ANGGOTA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA

1. ………………………………………………………………. 1. ……………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………. 7. ……………………………………………………………….

ANGGOTA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA

1. ………………………………………………………………. 1. ……………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………. 7. ……………………………………………………………….

ANGGOTA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA

1. ………………………………………………………………. 1. ……………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………. 7. ……………………………………………………………….

ANGGOTA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA

1. ………………………………………………………………. 1. ……………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………. 7. ……………………………………………………………….
 KARTU KARTU
TANDA PENGENAL KELUARGA TANDA PENGENAL KELUARGA
(KTPK) (KTPK)
PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : ……………………………………………………. PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : …………………………………………………….

NAMA KEPALA KELUARGA : …………………………………………………… NAMA KEPALA KELUARGA : ……………………………………………………

UMUR : …………………………………………………… UMUR : ……………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………

NO INDEK : NO INDEK :

Setiap berobat harus dibawa

Setiap berobat harus dibawa

Apabila kartu ini hilang dikenakan

Biaya administrasi Rp.1000
Sebagai pengganti KTPK

KARTU KARTU
TANDA PENGENAL KELUARGA TANDA PENGENAL KELUARGA
(KTPK) (KTPK)
PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : ……………………………………………………. PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : …………………………………………………….
NAMA KEPALA KELUARGA : …………………………………………………… NAMA KEPALA KELUARGA : ……………………………………………………
UMUR : …………………………………………………… UMUR : ……………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………
NO INDEK : NO INDEK :
Setiap berobat harus dibawa Setiap berobat harus dibawa
Apabila kartu ini hilang dikenakan Apabila kartu ini hilang dikenakan
Biaya administrasi Rp.1000 Biaya administrasi Rp.1000
Sebagai pengganti KTPK Sebagai pengganti KTPK

KARTU KARTU
TANDA PENGENAL KELUARGA TANDA PENGENAL KELUARGA
(KTPK) (KTPK)
PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : ……………………………………………………. PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : …………………………………………………….
NAMA KEPALA KELUARGA : …………………………………………………… NAMA KEPALA KELUARGA : ……………………………………………………
UMUR : …………………………………………………… UMUR : ……………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………
NO INDEK : NO INDEK :

Setiap berobat harus dibawa Setiap berobat harus dibawa

Apabila kartu ini hilang dikenakan Apabila kartu ini hilang dikenakan
Biaya administrasi Rp.1000 Biaya administrasi Rp.1000
Sebagai pengganti KTPK Sebagai pengganti KTPK

KARTU KARTU
TANDA PENGENAL KELUARGA TANDA PENGENAL KELUARGA
(KTPK) (KTPK)
PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : …………………………………………………….
PUSKESMAS /PUSK. PEMBANTU : …………………………………………………….
NAMA KEPALA KELUARGA : ……………………………………………………
NAMA KEPALA KELUARGA : ……………………………………………………
UMUR : ……………………………………………………
UMUR : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NO INDEK :
NO INDEK :
Setiap berobat harus dibawa
Setiap berobat harus dibawa
Apabila kartu ini hilang dikenakan
Apabila kartu ini hilang dikenakan
Biaya administrasi Rp.1000
Biaya administrasi Rp.1000
Sebagai pengganti KTP
Sebagai pengganti KTPK