చేనేత కార్మి కుల వృద్దాప్య పు ఫించను ఫారిం

జిల్లా :

మిండలిం : చేనేత

గ్రామిం : కార్మి కుని

ఫోటో

దరఖాస్తు ద్దరుని పూర్మ ు పేరు :

తింగ్రి/భర ు పేరు :

పూర్మ ు చిరునామా :

వృత్తు : చేనేత /చేనేత అనుబింధ ప్నులు

కులము :

స్త్ర ు /పురుషుడు /వితింతువు :

వయస్తు :

మగ్ గము వివరములు : స్వ ింతిం /అద్దా గింట మగ్ గిం /టాంిం్ మగ్ గిం నేత వివరములు

చేనేత గర్మ ుింపు కారుు నింబర్ :

ఆధార్ కారుు నింబర్ :

రేషన్ కారుు నింబర్ :

నివాస్ గ్ృహిం వివరములు : స్వ ింతిం / అద్దా/ గ్రప్భుతవ ఆర్మ ిక స్హాయిం పూర్మలుా / పింకుటిలుా / రేకుల ఇలుా /
డాబా

నేను ఈ గ్రరింది వివరములను వాస్వ

ు ములని గ్రువప్రచుచునాా ను

1) నేను నిరుపేదను,నాది చాలి చాలని ఆద్దయిం,నేను చేనేత వృత్తు పైనే ఆద్దరప్ి ఉనాా ను,నాకు ానీ నా
కుటింబానిర ాని ఏ విధమైన ఇతర ఆద్దయములు లేవు.
2) లోగ్డ ఎటవింటి ఫించనుకు అపల ా చేయలేు, నేను ______________________ గ్రామ నివాసిని.
3) నా కుటింబిం లో గ్రప్భుతవ ఉద్యయ గలు కాని/ఫించానుద్దరులు కాని లేరు.

స్లలము : దరఖాస్తుద్దరుని స్ింతకము

( టలనిక విచారణ బృిందిం పూర్మ ు చేయవలసినవి )

విచారణ జర్మపిన తర్వవ త ఈ గ్రరింది విషయాలను మేము ధృవీకర్మస్తునాా ము.

1) దరఖాస్తుద్దరుని వయస్తు :
2) అతని / ఆమె వార్మ ిక ఆద్దయిం :
 3) అతని / ఆమె కులము :
4) ఈ వయ ర ు మహిళ / చేనేత కార్మి కుడు / వితింతువు :
5) అతను / ఆమె _______________________ గ్రామము ________________ మిండలిం_______________ జిల్లాలో
__________స్ింవతు రములనుించి నివసిించుచునాా రు.
6) ఇది అతని / ఆమె మొదటి దరఖాస్తు అతని /ఆమె ఇింతకుముింు దరఖాస్తును ఈ గ్రరింది కారనములచే
మింజూరు చేయబడలేు.
7) ఫించను మింజూరు దరఖాస్తు సిఫారుు చేస్తునాా ము / చేయడింలేు.
8) స్హాయ స్ించాలకులు చేనేత మర్మయు జౌళి శాఖ కార్వయ లయమునకు దరఖాస్తు ______________ తేదిన అిందినది
.
ఆఫీస్త క్షేగ్రత సిబబ ింది విచారణ తరువాత _____________ తేదిన స్హాయ స్ించాలకుల కార్వయ లయమునకు
ప్ింప్బిింది.

స్లలము : గ్రామ ప్ించాయతీ కారయ దర్మి స్రప ించ్ లేద్ద మునిు ప్ల్ కౌనిు లర్ స్హాయ అభివృదిి /
అభివృదిి అధికార్మ
తేది : స్ింతకము స్ింతకము చేనేత జౌళి శాఖ,గింటూరు

స్హాయ స్ించాలకులు చేనేత మర్మయు జౌళి శాఖ,గింటూరు

దరఖాస్తులోని వివరములను నేను ప్ర్మశీలిించానని / విచారణ జర్మపిించానని నేను
ధృవీకర్మస్తునాా ను.ఫించను మింజూరుకు సిఫారుు చేస్తునాా ను/చేయడింలేు.గ్రామ ప్ించాయితీ /
మునిు ప్ల్ వార్ ు కౌనిు లర్ నుింి ____________ తేదిన దరఖాస్తు అిందినది.మింజూరు చేసి మిండల అభివృదిి
అధికార్మార్మర / మునిు ప్ల్ కమీషనర్ ార్మర _______________తేదిన ప్ింప్డిం జర్మగినది.

స్లలము : స్హాయ స్ించాలకులు ,

తేది : చేనేత మర్మయు జౌళి శాఖ,గింటూరు