Summary of the 2012 Surviving Sepsis Recommendations 

Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2): 580‐637 
Annotated by George Chen, DO MPH (January 25, 2013) 

TABLE OF CONTENTS 
 

Definitions & Diagnostic Triggers for Initial Resuscitation Bundle PAGE 2
 
 
Sepsis Diagnostic Criteria  PAGE 2
 
 
INITIAL RESUSCITATION BUNDLE         (most important page)  PAGE 3
 
 
Detailed Notation of the Adult 2012 Recommendations PAGE 4
 
 
Detailed Notation of the Pediatric 2012 Recommendations PAGE 9
 
 
ARDSNET & ALVEOLI Trial Ventilator Management Protocols PAGE 11
 
   
 

   

           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           1  | P a g e  
 
 Summary of the 2012 Surviving Sepsis Recommendations 
Delinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2): 580‐637 
Annotated by George Chen, DO MPH (January 25, 2013) 

Definition & Diagnostic Triggers for starting “Initial Resuscitation Bundle” (meeting any of the 3 bolded definitions) 
(Sepsis = infection + systemic manifestations of infection) 
Severe sepsis = sepsis + sepsis‐induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion (with any of the below signs) 
1. Sepsis induced hypotension = SBP < 90 mmHg or MAP < 70mmHg or SBP decrease > 40 mmHg or less than 2 
standard deviation below normal for age in the absence of other cause for hypotension 
2. Lactate above the upper limit of normal 
3. UoP  < 0.5 mL/Kg/hr for more than 2 hours despite adequate fluid resuscitation 
4. Acute lung injury with PaO2/FiO2 < 250 in the absence of PNA as infection source 
5. Acute lung injury with PaO2/FiO2 < 200 in the presence of PNA as infection source 
6. Cr  > 2 mL/dL 
7. TBili > 2mg/dL 
8. Platelet < 100K 
9. INR > 1.5 
Septic shock = persistent sepsis‐induced hypotension despite adequate fluid resuscitation. 
Sepsis‐induced tissue hypoperfusion = Sepsis‐induced hypotension despite fluid challenge, or, Blood Lactate  4mmol/L 

Sepsis Diagnostic Criteria 
1. Vital signs: 
a. Temperature: Fever > 38.3C or hypothermia <36C 
b. HR: > 90/min, or more than 2 standard deviation above normal for age 
c. Tachypnea 
d. Altered mental status 
e. Significant edema or positive fluid balance > 20 mL/Kg over 24 hrs 
f. Hyperglycemia > 140 mg/dL in the absence of diabetes mellitus  
2. Inflammatory markers: 
a. WBC: > 12K or < 4K 
b. Normal WBC count with > 10% immature forms 
c. CRP > 2 standard deviation above normal value 
d. Pro‐calcitonin > 2 standard deviation above normal value 
3. Hemodynamic 
a. SBP < 90mmHg, MAP < 70mmHg or SBP decrease > 40mmHg in adults or less than 2 standard deviation 
below normal for age 
4. Organ dysfunction 
a. Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300) 
b. Acute Oliguria (UoP < 0.5 mL/Kg/hr for at least 2 hours despite adequate fluid resuscitation) 
c. Cr increase > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L 
d. Coagulopathy: INR > 1.5 or aPTT > 60 sec 
e. Ileus (no bowel sounds) 
f. Thrombocytopenia: PLT < 100K 
g. Hyperbilirubinemia: TBili > 4 mg/dL 
5. Tissue perfusion 
a. Lactate > 1 mmol/L 
b. Decrease cap refill or mottling 
           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           2  | P a g e  
 
2012 INITIAL RESUSCITATION BUNDLE 
1. Completed within 3 hours of diagnosis 
a. Draw Lactate 
b. 2 sets of Blood cultures (best done within 45 minutes) 
c. Broad spectrum antimicrobials (best done within 1 hour) 
d. At least 30 mL/Kg crystalloid fluid challenge 
2. Complete within 6 hours of diagnosis 
a. Vasopressor to keep MAP ≥ 65mmHg if goals not met by fluid challenge, Norepinephrine is first choice 
b. If persistent hypotension despite fluid resuscitation or initial lactate ≥ 4 mmol/L: 
i. CVP: goal 8‐12 mmHg; 12‐15 mmHg for patients with mechanically‐ventilation or ↑ intra‐
abdominal pressure (due to cardiac filling impediment) 
ii. ScvO2: goal ≥ 70% (or, SvO2 ≥ 65%) 
c. Re‐measure lactate: goal is normalizing lactate 
d. (Other targets: UoP ≥ 0.5 mL/Kg/hr, normalizing lactate as a marker for improved tissue hypoperfusion) 

2012 INITIAL RESUSCITATION BUNDLE – PEDIATRICS 

 
           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           3  | P a g e  
 
ADULT – 2012 Surviving Sepsis Recommendations – Detailed Notations 

Epidemiology 

1. New changes made in the 2012 recommendations as compared to the 2008 Surviving Sepsis Update are: 
a. Dropped ICU Management Bundle & Broke up Initial Resuscitation Bundle into 2 parts 
b. Pediatric sepsis management recommendations 
2. “Initial Resuscitation Bundle” (or what it was called, “Early‐Goal Directed Therapy”), is a set of goals to be met 
within first 6 hours after diagnosis.  These ‘steps of treatments’ need to start right away.  Do not wait to start it 
when the patient enters the ICU.   
3. Global prevalence of sepsis presentation:  
a. Hypotension with lactate ≥ 4 mmol/L (16.6%), Hypotension only (49.5%), Lactate ≥ 4 mmol/L (5.4%) 
b. Mortality is 46.1%, 36.7%, 30%, respectively 
4. Meeting these initial resuscitations goals within the first 6 hours after diagnosis is associated with 15.9% 
absolute reduction in 28‐day mortality.  (14) 
5. Not Available: Xigris, or, fhAPC showed a significant reduction in mortality of 24.7% in the PROWESS trial in 
2001.  In 2008 its use was downgraded to only severely ill patients with APACHE II score ≥25 or MOF.  In 2011, 
the PROWESS SHOCK trial with 1,696 patients showed no mortality benefits and the drug was w/d from market. 

Infectious Disease 

1. Most common bugs in septic shock are Gram Positive > Gram Negative > mixed flora >> candida/toxic‐shock… 
2. 2 sets of blood cultures drawn prior to antimicrobial therapy and give antimicrobials within 1 hour of diagnosis. 
(51)  Get ≥ 10mL per draw.(53)  One set of culture drawn percutaneously and one set drawn through each 
vascular access device, unless if the device was inserted within 48 hours. 
3. If the blood culture drawn from the vascular access device turns positive ≥ 2 hours before the peripheral blood 
culture, data supports that the vascular access device is the source of the infection. (36,51,52) 
4. Initial empiric broad spectrum antimicrobial therapy (selected to cover all suspected organism) within 1 hour 
after recognition of septic shock and severe sepsis without septic shock (68,69) 
5. Mortality rises every hour without antimicrobials (15,68,70‐72) 
6. Combine empirial therapy for neutopenic patients, MDR…  Double cover P.aeruginosa with extended‐spectrum 
beta‐lactams and aminoglycoside or fluoroquinolone.  For Strep pneumo, use beta‐lactam and macrolide. 
7. Antimicrobial regiment should be reassessed daily for de‐escalation.  Empiric combination therapy should not be 
administered for > 3‐5 days.  De‐escalate to most appropriate single therapy pending susceptibility as soon as 
possible. 
8. If invasive candidiasis suspected, send 1,3 beta‐D‐glucan assay (2D), mannan & anti‐mannan antibody assay (2C) 
9. Suspect viral, start antiviral.  Test for seasonal variations.  CMV viremia is about 15‐35% of critically ill patients, 
and connotes a poor prognosis.  Consider HSV. 
10. Use pro‐calcitonin level or other markers to consider discontinuation of empiric antibiotic for those who was 
initially diagnosed septic, but have no subsequent evidence of infection. 
11. Duration of therapy typically 7‐10 days.  Longer therapy for patients with slow clinical response, undrainable foci 
of infection, S. aureus bacteremia, some fungal or viral infections, immune deficiencies [negative blood cultures, 
VSS, afebrile, resolution of sepsis and septic shock, clinical improvement, source control] 
12. No antimicrobial therapy if patient’s severe inflammatory state is not due to infectious causes 

Source Control 

1. Infection source control and pick appropriate antimicrobial choice within first 12 hours of diagnosis 

           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           4  | P a g e  
 
 2. When infected peri‐pancreatic necrosis is identified as potential source of infection, definitive intervention is 
best delayed until adequate demarcation of viable and non‐viable tissues has occurred.  (111, RCT showed 
better outcome with delayed approach) 
3. Choose least physiologic insulting intervention possible during acute phase 
4. Remove intravascular access devices promptly if it is suspected to be the source of infection.   

Fluids 

1. Initial fluid resuscitation with crystalloid, minimum of 30 mL/Kg in adults and 20 mL/Kg in children.  Consider 
addition of albumin in patients requiring substantial amounts of crystalloids to maintain adequate MAP.   
a. Recommend against hetastarch.  Artificial colloids has no proven survival benefits but show an increase 
in risk of acute kidney injury (126‐128)  
b. CRYSTMAS trial: no difference in mortality between HES vs NS.  (Underpowered to detect the 6% 
difference in absolute mortality observed) (122) 
c. 6S Trial Group: 6% increase in mortality between HES vs LR  (Sicker patients in Scandinavian study) (123) 
d. CHEST trial: 7,000 critically ill patients.  No difference in 90 day mortality between HES vs NS, but the 
need for renal replacement therapy was higher in the HES group. (124) 
e. Meta‐analysis of 56 RCTs: no difference in mortality between crystalloids vs artificial colloids.  (126) 
f. SAFE trial: albumin was safe and equally as effective as NS.  (129) 
g. RCT: albumin is associated with 2.2% absolute reduction in 28 day mortality, but didn’t achieve 
statistical significance.  (130) 
2. Continue fluid challenge technique as long as hemodynamic improvement: based on dynamic variables (change 
in pulse pressure, stroke volume) or static variables (arterial pressure, HR) 

Vasopressor 

1. Norepinepherine is the first choice vasopressor to keep MAP ≥ 65mmHg. 
2. Epinephrine is the second additional agent, or substitute for NE, if needed to maintain MAP.  Some studies 
suggest that it decreases splanchnic circulation and cause hyperlactatemia, but there is no clinical evidence 
supporting this.  4 RCT show no difference in NE or E in mortality (142,147,154,155) 
3. Vasopressin (0.03 U/min) can be added to norepinephrine to either raise MAP to target, or to decrease NE dose.  
But, do not use it as the initial vasopressor.  Dose higher than 0.04 U/min is only used when considered as 
salvage therapy. VASST trial, RCT, show no difference in outcome between NE vs NE + V.  High dose vasopressin 
has been associated with cardiac, digital, and splanchnic ischemia, so should only be used as salvage. (166,167) 
4. Phenylephrine is not recommended in septic shock except: 1. When NE is associated with serious arrhythmias, 
2. CO is high, BP persistently low, 3. As salvage therapy (156) 
5. Dopamine is not recommended, with good evidence, except in highly selective cases.   It causes more 
tachycardia and is more arrythmogenic than NE.  (153)  It may affect the hypothalamic‐pituitary‐axis and have 
immunosuppressive effects.  (148)  Has no clinically significant renal benefit or survival benefits, ICU/hospital 
length of stay, arrhythmias compare to NE (171,172) 
6. Dobutamine 20 mcg/Kg/min can be added to vasopressor in the presence of myocardial dysfunction (suggested 
by increased cardiac filling pressure and low cardiac output) or ongoing signs of hypoperfusion (cardiac index 
and ScvO2) despite achieving adequate intravascular volume and goal MAP (173,174) 
7. All patients with vasopressors need an arterial catheter. 
8. Superior vena cava O2 sat (ScvO2 > 70%) or Mixed venous oxygen saturation (SvO2 > 65%).  If cannot achieve by 
6 hours, add dobutamine infusion to max 20 mcg/Kg/min or PRBC transfusion to a hematocrit ≥ 30% to 
maximize oxygen carrying capacity. 

           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           5  | P a g e  
 
 9. CVP usage is most readily available, that’s why we use it.  However, it is confounded by pulmonary HTN, 
limitation of static ventricular filling pressure measurement as surrogate of resuscitation 
10. If ScvO2 is not available, it’s ok to use lactate‐trend‐to‐normal as a surrogate of resolution of tissue 
hypoperfusion.  (Non‐inferiority in 2 RCT)  20% decrease in lactate and ScvO2 ≥ 70% within first 2 hours of 
diagnosis is associated with 9.6% absolute reduction in mortality. (35,36) 

Steroids 

1. Avoid IV hydrocortisone in adult septic shock if IVF and vasopressor can restore hymodynamic stability.   
a. CORTICUS trial: Large European RCT, no mortality benefits of steroids. (178) 
b. French RCT with very sick patients: Steroid show significant shock reversal and mortality reduction in 
patients with relative adrenal insufficiency based on ACTH stim test. (175) 
c. Annane et al, meta‐analysis showed significant mortality reduction with low dose steroid (179,180) 
d. Sligl et al, meta‐analysis showed no difference in mortality, but does show improved shock reversal with 
low‐dose steroid. (181)  These studies included disproportional amount of low risk patients. 
2. Don’t use ACTH stim test to identify who needs hydrocortisone. No clear understanding of responder and non‐
responders.  There are probably other confounding variables present.  We know that etomidate significantly 
suppresses the hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis.  (185,186)  and it significantly increase the 28 day mortality 
when used prior to low‐dose steroid.  (187) 
3. Taper hydrocortisone when vasopressors are not needed 
4. Recommend use continuous infusion of hydrocortisone at 200mg/d dose, rather than bolus injections to limit 
hyperglycemia and hypernatremia secondary to the peak effect, which is not seen with the continuous infusion. 
(175, 192) 

Blood Products 

1. Hgb target 7‐9 g/dL in the absence of hypoperfusion, ischemic CAD, or acute hemorrhage.  (193)  PRBC 
transfusion increases O2 delivery, but doesn’t increase O2 consumption.  The new change states that the Hgb 
threshold of 7 rather than using target Hct 30% with pts with low Scvo2 < 70% during the first 6 hours of 
resuscitation. (13) 
2. Recommended against using EPO to treat sepsis related anemia. (198,199) 
3. Recommended against using FFP to correct coagulopathy in the absence of bleeding or planned invasive 
procedure. (200‐203) 
4. Recommended against use of antithrombin.  Phase III clinical trial show no benefits on mortality, but increased 
risk of bleeding when administration with heparin.  (206) 
5. Platelet transfusion: prophylactically when ≤ 10K without bleeding, ≤ 20K with high risk of bleed, ≥50K if active 
bleed or planned surgery. 
6. Recommended against use of immunoglobulins.  Need more studies in sepsis patients.  
7. Recommended against selenium use.  It is used as an antioxidant.  There is a concentration dependent reduction 
in mortality, but there is no significant difference in outcome/mortality/antibiotic‐use/length‐of‐stay. (221) 

Mechanical Ventilation, ARDS, VAP 

1. Updated Berlin Definition: ARDS: mild, moderate, severe is PaO2/FiO2 ≤ 300, 200, 100.  (previously labeled ALI or 
ARDS) (233) 
2. ARDS: target tidal volume of 6 mL/Kg predicted body weight (9% decrease in all cause mortality when ventilate 
with 6 mL/Kg vs 12mL/Kg in ARDS); and target passive inspiratory plateau pressure of ≤ 30 cm H2O.  Lower 
plateau pressure is associated with lower mortality. (245) 

           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           6  | P a g e  
 
 3. ARDSnet: goal to reduce Tv over 1‐2 hours from initial value, once achieved 6 mL/Kg and plateau pressure is still 
> 30cm H2O, it’s ok to reduce tidal volume to as low as 4 mL/Kg.  Need to maintain minute‐ventilation 
4. Permissive hypercapnea with volume assisted or ventilation assisted ventilation ok, as long as there are no 
contraindications, such as increased ICP.  Bicarb or tromethaine infusion may be useful to facilitate permissive 
hypercapnea with particular ventilator strategy. 
5. High tidal volumes and plateau pressures may cause ARDS.  No single mode of ventilation has consistently show 
advantage as compared to any other modes when respecting the principles of lung protective ventilation. 
6. Use at least minimal PEEP to prevent atelectotrauma (failure to keep recruited alveoli open).  (233)  Usually 
PEEP > 5 cm H2O is needed.  Minimizing end‐expiratory alveolar collapse help minimize ventilator‐induced lung 
injury when high plateau pressures are in use. 
7. Higher rather than lower levels of PEEP for sepsis‐induced moderate or severe ARDS, PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg 
had decreased mortality with higher PEEP.  (258) 
8. Recruitment maneuvers in septic patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS.  Prone positioning in 
sepsis‐induced ARDS patient with PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg. (263‐266)  Other techniques are high‐frequency 
oscillatory ventilation, APRV, extracorporeal membrane oxygenation. (271) 
9. Conservative fluid strategy for with ARDS who does not have tissue hypoperfusion.  Study showed that they 
used CVP < 4 mmHg reduced ICU stay, but no change on mortality. (299) 
10. Recommended against bronchodilators in patient with ARDS and no bronchospasm.  Rate of death before 
discharge is 23% in INH albuterol group vs 17.7% in placebo group. (301)  BALTI‐2 trial, patient with IV 
salbutamol treated patient had increased 28 day mortality. Early termination of trial.  (302) 
11. HOB elevation 30‐45 degrees in mechanically ventilated patients, decrease risk of aspiration and VAP.  50% of 
intubated patient in supine position developes VAP, versus 9% in semi‐recumbent position.  (276) 
12. Selective oral (chlorhexidine) and GI decontamination should be used to reduce VAP 
13. Recommended against Swan‐Ganz Catheter 

Sedation, Neuromuscular Blockade 

1. Sedation and ventilation weaning protocols.  Spontaneous Breathing Trial criteria: arousable, hemodynamically 
stable, no vasopressors, no new potentially serious condition, low ventilator and PEEP requirement, low FiO2 
requirement which can be met with face mask or NC, [off sedation, RSBI < 105 (Tv/RR), (+) cuff leak, on minimal 
vent settings (CPAP: PS ≤ 8, FiO2 ≤ 30%, good Tv), low secretions, resolution of the reason for intubation] 
2. Minimize use of either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation target specific titration 
endpoint.  Benefit of either intermittent versus continuous infusion of sedation is not established.  Less 
sedation, intermittent boluses have associated decrease in ventilator days. (281,305,308,309) 
3. Avoid neuromuscular blocker without ARDS due to increased risk of prolonged blockade 
4. Short course (less than 48hrs) of neuromuscular blocker for patients with early ARDS and PaO2/FiO2 < 150 
mmHg.  Use ‘train of four’ monitoring for depth decreases over paralysis. 

Insulin 

1. Start insulin drip protocol when 2 consecutive BG > 180mg/dL.  Glucose goal ≤ 180 mg/dL, not ≤ 110 mg/dL.  BG 
monitoring every 1‐2 hour until stable then q4hrs after.  Capillary BG may not be as accurate as blood BG.  NICE‐
SUGAR trial show increase mortality with tight BG control.  (331) 

Renal Replacement Therapy 

2. Equivocal: continuous veno‐venous hemofiltration versus intermittent hemodialysis 
3. Use continuous methods to manage fluid balance in hemodynamically unstable septic patients 

           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           7  | P a g e  
 
 4. Typical dose of continuous renal replacement is 20‐25mL/Kg/hr of effluent generation. 

IV Sodium Bicarbonate 

1. Recommended against using Bicarb to improve hemodynamics, reducing vasopressor requirement in patient 
with hypoperfusion‐induced lactic acidosis pH ≥ 7.15. 

DVT Prophylaxis 

2. DVT prophylaxis recommended.  CrCl < 30mL/min, use dalteparin or UFH.  Also use Bilat SCD.  9 RCT and meta‐
analysis show benefit of reduction in DVT and PE. (390,391)   
3. CCC trial: no difference in asymptomatic DVT between heparin 5000 IU BID vs LMWH dalteparin 5000 IU qDay.  
But, LMWH is associated with significantly lower diagnosed PE.  (392)  Meta‐analysis show that UFH TID is 
better than BID to prevent VTE, but BID is associated with lower bleeding risk. 
4. Concurrent use of SCDs and LMWH or UFH is superior to anything alone. (398) 

Stress Ulcer Prophylaxis 

1. GI prophylaxis recommended to prevent UGIB from stress ulcers, only for those with bleeding risks.  PPI > H2RA.  
No PPI if no bleeding risks. (415‐417) 

Nutrition 

2. PO or enteral feed recommended over complete fasting or solo IV glucose within first 48hours after diagnosis.  
Though no mortality benefits were seen in studies, but many benefits in secondary outcomes in reduction of 
infectious complications, reduce length of mechanical ventilation, reduced ICU and hospital stay. 
3. Avoid mandatory full caloric feeding within first week. Start with low dose feeding of 500 calories per day and 
advance as tolerated.  This is permissive underfeeding or trophic feeding is a good strategy.  (433,434) 
4. First 7 days, use IV glucose plus enteral nutrition rather than TPN alone or parenteral nutrition with enteral 
feeding.  Several studies suggest parenteral nutrition is associated with increase risk for infection compared to 
enteral nutrition or IV glucose. 

Immunemodulating Supplements 

1. Recommeded against use of immunomodulating supplementation, arginine, glutamine, omega 3, antioxidants.  
No benefit and can cause harm.  (445‐448)   
2. Arginine is thought to be reduced in sepsis, lead to reduce nitric oxide synthesis and enhance superoxide and 
peroxynitrite production.  But it can lead to vasodilation and hyptension.  No good data for benefit. 
3. Glutamine is reduced in critical illness.  Supplementation can reduce gut atrophy and permeability and possibly 
reduce bacterial translocation.  It can also enhance immune cell function, decrease pro‐inflammatory cytokine 
production and higher levels of glutathione and antioxidative capacity.  (452,453)  6 trials fail to show mortality 
benefit.  But, some trial show reduction in infectious morbidities. (461,462,465)  No solid benefit or harm. 
4. Omega 3: reduce pro‐inflammatory prostaglandins, leukotrienes, and thromboxanes.  No data with solid benefit 
or risk. 

Goal of Care 

1. Recommended to address goal of care, prognosis, and end of life planning as early as possible, necessary within 
72 hours of ICU admission 

   
           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           8  | P a g e  
 
PEDIATRICS – 2012 Surviving Sepsis Recommendations – Detailed Notations 

1. Background, newborn and children are not smaller adults: 
a. Incidence is much lower than adult.  Mortality is 2% in healthy children, 8% in children with chronic 
illness (497).  BP is not a good marker.  Children tend to vasoconstrict and increase HR to maintain BP.  
Once hypotension happens, children crash fast.  Fluid resuscitation in hypovolemic shock is key for both 
normotensive and hypotensive children.  Fluid overload in children shows up as hepatomegaly and rales.  
If these signs are absent, there could be a large fluid deficit; the initial fluid resuscitation can be 40‐60 
mL/Kg or more.  If these signs are present, then use diuretics. 
2. Initial resuscitation:  
a. Respiratory distress or hypoxemia: use facemask O2, high flow nasal cannula, nasopharyngeal CPAP.   
b. Initial treatment endpoint: cap refill < 2sec, normal BP for age, normal HR with no differential between 
peripheral and central pulses, warm extremities, UoP > 1mg/Kg/hr, normal mental state, ScvO2 ≥ 70%, 
Cardiac index between 3.3 – 6.0 L/min/m2.  Lactate is not helpful in children, they are usually normal 
even in severe sepsis and septic shock. 
c. Evaluate for reversible causes: pneumothorax, pericardial tamponade, endocrine emergencies 
3. Antibiotics and source control 
a. Obtain blood cultures prior to antimicrobial.  Start antimicrobials within 1 hour of diagnosis.  Consider 
MDR, and other risk.  Due to small veins, ok to give IM or PO first prior to venous or IO access. 
b. Clindamycin and anti‐toxin therapy for toxic shock syndrome with refractory hypotension.  Children are 
more prone to toxic shock because of their lack of circulating antibodies to toxins.  Signs of toxic shock in 
children can be refractory hypotension with diffused erythroderma. 
c. Early aggressive source control 
d. C. diff colitis treated with enteral antibiotics.  PO vancomycin for severe disease. 
4. Initial fluid challenge:  
a. 20 mL/Kg in crystalloid or albumin over 5‐10 minutes.  If hepatomegaly or rales exist, then inotropic 
support should be started, not fluids.  In non‐hypotensive children with severe hemolytic anemia (severe 
malaria or sickle cell crises) blood transfusion is superior to crystalloids or albumin. 
5. Refractory Hypotension: 
a. Start peripheral inotropic support until CVC obtained for fluid unresponsive patients.  Patient with low 
cardiac output and elevated SVR and normal BP should be given vasodilator in addition to inotropic 
agents.  This can reverse shock.  Type III phosphodiesterase inhibitors (amrinone, milrinon, enoximone) 
and calcium sensitizer levosimendan can be helpful in overcoming receptor desensitization.  Other 
vasodilators can help: nitrosovasodilators, prostacyclin, fenoldopam.  Pentoxifylline has been used in 2 
RCT in newborns to reduce mortality in severe sepsis. 
6. Consider ECMO for refractory shock and respiratory failure.  73% survival benefit for newborns and 39% for 
older children. (572) 
7. Timely IV hydrocortisone if: fluid refractory, catecholamine resistant shock and suspected or proven ‘absolute’ 
adrenal insufficiency.  25% children with septic shock have absolute adrenal insufficiency.  Initial infusion is 
stress dose at 50 mg/m2/24hr, but 50 mg/Kg/day may need to be used to reverse shock.  Death from absolute 
adrenal insufficiency and septic shock occurs within 8 hours of presentation. (578‐583) 
8. During resuscitation, keep Hgb goal > 10g/dL for those children with ScvO2 < 70% in the first 72hrs of PICU 
admission show survival benefits.(511) When stable and still hypoxemic then Hgb goal > 7g/dL.  Same 
platelet/FFP/Cryo transfusion goal as adults. 
9. Lung protective mechanical ventilation, consider methods similar to adults 
10. Sedation, need clearly established goals and protocols 
11. Hyperglycemia: 
           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           9  | P a g e  
 
 a. Goal BG ≤ 180 mg/dL.  Glucose infusion should accompany insulin infusion in newborns and children 
because some hyperglycemic children make no insulin at all and some are insulin resistant.  Infants tend 
to develop hypoglycemia when they are on IVF.  They need IV glucose of 4‐6 mg/Kg/min or D10NS.  
Newborn may need 6‐8 mg/Kg/min of glucose. 
12. Fluid overload: 
a. Use diuretics to reverse fluid overload when shock has resolved.  If not successful, then use continuous 
venovenous hemofiltration (CVVH) or intermittent dialysis to prevent > 10% total body weight fluid 
overload. 
13. DVT Prophylaxis: 
a. No recommendation of DVT prophylaxis in pre‐pubertal children.  Most DVTs in children are associated 
with central venous catheters. 
14. Stress Ulcer Prophylaxis:  
a. No recommendation of Stress Ulcer prophylaxis.  Study shown clinically significant GIBs occur at same 
rate as adults.  PPI or H2RA are common in mechanically ventilated patients. 
15. Nutrition: 
a. Enteral nutrition as tolerated, otherwise, parenteral is ok.  D10NS provides the glucose requirement for 
newborns and children. 

 
           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           10  | P a g e  
 
  
           2012 Surviving Sepsis Campaign Update.  Summarized by George Chen, DO                                           11  | P a g e