a MODELO DE HISTORIA CLINICA. 1. FILIACION : Nombre y Apellido Edad: Estado Civil Grado de instruccién Ocupacién: Fecha y lugar de Nacimiento: Procedencia Residencia Actus Teléfono: Fecha de elaboracién de la Historia clinica Informante Persona que elabora la historia clinica: 2. ENFERMEDAD ACTUAL 2.1 TIEMPO DE ENFERMEDAD 2.2 SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES 2.3 FORMA DE INICIO CURSO 2.4 RELATO: ‘* DESCRIPCION ORDENADA, DETALLADA Y CRONOLOGICA DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS. Desde cudndo esté enfermo?, 2Qué tiene?, EQué siente?, 2Cémo empez6?, 2A qué atribuye?, éFactores que alivian o agravan?, éTiene otros problemas concomitantes ‘© Sison varios sintomas y signos, empezar con el que mas le molestas y luego los uientes en cada uno de ellos consignar el orden cronolégico de aparicién y curso, de los mismos © Averiguar sobre algunos sintomas o signos que el paciente puede haber olvidado : ‘malestar general, fatiga, anorexia, alteraciones del suefio, irrtabilidad, angustia, palpitaciones, inquietud, abulia, variaciones del peso, fiebre , cefalea, etc. ‘+ Tratamientos seguidos y resultados obtenidos, tratar de consignar el nombre de los medicamentos ¢ indicaciones © Cuadro sintomatolégico actual ‘© Funciones Bioldgicas: apetito, sed, habito defecatorio, micciones, suefio, deseo sexual ALICE: aparicién, localizacién, intensidad, caracteristicas, irradiaciones, evolucién. Revisin por sistemas: (15) Piel, colégeno, linfético motor, osteoarticular, SN { cerebro- espinal-neurovegetativo), circulatorio, respiratorio, digestivo, urinario, aparato genital, gldndulas de secrecién interna ( tiroides, pancreas, hipotélamo,), sangre, Srganos de los sentidos ( ojos, ofdos, nariz), psiquismo . 3. ANTECEDENTES 3.1 Personales: Fisiol6gicos: Nacido 1 de parte wn.un-,, atencion Lactancia materna: Inmunizaciones: Desarrollo psicomotriz:- Ginecolégicos: Menaraqui Régimen catamenial: Inicio de vida sexual: Uso de anticonceptivos - Alimentacién: Desayunc Media mafiana: Almuerzo:) Cena: = Psicosocioeconémicos: Vivienda ... Recojo de basura, Crianza de animales Distracciones . servicios de agua, luz, desagiie. = Patolégicos: Enfermedades en infancia: Diabetes Hipertension Alergias Transfusiones sanguineas: Quirdrgicos 3.2 Familiares: Bitrate: Averiguar sobre enfermedades: Se ilsire: Diabetes, tuberculosis, obesidad, Ee ernranas: hipertensién, gota, acv, céncer, SIDA, = Hijos ere = CényugeEXAMEN FISICO 1. General Talla. Estado general nutricién ( emaciacién, caquexia, consuncién,), hidratacién ( humedad, pliegue cuténeo, grado de humedad de las mucosas) Posicién ( de pie, sentado, deciibito) y actitud ( activa, pasiva , obligada-preferida) Deambulacién : eubasia, disbasia, Facies: rubicunda, descompuesta, acromegalica, adenoidea, ansiosa ,parkinsoniana, ‘mongilica, sardénica, (tétanos), febril, Hipocratica (peritoneal) hipertiroidea, leonina , cushinoide, Psiquies: conciencia, orientacién, Constitucién (normo, brevi, longilineo) Signos vitales: * Pulso: forma ( parvus, filiforme), amplitud , igualdad (paradogico: se hace pequefio en la inspiracién-pericarditis constrictiva), alternante, Frecuencia cardiaca, ‘+ Frecuencia respiratoria. Tipo ( abdominal, torécico), ritmo, profundidad " Presién arterial "Temperatura: oral rectal , axilar: subfebril <37, fiebre ligera <38, moderada<39.5, severa>39.5 IMC: (IMC = Peso/attura ? ‘Area de superficie son Peso: Gehan (1970): 0.0235 x (ALTURA cm)°422*8 x (PESOKg)? 555 .6 m’, Neonatos: 0.25 m?, nifios 2 afios: 0.5 m) (hombre:1.9 m*, mujeres: 2. Piely faneras * Color, brillo, humedad, temperatura, elasticidad y turgor * Tejido celular subcuténeo aumentado, disminuido , distribucién, edemas * Ufias : color, Forma( convexa, céncava) , Ilene capilar (<2seg)micro-megalo niquia, anoniquia, onicrogrifosis,(garra),estrias ungueales '* Cabello: implantacién, color, cantidad, consistencia , tamafio, alopecia, canicie, hirsutismo, caspa(pitiriasis alva) 3. Forma: normo, braqui, dolicocefalo '* Tamafio. mesa, macro, microcefalo = Consistenci . jentos voluntarios/involuntarios = Exostosis , tumoraciones 4. Qios: Cejas, pestafias, implantacién. Pérpados, movilidad. Conjuntivas palpebrales, ( blefaritis, orzuelo, chi ium, , epicanto, ectropién, entropion)