DATA PRIBADI ANGGOTA PABI

Nama : [01] Sex: 1. Pria /2. Wanita

Gelar & Sebutan : 1. Prof./ 2. DR/ 3. Dr. / 4. SpB/ 5. (K) Trauma/ 6. Lain-lain…………………………………………………………………..…

Tempat Lahir : …………………………………………………………….………….……..[04] Tgl_lahir ………..…../………..…../………

Nama Istri / Suami : …………………………………………………………….………….……..[06] Pek………………………………………...

Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………….………….……..[08] No/NPA…………………………...…………

Pekerjaan : 1. Dik.Nas, 2. Dep.Kes, 3. Instansi Pemerintah y.l., 4. RS Swasta, 5. Mandiri, 6. Dll.

Praktek : 1. Tempat Praktek Pertama ……………………………….………….……..[11] SIP : No. ………..…../tgl.…..….....….

2. Tempat Praktek Kedua.. ……………………………….………….……..[13] SIP : No. ………..…../tgl.…….......…..

3. Tempat Praktek Ketiga ……………………………….………….……..[15] SIP : No. ………..…../tgl…...…......….

Pendidikan Tempat Pendidikan Tgl/Bl/Th

S1 : [17]

S2 : [19]

S3 : [21]

Spesialis : [23]

Minat Bidang Ilmu : 1. Digestif, 2. HNB + Onkologi, 3. Traumatologi, 4. Perawatan Bedah Intensif, 5. Min-Infasif Endoskopi, 6. Dll…...……

Tempat Bekerja (nama) : 1. RS Pendidikan………...……, 2. RS Jar. Pemerintah…..…….……..., 3. RS Swasta.……………...…, 4. Dll…...…..…

Jabatan/ Kedudukan Struktural :

Alamat Rumah

Telepon Rumah : [29] Fax: [30]e-mail:

Alamat Kantor :

Telepon : [33] Fax: [34]e-mail:

HP

Hobby : 1. Jalan kaki, 2. Sepeda, 3. Renang, 4. Tennis, 5. Tennis Meja, 6. Badminton, 7. Golf, 8. Dll….…..…….…………...……

PABI Cabang : ………………………………… [38] Propinsi: …………………………….…………………………

No. Anggota :

No. FINACS/ Tahun :

Anggota PABI : Sejak tanggal (tahun)……………………………………………………………………...

Anggota PABI Sejahtera : 1. Ya, 2. Belum [43] Bila YA, sejak tgl [44] No……………

STR KKI : No.….….………...……...…………………………………………[46], Sejak Tgl (Tahun).……..………..……………….……

Surat Kompetensi Kolegium I.
: No.….….………...……...…………………………………………[48], Sejak Tgl (Tahun).…………..…..……………….……
Bedah
SIP Terakhir : No.….….………...……...…………………………………………[50], Tgl ………..…………..….berlaku sp…………….……
Data tersebut diatas diisi dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab,
…………………………………………………,………………………………….

( ……………………………………………………………………)

Anggota PABI No. : …………………………., Cabang ,…………………………

 Sex: 1. Pria /2. Wanita [02]

……………………………..……….[03]

……..…../………..…../………..…... [05

……………………………... [07]

……………………...…………………………

[10]

………..…../tgl.…..….....…... [12]

………..…../tgl.…….......…... [14]

………..…../tgl…...…......…... [16]

Tgl/Bl/Th

[18]

[20]

[22]

[24]

Endoskopi, 6. Dll…...………....[25]

………...…, 4. Dll…...…..…...[26]

[27]

[28]

[31]

[32]

[35]

[36]

….…..…….…………...……..[37]

…….………………………….……[39]

[40]

[41]

[42]

[45]

………..……………….……[47]

…..…..……………….……[49]

berlaku sp…………….……[51]
ang ,……………………………….