원 저 접수번호:09-029(2차-0710)

급성 뇌경색 환자에서 입원시 호중구/림프구 비가

예후에 미치는 영향
a
순천향대학교 의과대학 신경과학교실, 서울의료원 신경과

박종규 오형근 박태환a

Neutrophil to Lymphocyte Ratio at Admission: Prognostic Factor in

Patients With Acute Ischemic Stroke
a
Jong-Kyu Park, M D, Hyung-Geun Oh, M D, Tai-Hwan Park, M D

Department of Neurology, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea

Department of Neurology, Seoul Medical Centera, Seoul, Korea

Background: Inflammatory mechanisms play an important role in acute brain ischemia, and they contribute to the
functional outcome. The neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) has recently been described as a predictor of clinical
outcomes in patients with acute coronary syndrome. This study assessed the clinical significance of NLR as a new
predictor of the outcome in patients with acute ischemic stroke.
Methods: The study included 371 patients diagnosed as acute ischemic stroke within 48 hours after the onset. All subjects
were divided into three groups according to tertiles of the NLR in the initial blood test. Functional outcomes were
divided into two groups at 3 months and 1 year after stroke onset: favorable (mRS 0~2) or unfavorable (mRS 3~6).
Results: The proportion of patients with mRS 0~2 (favorable outcome) decreased as the NLR increased from the first
tertile to the third tertile at discharge (74%, 62.9 and 49.2, p<0.001) and at 3 months (74%, 66.9 and 42.7, p<0.001) and 1
year (67.5%, 64.5 and 41.1, p<0.001) after stroke. NLR was higher in patients with an unfavorable outcome than in those
with a favorable outcome (3.88 vs. 2.27 at 3 months, p<0.01; 3.67 vs. 2.31 at 1 year, p<0.001). Multivariate analysis revealed
that the significant predictors of an unfavorable outcome at 3 months were NLR in the highest tertile (OR 2.28, 95% CI
1.13~4.60), age (OR 1.04, 95% CI 1.01~1.07), and NIHSS score (OR 1.27, 95% CI 1.18~1.36) at admission.
Conclusions: NLR at admission can be used as a predictor of functional outcome at 3 months after ischemic stroke.
J Korean Neurol Assoc 28(3):172-178, 2010

Key Words: Neutrophil-to-Lymphocyte ratio, Prognosis, Ischemic stroke

2
서 론 뇌혈관 질환의 발생에 관여한다. 염증반응은 급성기 뇌경색에
2
의한 뇌손상의 진행에도 관여한다. 뇌경색에서 염증반응은 뇌
뇌경색을 포함한 심뇌혈관 질환에서 염증반응은 그 발생과 경색 중심부의 괴사, 뇌경색의 크기, 출혈변환 및 재발에 영향
1 3
진행에 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 동맥 내벽의 만 을 준다.
성 염증반응은 산화된 저밀도지질단백질의 침착을 초래하여 동 염증반응의 민감한 표지자로 알려진 혈중 C-반응단백질
맥경화 진행에 관여하고, 급성기 활성화 플라크를 형성하여 심 (C-reactive protein, CRP)은 많은 연구에서 심뇌혈관계 질환
4
과의 관련성을 보고하였다. 일부 연구에서 CRP 수치가 높을수
5
Received February 8, 2010 Revised May 10, 2010 록 뇌경색의 1년 위험도가 증가한다고 하였고, CRP 수치가 뇌
Accepted May 10, 2010 6
＊Hyung-Geun Oh, MD
졸중의 중증도를 반영하여 사망률과 관계있다고 한다. 그밖에
Department of Neurology, Soonchunhyang University College of Medicine, 여러 연구에서 CRP 수치를 뇌경색 발생에 대한 독립적인 위험
23-20 Bongmyeong-dong, Cheonan-si, Chungnam 330-721, Korea 7
Tel: +82-41-570-2997 Fax: +82-41-579-9021
인자로 보고하였다. 그러나 최근 이에 대한 반론이 제기되어
8
E-mail: oh906@hanmail.net 다른 표지자를 찾기 위한 노력도 필요하다.

172 대한신경과학회지 제28권 제3호, 2010

 급성 뇌경색 환자에서 입원시 호중구/림프구 비가 예후에 미치는 영향
다른 표지자로서 염증반응의 정도를 잘 반영하는 백혈구 수
치와 그 아형은 관상동맥질환 환자에서 예후 예측인자로서 연
9
구된 바 있다. 특히, 심혈관 질환 환자에서 백혈구 수치와 그
아형이 사망 또는 심근경색의 예측인자로서 유용하여 특히 호
중구/림프구 비(Neutrophil to Lymphocyte Ratio, NLR)의 유
의성이 가장 높았고, 이는 기존연구에서 보고한 CRP의 예측도
10
보다 높았다. NLR은 비용이 저렴하고 많은 환자에서 쉽게 구
할 수 있음에도 뇌경색에 관련된 체계적인 연구가 거의 없다.
저자들은 급성기 뇌경색 환자의 입원 시 NLR이 예후에 미치는
영향에 대해 연구하였다.
대상과 방법
1. 대상
전향적으로 일관성 있게 수집한 본원 뇌졸중 등록체계 자료
를 기반으로 2007년 8월부터 2008년 11월까지 신경과에 입원
한 급성 뇌경색 환자 중 첫 증상 발견 시간으로부터 48시간 이
내에 입원하여 허혈 병변이 확산강조영상에서 보이고 백혈구
수치와 그 아형을 알 수 있는 혈액검사를 시행한 18세 이상의
내국인 환자를 연구 대상으로 하였다. 연구 대상 환자 중 최근
스테로이드를 복용했던 환자, 입원 시 폐렴(주기준 중 하나 또는
소기준 중 둘 이상을 포함하고[주기준: 기침, 객담, 발열(37.8℃),
3
소기준: 흉통, 호흡곤란, 청진상 수포음, 백혈구 12,000/mm
이상] 흉부 방사선에서 새로운 폐침윤이 관찰되는 경우 또는 감
염내과 협진에서 항생제 투약이 필요한 감염증으로 진단된 경
우) 혹은 비뇨기계 감염 같은 감염증이 있는 환자, 욕창과 같은
염증성 질환이 있는 환자, 백혈병과 같은 혈액질환 또는 자가면
역질환을 진단받은 적이 있는 환자, 알레르기 질환이 있는 환
자, 케토산증이나 급성 신부전증, 간경화와 같은 대사 질환이
있는 환자, 종양이 있는 환자, 급성 출혈이 있는 환자, 리튬을
복용 중인 환자, 최근 수술이나 외상 병력이 있는 환자, 재발한
뇌졸중 환자, 증상 발생 48시간 후 입원하거나 백혈구 수치와
그 아형을 알 수 있는 혈액검사를 시행하지 않은 환자, 임산부,
소아, 말기암환자는 제외하였다.
2. 자료 수집
뇌졸중 등록체계 자료로부터 모든 대상 환자에 대한 성별,
연령, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 뇌졸중의 과거력, 심장
색전증 고위험 심장질환, 입원 당시의 미국국립보건연구소뇌졸
중척도(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS),
백혈구수치, NLR, CRP, 혈당, 혈압, 혈전용해술 여부, 스타틴
(statin) 복용력, 헤모글로빈A1c, 총콜레스테롤, 저밀도지질단
백질 콜레스테롤 등을 조사하였다. NLR은 입원 시에 측정한 호
중구와 림프구의 비로 구하였다.
고혈압 유무는 과거력과 함께 항고혈압제로 치료한 경우이고,
기왕력이 없는 경우 안정 상태의 앉은 자세에서 측정한 수축기
혈압이 140 mmHg, 이완기혈압이 90 mmHg 이상일 때가 2회
이상인 경우로 정하였다. 당뇨병은 당뇨병의 과거력과 함께 인
슐린이나 혈당강하제로 치료하였거나 기왕력이 없는 경우 미국
당뇨병학회 진단기준인 공복 시 혈당이 126 mg/dL 이상이거나
세계보건기구의 정의인 75 g 경구당부하 검사에서 2시간 후 혈
당이 200 mg/dL 이상인 경우로 정하였다. 고지혈증 유무는 과
거력상 고지혈증 치료를 받았거나, 기왕력이 없는 경우 공복 상
태에서 혈중 총콜레스테롤이 240 mg/dL 이상인 경우로 하였
다. 흡연은 현재 흡연 중인 경우로 정하였다. 심장질환 유무는
허혈성 심질환, 심방세동, 심장판막질환, 심부전 등의 과거력이
있거나, 심전도나 심초음파 검사로 진단받은 경우로 하였고, 심
장색전의 고위험(high cardioembolic risk)군에 포함되는 심장
질환은 Stop Stroke Study Trial of Org 10172 in Acute Stroke
21
Treatment (SSS-TOAST) 분류 기준에 따랐다.
뇌경색의 유형은 검사 결과와 임상 양상을 기초로 Trial of
ORG 10172 in the Acute Stroke Treatment (TOAST) 분류법에
따라 큰동맥 죽상경화증(large artery atherosclerosis, LAA),
소혈관폐색(small vessel occlusion, SVO), 심장색전증(car-
dioembolism, CE), 기타 원인에 의한 뇌경색(stroke of other
determined etiology, SOE), 원인을 결정할 수 없는 뇌경색
22
(stroke of undetermined etiology, SUE)으로 나누었다.
기능적 회복 상태를 평가하기 위해서 퇴원 시에 수정 Rankin
척도(modified Rankin Scale, mRS)를 시행하였고, mRS 0~2
점에 해당하여 일상생활에 비의존성을 보이는 경우를 양호한
회복, 3~6점에 해당하여 일상생활에 의존성을 보이는 경우를
불량한 회복으로 분류하였다.
3. 예후에 대한 평가
측정된 NLR에 따라 삼분위수로 환자들을 3개 군(low, medium,
high tertiles of NLR)으로 분류하여 각각의 특징을 조사하였고,
각 군별로 예후는 뇌경색 발생 후 3개월과 1년이 되는 시점에서
mRS와 사망률로 평가하였다. mRS는 0점에서 6점까지 7단계
를 사용하였고 사망은 6점으로 분류하였다. 외래에 내원하지 않
았던 환자는 잘 훈련된 의사 또는 간호사가 연구 시작 시 미리
정해진 평가 항목을 발병 3개월과 1년째 환자 또는(환자가 직접
J Korean Neurol Assoc Volume 28 No. 3, 2010 173
박종규 오형근 박태환
통화하기 어려운 상황에서는) 환자와 동거하는 보호자와 전화
11
설문을 통해 조사하였다.
뇌경색 후 기능 회복에 있어 불량한 예후에 대한 예측인자를
결정하기 위해 전체 대상 환자들을 양호한 회복(비의존성)을 보
이는 군(mRS 0~2점)과 불량한 회복(의존성)을 보이는 군(mRS
3~6점)으로 구분하고, 예후에 영향을 미칠 수 있는 여러 변수
들을 고려하였다. 3개월과 1년이 되는 시점에서의 mRS를 이용
하였으며 NLR이 예후 평가에 있어 독립적인 예측인자가 될 수
있는지 조사하였다. 특히, 혈장 CRP와의 관계를 분석하여 NLR
이 뇌경색 후 예후 예측인자로서의 가치를 조사하였다.
4. 통계 분석
통계분석은 SPSS 13.0을 사용하여 범주형 변수는 카이제곱
(Chi-square) 검정을 이용하였고, 연속변수는 t-검정 및 분산
분석(one-way ANOVA)으로 분석하였다. 예후에 영향을 미치
는 인자를 알아보기 위하여 우선 단변량분석(univariate
analysis)을 하였고, 이후 단변량분석에서 p값이 0.2 미만에 속
하는 인자와 임상적으로 예후에 중요할 것으로 생각하는 변수를
독립변수로, 3개월째와 1년째 불량한 기능적 예후(mRS 3~6)를
종속변수로 하여 로지스틱회귀분석(logistic regression analysis)
을 하였다. 통계적 유의 수준은 p값 0.05 미만을 기준으로 하
였다.
결 과
본 연구의 기간에 입원한 523명 중 일과성허혈발작으로 진단
한 25명을 제외한 급성 뇌경색 환자는 498명이었다. 대상 환자
중 입원 시 폐렴 혹은 비뇨기계 감염 같은 감염증이 있는 환자
5명, 욕창과 같은 염증성 질환이 있는 환자 2명, 백혈병과 같은
혈액질환 또는 자가면역질환을 진단받은 적이 있는 환자 1명,
케토산증이나 급성 신부전증, 간경화와 같은 대사 질환이 있는
환자 3명, 종양이 있는 환자 3명, 재발한 뇌졸중 환자 5명, 증상
발생 48시간 이후 입원하거나 백혈구 수치와 그 아형을 알 수
있는 혈액검사를 시행하지 못한 환자 95명을 제외하여 384명을
연구대상으로 하였다. 이 중 13명이 예후 추적이 불가능하여 결
과 분석에서는 총 371명을 대상으로 하였다(Fig. 1).
입원시 NLR에 따라 삼분위수로 구분한 각 환자군(low tertile
of NLR<1.80 vs. medium tertile of NLR 1.80~2.77 vs. high
tertile of NLR>2.77)의 임상 특성을 비교해 보았다. NLR이 더
높은 환자군일수록 평균 연령(63.3±12.3세 vs. 68.4±11.2세
vs. 72.8±11.2세, p<0.001)이 높았고 입원 시 NIHSS (5.0±5.4
174 대한신경과학회지 제28권 제3호, 2010
Figure. Patients selection.
vs. 5.5±5.6 vs. 7.3±6.3, p=0.005), CRP 수치(5.13±11.85 vs.
8.42±21.68 vs. 12.81±32.32, p=0.040)가 높았다. 가장 낮은
NLR 환자군에 비하여 중간 NLR 환자군이 고혈압 병력(61.0%
vs. 79.0%, p=0.008), 심방세동을 포함하여 심장색전의 고위
험군에 해당하는 심장질환(12.2% vs. 26.6%, p=0.010)이 더
많았다. 흡연율(58.5% vs. 41.9% vs. 39.5%, p=0.005)은 오히
려 NLR이 낮은 환자군에서 더 높았다. 세 군에서 성별, 당뇨병
병력, 고지혈증 병력, 스타틴 복용력, 혈전용해술 시행률, 수축
기 및 이완기혈압, 입원 시 공복 혈당, 헤모글로빈A1c, 총콜레
스테롤, 저밀도지질단백질 콜레스테롤, 입원 시 백혈구 수의 유
의한 차이는 없었다(Table 1).
입원기간 중 사망은 총 11명이었고 급성 뇌경색 이후 3개월
째 사망은 20명, 1년째 사망은 38명이었으며, 입원기간 중 사망
률(2.4% vs. 1.6% vs. 4.8%)은 세 군 간에 통계적으로 의미 있
는 차이가 없었으나, 가장 높은 NLR 환자군에서 뇌경색 후 3개
월째 사망률(3.3% vs. 2.4% vs. 10.5%)과 1년째 사망률(5.7%
vs. 4.8% vs. 20.2%)이 높았다. 또한 NLR이 더 높은 환자군일
수록 퇴원시점 mRS 0~2점(74% vs. 62.9% vs. 49.2%), 뇌경색
후 3개월 mRS 0~2점(74% vs. 66.9% vs. 42.7%), 1년 mRS
0~2점(67.5% vs. 64.5% vs. 41.1%)으로 양호한 회복(비의존성)
을 보이는 환자 수가 통계적으로 유의하게 적었다(Table 2).
뇌경색 후 불량한 기능적 예후에 대한 예측인자를 결정하기
위해 전체대상 환자들을 3개월과 1년 mRS에서 각각 양호한 회
복(비의존성)을 보이는 군(mRS 0~2점)과 불량한 회복(의존성)
을 보이는 군(mRS 3~6점)으로 구분하여 여러 변수들과의 관계
를 단변량분석하였다. 3개월과 1년째 mRS 모두에서 연령, 흡
 급성 뇌경색 환자에서 입원시 호중구/림프구 비가 예후에 미치는 영향

Table 1. Baseline characteristics of patients divided by tertiles of neutrophil to lymphocyte ratio

Low tertile of NLR Medium tertile of NLR High tertile of NLR p-value
N 123 124 124
Age (yr) 63.3±12.3 68.4±11.2 72.8±11.2 <0.001
Male (%) 79 (64.2) 69 (55.6) 72 (58.1) 0.367
Hypertension (%) 75 (61.0) 98 (79.0) 84 (67.7) 0.008
Diabetes mellitus (%) 44 (35.8) 44 (35.5) 35 (28.2) 0.360
Hyperlipidemia (%) 15 (12.2) 17 (13.7) 17 (13.7) 0.931
Smoking (%) 72 (58.5) 52 (41.9) 49 (39.5) 0.005
High cardioembolic risk (%) 15 (12.2) 33 (26.6) 31 (25) 0.010
NIHSS at admission 5.0±5.4 5.5±5.6 7.3±6.3 0.005
Previous use of statin (%) 19 (15.4) 27 (21.8) 24 (19.4) 0.440
Thrombolysis (%) 9 (7.3) 11 (8.9) 10 (8.1) 0.905
Systolic blood pressure (mmHg) 142.0±25.4 142.9±22.0 142.7±24.2 0.954
Diastolic blood pressure (mmHg) 83.4±13.7 85.4±13.5 83.3±13.2 0.381
Fasting serum glucose (mg/dL) 148.2±67.1 158.2±80.9 148.3±71.3 0.470
HbA1c (%) 6.40±1.36 6.65±1.69 6.38±1.51 0.299
Total cholesterol (mg/dL) 169.7±42.8 176.6±41.2 169.1±41.0 0.292
LDL cholesterol (mg/dL) 97.0±38.2 103.5±34.6 101.5±34.5 0.352
WBC 9,306.6±10,238.5 8,371.3±6,975.4 8,173.5±3,179.9 0.437
CRP (mg/L) 5.13±11.85 8.42±21.68 12.81±32.32 0.040
TOAST classification
LAA (%) 41 (33.3) 33 (26.6) 43 (34.7)
SVO (%) 49 (39.8) 53 (42.7) 27 (21.8)
CE (%) 12 (9.8) 21 (16.9) 23 (18.5)
SOE (%) 0 (0) 1 (0.8) 0 (0)
SUE (%) 21 (17.1) 16 (12.9) 31 (25.0)
Data are expressed as mean±SD, number (percentage). Log-transformed NIHSS were used to achieve normal distribution. NLR; neutrophil to
lymphocyte ratio, NIHSS; National Institutes of Health Stroke Scale, CRP; C-reactive protein, TOAST; Trial of ORG 10172 in the Acute Stroke
Treatment, LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardioembolism, SOE; stroke of other determined etiology, SUE; stroke
of undetermined etiology.

Table 2. Comparison of stroke functional outcomes and mortality according to tertile of neutrophil to lymphocyte ratio
Low tertile of NLR Medium tertile of NLR High tertile of NLR p-value
a
N 123 124 124
mRS 0-2 at discharge (%) 91 (74.0) 78 (62.9) 61(49.2) <0.001
3-month mRS 0-2 (%) 91 (74.0) 83 (66.9) 53 (42.7) <0.001
1-year mRS 0-2 (%) 83 (67.5) 80 (64.5) 51 (41.1) <0.001
In-hospital death (%) 3 (2.4) 2 (1.6) 6 (4.8) 0.298
3-month death (%) 4 (3.3) 3 (2.4) 13 (10.5) 0.008
1-year death (%) 7 (5.7) 6 (4.8) 25 (20.2) <0.001
a
Number of patients (percentage). NLR; neutrophil to lymphocyte ratio, mRS; modified Rankin Scale.

연율, 심방세동을 포함한 심장색전의 고위험군에 해당하는 심 고위험군에 해당하는 심장질환, 입원 시 NIHSS, 혈전용해술 시
장질환, 입원 시 NIHSS, 혈전용해술 시행률, CRP, NLR이 통 행률, 입원시 백혈구 수, CRP, NLR, 성별)을 다변량분석하였
계적으로 유의한 예측인자였다. TOAST 분류에 따라 대상 환자 다. 다변량분석에서 뇌경색 후 3개월째 예후에 나쁜 영향을 미
들을 나누었을 때 불량한 회복(의존성)을 보이는 군에 큰동맥죽 치는 독립적인 예측인자로서 연령이 높을수록(OR 1.04, 95%
상경화증, 심장색전증, 원인을 결정할 수 없는 뇌경색에 해당하 CI 1.01~1.07), 입원 시 NIHSS (OR 1.27, 95% CI 1.18~1.36)
는 환자들이 많았고, 소혈관폐색에 해당하는 환자들은 적 가 높을 수록, 입원 시 높은 NLR 삼분위수(OR 2.28, 95% CI
었다(Table 3). 1.13~ 4.60)가 있었다. 하지만 뇌경색 후 1년째 예후에 나쁜 영
단변량분석에서 p<0.2이거나 임상적으로 예후와 중요한 연 향을 미치는 독립적인 예측인자로는 연령이 높을수록(OR 1.05,
관성을 가지는 것으로 알려진 변수들(연령, 흡연율, 심장색전의 95% CI 1.02~1.08), 입원 시 NIHSS (OR 1.27, 95% CI 1.18~1.37)

J Korean Neurol Assoc Volume 28 No. 3, 2010 175

박종규 오형근 박태환

Table 3. Potential outcome-related factors according to functional outcome

mRS at 3 months mRS at 1 year
Favorable Unfavorable Favorable Unfavorable
(Independence) (Dependence) p-value (Independence) (Dependence) p-value
(0-2) (3-6) (0-2) (3-6)
N 227 144 214 157
Age (yr) 65.1±12.6 73.1±9.8 <0.001 64.7±12.6 72.9±9.8 <0.001
Male (%) 144 (63.4) 76 (52.8) 0.042 135 (63.1) 85 (54.1) 0.083
Hypertension (%) 158 (69.6) 99 (68.8) 0.862 149 (69.6) 108 (68.8) 0.863
Diabetes mellitus (%) 71 (31.3) 52 (36.1) 0.335 67 (31.3) 56 (35.7) 0.378
Hyperlipidemia (%) 32 (14.1) 17 (11.8) 0.515 30 (14.0) 19 (12.1) 0.578
Smoking (%) 121 (53.3) 52 (36.1) 0.001 114 (53.3) 59 (37.6) 0.002
High cardioembolic risk (%) 30 (13.2) 49 (34.0) <0.001 30 (14.0) 49 (31.2) <0.001
NIHSS at admission 3.4±3.1 9.8±6.9 <0.001 3.3±3.1 9.4±6.8 <0.001
Previous use of statin (%) 41 (18.1) 29 (20.1) 0.618 38 (17.8) 32 (20.4) 0.523
Thrombolysis (%) 8 (3.5) 22 (15.3) <0.001 7 (3.3) 23 (14.7) <0.001
Systolic BP (mmHg) 143.0±22.7 141.7±25.7 0.603 143.1±22.7 141.7±25.4 0.570
Diastolic BP (mmHg) 84.7±13.1 83.1±14.0 0.264 84.9±13.1 82.9±13.9 0.150
FSG (mg/dL) 150.7±77.3 153.0±66.8 0.774 152.0±78.8 151.0±65.4 0.900
HbA1c (%) 6.47±1.55 6.48±1.50 0.964 6.49±1.57 6.46±1.48 0.886
Total cholesterol (mg/dL) 172.2±38.9 171.3±45.9 0.841 172.2±38.4 171.3±46.0 0.829
LDL cholesterol (mg/dL) 98.5±33.9 104.3±38.7 0.140 98.6±34.0 103.6±38.1 0.201
WBC 7,935.7±4,955 9,686.5±9,996 0.052 7,963.4±5,049 9,503.8±9,628 0.069
CRP (mg/L) 5.33±17.03 14.09±30.37 0.002 5.50±17.52 13.12±29.24 0.005
NLR 2.27±1.23 3.88±2.89 <0.001 2.31±1.36 3.67±2.78 <0.001
TOAST classification
LAA (%) 58 (25.6) 59 (41.0) 52 (24.3) 65 (41.4)
SVO (%) 109 (48.0) 20 (13.9) 104 (48.6) 25 (15.9)
CE (%) 24 (10.6) 32 (22.2) 26 (12.2) 30 (19.1)
SOE (%) 1 (0.4) 0 (0) 1 (0.5) 0 (0)
SUE (%) 35 (15.4) 33 (22.9) 31 (14.5) 37 (23.6)
Data are expressed as mean±SD, number (percentage). mRS; modified Rankin Scale, NIHSS; National Institutes of Health Stroke Scale, BP; blood
pressure, FSG; fasting serum glucose, CRP; C-reactive protein, NLR; neutrophil to lymphocyte ratio, TOAST; Trial of ORG 10172 in the Acute Stroke
Treatment, LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardioembolism, SOE; stroke of other determined etiology, SUE; stroke
of undetermined etiology.

가 높은 것이 있었고 입원 시 높은 NLR은 의미가 없었다. NLR 에 대한 예측인자로서 의미가 있었다. 이는 뇌경색 환자에서 입
이 뇌경색 후 3개월째 예후에 영향을 미치는 독립적인 예측인자 원 시 NLR이 3개월째 예후를 예측하는 데 있어 유용한 지표가
였던 반면 CRP는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 4). 될 수 있음을 의미한다.
뇌경색의 진행에서 뇌조직과 혈액의 염증반응은 뇌손상을 일
고 찰 으키는 중요한 매개체 중 하나이다. 이러한 염증 반응에 관계하는
물질들은 뇌경색 표지자로서 그 유용성이 알려져 있다. 또한,
이번 연구는 호중구/림프구 비(NLR)가 급성 뇌경색 후 기능 이 인자들은 뇌경색 초기 신경학적 악화, 병변 크기의 증가 및
3
회복에 대한 예측인자로서 유용성에 대한 조사였다. 연구결과 출혈 변환에 관여한다. 그 중에서 혈중 백혈구 수는 뇌졸중과
내원 시 높은 NLR ( >2.77)이 뇌경색 후 1년째 예후 예측인자로 심근경색의 첫 발생위험과 관계가 있으며 고위험군에서 허혈성
서는 의미가 없었지만, 3개월째 불량한 예후를 보이는 독립적인 심뇌혈관 질환의 재발과 독립적으로 연관있는 인자로 알려져
3
예측인자였다. 뇌경색 발생 후 혈장 CRP 농도는 뇌경색의 예후 있다. 경피관상중재술(percutaneous coronary intervention)
와 밀접한 연관이 있다고 알려져 있다. 그러나, 이번 연구의 단 을 받은 환자에서 시술 전 백혈구 수치와 1년 내 사망률과 관련
12
변량분석에서는 CRP가 예후에 영향을 미치는 예측인자로 나타 성이 높다고 하며, 폐경 후 여성에게 심뇌혈관 질환에 대한 독
9
났으나, 다변량분석에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 립적인 위험인자로 작용하여 높은 사망률을 보였다.
이에 비해 높은 NLR ( >2.77)은 다변량분석에서 독립적인 예후 경피관상중재술을 받은 환자와 급성관상동맥 증후군(acute

176 대한신경과학회지 제28권 제3호, 2010

 급성 뇌경색 환자에서 입원시 호중구/림프구 비가 예후에 미치는 영향

Table 4. Multivariable logistic regression analyses with unfavorable outcomes at 3 months and 1 year after stroke
a
Unfavorable outcome at 3 months
CI for 95%
OR p-value
Coefficient S.E. Lower Upper
Age 0.037 0.015 1.04 1.01 1.07 0.010
NIHSS at admission 0.236 0.037 1.27 1.18 1.36 <0.001
Low tertile of NLR 1.00 - - -
Medium tertile of NLR 0.059 0.361 1.06 0.52 2.15 0.869
High tertile of NLR 0.822 0.359 2.28 1.13 4.60 0.022
a
Unfavorable outcome at 1 year
CI for 95%
OR p-value
Coefficient S.E. Lower Upper
Age 0.048 0.014 1.05 1.02 1.08 0.001
NIHSS at admission 0.242 0.038 1.27 1.18 1.37 <0.001
Low tertile of NLR 1.00 - - -
Medium tertile of NLR -0.257 0.342 0.77 0.40 1.51 0.452
High tertile of NLR 0.390 0.344 1.48 0.75 2.90 0.257
a
Variables included in the model: age, gender, NIHSS at admission, smoking, high cardioembolic risk, thrombolysis, WBC, CRP, tertiles of NLR
gender, smoking, high cardioembolic risk, thrombolysis, WBC, CRP are not significant in the analyses. Correlation matrix for the parameters estimates:
maximum value=0.576. Hosmer and Lemeshow Test: p=0.482. NIHSS; National Institutes of Health Stroke Scale, CRP; C-reactive protein, NLR;
neutrophil to lymphocyte ratio.

coronary syndrome) 환자에서 NLR을 이용한 연구가 있으며,13
최근에는 대장암 등의 질환에서 예후 예측인자로 NLR을 이용
14
한 연구도 있다. 뇌졸중 예후에 관한 연구로는 증가된 호중구
15
수가 뇌경색 재발과 관계가 있으며, 림프구 수가 감소할수록
16
뇌졸중 재발률이 높았다. 이러한 배경을 바탕으로 증가한 호
중구와 감소한 림프구의 두 가지 측면을 모두 반영하는 NLR은
여러 가지 백혈구 지표 중 염증반응에 대한 표지자로서 더 큰
의미를 갖는다. NLR은 관상동맥질환에서 혈관계통의 초기 염
증반응의 활성도를 잘 알려주며, 전체 백혈수 수에 비해 퇴원
10,13
후 사망률에 대한 예측도가 높았다.
색 예후에 대한 독립적인 인자로 사용할 수 있음을 보여주었다.
또한, 대부분의 뇌졸중 환자에서 시행하는 혈액검사를 통해 쉽
게 알 수 있어 임상적 효용성이 더 높다.
많은 기존연구에서 뇌경색 발생 후 혈장 CRP 수치는 뇌경색
재발, 관상동맥질환 발생, 사망과 같은 예후에 대한 독립적인
5,6
예측인자로 알려져 있다. 하지만 뇌경색 발생 후 기능적 회복
에 대한 예후인자로서 혈장 CRP 수치를 연구한 경우는 많지 않
다. 뇌경색 발생 1년 후 기능 회복 정도를 예측하는 인자로 CRP
를 이용한 연구에서, 뇌경색 발생 24시간 이내보다는 1주일째
측정한 CRP가 예후 예측인자로 좀 더 의미가 있었다. 또 다른
연구에서도 퇴원 시 CRP가 기능적 예후와 좀 더 관련이 있었
18
다. 이에 반해 호중구 수의 증가는 뇌경색 발생 5시간 후부터
시작하여 24시간에 최고조에 이른다고 한다. 이는 호중구 수의
증가와 림프구 수의 감소를 반영하는 NLR이 뇌경색 발생 초기
에 기능적 회복에 대한 예측인자로서 가치가 있음을 시사한다.
뇌경색 환자는 매우 다양한 예후를 보여 예후 예측인자에 대한
연구가 많다. 하나의 변수로 설명하기 보다는 임상 변수 및 영
상 정보를 합하여 보다 정확한 예후 예측을 할 수 있을 것이다.
여러 연구들에서 예후 예측 인자로서 공통적인 것은 나이와 초
20
기 신경학적 결손 정도였다. 본 연구에서도 3개월 및 1년 후
기능적 예후 예측인자로 나이와 입원 시 NIHSS가 의미 있었고
기존의 결과와 일치한다. 나아가 본 연구에서는 NLR이 3개월째
기능적 예후에 대한 독립적 예측인자임을 보였다. 하지만 1년
후 예후를 예측하는 데 있어서는 의미가 없었는데, 이는 NLR이
이번 연구에서도 뇌경 기능적 회복에 대한 단기 예후 예측인자로서는 가치가 있으나
장기 예후 예측에는 유용하지 않음을 시사한다. 직접 외래에 방
문하지 않은 환자는 전화 설문을 통해 예후에 대한 자료를 수집
하였으므로 기능적 악화를 보인 경우 이에 영향을 미친 요인에
대한 충분한 조사가 어려웠다.
본 연구의 제한점으로 첫째, NLR을 세 군으로 나누어 기능
적 예후를 비교하였는데, 이는 통계적 원리에 기초한 분류로써
높은 NLR군에 대한 객관적 기준을 제시하지 못하였다. 예측인
자로 사용하기 위해서는 고위험군으로 분류할 수 있는 NLR의
기준에 대하여, 또는 연속변수로서 NLR 상승에 따른 불량 예후
17
에 대한 위험도 증가 정도를 알아보기 위하여 대규모 후속연구
가 필요하다. 둘째, 3개월 및 1년째 예후 평가시 회복이 양호한
군과 불량한 두 군으로 나누어 평가하였는데 불량한 회복을 보
19
인 이유에 대하여 구체적인 조사가 불충분하였다. 이를 통해
NLR과 연관성이 있을 것으로 생각하는 초기 신경학적 악화, 병변
크기의 증가, 출혈 변환과 같은 직접적인 원인에 의해 기능적

J Korean Neurol Assoc Volume 28 No. 3, 2010 177

박종규 오형근 박태환
악화를 보인 것인지 아니면 이와 관련없는 다른 원인 때문에 기
능적 악화를 보인 것인지 판단할 수 없었다. 특히 1년째 예후에
서 NLR이 예측인자로서의 의미를 상실한 원인에 대해 다른 혼
란변수의 개입 여부를 알기 위해서 경과관찰 동안 증상 악화나
사망원인을 밝히는 것이 필요할 것이다. 뇌졸중 발생 3~12개월
사이에 mRS에 영향을 미치는 다른 요인들이 어떤 것이 있는지,
뇌졸중 재발 또는 다른 합병증이 있는지 조사하는 것이 필요할
것으로 생각한다.
하지만 이번 연구는 급성 뇌경색 환자에서 내원 시 NLR이 3
개월째 예후 예측에 유용한 독립적인 표지자로서의 가능성을
제시한 것에 큰 의미가 있다.
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