ANC

TAHUN : 2019 PUSKESMAS : ............................................

KAB/KOTA : BALIKPAPAN KECAMATAN : ............................................
PROVINSI : KALTIM

FORM : 1

Rujukan Kasus Risiko Tinggi

Bumil Mempunyai Buku KIA K1 K4 T1 T2 T3 T4 T5 T2 + Fe 1 Fe 3 Deteksi Risiko
Jumlah Jumlah Ibu
No Bulan Neonatal
Penduduk Hamil
Maternal
Resti Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Nakes Masy. L P L+P %

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Jumlah - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!

Mengetahui :
Balikpapan, …………………………..
Kepala Puskesmas …………………… Pengelola Program Kesehatan Ibu

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN : 2019 PUSKESMAS : ............................................
KAB/KOTA : BALIKPAPAN KECAMATAN : ............................................
PROVINSI : KALTIM 27 31 15 38 70 5 186

FORM: 2

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Cakupan Kunjungan Nifas

Persalinan Ditolong Komplikasi Maternal
Jumlah Jumlah Total Persalinan Vitamin A Nifas
Bumil Jumlah Ibu Jumlah Non Nakes Ditangani (PK)
No Bulan Ibu Ibu Bayi Resti % K F1 K F2 K F3
Resti Nifas Bayi PN Di PN Di Non
Hamil Bersalin PN % % %
Fasyankes /sasaran Fasyankes
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
bulin

1 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 - - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui :
Balikpapan, …………………………..
Kepala Puskesmas …………………… Pengelola Program Kesehatan Ibu

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
SUMBER DAYA

TAHUN : 2019 PUSKESMAS : ............................................

KAB/KOTA : BALIKPAPAN KECAMATAN : ............................................
PROVINSI : KALTIM

FORM : 3

Jumlah Desa/Kel Jumlah Puskesmas Rumah Sakit Rumah Sakit Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

Jumlah Rumah
Jumlah Jumlah
No Bulan Tunggu Jumlah Jumlah PKM Dokter Pusk
Kelahiran Jumlah PKM Jumlah PKM Jumlah PKM Jml RS Jml RS Jml BDD Jml BDD
Jumlah Jumlah Jumlah Poskesdes/ Jumlah Desa PKM Melaksanakan RSU Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan di Jml Dukun
Total PKM Memiliki dengan Ruang PKM Melaksanak Mampu Memiliki PKM Pustu Poskesdes Jml Total Tinggal di Punya Bidan Jml Dukun
Desa/Kel Posyandu Polindes Melaksanakan P4K Mampu PP Supervisi Pemerintah (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Bermitra
Dokter Umum Bersalin PKRT an Kelas PONEK PPT/PKT Desa Kit
Mampu KtP Fasilitatif
Jumlah Ibu Hamil Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA
PONED

10

11

12
KEMATIAN
TAHUN : ............................... PUSKESMAS : ......................................
KAB/KOTA : ............................... KECAMATAN : ......................................
PROVINSI : KALTIM

FORM : 4

SEBAB KEMATIAN IBU

Jml Bayi Lahir Hidup Jml Bayi Lahir Mati

JUMLAH Gangguan Lain - Lain (Sebutkan sesuai yang terjadi)

NO Bulan sistem
KEMATIAN IBU Hipertensi
Peredaran Gangguan
Perdarahan Dalam Infeksi
Darah Metabolik
Kehamilan Glukoma & emboli air Help
(Jantung, Lain - Lain Eklampsi Inversio Uteri Atonia Uteri Sesak nafas TB Total L P L+P L P L+P
stroke,dll) Penurunan Ketuban Syndrome

10

11

12

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

Mengetahui :
ANC Terpadu

TAHUN : ............................. PUSKESMAS : ....................................................

KAB/KOTA :..............................
PROVINSI : KALTIM

FORM : 5

Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak

Hb KEK Protein Urine Gula Darah (GD)
(PPIA)

No Bulan Ibu Hamil

Ibu Hamil
Diperiksa Anemia (8- Anemia (<8 Diperiksa KEK (LiLA GD > 140 Datang Ibu Hamil
Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarkan
Hb 11 mg/dl) mg/dl) LiLA < 23,5 cm) g/dl dengan HIV dites HIV
Tes HIV
(+)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kaltim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PPIA) (PPIA)

Ibu Hamil HIV (+)

Ibu Hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Ibu Hamil Mendapatk dipeiksa Hasil diperiksa
dites HIV mendapat Persalinan Persalinan Mendapatkan Obat** diperiksa
Mikroskopi Malaria (+) an Dahak TB Dahak TB Ankylostoma
(+) ART Pervaginam Perabdominam Kelambu Ankylostoma
s/RDT Kina/ACT (+) (+) (+)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Skrining Kesehatan
Kehamilan

Jumlah
Jumlah Ibu
Ibu Hamil PKM Yang Jumlah Kelas Suami/keluarg Jumlah Bidan
Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil yang
Ibu hamil Hasil Tes Melaksana Ibu hamil a Yang yang Pemeriksaan
diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hamil mengikuti
diobati Hepatitis B kan Kelas yang Mengikuti Melakukan Gigi
IMS IMS (+) diobati Hepatitis B diobati Kelas Ibu
(+) Ibu Hamil Terbentuk kelas Ibu Kelas Ibu Hamil
Hamil
Hamil

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skrining Kesehatan

Penatalaksanaan
Bumil KEK
(Kolaborasi
Pemeriksaan dengan Gizi)
Dokter Umum

0 0
KB
TAHUN : ..................................... PUSKESMAS : .....................................
: ......................................
KAB/KOTA
PROVINSI : .....................................

FORM: 6

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi
KB Pasca PUS 4T BER Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
NO Bulan JUMLA JUMLAH KB AKTIF Komplik Kega Drop Cara Modern
Bulin Persalinan KB % % %
H PUS PUS 4T asi galan Out
ABS % ABS % ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 Bumil IMD Jumlah Tempat Kematian Umur Kematian (Tahun) Masa
Jumlah Jumlah Ibu
No Bulan Jumlah Bulin Kematian
Penduduk Hamil
Resti Abs % Ibu PKM RS Rumah BPM/BPS Jln 15-20 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 Hamil Bersalin Nifas

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TAHUN : PUSKESMAS:
KAB/KOTA :
PROVINSI :
FORM :

Bidan
NO Bulan KELAS IBU MALARIA KB PASCA
Puskesmas
HAMIL TERPADU SALIN
1

10

Jumlah 0 0 0

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ……………………

(……………………………………………….)
………………………

PETUGAS YANG SUDAH DILATIH

UP
APN CTU ABPK PPIA AMP SUFAS PPIA PONED
IMPLAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Balikpapan, …………………………..
Pengelola Program Kesehatan Ibu

(……………………………………………….)
 KONSELOR
PPGDON HBB HMS ASI