ST.

BERNARD INFIRMARY AND MULTI-SPECIALTY

CLINIC, INC.
79 Kasibulan Quarry road Palangoy Binangonan, Rizal

Blood storage waiver

Date: ______________

Ako si ______________________________________________________________(pangalan ng pasyente),

_____taong gulang, na naninirahan sa ______________________________________________________________.
Ako ay na-admit sa St. Bernard Infirmary and Multi-specialty Clinic, Inc. At lalabas na
ngayong _____________________________________. Ako ay may hindi nagamit na dugo, at ito ay naka-
stored sa St. Bernard Infirmary and Multi-specialty Clinic, Inc. laboratory department. Ang
aking dugo ay may mga sumusunod na detalye:

Blood component: _____________________________________________

Blood type: _______________Rh____________________
Unit(s): ____________________
Collection date: ____________________
Expiry date: ________________________

Nauunawaan ko na ang dugong ito ay maaari lamang nasa tamang temperatura, blood ref
storage at daily monitoring ng mga propesyunal sa loob ng laboratory.

⎕ Kusang-loob ako na pumapayag na aking pansamantalang ipapa-tabi sa St. Bernard

Infirmary and Multi-specialty Clinic, Inc. laboratory department ang aking dugo at ito ay
may multa na 50.00pesos (storage fee)kada-araw. Kung may pasyenteng mangailangan
nitong dugo ay akin ding ipag-bibili sa halagang ___________________, bago ko makuha ang
pinag-bentahan ng aking dugo ay akin munang ise-settle ang naturang storage fee sa
laboratory. At kapag ito ay umabot sa expiration date at hindi ko parin nakukuha, ito ay
awtomatikong idi-dispose na sa tamang waste disposal ng hospital.

⎕ Kusang-loob ako na pumapayag na aking ipamimigay nalang sa nangangailangan ang

aking dugo na iiwan sa St. Bernard Infirmary and Multi-specialty Clinic, Inc. laboratory
department. Wala narin kokolektahin na storage fee para dito. At kung umabot sa
expiration date at wala paring gumagamit ng dugo, ito ay awtomatikong idi-dispose na sa
tamang waste disposal ng hospital.

Signature over printed name: ______________________________________________

Conformed:

Medical technologist: ________________________________________

Witnessed by: _________________________________________