EV

Esophageal varices are dilated submucosal distal esophageal veins connecting the portal and
systemic circulations. This happens due to portal hypertension (most commonly a result of
cirrhosis), resistance to portal blood flow, and increased portal venous blood inflow. The most
common fatal complication of cirrhosis is variceal rupture; the severity of liver disease correlates
with the presence of varices and risk of bleeding.

PH
The normal liver has the ability to accommodate large changes in portal blood flow without
appreciable alterations in portal pressure. Portal hypertension results from a combination of
increased portal venous inflow and increased resistance to portal blood flow.

Patients with cirrhosis demonstrate increased splanchnic arterial flow and, accordingly, increased
splanchnic venous inflow into the liver. Increased splanchnic arterial flow is explained partly by
decreased peripheral vascular resistance and increased cardiac output in the patient with
cirrhosis. Nitric oxide appears to be the major driving force for this phenomenon.

Furthermore, evidence for splanchnic vasodilation exists. Putative splanchnic vasodilators

include glucagon, vasoactive intestinal peptide, substance P, prostacyclin, bile acids, tumor
necrosis factor-alpha (TNF-alpha), and nitric oxide.

Increased resistance across the sinusoidal vascular bed of the liver is caused by fixed factors and
dynamic factors. Two thirds of intrahepatic vascular resistance can be explained by fixed
changes in the hepatic architecture. Such changes include the formation of regenerating nodules
and, after the production of collagen by activated stellate cells, deposition of the collagen within
the space of Disse.

Dynamic factors account for one third of intrahepatic vascular resistance. Stellate cells serve as
contractile cells for adjacent hepatic endothelial cells. The nitric oxide produced by the
endothelial cells, in turn, controls the relative degree of vasodilation or vasoconstriction
produced by the stellate cells. In cirrhosis, decreased local production of nitric oxide by
endothelial cells permits stellate cell contraction, with resulting vasoconstriction of the hepatic
sinusoid. (This contrasts with the peripheral circulation, where there are high circulating levels of
nitric oxide in cirrhosis.) Increased local levels of vasoconstricting chemicals, such as
endothelin, may also contribute to sinusoidal vasoconstriction.
The portal hypertension of cirrhosis is caused by the disruption of hepatic sinusoids. However,
portal hypertension may be observed in a variety of noncirrhotic conditions.

Portal hypertension causes portocaval anastomosis to develop to decompress portal circulation.

This leads to a congested submucosal venous plexus with tortuous dilated veins in the distal
esophagus. Variceal rupture results in hemorrhage.

Pathophysiology of portal hypertension:

 Increased resistance to portal flow at the level of hepatic sinusoids is caused by:
1. Intrahepatic vasoconstriction due to decreased nitric oxide production, and increased
release of endothelin-1 (ET-1), angiotensinogen, and eicosanoids
2. Sinusoidal remodeling disrupting blood flow. Increased portal flow is caused by
hyperdynamic circulation due to splanchnic arterial vasodilation through mediators
such as nitric oxide, prostacyclin, and TNF.
EV
Varises esofagus adalah vena esofagus distal submukosa yang melebar yang menghubungkan
portal dan sirkulasi sistemik. Ini terjadi karena hipertensi portal (paling sering akibat sirosis),
resistensi terhadap aliran darah portal, dan peningkatan aliran darah vena porta. Komplikasi fatal
sirosis yang paling umum adalah ruptur varises; tingkat keparahan penyakit hati berkorelasi
dengan adanya varises dan risiko perdarahan.

PH
Hati normal memiliki kemampuan untuk mengakomodasi perubahan besar dalam aliran darah
portal tanpa perubahan yang berarti pada tekanan portal. Hipertensi portal dihasilkan dari
kombinasi peningkatan aliran vena porta dan peningkatan resistensi terhadap aliran darah portal.

Pasien dengan sirosis menunjukkan peningkatan aliran arteri splanchnic dan, oleh karena itu,
meningkatkan aliran vena splanchnic ke hati. Peningkatan aliran arteri splanchnic dijelaskan
sebagian oleh penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan peningkatan curah jantung pada
pasien dengan sirosis. Nitrit oksida tampaknya menjadi kekuatan pendorong utama untuk
fenomena ini.

Selain itu, bukti untuk vasodilatasi splanknik ada. Vasodilator splanchnic yang diduga meliputi
glukagon, peptida usus vasoaktif, zat P, prostasiklin, asam empedu, tumor necrosis factor-alpha
(TNF-alpha), dan nitric oxide.

Peningkatan resistensi di tempat tidur pembuluh darah sinusoidal hati disebabkan oleh faktor
tetap dan faktor dinamis. Dua pertiga dari resistensi vaskular intrahepatik dapat dijelaskan
dengan perubahan tetap pada arsitektur hepatik. Perubahan tersebut meliputi pembentukan nodul
yang meregenerasi dan, setelah produksi kolagen oleh sel-sel stellat teraktivasi, deposisi kolagen
dalam ruang Disse.

Faktor-faktor dinamis bertanggung jawab atas sepertiga resistensi vaskular intrahepatik. Sel-sel
Stellat berfungsi sebagai sel kontraktil untuk sel endotel hati yang berdekatan. Nitrat oksida yang
diproduksi oleh sel endotel, pada gilirannya, mengontrol tingkat relatif vasodilatasi atau
vasokonstriksi yang dihasilkan oleh sel-sel stellate. Pada sirosis, penurunan produksi lokal
oksida nitrat oleh sel-sel endotel memungkinkan kontraksi sel stellata, dengan akibat
vasokonstriksi dari sinusoid hati. (Ini kontras dengan sirkulasi perifer, di mana terdapat tingkat
oksida nitrat yang bersirkulasi tinggi). Peningkatan kadar bahan kimia vasokonstrik lokal, seperti
endotelin, dapat juga berkontribusi terhadap vasokonstriksi sinusoidal.

Hipertensi portal sirosis disebabkan oleh gangguan sinusoid hepatik. Namun, hipertensi portal
dapat diamati dalam berbagai kondisi non-sirosis.

Hipertensi portal menyebabkan anastomosis portokaval berkembang untuk dekompresi sirkulasi

portal. Hal ini menyebabkan pleksus vena submukosa yang padat dengan vena melebar berliku di
esofagus distal. Pecah varises menyebabkan perdarahan.
Patofisiologi hipertensi portal:
• Meningkatnya resistensi terhadap aliran portal pada tingkat sinusoid hepatik disebabkan oleh:

1. Vasokonstriksi intrapepatik akibat penurunan produksi oksida nitrat, dan peningkatan

pelepasan endotelin-1 (ET-1), angiotensinogen, dan eikosanoid

2. Renovasi sinusoidal mengganggu aliran darah. Peningkatan aliran portal disebabkan oleh
sirkulasi hyperdynamic karena vasodilatasi arteri splanchnic melalui mediator seperti
nitric oxide, prostacyclin, dan TNF.