RM.

5 /1/ Nifas

ASISMEN AWAL KEBIDANAN (NIFAS)

Nama :……………………………………………………… Nomor RekamMedis :………………………………………………………

Tanggal Lahir :……………………………………………………… Jenis Kelamin : L/P
Alamat :……………………………………………………… Cara Pembayaran :………………………………………………………
.……………………………………………………… PeriksaTgl/Jam :………………………………………………………

A. Alasan Masuk
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Keluhan Saat ini :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Riwayat Kesehatan
 DM  HT  TBC AsmaGinjalHepar lain-lain ……………………………….......................................
G…….P…….A……. HPHT : ………………………………… HPL : …………………………………………………………….................
Imunisasi : ………………………………………………………....
Tidak perna hopnamePernah opname dengan sakit :
…………………………………………………………................................
Di RS : ………………………………………………………………….............................................................................................
PernahoperasiTidakPernahyaitu : …………………………………………………………………………………..................................
PengobatanTidakPernahyaitu : …………………………………………………………………………………......................................

C. Riwayat Alergi
Tidakada Ada, sebutkan : ……………………………………………………………………………………………………..........................

D. Nyeri
YaTidak
- Pencetus : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Gambarannyeri :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Lokasi Nyeri : …………..………………………………………………………………………………………………………………………..
- Skalanyeri : BeratSedangRingan
 RM 5/2/Nifas
E. RISIKO JATUH
YaTidakSkor …………………………….. (Lihat Morse Fallseale)

Skor/Tanggal
FaktorRisiko Skala

Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0

Ya = 25
Diagnosa skunder Tidak = 0
Ya = 15
Alat bantu berjalan
BedRest / dengan bantuan perawat 0
Tongkat/Walker 15
Perabot/Furniture 30
IV/HeparinLock Tidak = 0
Ya = 20
Gaya berjalan
Normal/bedrest/Immobile 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbata sandiri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh

Masalah Keperawatan :  Resiko Cedera

 Risiko Jatuh

ITERPRETASI SKOR
 Morse Fall Score : 0-24 = TidakBerisiko : 25-50 = RisikoSedang ; ≥51 = RisikoTinggi
 Norton Skin Integrity Risk Assessment :0-9 = RisikoRendah/Sedang,≥ 10 = RisikoTinggi

F. RISIKO DECUBITUS

YaTidakSkor : 0-9 = RisikoRendah/Sedang : ≥ 10 RisikoTinggi

 Norton Skin Integrity Risk Assessment
KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Mobilitas MandiriPenuh AgakTerbatas SangatTerbatas Immobile
Status Mental Terjagapenuh Kadangbingung Sangatbingung Latargi/koma
Status nutrisi Baik : habis 75% porsi Cukup : 50-74% Buruk : <50% porsi Perselang/IV
porsi
KondisiKulitsecar Turgor baik Abrasi/kemerahan Turgor buruk, Kering, atropi
aumum adema,eritema
Inkontinensi Tidakada Urinary Fekal Urinary &Fekal
Kondisifisiksecara Baik Cukup Buruk Sangatburuk
umum
TOTAL

MasalahKeperawatan : Risiko/KerusakanIntegritaskulit
 RM. 5/3/Nifas

G. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran Umum :
 CM  Delirium ApatisSamnolen Semi Comacoma
2. Tanda – tanda Vital :
TD : ……………….mmHg N : ………x/menit S : ………0C P : ……….x/menit
3. BB/TB : ………..Kg/……….Cm
H. PemeriksaanFisik
1. Mata :  Anemia Ikterus t.a.k  lain-lain
2. Kelenjar Thyroid : Membesar TIdak
3. KelenjarGetahBening : Membesar TIdak
4. Mammae
Lembek Keras Panas Kemerahan Benjolan  Lain-lain
 Putting susu : Menonjol Datar
 Colostrum/ASI : Lancar Belumada
5. Abdomen
Tinggi Fundus Uteri ………………………………………. DJJ : ……………. x/menit
Kontraksi Uterus Keras Sedang Lembek
KandungKemih Penuh Kosong
NyeriTekan Ya Tidak
Massa/Tumor Ya Tidak
Luka Operasi Ya Tidak
I. Genitalia
Lokia Jenis………… Warna………. Banyak………… Bau +/-……………….
Perineum Utuh Epiosotomis Ruptur Keadaan Luka ……..
Vulva Varises  Edema Condyloma t.a.k
KelenjarBarthokini Membesar Tidak
Vagina Cairan Bau +/- Warna…… Pralapsus t.a.k
J. Anus Haemoroid t.a.k
K. Ekstremitas Oedema Varises Refleks +/- Paralise di …………….
Fraktur t.a.k
L. Homan Sign Ya Tidak
 RM 5/4/Nifas
M. PolaKebiasaan
1. Nutrisi Mual Muntah TidakNafsuMakan Puasa t.a.k
2. Eliminasi BAB : Konstipasi Diare t.a.k
BAK : Retensi Urine Kateter Oliguri t.a.k
3. IstirahatTidur  Insomnia t.a.k  Lain-lain
4. Aktivitas Mandiri  Bergantungsebagian Penuh
5. Psikologis Gembira Tenang Cemas Menangis
6. Support Sistem Keluarga Teman  Lain-lain

N. PemeriksaanPenunjang
Laboratorium  Rontgen  USG  EKG  Lain-lain
O. RumusanMasalah
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

P. Penyuluhan :
PeraturanRumahSakit Perawatandiri di RS
HakdanKewajibanKlien
Pengetahuantentang :
 ASI  KB RawatTaliPusat PijatBayi  Lain-lain

Q. Discharge Planning
Jadwalminumobat di rumah
Jadwalkonsul
JadwalImunisasiBayi
Mobilisasi Di Rumah
Diit Di Rumah
 Lain-lain
NamaPerawat / Bidan

(…………………………………………………)