Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 02 September 2017 000038 3314190000000484 watiyem p

2 05 September 2017 901242 3320000000000485 karni p
3 06 September 2017 901242 3320000000000486 mia p
4 06 September 2017 000443 3314190000000487 yatno l
5 07 September 2017 000055 3314190000000488 tukinem p
6 08 September 2017 000283 3314190000000489 suritno l
7 11 September 2017 000296 3314190000000490 lasiyem p
8 12 September 2017 000257 3314190000000491 vivi p
9 13 September 2017 000311 3314190000000492 giyem p
10 14 September 2017 000036 3314190000000493 sukar l
11 18 September 2017 900530 3320000000000494 enjelia p
12 18 September 2017 900229 3314190000000495 siyem p
13 20 September 2017 000258 3314190000000496 paryati p
14 20 September 2017 000530 3314190000000497 engelia p
15 20 September 2017 000161 3314190000000498 suhadi l
16 20 September 2017 000052 3314190000000499 suhardi l
17 20 September 2017 901312 3320000000000500 mijo l
18 22 September 2017 000023 3314190000000501 purnomo l
19 23 September 2017 900056 3320000000000502 suwati p
20 25 September 2017 901346 3320000000000503 wakiyem p
21 26 September 2017 000327 3314190000000504 menik p
22 27 September 2017 000031 3314190000000505 parni p
23 30 September 2017 000047 3314190000000506 wahyuni p
24 30 September 2017 901356 3314190000000507 eko l
25 30 September 2017 901098 3314190000000508 fakih l
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

sragen 02 September 1963 galeh

purwodadi 09 January 1956 jenar
purwodadi 05 May 2007 jenar
sragen 07 August 1969 ngrombo
sragen 12 December 1978 dukuh
sragen 30 December 1974 ngrombo
sragen 04 April 1958 den anyar
sragen 11 November 2006 ngrombo
sragen 27 June 1965 jekawal
sragen 16 July 1964 sigit
purwodadi 09 December 2002 pw ddi
purwodadi 23 March 1953 jenar
sragen 11 August 1955 sigit
sragen 09 December 2002 dukuh
sragen 29 June 1959 ngrombo
sragen 27 July 1959 dukuh
purwodadi 13 September 1954 jenar
sragen 19 January 1948 katelan
purwodadi 10 September 1963 purwodadi
sragen 01 September 1955 jnar
sragen 20 August 2003 jekawal
sragen 22 January 1963 dukuh
sragen 18 February 1973 katelan
sragen 11 March 2002 jenar
sragen 11 April 2010 jenar
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah jawa Lainnya

Menikah jawa Lainnya
Belum jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Pedagang
Menikah jawa Swasta
Menikah jawa Lainnya
Belum jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Belum jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Belum jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Belum jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Menikah jawa Lainnya
Belum jawa Lainnya
Belum jawa Lainnya
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

tidak Tidak Tidak Tidak 160 65

tidak Tidak Tidak Tidak 155 60
tidak Tidak Tidak Tidak 150 30
tidak Tidak Tidak Tidak 155 65
tidak Tidak Tidak Tidak 156 58
tidak Tidak Tidak Tidak 157 60
tidak Tidak Tidak Tidak 158 67
tidak Tidak Tidak Tidak 135 25
tidak Tidak Tidak Tidak 155 57
tidak Tidak Tidak Tidak 160 66
tidak Tidak Tidak Tidak 145 50
tidak Tidak Tidak Tidak 156 65 160
tidak Tidak Tidak Tidak 160 65
tidak Tidak Tidak Tidak 145 55
tidak Tidak Tidak Tidak 160 67
tidak Tidak Tidak Tidak 157 66
tidak Tidak Tidak Tidak 157 66
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 55
Tidak Tidak Tidak Tidak 158 56
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 61
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 53
Tidak Tidak Tidak Tidak 156 64 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 54
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 45
Tidak Tidak Tidak Tidak 145 40
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

90

90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

PPOK

Asma Bronchiale
PPOK
Asma Bronchiale

PPOK
PPOK
Asma Bronchiale
Hipertensi

Asma Bronchiale

asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Asma Bronchiale

hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-09-02 000038 3314190000000484 watiyem 1963-09-02 galeh P
2017-09-05 901242 3320000000000485 karni 1956-01-09 jenar P
2017-09-06 901242 3320000000000486 mia 2007-05-05 jenar P
2017-09-06 000443 3314190000000487 yatno 1969-08-07 ngrombo L
2017-09-07 000055 3314190000000488 tukinem 1978-12-12 dukuh P
2017-09-08 000283 3314190000000489 suritno 1974-12-30 ngrombo L
2017-09-11 000296 3314190000000490 lasiyem 1958-04-04 den anyar P
2017-09-12 000257 3314190000000491 vivi 2006-11-11 ngrombo P
2017-09-13 000311 3314190000000492 giyem 1965-06-27 jekawal P
2017-09-14 000036 3314190000000493 sukar 1964-07-16 sigit L
2017-09-18 900530 3320000000000494 enjelia 2002-12-09 pw ddi P
2017-09-18 900229 3314190000000495 siyem 1953-03-23 jenar P
2017-09-20 000258 3314190000000496 paryati 1955-08-11 sigit P
2017-09-20 000530 3314190000000497 engelia 2002-12-09 dukuh P
2017-09-20 000161 3314190000000498 suhadi 1959-06-29 ngrombo L
2017-09-20 000052 3314190000000499 suhardi 1959-07-27 dukuh L
2017-09-20 901312 3320000000000500 mijo 1954-09-13 jenar L
2017-09-22 000023 3314190000000501 purnomo 1948-01-19 katelan L
2017-09-23 900056 3320000000000502 suwati 1963-09-10 purwodadi P
2017-09-25 901346 3320000000000503 wakiyem 1955-09-01 jnar P
2017-09-26 000327 3314190000000504 menik 2003-08-20 jekawal P
2017-09-27 000031 3314190000000505 parni 1963-01-22 dukuh P
2017-09-30 000047 3314190000000506 wahyuni 1973-02-18 katelan P
2017-09-30 901356 3314190000000507 eko 2002-03-11 jenar L
2017-09-30 901098 3314190000000508 fakih 2010-04-11 jenar L
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
2 2 2
10 2 2 2
2 2 2
2 2 2
3 2 2 2
10 2 2 2
3 2 2 2
2 2 2
10 2 2 2
10 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
3 2 2 2
2 2 2
2 2 2
3 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
3 2 2 2
2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 160 65
2 155 60
2 150 30
2 155 65
2 156 58
2 157 60
2 158 67
2 135 25
2 155 57
2 160 66
2 145 50
2 156 65 160 90
2 160 65
2 145 55
2 160 67
2 157 66
2 157 66
2 155 55
2 158 56
2 160 61
2 155 53
2 156 64 160 90
2 160 54
2 150 45
2 145 40
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
sragen Menikah
purwodadi Menikah
purwodadi Belum
sragen Menikah
sragen Menikah
sragen Menikah
sragen Menikah
sragen Belum
sragen Menikah
sragen Menikah
purwodadi Belum
purwodadi Menikah
sragen Menikah
sragen Belum
sragen Menikah
sragen Menikah
purwodadi Menikah
sragen Menikah
purwodadi Menikah
sragen Menikah
sragen Belum
sragen Menikah
sragen Menikah
sragen Belum
sragen Belum
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Pedagang
jawa Swasta
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
jawa Lainnya
Err:509 Lainnya
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp