Jakarta, 10 Juni 2019
Kepada Yth
RS Medika BSD
Iin, Letnan Soetopo Kav Kom III No 7 BSD
‘Tangerang 15330
‘Tip : 021 - 5372296
Up: Bagian Rekam Medis / dr Adi Ayu Mada Prahara,SpPD
Hal : Permohonan Informasi Medis
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon bantuan Dokter sehubungan dengan Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat
Asuransi atas nama Nasabah kami:
Nama AGUNG PRASETYA, DR
Jenis Kelamin —: Laki-Laki
Tanggal Lahir —: 16/06/1971
Alamat PAMULANG PERMAT II BLOK F 30 NO 25 RT 008/015 PAMULANG
No.Rm/ No.Reg_ : 0053709
Nasabah kami tersebut pernah berobat di RS Medika BSD beberapa waktu yang lalu. Mohon dapat
‘melengkapi beberapa pertanyaan yang kami ajukan (terlampir). Informasi Medis tersebut akan kami
pergunakan untuk menyelesaikan proses Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat atas nama Nasabah
tersebut dan kami perlakukan sebagai rahasia medi.
‘Untuk memudahkan administrasi, bersama ini kami lampirkan juga Surat Persetujuan Pemberian Data
Medis dari pasien, Bila ada informasi yang kurang jelas, silakan menghubungi kami di 021-299S8888
(Ext: 25168) HP : 0816998575 UP: Agus Salim,
Mohon bantuan dari dokter, jika surat keterangan tambahan ini sudah selesai diisi, agar dapat dikirimkan
Kembali kepada kami melalui Fax di No. 021-29958018 atau Melalui Email ke alamat
ahmad salim@prudential.co.id
Atas bantuan dan perhatian dari Dokter, kami mengucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
Suyadi Wahsi
Senior Manager
Note: Mohon jika surat sudah selesai diisi, dapat di fax ke, 021-29958018 Up. A.Agus SalimKETERANGAN TAMBAHAN
Nama AGUNG PRASETYA, DR
Jenis Kelamin — : Laki-Laki
Tanggal Lahir — : 16/06/1971
Alamat PAMULANG PERMA! II BLOK F 30 NO 25 RT 008/015 PAMULANG:
No.Rmv No.Reg : 0053709
Sejak kapan OS tersebut Pertama Kali menjadi pasien di RS Medika BSD ?
Sejak : J J. (tgvbInthn).
Mohon Jelaskan Anamnesa dan Diagnosis yang ditegakkan pada tanggal tersebut di atas?
Anamnesa (dirasakan sejak kapan):
Diagnosa (Pada Saat Itu)
Therapy (Pada Saat Itu)
Pemeriksaan Yang Dilakukan2. Sejak kapan OS tersebut Pertama Kali Berkonsultasi/Perawatan dengan dr Adi Ayu Mada Prahara,
SpPD?
SefAK Feces (tgUbinvthn),
Mohon Jelaskan Anamnesa dan Diagnosis yang ditegakkan pada tanggal tersebut di atas?
Anamnesa (dirasakan sejak kapan): .
Diagnosa (Pada Saat Itu)
Therapy (Pada Saat itu)
Pemeriksaan Yang Dilakukan