ASUHAN KEPERAWATAN PADA ………………….

DENGAN ………………………..
DI RUANG …………………………………
TANGGAL ………………………

PROGRAM STUDI IMLU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2018
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/SUAMI
Nama : :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Alamat :
Agama :
Suku :
Status perkawinan :
No. CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS

2. Keluhan saat dikaji

C. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
Riwayat persalinan sekarang
 Kala I :

 Kala II :

 Kala III :
  Kala IV

 Bayi baru lahir

D. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GENEKOLOGI

a. Riwayat menstruasi
 Menarche :
 Banyaknya :
 Keluhan :
 HPHT :
 Siklus :
 Lamanya :

b. Riwayat pernikahan
 Menikah :
 Lama :

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur Penolo J
No Tahun Penyulit Jenis Penyulit Laserasi Infeksi Pendarahan BB Pj
kehamilan ng K

d. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB :
 Masalah :
 Rencana KB :
 Lama :
E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pola Managemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolic Nutrisi
 Sebelum MRS :
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
 Sesudah MRS :
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
3. Pola Eliminasi
 Sebelum MRS :
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
 Sesudah MRS :
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
4. Pola Aktivitas-Latihan
 Sebelum MRS :
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
  Sesudah MRS :
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
5. Pola Istirahat-Tidur
 Sebelum MRS :

…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
 Sesudah MRS :

…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
6. Pola Persepsi-Kognitif
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
 8. Pola Hubungan-Peran
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
9. Pola Reproduksi-Seksualitas
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
10. Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping

…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
11. Pola Keyakinan-Nilai
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- GCS :
- Tingkat kesadaran :
- Tanda-tanda vital :
2. Head toe toe:
a. Kepala
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
b. Dada
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
c. Payudara
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
d. Jantung :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
e. Paru :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
f. Abdomen
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
g. Genetalia
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
h. Ekstremitas
Atas
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Bawah
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
G. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
 H. DIAGNOSA MEDIS

I. PENGOBATAN
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE MEDIKASI

J. ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

 DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

 III. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/jam NO. Rencana keperawatan

Dx Tujuan Intervensi Rasional
Tgl/jam NO. Rencana keperawatan
Dx Tujuan Intervensi Rasional
 IV. IMPLEMENTASI

Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/nama

Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/nama
 V. EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf