Fizjoterapia T2 WN - 32 Egz PDF

Innowacje w fizjoterapii
Tom 2
Innowacje w fizjoterapii
Tom 2
Redakcja:
Monika Olszówka
Mateusz Niścior
Lublin 2015
Recenzenci:
dr n. med. Agnieszka Bartoszek
dr n. med. Marta Łuczyk
dr hab. n. med. Małgorzata Paprocka-Borowicz
dr n. med. Tomasz Senderek
dr n. o zdr. Teresa Stawińska
dr inż. Jakub Szabelski
dr n. med. Jolanta Taczała
dr n. o zdr. Beata Wójcik
dr inż. Jarosław Zubrzycki
Wszystkie opublikowane rozdziały otrzymały pozytywne recenzje.
Skład i łamanie: Ilona Żuchowska
Projekt okładki: Agnieszka Ciurysek
© Copyright by Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL
ISBN 978-83-65272-18-8
Wydawca:
Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL
ul. Głowackiego 35/348, 20-060 Lublin
www.fundacja-tygiel.pl
Spis treści
Bartosz Bolach, Rafał Szafraniec, Eugeniusz Bolach
Ocena skuteczności 10-dniowego programu fizjoterapii ambulatoryjnej
w usprawnianiu osób z dyskopatią odcinka L-S kręgosłupa ............................... 7
Barbara Mosiewicz, Elżbieta Rutkowska, Anna Mosiewicz

Aktywny udział pacjentów w profilaktyce i leczeniu bólu pleców .................. 18
Rafał Szafraniec, Piotr Józefowski

Porównanie wpływu dwóch programów rehabilitacji
na ruchomość kręgosłupa i intensywność bólu u pacjentów
z dyskopatią odcinka L-S: doniesienie wstępne ................................................. 30
Marta Rosołek
Komponenta bólu neuropatycznego w niespecyficznych bólach krzyża ......... 41

Wpływ uzdrowiskowego usprawniania leczniczego na stan funkcjonalny
pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi dolnego odcinka kręgosłupa ..... 57
Michał Popajewski
Porównanie parametrów ustawienia kręgosłupa i tułowia
u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie ............................................................... 66
Rafał Piaścik,Łukasz Magnuszewski ,Monika Mystkowska

Fizjoterapia w leczeniu spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym .. 76
Łukasz Magnuszewski, Rafał Piaścik, Monika Mystkowska

Kompleksowa rehabilitacja
w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów .......................................... 86
Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Krzysztof Suszyński

Rehabilitacja osób z chorobą Parkinsona ........................................................... 98
Ewa Kotecka, Maciej Mularczyk, Maja Lemiec

Cechy epigenetyczne kości piętowej
a stabilność stawu skokowego dolnego ............................................................ 118
Beata Górniak, Robert Karpiński, Dominik Chmielewski, Jakub Gryka

Człowiek a zderzenie drogowe – biomechanika obrażeń ............................... 134
Magdalena Braniewska, Jarosław Zubrzycki, Robert Karpiński
Komputerowo wspomagane projektowanie
i wytwarzanie implantu stawu biodrowego ...................................................... 147
Monika Mańko, Jarosław Zubrzycki, Robert Karpiński

Zastosowanie metod inżynierii odwrotnej do projektowania
sztucznego krążka międzykręgowego............................................................... 171
Indeks autorów ................................................................................................... 198

Bartosz Bolach1, Rafał Szafraniec2, Eugeniusz Bolach3
Ocena skuteczności 10-dniowego programu

fizjoterapii ambulatoryjnej w usprawnianiu osób
z dyskopatią odcinka L-S kręgosłupa
1. Wstęp
Dyskopatia jest szerokim pojęciem obejmującym schorzenia krążka
międzykręgowego. Jest to stan patologii, w którym dochodzi do uszkodzenia
pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego z następczym
przemieszczaniem się jądra miażdżystego w kierunku światła kanału
kręgowego. W większości przypadków jest to pierwszy z etapów choroby
zwyrodnieniowej kręgosłupa. Termin dyskopatia odnosi się także do
potocznej nazwy przepukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej
kręgosłupa. Jednym z głównych objawów tej choroby jest ból w zajętym
odcinku kręgosłupa, który może promieniować do kończyn dolnych wzdłuż
dróg nerwowych. Najczęściej występuje na poziomie L5-S1 [1, 2].
Dolegliwości bólowe kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym
należą do najczęściej występujących u człowieka problemów związanych
z zaburzeniem struktury i funkcji narządu ruchu. Ból kręgosłupa może być
spowodowany uszkodzeniem krążka międzykręgowego, jak również
podrażnieniem innych struktur anatomicznych tej okolicy, takich jak: torebki
stawowe, więzadła międzykolcowe i podłużne, mięśnie przykręgosłupowe,
pochewki korzeni nerwowych, opona twarda, trzon kręgu, tkanka łączna
w obrębie nerwów i naczyń krwionośnych. Tylko nieznaczna część
pacjentów wymaga leczenia operacyjnego, a zdecydowana większość
kwalifikuje się do leczenia zachowawczego. Obecnie istnieje wiele metod
postępowania ukierunkowanego głównie na zmniejszenie dolegliwości
bólowych bądź, jeśli to możliwe, zniesienie ich przyczyny [2, 3].
Leczenie dyskopatii można podzielić na zachowawcze i operacyjne.
Podstawą w terapii zachowawczej jest prowadzenie racjonalnego trybu
życia, co nie oznacza bezczynnego leżenia w łóżku. Bardzo ważną rzeczą
1
bartosz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Dydaktyki Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego
we Wrocławiu
2
rafal.szafraniec@awf.wroc.pl; Katedra Sportu Osób Niepełnosprawnych, Akademia
Wychowania Fizycznego we Wrocławiu
3
eugeniusz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Sportu Osób Niepełnosprawnych, Akademia
7
w leczeniu zachowawczym jest dobranie odpowiedniego materaca

i stosowanie odpowiednich pozycji w codziennym życiu oraz dostosowanie
stanowiska pracy. Istotne jest również stosowanie fizykoterapii
i kinezyterapii. Pływanie lub ciepła kąpiel działają rozluźniająco na napięte
mięśnie pleców, a codzienna gimnastyka ma za zadanie wzmocnić mięśnie
odpowiedzialne za ruchomość kręgosłupa. Zabiegi fizykoterapeutyczne
mają na celu głównie działanie przeciwbólowe i rozluźniające. Do tego
typu zabiegów zalicza się m.in. krioterapię, naświetlania lampą Sollux,
ultradźwięki (UD), laseroterapię, magnetoterapię oraz zabiegi z zakresu
elektrolecznictwa (TENS, DD, galwanizacja, itp.). Często stosowanym
zabiegiem jest również masaż [2, 5].
W leczeniu ambulatoryjnym sprawdza się również zastosowanie
lekkiego gorsetu ortopedycznego, który w trakcie wykonywanych ćwiczeń
gimnastycznych pełni funkcję stabilizatora kręgosłupa. Jego użycie jest
celowe tylko wówczas, gdy po ustaniu bólu pacjent będzie wykonywał
właściwe ćwiczenia gimnastyczne, mające na celu wzmocnienie mięśni
brzucha oraz pleców. Do specjalistycznych terapii bólów kręgosłupa można
zaliczyć terapię manualną, McKenziego, Documentation Based Care
(DBC), Sling Exercise Therapy (SET) [6].
2. Cel pracy
Celem pracy było zbadanie wpływu fizjoterapii ambulatoryjnej na
poprawę funkcji kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego i zmniejszenie bólu.
3. Materiał i metody
Badania przeprowadzono w Niepublicznym Zakładzie Opieki
Zdrowotnej „CREATOR” we Wrocławiu, w terminie od marca do kwietnia
2014 roku. Grupę badaną stanowiło 95 osób (50 kobiet i 45 mężczyzn),
w wieku od 46 do 60 lat. Rozkład wieku kobiet i mężczyzn był bardzo
podobny. Średnia wieku kobiet wynosiła 53,7 ± 4,2 lat. Średni wiek
mężczyzn wynosił 53,5 ± 4,7 lat (tabela 1). Wszyscy biorący udział
w eksperymencie pacjenci zostali poinformowani o celowości i przebiegu
badań oraz możliwości odstąpienia od udziału w badaniach na każdym ich
etapie. Pacjenci, po zapoznaniu się z tymi informacjami, dobrowolnie
podpisali zgody na udział w badaniach.
8
w usprawnianiu osób z dyskopatią odcinka L-S kręgosłupa
Tabela 1. Cechy somatyczne badanych osób

Kobiety (N = 50) Mężczyźni (N = 45)
Cecha
X SD X SD
Wysokość ciała [cm] 161,7 3,7 176,4 6,4
Masa ciała [kg] 68,8 5,8 91,4 8,3
BMI [kg/m2] 26,3 2,3 29,3 1,6
Zdecydowana większość kobiet i mężczyzn charakteryzowała się

nadwagą (BMI 25,0 – 30,0 kg/m2). Jedynie 14 kobiet miało masę ciała
odpowiadającą normie (BMI < 25,0 kg/m2). Wśród mężczyzn nie było
takich przypadków. Różnica w rozkładach BMI kobiet i mężczyzn była
statystycznie istotna (tabela 2).
Tabela 2. Ocena masy ciała kobiet i mężczyzn na podstawie wartości BMI

Mężczyźn
Ocena masy ciała BMI [kg/m2] Kobiety χ2 p
i
Norma < 25,0 14 0
Nadwaga 25,0 - 30,0 32 32 18,55 0,0001
Otyłość >30,0 4 13
Kobiety charakteryzowały się wyższym poziomem wykształcenia niż
mężczyźni. Częściej też wykonywały pracę umysłową. Największy odsetek
mężczyzn wykonywał pracę fizyczną, zarówno lekką, jak i ciężką (tabela 3).
Tabela 3. Charakterystyka wykształcenia i wykonywanej pracy przez badanych

Kobiety Mężczyźni Razem
Cecha Kategoria
n % n % n %
zawodowe 6 12% 23 51% 29 31%
Wykształcenie średnie 25 50% 9 20% 34 36%
wyższe 19 38% 13 29% 32 34%
fizyczna lekka 14 28% 14 31% 28 29%
Wykonywana fizyczna ciężka 5 10% 14 31% 19 20%
praca umysłowa 26 52% 13 29% 39 41%
emerytura 5 10% 4 9% 9 9%
Metoda badań
Każdy z pacjentów w pierwszym dniu usprawniania (przed zabiegami)
został zbadany i wypełnił ankietę. Czynności te powtórzono po 10 dniach
zabiegowych. Wszyscy pacjenci mieli zdiagnozowaną przez ortopedę,
w oparciu o badanie obrazowe (RTG, TK, MRI), dyskopatię odcinka
lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Wszyscy badani zostali poddani takim
9
samym zabiegom fizykalnym: magnetoterapii, laseroterapii i krioterapii

ogólnoustrojowej oraz ćwiczeniom gimnastycznym mającym na celu
wzmocnienie gorsetu mięśniowego i zwiększenie zakresu ruchomości.
Do oceny zakresu zgięcia w przód odcinka lędźwiowego kręgosłupa
wykorzystano test Schobera, natomiast oceny zakresu zgięcia w przód
całego kręgosłupa dokonano za pomocą testu palce-podłoga (P-P) [7, 8].
Intensywność bólu oceniono z pomocą VAS (Visual Analogue Scale).
Jest to skala w której pacjenci zaznaczali w punktach od 0 do 10
intensywność bólu przed i po rehabilitacji. Obliczając różnice mogliśmy
stwierdzić jak przeprowadzona fizjoterapia wpłynęła na intensywność bólu.
W kwestionariuszu bólu Laitinena chorzy na podstawie subiektywnych
odczuć oceniali: intensywność bólu, częstotliwość jego występowania,
stosowanie leków przeciwbólowych oraz jaki wpływ na ich aktywność
ruchową miał odczuwany ból [9]. Pacjenci zaznaczali pola punktowe
(0-4 pkt) przed i po rehabilitacji. Analizie poddano łączny wynik testu
Laitinena (suma czterech składowych). Skuteczność rehabilitacji oceniana
była poprzez obliczenie różnicy punktów uzyskanych przed i po zabiegach.
Pacjenci zostali poddani 10-dniowej rehabilitacji obejmującej
następujące zabiegi:
 magnetoterapię o częstotliwości od 0 do 50 Hz i dawce 6-10 mT
(stan przewlekły). Czas zabiegu 20 min.;
 laseroterapię metodą punktów spustowych (1 cm2) o dawce 6-9 J/cm2
(stan przewlekły);
 krioterapię ogólnoustrojową (kriokomora) - czas zabiegu 3 min.
Temperatura w przedsionku wynosiła -60 °C i pacjenci przebywali
tam 30 sekund. W komorze właściwej w pierwszych dniach
zabiegowych temperatura wynosiła -110 °C i zmniejszana była co
kilka dni aż do -130 °C. Pacjenci w komorze właściwej przebywali
2,5 min. Jednorazowa liczba pacjentów uczestniczących w zabiegu
wynosiła 5-6 osób. Przed każdym wejściem do kriokomory lekarz
mierzył ciśnienie tętnicze krwi i tętno. Fizjoterapeuta sprawdzał
wymagany ubiór: strój, drewniaki, podkolanówki, rękawiczki,
nauszniki lub czapkę, maskę na nos i usta oraz brak biżuterii.
Po zabiegach fizykalnych pacjenci przebierali się w strój sportowy
i przechodzili do sali gimnastycznej by rozpocząć rozgrzewkę. Rozgrzewka
na cykloergometrach trwała 10 minut. Po niej prowadzone były grupowe
ćwiczenia gimnastyczne mające na celu wzmocnienie gorsetu mięśniowego
pacjentów i zwiększenie ruchomości kręgosłupa. Czas ćwiczeń wynosił
20 minut. Każde ćwiczenie wykonywane było w 3 seriach po 10 powtórzeń.
Gimnastyka rozpoczynała się od ćwiczeń w pozycjach niskich na
materacach (leżenie przodem i tyłem), następnie przechodzono do ćwiczeń
10
w klęku podpartym, klęku prostym i kończono ćwiczenia w pozycji

stojącej. We wszystkich pozycjach ćwiczenia czynne przeplatane były
ćwiczeniami oddechowymi.
Analiza statystyczna
W opisie statystycznym materiału badanego posługiwano się wartościami
średnimi, odchyleniami standardowymi oraz zakresem zmienności cechy.
Istotność statystyczną zmian badanych cech w wyniku przeprowadzonych
zabiegów fizjoterapeutycznych oceniano stosując test t-Studenta dla prób
zależnych. Dymorfizm płciowy analizowanych cech badano stosując test
t-Studenta dla prób niezależnych. Zależność rozkładów wartości wskaźnika
BMI od płci oceniano stosując test chi kwadrat (χ2) niezależności. Przy
uwzględnieniu podziału wartości BMI na trzy kategorie i prawdziwości
hipotezy zerowej o braku związku płci z rozkładem BMI, funkcja testowa
χ2 miała rozkład chi-kwadrat Pearsona z dwoma stopniami swobody.
Przy weryfikacji hipotez zerowych stosowano krytyczny poziom
istotności α = 0,05. Obliczenia przeprowadzono wykorzystując pakiet
STATISTICA 10 firmy StatSoft.
4. Analiza wyników
Średni wynik testu Schobera w grupie mężczyzn był niższy niż w grupie
kobiet. Jednak jedynie w pomiarze wykonanym po ukończeniu programu
fizjoterapii różnica ta była statystycznie istotna (p = 0,013) – tabela 4.
Tabela 4. Porównanie wyników testu Schobera względem płci

Test Schobera [cm] Test Studenta
Badanie Płeć
X SD Min Max t p
Przed Kobiety 3,43 1,54 1,0 7,0
1,90 0,061
fizjoterapią Mężczyźni 2,89 1,21 1,0 5,0
Po Kobiety 4,45 1,29 2,0 7,0
2,53 0,013
fizjoterapii Mężczyźni 3,79 1,25 1,0 6,0
Różnice między wynikami testu Schobera osiągniętymi przed i po
rehabilitacji były statystycznie istotne w obrębie obu płci (p < 0,0001)
– tabela 5. Średni zakres zgięcia w przód kręgosłupa lędźwiowego,
mierzony testem Schobera, w całej badanej grupie wynosił przed
rehabilitacją 3,17 ± 1,41 cm, natomiast po zakończonej serii zabiegów
– 4,14 ± 1,31 cm (p < 0,0001).
11
Tabela 5. Porównanie wyników testu Schobera (cm) przed i po fizjoterapii

Przed fizjoterapią Po fizjoterapii Test Studenta
Płeć Średnia
X SD X SD zmiana t p
Kobiety 3,43 1,54 4,45 1,29 1,02 13,75 <0,0001
Mężczyźni 2,89 1,21 3,79 1,25 0,90 17,40 <0,0001
Razem 3,17 1,41 4,14 1,31 0,97 20,81 <0,0001
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupą kobiet
i mężczyzn w wartościach testu palce-podłoga zarówno przed, jak i po
przeprowadzonej rehabilitacji – tabela 6.
Tabela 6. Porównanie wyników testu palce-podłoga względem płci

Test
Badanie Płeć Test palce-podłoga [cm] Studenta
X SD Min Max t p
Przed Kobiety -9,9 13,0 -60 15
1,82 0,073
fizjoterapią Mężczyźni -14,4 10,8 -46 3
Po Kobiety -4,1 8,7 -35 15
1,55 0,126
fizjoterapii Mężczyźni -7,0 9,5 -39 8
Zakres zgięcia w przód całego kręgosłupa, mierzony testem palce-
podłoga, uległ zwiększeniu zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn po 10
dniach zabiegów (tabela 7). Średni wzrost zakresu zgięcia kręgosłupa
wyniósł w całej badanej grupie 6,6 cm (p < 0,0001).
Tabela 7. Porównanie wyników testu palce-podłoga (cm) przed i po fizjoterapii

Płeć Średnia
Kobiety -9,9 13,0 -4,1 8,7 5,8 7,62 < 0,0001
Mężczyźni -14,4 10,8 -7,0 9,5 7,4 16,49 < 0,0001
Razem -12,0 12,2 -5,4 9,1 6,6 14,30 < 0,0001
Ocena bólu
Wartość średnia nasilenia odczuwanego bólu (VAS) była istotnie
większa w grupie mężczyzn, zarówno w badaniu początkowym, jak i po
10-dniowej fizjoterapii (tabela 8). Średnia wartość VAS przed
rozpoczęciem rehabilitacji wynosiła w grupie kobiet 6,8 ± 1,6 pkt,
a w grupie mężczyzn 7,78 ± 1,72 pkt (p = 0,005). Po zastosowaniu serii
zabiegów fizjoterapeutycznych średnie wyniki VAS wynosiły w grupie
kobiet 2,68 ± 1,73 pkt, natomiast wśród mężczyzn 3,56 ± 1,5 pkt (p = 0,01).
12
Tabela 8. Porównanie subiektywnej oceny nasilenia bólu w skali VAS względem płci
Test
Badanie Płeć Ból w skali VAS [pkt] Studenta
X SD Min Max t p
Przed Kobiety 6,80 1,60 3,0 10,0
2,87 0,005
Po Kobiety 2,68 1,73 0,0 7,0
2,62 0,01
Zastosowana fizjoterapia ambulatoryjna zmniejszyła średnią wartość
bólu w skali VAS o ponad 4 punkty. Zmiana ta była statystycznie istotna
(p < 0,0001) - tabela 9. Skala redukcji odczuwanego bólu była bardzo
podobna w grupie kobiet (4,12 pkt) i mężczyzn (4,22 pkt).
Tabela 9. Zmiana odczuwanego bólu w skali VAS (pkt) w wyniku przeprowadzonej fizjoterapii
Płeć Średnia
Kobiety 6,80 1,60 2,68 1,73 4,12 24,86 < 0,0001
Mężczyźni 7,78 1,72 3,56 1,50 4,22 21,30 < 0,0001
Razem 7,26 1,72 3,09 1,68 4,17 32,68 < 0,0001
W grupie mężczyzn zaobserwowano istotnie wyższe wartości
kwestionariusza Laitinena, zarówno w badaniu początkowym, jak i po
10-dniowej rehabilitacji (tabela 10). Średnia wartość kwestionariusza
Laitinena przed rozpoczęciem terapii wynosiła w grupie kobiet 6,72 ± 1,9 pkt,
a w grupie mężczyzn 8,16 ± 2,1 pkt (p = 0,001). Po zastosowaniu serii
zabiegów fizjoterapeutycznych średnie wyniki kwestionariusza Laitinena
wynosiły odpowiednio: w grupie kobiet 2,5 ± 1,8 pkt, natomiast wśród
mężczyzn 3,73 ± 1,9 pkt (p = 0,002).
Tab. 10. Porównanie wyników kwestionariusza Laitinena względem płci

Kwestionariusz bólu Laitinena Test
Badanie Płeć [pkt] Studenta
X SD Min Max t p
Przed Kobiety 6,72 1,9 4,0 12,0
3,49 0,001
Po Kobiety 2,50 1,8 0,0 8,0
3,25 0,002
Przeprowadzona fizjoterapia przyczyniła sie do zmniejszenia wartości
kwestionariusza Laitinena w całej badanej grupie o 4,32 pkt (p < 0,0001)
– tabela 11. Analizując zmiany wartości kwestionariusza Laitinena w
13
grupie mężczyzn i kobiet, były one na bardzo zbliżonym poziomie

(odpowiednio 4,43 i 4,22 pkt) – p < 0,0001.
Tabela 11. Porównanie wyników kwestionariusza Laitinena (pkt) przed i po fizjoterapii

Przed
Test Studenta
Płeć fizjoterapią Po fizjoterapii
Średnia
X SD X SD zmiana t P
Kobiety 6,72 1,88 2,50 1,82 4,22 28,27 < 0,0001
Mężczyźni 8,16 2,12 3,73 1,88 4,43 21,87 < 0,0001
Razem 7,40 2,12 3,08 1,94 4,32 34,90 < 0,0001
5. Dyskusja
Schorzenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa dotyczą coraz
większej części naszej populacji. Leczenie bólu kręgosłupa spowo-
dowanego dyskopatią najskuteczniejsze jest w przypadkach łączenia
kinezyterapii i fizykoterapii, co potwierdzają liczne badania. Hawrylak
i wsp. [10] zaobserwowali w swoich badaniach lepsze wyniki usprawniania
w terapii łączącej zabiegi fizykalne (magnetoterapia, krioterapia,
laseroterapia, TENS, UD) z farmakoterapią. Natomiast Charłusz i wsp.
zaobserwowali po 10 dniach rehabilitacji pacjentów z zespołem bólowym
dolnego odcinka kręgosłupa nieznacznie lepszą skuteczność laseroterapii
niskoenergetycznej niż zabiegów terapią podciśnieniową skojarzoną
z prądami Träberta [11]. Średnia wartość testu palce-podłoga przed
leczeniem wynosiła 22,9 cm, a po leczeniu 16,5 cm. W teście Schobera
lepsze wyniki uzyskała grupa leczona laserem biostymulacyjnym. Średnie
zgięcie w przód kręgosłupa lędźwiowego przed leczeniem wynosiło
2,7 cm, a po leczeniu 3,2 cm. Po zabiegach w grupie leczonej terapią
laserową łagodny ból odczuwało 48,6% pacjentów, a 8,7% nie odczuwało
żadnego bólu. Średnia wartość VAS w tej grupie zmalała z 5,6 pkt przed
leczeniem do 4,0 pkt po leczeniu.
Badanie przeprowadzone przez Kujawę i wsp. [12] w grupie pacjentów
z zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa w wieku 53-56 lat
pokazały, że zastosowanie laseroterapii w połączeniu z gimnastyką
leczniczą (grupa A) dały większą skuteczność terapeutyczną w porównaniu
do terapii prądami interferencyjnymi łączonymi z kinezyterapią (grupa B).
Średnia intensywność bólu w grupie A przed leczeniem wynosiła 2,43 pkt,
a po leczeniu 0,87 pkt. Podczas gdy w grupie B średnia intensywność bólu
przed zabiegami wyniosła 2,4 pkt a po zabiegach 1,4 pkt.
Rybak i wsp. [13] w swojej publikacji opisali odległą ocenę leczenia
dyskopatii w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Dwa lata po
przeprowadzonym programie rehabilitacji stwierdzono, że w grupie
14
pacjentów kontynuujących rehabilitację w warunkach domowych

zwiększył się odsetek osób z I stopniem dolegliwości (do 6 punktów
w skali Laitinena) z 66,6% do 83,3%. Natomiast w grupie pacjentów,
którzy zaniechali ćwiczeń usprawniających zaobserwowano wzrost odsetka
chorych z III stopniem dolegliwości (powyżej 11 punktów w skali
Laitinena) z 33,3% do 77,8%.
W badaniach własnych stwierdzono zwiększenie zakresu zgięcia
w przód odcinka lędźwiowego kręgosłupa po zastosowanym programie
rehabilitacji ambulatoryjnej. Ruchomość wzrosła średnio w grupie
mężczyzn o 0,9 cm, a w grupie kobiet o 1,02 cm. Zaobserwowano także
zwiększenie zakresu zgięcia w przód całego kręgosłupa. Średnia poprawa
wyniku testu palce-podłoga w grupie mężczyzn wyniosła 7,4 cm, natomiast
w grupie kobiet 5,8 cm.
Ból (oceniany skalą VAS) był silniej odczuwany przez mężczyzn niż
przez kobiety zarówno przed, jak i po zabiegach ambulatoryjnych. Kobiety
przed zabiegami uzyskały średnią wartość odczuwalnego bólu na poziomie
6,8 pkt, a po zabiegach 2,68 pkt. Natomiast wśród mężczyzn średnia
intensywność bólu przed zabiegami wyniosła 7,78 pkt, a po zabiegach 3,56
pkt. Wykazany w obu grupach spadek intensywności odczuwania bólu był
statystycznie istotny. Zbliżone wyniki uzyskano w kwestionariuszu
Laitinena, który oprócz oceny intensywność i częstotliwości bólu,
uwzględniał także stosowanie leków przeciwbólowych oraz wpływ bólu na
aktywność ruchową pacjentów. W grupie kobiet średnia wartość
kwestionariusza Laitinena uległa redukcji po zastosowanej rehabilitacji
z 6,72 pkt do 2,5 pkt, natomiast w przypadku mężczyzn z 8,16 pkt do 3,73 pkt.
6. Wnioski
1. Zastosowana u pacjentów z dyskopatią odcinka L-S kręgosłupa
10-dniowa kompleksowa rehabilitacja ambulatoryjna, składająca się
z kinezyterapii, krioterapii ogólnoustrojowej, magnetoterapii oraz
laseroterapii, istotnie zmniejszyła ich dolegliwości bólowe.
2. Stwierdzono także po zaaplikowanej terapii istotne zwiększenie
zakresu zgięcia w przód zarówno odcinka lędźwiowego, jak i całego
kręgosłupa.
Literatura
1. Derewiecki T., Duda M., Majcher P. Wpływ dyskopochodnych dolegliwości
kręgosłupa L-S na postawę ciała - doniesienia wstępne, Ortopedia,
Traumatologia, Rehabilitacja, 15, 1, (2013), s. 31-39
2. Dziak A. Bóle krzyża, PZWL, Warszawa 1994
3. Huijbregts P. A. Fact and Fiction of Disc Reduction: A Literature Review,
Journal of Manual & Manipulative Therapy, 6, 3 (1998), pp. 137-143
15
4. Rycerski W., Opara J., Berezowski K. Przydatność oceny czynności życia

codziennego do przewidywania powrotów do pracy osób poddawanych
rehabilitacji z powodu dyskopatii lędźwiowej, Ortopedia, Traumatologia,
Rehabilitacja, 4, 1 (2002), s. 69-74
5. Rutkowska E., Rola R., Janusz W., Kamieniak P. Fizjoterapia w
przedoperacyjnym leczeniu dyskopatii lędźwiowe, Fizjoterapia Polska,
4 (2001), s. 393-395
6. Kokosz M., Gnat R., Wojdyła L., Mańka J. S-E-T (terapia poprzez ćwiczenia
w odciążeniu): czynna stabilizacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa,
Fizjoterapia Polska, 3, 4 (2003), s. 396-400
7. Buckup K. Testy kliniczne w badaniu kości stawów i mięśni, PZWL,
Warszawa 2005
8. Skolimowski T. Badania czynnościowe narządu ruchu w fizjoterapii,
Wydawnictwo AWF, Wrocław 2012
9. Krukowska J., Woldańska-Okońska M., Jankowska K., Kwiecień-Czerwieniec
I., Czernicki J. Ocena skuteczności przeciwbólowej magnetoledoterapii
u chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego,
Wiadomości Lekarskie, LXIII, 4 (2010), s. 265-275
10. Hawrylak A., Skolimowski T., Barczyk K., Wójtowicz D. Ruchomość
kręgosłupa lędźwiowego u osób z bólami dolnego odcinka kręgosłupa,
Fizjoterapia Polska 4, 2 (2004) , s. 100-106
11. Charłusz M., Gasztych J., Irzmański R., Kujawa J. Analiza skuteczności
przeciwbólowej wybranych metod fizykoterapii u osób z zespołami bólowymi
części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, Ortopedia, Traumatologia,
Rehabilitacja, 12, 3 (2010), s. 225-236
12. Kujawa J., Pyszczek I., Talar J., Janiszewski M. Porównawcza ocena
skuteczności przeciwbólowej wybranych metod fizjoterapeutycznych w zespole
bólowym dolnego odcinka kręgosłupa, Fizjoterapia Polska, 1, 3 (2001), s. 271-279
13. Rybak T., Kuliński W., Misztela A., Mróz J., Koczorowski R. Odległa ocena
leczenia dyskopatii przepuklinowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa,
Fizjoterapia Polska, 2, 1 (2002), s. 40-42
Ocena skuteczności 10-dniowego programu fizjoterapii ambulato-

ryjnej w usprawnianiu osób z dyskopatią odcinka L-S kręgosłupa
Streszczenie
Dyskopatia jest szerokim pojęciem obejmującym schorzenia krążka międzykręgowego.
W większości przypadków jest to pierwszy z etapów choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.
Najczęściej występuje na poziomie L5-S1, a dolegliwości bólowe w tym odcinku
kręgosłupa należą do najpowszechniej występujących u człowieka problemów zdrowotnych.
Obciążenia kręgosłupa, wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych i ból powodują znaczne
zmniejszenie ruchomości dolnego odcinka kręgosłupa, a to prowadzi do sporych ograniczeń
aktywności ruchowej, powodujących utrudnienia w życiu codziennym.
Celem pracy była ocena wpływu zabiegów fizjoterapii ambulatoryjnej na poprawę funkcji
kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego i zmniejszenie bólu.
Materiał badań stanowiło 95 osób (50 kobiet i 45 mężczyzn) ze zdiagnozowaną dyskopatią
odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Średnia wieku wynosiła 53 lata. Pacjenci przez
10 dni byli poddawani zabiegom fizykalnym z zakresu magnetoterapii, laseroterapii i kriote-
16
rapii ogólnoustrojowej (w kriokomorze) oraz gimnastyce leczniczej. W celu oceny skute cz-
ności zastosowanej kompleksowej rehabilitacji posłużono się następującymi metodami
badań: pomiar zakresu zgięcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa metodą Schobera, test
palce - podłoga, ocena bólu za pośrednictwem skali VAS i kwestionariusza Laitinena.
Średni zakres zgięcia w przód kręgosłupa lędźwiowego (test Schobera) w całej badanej
grupie wynosił przed rehabilitacją 3,17 ± 1,41 cm, natomiast po zakończonej serii zabiegów
4,14 ± 1,31 cm (p < 0,0001). Średni wzrost zakresu zgięcia całego kręgosłupa (test palce-
podłoga) wyniósł 6,6 cm (p < 0,0001). Po terapii średnia intensywność bólu w skali VAS
zmniejszyła się o 4,17 pkt (p < 0,0001). Wartość kwestionariusza Laitinena uległa średnio
redukcji o 4,32 pkt (p < 0,0001).
Zastosowana u pacjentów z dyskopatią odcinka L-S kręgosłupa 10-dniowa kompleksowa
rehabilitacja ambulatoryjna istotnie zmniejszyła ich dolegliwości bólowe. Stwierdzono także
istotne zwiększenie zakresu zgięcia w przód zarówno odcinka lędźwiowego, jak i całego
kręgosłupa.
Słowa kluczowe: dyskopatia, kręgosłup, fizjoterapia, rehabilitacja ambulatoryjna, ból
Evaluation of effectiveness of a 10-day ambulatory physiotherapy

program in the process of rehabilitation of people with discopathy
of the lumbosacral spine
Abstract
Discopathy is a wide term encompassing the intervertebral disc disorders. In most cases, this
is the first stage of osteoarthritis of the spine. Discopathy most often occurs at the level
of L5-S1, and pain in the spine is one of the most common human health problems. Load
of the spine, increase of the paraspinal muscle tension and pain cause a significant reduction
in mobility of the lower spine, and this leads to significant limitations of physical activity,
causing difficulties in everyday life.
The aim of the study was to evaluate the effect of the ambulatory physiotherapy on function
improvement of lumbosacral spine and reduction of pain.
The study included 95 people (50 women and 45 men) with diagnosed discopathy of the
lumbosacral spine. The average age was 53 years. During 10 days the patients were
subjected to physical treatment consisting of magnetotherapy, laser therapy and general
cryotherapy (in cryogenic chamber) and therapeutic gymnastics. In order to evaluate the
efficacy of this comprehensive rehabilitation, the following test methods were used:
measuring the extent of flexion of the lumbar spine by Schober method and finger-to-floor
distance test; assessment of pain through VAS and Laitinen questionnaire.
The mean range of the forward flexion of the lumbar spine (Schober test) in the whole study
group was before the rehabilitation of 3.17 ± 1.41 cm, while after the completion of a series
of treatments 4.14 ± 1.31 cm (p <0.0001). The average increase in the range of the entire
spine flexion (finger-to-floor distance test) was 6.6 cm (p <0.0001). After the treatment, the
average pain intensity according to VAS decreased by 4.17 pts (p <0.0001). The value of the
Laitinen questionnaire was reduced by 4.32 pts (p <0.0001).
Used in patients with the LS spine discopathy, the 10-day comprehensive outpatient
rehabilitation significantly reduced their pain. It was also found a significant increase in the
range of the forward flexion of both the lumbar and the whole spine.
Keywords: discopathy, spine, physiotherapy, ambulatory rehabilitation, pain
17
Barbara Mosiewicz1, Elżbieta Rutkowska2, Anna Mosiewicz3
Aktywny udział pacjentów w profilaktyce

i leczeniu bólu pleców
1. Wstęp
Ból pleców jest coraz powszechniejszą dolegliwością i rosnącym
problemem medycznym. Pierwsze wzmianki o bólu pleców znajdujemy
w zachowanych przekazach pisanych z odległych czasów medycyny
starożytnej [1]. Obecnie zespół bólowy kręgosłupa stanowi jedną
z głównych przyczyn dyskomfortu psychofizycznego znacznej części
populacji. W krajach wysoko rozwiniętych częstość występowania bólu
pleców waha się w granicach 50-85% populacji. W Polsce co najmniej
jeden przebyty epizod bólowy zgłasza 70% osób [2]. Nawroty dolegliwości
są obserwowane u 85% pacjentów, częściej występują one u mężczyzn
i w grupie w wieku 25-44 lat [3]. Szacuje się, że epizodu bólu pleców
w ciągu swojego życia doświadczy 80% populacji. 95% chorych powróci
do zdrowia. Pozostali pacjenci rozwiną przewlekły zespół bólowy
kręgosłupa, który charakteryzuje się czasem trwania powyżej 3 miesięcy.
Wartym uwagi jest fakt, że aż 31% chorych doświadcza dolegliwości
o mniejszym nasileniu przez czas 6 miesięcy, co może prowadzić do
niepełnosprawności w stopniu lekkim [4]. Obecnie obserwowany jest
wzrost częstości występowania przewlekłego bólu pleców. W populacji
amerykańskiej w roku 1992 tę dolegliwość obserwowano u 3,9%
badanych, wartość ta wzrosła do 10,2% w roku 2006 [5]. W USA ból
pleców jest najczęstszą przyczyną ograniczenia ruchowego w grupie
poniżej 45 roku życia, drugą co do częstości przyczyną wizyt
ambulatoryjnych, piątą z najczęstszych przyczyn hospitalizacji [3,6].
Gwałtowny wzrost częstości występowania bólu kręgosłupa obserwuje się
w grupie wiekowej powyżej 17 roku życia. Znacznie częściej na tę
dolegliwość skarżą się kobiety - 70,3%, niż mężczyźni - 57,4%. [3]
Bóle kręgosłupa występują częściej u osób pracujących. Im większe jest
obciążenie obowiązkami zawodowymi, tym częstsze jest występowanie
1
bmosiewicz@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe, Katedra i Klinika Neurochirurgii
i Neurochirurgii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2
elzbieta.rutkowska1@wp.pl, Katedra Turystyki i Rekreacji, Uniwersytet Przyrodniczy
w Lublinie
3
mosiewiczanna@gmail.com, Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
18
Aktywny udział pacjentów w profilaktyce i leczeniu bólu pleców
bólu [7]. W Stanach Zjednoczonych ból kręgosłupa jest najczęstszą

przyczyną wniosków o przyznanie odszkodowania pracowniczego,
stanowiąc jednocześnie powód złożenia jednej czwartej wszystkich takich
wniosków [8]. U osób z bólem pleców wpływ na powrót do pracy mają
takie czynniki jak: środowisko pracy, uwarunkowania psychospołeczne,
czas trwania epizodu bólu. Po dwóch latach absencji w pracy, której
przyczyną był ból pleców, odsetek wracających do aktywności zawodowej
jest bliski zera [3]. W populacji amerykańskiej ból pleców jest drugą po
przeziębieniu przyczyną absencji chorobowej [4]. W Polsce od 1990 roku
obserwuje się wzrost absencji chorobowej z powodu chorób układu ruchu,
20-35% absencji pracowników w wieku 20-59 lat jest skutkiem choroby
zwyrodnieniowej kręgosłupa [9]. Powszechność występowania tego
schorzenia powoduje znaczne obciążenia dla budżetu obejmujące koszty
bezpośrednie, jak diagnostyka, leczenie, rehabilitacja, i koszty pośrednie:
renty, zasiłki, absencja chorobowa. W Wielkiej Brytanii koszty pośrednie
pomocy osobom z bólem kręgosłupa przewyższyły wydatki przeznaczone
na pomoc osobom z chorobą niedokrwienną serca [10]. Coraz częstsze
występowanie bólu pleców i koszty, które niesie za sobą ta dolegliwość,
skłaniają do szukania efektywnych i powodujących jak najmniej działań
niepożądanych metod terapii.
Oprócz ryzyka niezdolności do pracy i jej skutków, ból pleców zwiększa
prawdopodobieństwo wystąpienia innych jednostek chorobowych. Wykazano,
że pacjenci z przewlekłym bólem są stanowczo bardziej narażeni na
występowanie zaburzeń psychicznych w porównaniu z resztą społeczeństwa.
Dotyczy to szczególnie depresji i zaburzeń lękowych [11]. Pacjenci często
unikają wykonywania codziennych czynności, obowiązków zawodowych
czy ruchu, co daje im poczucie ochrony przed nasileniem bólu [12].
Zjawisko to wpływa na zwiększenie niepełnosprawności pacjentów
i wydłużenie absencji w pracy.
Ze względu na powszechność występowania bólów kręgosłupa ważnym
zadaniem jest upowszechnienie zasad i działań profilaktycznych tej
dolegliwości. Program profilaktyki bólu pleców powinien obejmować
zarówno osoby zdrowe i osoby w grupie zwiększonego ryzyka w ramach
prewencji pierwotnej, jak i osoby cierpiące z powodu bólu pleców i leczone
na tę dolegliwość, co mieści się w zakresie prewencji wtórnej. Powszechne
wychowanie fizyczne, zgodnie z ideą repedagogizacji powinno wszystkich
przygotować do świadomej, aktywnej troski o zdrowie z wykorzystaniem
jako środka – aktywności fizycznej [13]. Profilaktyka pierwotna bólów
kręgosłupa powinna być zatem prowadzona w szkołach w ramach
wychowania zdrowotnego i fizycznego oraz w zakładach pracy – przez
służby bezpieczeństwa i higieny pracy (BHP) [14]. Program profilaktyki
pierwotnej zakłada ukształtowanie postaw pro-zdrowotnych, wdrożenie do
19
systematycznych ćwiczeń fizycznych, edukację w zakresie zmniejszenia

obciążenia kręgosłupa w życiu codziennym oraz naukę relaksacji. Jeśli
działania takie są nieskuteczne często dochodzi do rozwoju wielu chorób
zwanych cywilizacyjnymi – w tym także choroby przeciążeniowej narządu
ruchu, która manifestuje się m.in. bólami kręgosłupa.
Szczegółowa diagnostyka kliniczna i czynnościowa pozwala wybrać
najskuteczniejsze metody terapii bólów. Istnieje wiele sposobów leczenia
osób cierpiących z powodu bólu kręgosłupa, poczynając od farmakoterapii
i fizjoterapii aż do leczenia operacyjnego. Zaleca się też podjęcie działań
zapobiegających nawrotom dolegliwości. Profilaktyka drugorzędowa
prowadzona w ramach podstawowej opieki medycznej obejmuje
indywidualne poradnictwo w zakresie ergonomii stanowiska pracy
i ochrony kręgosłupa w czynnościach dnia codziennego. Instruktorzy
gimnastyki korekcyjnej i fizjoterapeuci opracowują indywidualne zestawy
ćwiczeń dla wyrównania dysbalansu mięśniowego. Wzmacnianie mięśni
i więzadeł stabilizujących kręgosłup, umiejętność aktywnej relaksacji,
korekcja wadliwej postawy i niewłaściwych stereotypów ruchowych
prowadzi do zmniejszenia odczuwania bólu oraz poprawy funkcjonowania
pacjentów w życiu codziennym. Ważne jest tu opracowanie skutecznych
metod edukacji zdrowotnej. Chory, który doświadczył epizodu bólowego
kręgosłupa powinien ponosić odpowiedzialność za swoje zdrowie i według
uzyskanych wskazówek (z okresową kontrolą) powinien systematycznie
dbać o swój dobrostan, podejmując szereg działań pro-zdrowotnych, w tym
także regularne wykonywanie zaleconych ćwiczeń usprawniających.
U części chorych – 1-3% leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy
a rozwój choroby sprawia, że istnieją wskazania do leczenia operacyjnego
[4]. Niektórzy pacjenci są poddawani wielokrotnie zabiegom chirurgicznym,
łącznie z wielopoziomowymi stabilizacjami instrumentalnymi. Leczenie
operacyjne nie rozwiązuje jednak ostatecznie problemów zdrowotnych
chorego. Standardy postępowania na tym etapie leczeniawskazują na
konieczność włączenia ciągłej fizjoterapii, jako integralnego elementu
leczenia. [15]. Oznacza to konieczność ustawicznej rehabilitacji ruchowej
i weryfikacji stylu życia w ramach profilaktyki trzeciorzędowej, celem
zapobiegania rozwojowi bądź utrwaleniu niepełnosprawności [10].
Depa opisuje rehabilitację jako leczenie kompleksowe składające się
z ukierunkowanej kinezyterapii i fizykoterapii jako uzupełnienia.
Psychoterapia i edukacja pacjenta jest również ważnym elementem
leczenia. W badaniach Depy prowadzonych na pacjentach z przewlekłym
bólem kręgosłupa lędźwiowego leczenie prowadzone w ten sposób
skutkowało zmniejszeniem odczuwania bólu ocenionego w skali VAS
i zwiększeniem ruchomości w zmienionych stawach kręgosłupa [16].
W badaniu Bojczuk po wprowadzeniu regularnych ćwiczeń pod nadzorem
20
fizjoterapeuty odsetek pacjentów oceniających odczuwany ból jako bardzo

silny spadł z 37% do 0%. Ponadto 30% kobiet i 54% mężczyzn biorących
udział w tym badaniu odnotowało poprawę jakości życia w znacznym
stopniu [17]. Program stopniowego wdrażania aktywności, składający się
z oceny funkcjonalnej wydolności chorego, wizyt w miejscu pracy, szkoły
pleców i programu ćwiczeń, okazał się skuteczną metodą wspomagającą
powrót do pracy. Wykazano, że stosujący go chorzy wracali do pracy
w krótszym czasie, a ich absencja chorobowa była mniejsza w ciągu dwóch
następnych lat w porównaniu z grupą kontrolną [18]. Loisel po
przeprowadzeniu analizy kosztów leczenia pracowników z absencją
chorobową powyżej 120 dni w ciągu 6 lat obserwacji wykazał, że
najbardziej opłacalnym leczeniem z punktu widzenia zatrudniającego było
wprowadzenie szkoły pleców i rehabilitacji. Taki sposób leczenia
pracowników przynosił ponad 18 tysięcy dolarów oszczędności na jednego
pracownika w porównaniu z innymi metodami leczenia [19]. W badaniu
Johannsena stwierdzono istotne zmniejszenie nasilenia bólu, stopnia
niepełnosprawności i zwiększenie ruchomości kręgosłupa w grupach
wykonujących trening wytrzymałościowy, jak też ćwiczenia poprawiające
koordynację ruchową [20]. Wykazano związek dużej aktywności fizycznej
w młodości i częstości występowania bólu pleców w życiu dorosłym.
W badaniu Depy u 87,5% aktywnych w młodości epizody bólowe nie
występowały regularnie. Ponadto w grupie aktywnych fizycznie 69%
kobiet i 66% mężczyzn obserwowało poprawę samopoczucia po
wprowadzeniu ćwiczeń [21]. Waddell wykazał, że w przypadku epizodu
ostrego bólu pleców najskuteczniejszą formą leczenia jest pozostanie
aktywnym i wdrożenie odpowiednich ćwiczeń jako profilaktyki nawrotu.
Odpoczynek w łóżku nie jest zalecany, ponieważ wydłuża czas powrotu do
zdrowia. Pozostanie w łóżku nie może być zatem traktowane jako forma
leczenia, lecz jako konsekwencja bólu pleców [22]. Choi wykazał, że
program ćwiczeń poprawiających ruchomość kręgosłupa, wzmacniających
kręgosłup i mięśnie brzucha prowadzi do zmniejszenia ilości epizodów
bólu i zwiększenia czasu pomiędzy tymi epizodami [23]. Sama aktywność
fizyczna pacjentów nie jest wystarczająca w zwalczaniu bólu kręgosłupa.
Jak wykazał Middelkoop na podstawie analizy trzech badań, w grupie
pacjentów z programem regularnych ukierunkowanych na dolegliwość
ćwiczeń usprawniających odnotowano o wiele wyraźniejszy spadek
intensywności bólu oraz stopnia niepełnosprawności w porównaniu z grupą
pacjentów, którym polecono zwykłą codzienną aktywność fizyczną.
W trzech badaniach stwierdzono znaczniejsze zmniejszenie bólu
kręgosłupa i stopnia niepełnosprawności w grupach z programem ćwiczeń
w porównaniu z grupami, w których stosowano przezskórną stymulację
elektryczną, laseroterapię, terapię ultradźwiękami i terapię cieplną [24].
Wyniki te są podobne do uzyskanych przez Deyo. W jego badaniu nie
zaobserwowano istotnych różnic w poprawie między grupą pacjentów
21
otrzymujących terapię przezskórnej stymulacji elektrycznej a grupą, w której

pozorowano stosowanie takiej terapii. Jednocześnie w badaniu tym
stwierdzono zmniejszenie nasilenia bólu w skali VAS i zmniejszenie częstości
występowania bólu w grupie wykonującej ćwiczenia fizyczne [25].
W świetle powyższych rozważań ukierunkowana aktywność fizyczna
i systematycznie wykonywanie ćwiczeń fizycznych jest ważnym
elementem profilaktyki pierwotnej i wtórnej wielu chorób w tym także
choroby i przeciążeń kręgosłupa. Badania populacyjne wskazują jednak, że
jest to najczęściej pomijany element stylu życia współczesnych
społeczeństw [26, 27].
2. Cel badań
Celem obserwacji prowadzonych od 1999 roku w grupie chorych
kwalifikowanych do operacyjnego leczenia bólów kręgosłupa o różnej
etiologii było określenie wymiaru i jakości aktywności fizycznej
w profilaktyce i dotychczasowej terapii. Badania prowadzone były celem
opracowania strategii kinezyterapii po leczeniu operacyjnym.
Badaniom poddano informacje uzyskane od 364 losowo dobranych
chorych, operowanych w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii
Dziecięcej w Lublinie w latach 1999-2015. W badanej grupie było
129 kobiet i 239 mężczyzn. Średnia wieku pacjentów wynosiła 48,5 roku.
Czas trwania dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa wynosił od
6 miesięcy do 25 lat. Pacjenci byli leczeni z powodu choroby
zwyrodnieniowej kręgosłupa. Wykonywano u nich różne typy zabiegów:
discektomie na jednym lub wielu poziomach, odbarczenia kostne
(laminektomie odbarczające), stabilizacje międzytrzonowe i stabilizacje
przeznasadowe. W grupie tej znajdowali się też chorzy po operacjach
z powodu choroby zwyrodnieniowej, u których implantowano stymulatory
przeciwbólowe przy nieskutecznym leczeniu bólu innymi metodami.
Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego: z każdym
z chorych kwalifikowanych do fizjoterapii po leczeniu operacyjnym
przeprowadzano wywiad dotyczący przebiegu dotychczasowej fizjoterapii
a także przeprowadzono ankietę dotyczącą udziału w niej ćwiczeń
fizycznych. Ankieta poza metryczką zawierała 3 pytania zamknięte
dotyczące: podjęcia kinezyterapii w profilaktyce wtórnej bólów kręgosłupa,
częstości podejmowanych ćwiczeń (przy czym za systematyczne uznawane
były te ćwiczenia, które były podejmowane przynajmniej 3 razy
w tygodniu) oraz okoliczności usprawniania ruchowego. Wyniki sondażu
poddano wyłącznie ocenie ilościowej.
22
4. Wyniki i dyskusja
4.1. Wyniki
W leczeniu przedoperacyjnym kinezyterapia była stosowana u 121
pacjentów (co trzeciego respondenta). Dwudziestu pacjentów (5,5%
badanej grupy) wykonywało ćwiczenia systematycznie (tab.1).
Tab.1. Zakres wykorzystania kinezyterapii w leczeniu przedoperacyjnym

częstość i okoliczności kinezyterapii liczba osób %
brak 243 66,76
systematycznie - samodzielnie 20 5,49
okresowo-samodzielnie 38 10,44
okresowo w sanatorium 19 5,22
okresowo w ambulatorium 44 12,09
razem 364 100
Pozostali pacjenci nie stosowali samodzielnie żadnych form aktywności
fizycznej jako części swojego leczenia bólu kręgosłupa. Ich leczenie
opierało się na leczeniu farmakologicznym oraz fizykoterapii a kine-
zyterapia miała charakter wyłącznie okazjonalny, ograniczający się do
ćwiczeń fizycznych aplikowanych przez fizjoterapeutów podczas turnusów
rehabilitacyjnych w ambulatoriach i uzdrowiskach.Powyższe wyniki badań
sondażowych pokazują, że większość badanych (243 chorych -66,76%)
nigdy nie korzystała z możliwości poprawy swojego stanu zdrowia za
pomocą ćwiczeń fizycznych, zaś 101 (27,75%) ćwiczących okresowo, nie
miało ukształtowanych nawyków i potrzeb systematycznej aktywności
fizycznej na etapie profilaktyki wtórnej bólów kręgosłupa.
4.2. Dyskusja
Przedstawione wyżej wyniki przeprowadzonego sondażu pokazują
istotne niedostatki w wykorzystaniu aktywności fizycznej w dotych-
czasowej terapii bólów kręgosłupa badanych osób, ale też brak aktywnych
postaw wobec kultury fizycznej. Mała aktywność fizyczna pacjentów ma
podłoże wieloczynnikowe. Wykształcenie nawyku i potrzeb aktywności
fizycznej jest podstawowym celem obligatoryjnego wychowania
fizycznego na wszystkich etapach edukacji i jednym z celów operacyjnych
Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007-2015. Według tego Programu
aktywność fizyczna w naszym kraju jest wyraźnie zbyt niska – 30%
młodzieży i 10% dorosłych zaspokaja potrzeby swojego organizmu w tej
dziedzinie życia [28]. Według Głównego Urzędu Statystycznego w roku
2013 systematycznie ćwiczyło 20,3% ankietowanych, niespełna 10% osób
ćwiczących jako motywację podało utrzymanie dobrego stanu zdrowia lub
zalecenie lekarza [16]. W badanej przez nas grupie chorych odsetek
23
systematycznie ćwiczących był zdecydowanie niższy (5,49%) – co pot-

wierdza związek bólów kręgosłupa z sedentaryjnym stylem życia [4, 29, 30].
Jedną z głównych przyczyn niskiego poziomu aktywności w leczeniu
może być brak wiedzy na temat zdrowotnych wartości aktywności
fizycznej w profilaktyce pierwotnej ale także drugo- oraz trzeciorzędowej
wielu chorób – także tych, które powodują bóle kręgosłupa. Profilaktyka
pierwotna wydaje się mieć szczególne znaczenie w świetle wyników
badania przeprowadzonego na uczniach VI klasy szkoły podstawowej,
w którym stwierdzono nieprawidłową postawę ciała u 59,4% badanych. Po
całym dniu nauki ból pleców odczuwało 48,4% uczniów [31]. Wśród
dorosłych w powiecie zamojskim zasad profilaktyki bólu pleców nie znało
aż 43,8% badanych [32]. Wyniki te wskazują na powszechną konieczność
edukacji zdrowotnej i dowodzą braku lub nieskuteczności dotychczasowej
prewencji pierwotnej. Warunkiem jest jednak odpowiednie wyszkolenie
trenerów sportowych w klubach fitness czy nauczycieli wychowania
fizycznego w zakresie ćwiczeń, które nie wywołują przeciążenia
kręgosłupa [33].
Prewencja wtórna bólów kręgosłupa według autorów innych badań
także nie jest w pełni skuteczna. Przeważająca część pacjentów zna
zalecenia dotyczące techniki podnoszenia ciężkich przedmiotów, podczas
gdy wiedza na temat ćwiczeń fizycznych jako elementu leczenia pozostaje
na niskim poziomie. Znajomość zaleceń nie oznacza również stosowania
się do nich przez pacjentów. W badaniu przeprowadzonym przez Grochmal
ćwiczenia znało 16% badanych, ale wykonywanie ich deklarowało
zaledwie 5% chorych [34, 35].
Wykonywanie ćwiczeń usprawniających pod kierunkiem i opieką
fizjoterapeutów (w badanej grupie to wszyscy uczestnicy zorganizowanych
zajęć w zakładach opieki medycznej) to gwarancja ich poprawności. Aby
terapia przynosiła oczekiwane skutki, przed jej zaaplikowaniem pacjent
powinien być poddany odpowiedniemu procesowi diagnostycznemu
i ocenie fizjoterapeuty. Innym problemem może być wzrost dolegliwości
bólowych i pogorszenie samopoczucia w wyniku ćwiczeń samodzielnie
wykonywanych przez chorych według nieprofesjonalnych porad (ulotki,
strony i fora internetowe, popularne czasopisma) [36]. Dlatego
przygotowanie chorych do samodzielnego wykonywania ćwiczeń
fizycznych wymaga od fizjoterapeutów nie tylko wysoce profesjonalnego
ordynowania ćwiczeń ale także prowadzenia edukacji, wyjaśniania
celowości zaleconych ćwiczeń i wdrożenia pacjentów do samokontroli
sprawności fizycznej. Postępowanie takie jest zgodne z pedagogiczną
koncepcją kinezyterapii i coraz mocniej podkreślane w standardach zawodu
fizjoterapeuty [37, 38, 39].
24
Brak wykształconej współodpowiedzialności za własne zdrowie

sprawia, że pacjenci często za wystarczające rozwiązanie uważają leczenie
objawowe i stosowanie leków przeciwbólowych. Leczenie farmakologiczne
przewlekłego bólu kręgosłupa zwykle obejmuje stosowanie paracetamolu
i niesterydowych leków przeciwzapalnych. Jeśli takie postępowanie nie jest
wystarczające, podaje się leki opioidowe na krótki okres, miorelaksanty,
flupirtynę i w przypadku bólu neuropatycznego środki przeciwdepresyjne
i przeciwdrgawkowe [40]. Należy jednak mieć na uwadze działania
niepożądane tych leków, szczególnie niesterydowych leków przeciw-
zapalnych, które pacjenci często przyjmują bez konsultacji z lekarzem.
W badaniu Klimaszewskiej tylko 23% pacjentów deklarowało możliwość
prawidłowego funkcjonowania mimo bólu bez używania leków
przeciwbólowych [41]. Coraz częściej w leczeniu bólu pleców używane są
opioidy, w Stanach Zjednoczonych w latach 1997-2004 liczba przepisy-
wanych recept na te leki zwiększyła się o 108%. Leczenie przewlekłego
bólu za pomocą leków opioidowych budzi liczne kontrowersje, a ich
skuteczność w leczeniu długoterminowym jest podawana w wątpliwość.
Ich stosowanie niepodważalnie prowadzi do wielu działań niepożądanych,
jak uzależnienie, szczególnie w przypadkach często towarzyszącej
przewlekłemu bólowi depresji, hipogonadyzm czy nawet hiperalgezja [42].
Z powodu wzrastającej liczby działań niepożądanych stosowanego
leczenia, coraz ważniejszym wydaje się być problem wdrożenia innych
skutecznych form terapii. Istotną rolę może tu odegrać prawidłowo
stosowana kinezyterapia. Pacjenci, uważając porady lekarzy i fizjotera-
peutów za nieskuteczne lub niezrozumiałe, często uciekają się do metod
medycyny alternatywnej. Wśród pacjentów operowanych w Klinice
Neurochirurgii w Lublinie 38,4% osób stwierdziło, że korzystało z metod
niekonwencjonalnych w dotychczasowym leczeniu bólu pleców [43].
W USA wśród pacjentów z bólem pleców zanotowano więcej wizyt u osób
oferujących leczenie alternatywne niż u lekarzy [44]. Powszechność
stosowania metod niekonwencjonalnych ma wielo-czynnikowe podłoże.
Konwencjonalne procedury terapeutyczne często są dla pacjentów mało
zrozumiałe, wydają się być mało skuteczne i za drogie. Osoby oferujące
niekonwencjonalne leczenie często dają chorym większe poczucie kontroli
nad swoją terapią, tworzą relację partnerską, której pacjenci często nie
mogą nawiązać z lekarzem. Ponadto metody niekonwencjonalne wydają się
pacjentom bardziej zgodne z ich światopoglądem i systemem wartości [45].
Wszystkie te czynniki pokazują konieczność zmiany w podejściu
lekarza i fizjoterapeuty do pacjenta. Biotechniczne ujęcie choroby jako
mechanizmu do naprawy nie spotyka się ze zrozumieniem pacjentów
i sprawia, że szukają oni pomocy u osób bez odpowiedniej wiedzy
i wykształcenia. Dowodem na nieskuteczność biotechnicznego postrze-
25
gania choroby jest fakt, iż mimo wielu zdobyczy technologicznych w

medycynie, nie wykazano poprawy stanu zdrowia społeczeństw
– anomalia Cochrane'a [46].
Ból pleców jako dolegliwość o złożonym podłożu powinien być
zwalczany na wielu poziomach. Konieczne jest holistyczne spojrzenie na
problem zdrowotny pacjenta. Jako że według Lalonde'a stan zdrowia jest w
53% uwarunkowany stylem życia, lekarze i fizjoterapeuci powinni dołożyć
wszelkich starań w przekonaniu pacjentów do wprowadzenia zdrowego
stylu życia. Samo wdrożenie regularnych ćwiczeń może okazać się
niewystarczające [12].
Prezentowane wyniki badań stanowić mogą jedynie przesłanki do
szerszego projektu badawczego, w którym należałoby ocenić jakość
i uwarunkowania aktywności fizycznej chorych z bólami kręgosłupa.
Wyniki szczegółowych analiz mogą być wykorzystywane dla lepszej
organizacji edukacji zdrowotnej i fizjoterapii.
5. Wnioski
Badania sondażowe prowadzone w grupie 364 losowo wybranych
chorych z zaawansowanymi chorobami kręgosłupa, zakwalifikowanych do
leczenia operacyjnego często po wieloletnim leczeniu zachowawczym,
wskazują na niewystarczające wykorzystanie ćwiczeń fizycznych
w profilaktyce bólów spowodowanych tymi chorobami:
 usprawniania ruchowego nie stosowało 243 (66,76%) respondentów;
 duża grupa chorych – 101 (27,74%) podejmowała usprawnianie
wyłącznie w okresach intensyfikacji terapii w sanatoriach
i zakładach rehabilitacyjnych – co może sugerować przedmiotowe
traktowanie pacjenta w procesie rehabilitacji; nie wykształcono
aktywnych postaw uczestników turnusów rehabilitacyjnych;
 zaledwie 20 (5,49%) chorych deklarowało samodzielne i syste-
matyczne wykonywanie ćwiczeń fizycznych co świadczy o czynnym
udziale chorych w procesie terapii.
Wyniki przeprowadzonego sondażu wskazują na nieskuteczną edukację
zdrowotną w dotychczas prowadzonych terapiach kręgosłupa. Przyczyną
takich biernych postaw może być także nieskuteczność usportowionego
systemu szkolnego wychowania fizycznego. Omówione wyżej problemy
wskazują na potrzebę większej aktywizacji chorych w procesie terapii
bólów kręgosłupa. Nakłada to na współczesnych fizjoterapeutów
obowiązek holistycznego podejścia do prowadzonej terapii. Swoisty środek
– jakim jest kinezyterapia – musi uwzględniać podmiotowość chorego: jego
wiedzę, świadome uczestnictwo a nade wszystko kształtowanie
współodpowiedzialności za własne zdrowie i sprawność fizyczną.
26
Literatura
1. Kempf H.D. Szkoła pleców, Wydawnictwo SiC, Warszawa (1994)
2. Krawczyk-Wasielewska A. Skuteczność wybranych algorytmów postępowania
fizjoterapeutycznego w leczeniu objawowym przewlekłych zespołów bólowych
dolnego odcinka kręgosłupa z promieniowaniem do kończyny dolnej, (2013)
3. Andersson G.B. Epidemiological features of chronic low-back pain,Lancet,
354 (1999), s. 581-585
4. Carey T.S., Garrett J., Jackman A., McLaughlin C., Fryer J., Smucker D.R.
The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen
by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. The
North Carolina Back Pain Project, The New England Journal of Medicine,
333 (1995), s. 913-917
5. Freburger J.K., Holmes G.M., Agans R.P., Jackman A.M., Darter J.D.,
Wallace A.S., Castel L.D., Kalsbeek W.D., Carey T.S. The rising prevalence
of chronic low back pain, Archives of Internal Medicine, 169 (2009),
s. 251-258. doi: 10.1001/archinternmed.2008.543
6. Kanodia A.K., Legedza A.T., Davis R.B., Eisenberg D.M., Phillips R.S.
Perceived benefit of Complementary and Alternative Medicine (CAM) for back
pain: a national survey, Journal of the American Board of Family Medicine,
23 (2010), s. 354-362. doi: 10.3122/jabfm.2010.03.080252
7. Żuk B. Nawyki nieprawidłowej postawy ciała uczniów VI klasy szkoły
podstawowej. konieczność reedukacji, Nowiny Lekarskie, 77 (2008), s. 114-119
8. Derewiecki T., Mroczek K., Duda M., Kościk M. Znajomość zasad
profilaktyki dolegliwości bólowych kręgosłupa wśród mieszkańców powiatu
zamojskiego, Hygeia Public Health, 47 (2012), s. 365-370
9. Rutkowska E. Bóle krzyża – problem społeczny w: Karwat I.D. Rehabilitacja
jako problem medyczny i społeczny w Polsce, Lublin (2002)
10. Guo H.R., Tanaka S., Halperin W.E., Cameron L.L. Back pain prevalence
in US industry and estimates of lost workdays, American Journal Of Public
Health, 89 (1999), s. 1029-1035
11. Smolińska B., Smoliński A., Pięta W., Stankiewicz-Choroszucha B.
Nowoczesna rehabilitacja w schorzeniach kręgosłupa odcinka krzyżowo-
lędźwiowego ludzi czynnych zawodowo - wybrane metody jako odpowiedź
na wzrastającą absencję w pracy spowodowaną bólami krzyża, Medycyna
Pracy, 55 (2004), s. 439-443
12. Wong W.S., Chen P.P., Yap J., Mak K.H., Tam B.K., Fielding R. Chronic
pain and psychiatric morbidity: a comparison between patients attending
specialist orthopedics clinic and multidisciplinary pain clinic, Pain Medicine,
12 (2011), s. 246-259. doi: 10.1111/j.1526-4637.2010.01044.x.
13. Vlaeyen J.W., Kole-Snijders A.M., Boeren R.G., van Eek H. Fear
of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral
performance, Pain, 62 (1995), s. 363-372
14. Rutkowska E. Kinezyterapia w leczeniu przedoperacyjnym dyskopatii lędźwiowej,
Zamojskie Studia i Materiały, Zeszyt 2, Seria Fizjoterapia (2004), s. 105-112
15. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015
16. Uczestnictwo Polaków w sporcie i rekreacji ruchowej w 2012 r. Notatka
Głównego Urzędu Statystycznego
27
17. Rutkowska E., Kamiński S., Rola R., Janusz W. Popularność alternatywnych
sposobów leczenia dyskopatii lędźwiowej, Fizjoterapia Polska, 4 (2001), s. 389-395
18. Sherman K.J., Cherkin D.C., Connelly M.T., Erro J., Savetsky J.B., Davis
R.B., Eisenberg D.M. Complementary and alternative medical therapies for
chronic low back pain: What treatments are patients willing to try? BMC
Complementary and Alternative Medicine, 4 (2004)
19. Astin J.A. Why patients use alternative medicine: results of a national study,
JAMA, 279 (1998), s.1548-1553
20. Rutkowska E. Aktywność fizyczna w medycynie holistycznej, Wychowanie
Fizyczne i Sport, 48 (2004), s. 175-180
21. http://www.mp.pl/bol/wytyczne/show.html?id=91286
22. Klimaszewska K., Krajewska-Kułak E., Kondzior D., Kowalczuk K.,
Jankowiak B. Jakość życia pacjentów z zespołami bólowymi odcinka
lędźwiowego kręgosłupa, Problemy Pielęgniarstwa, 19 (2011), s. 47-54
23. Deyo R.A., Mirza S.K., Turner J.A., Martin B.I. Overtreating chronic back
pain: time to back off? Journal of the American Board of Family Medicine,
22 (2009), s. 62-68. doi: 10.3122/jabfm.2009.01.080102
24. Depa A., Wolan A., Przysada G. Wpływ rehabilitacji na zmianę ruchomości
kręgosłupa oraz subiektywnego odczuwania bólu u chorych z zespołem
bólowym w odcinku lędźwiowym, Przegląd Medyczny Uniwersytetu
Rzeszowskiego, 2 (2008), s. 116-124
25. Bojczuk T., Przysada G., Strzępek Ł. Wpływ ćwiczeń leczniczych na wskaźniki
jakości życia u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa, Przegląd
Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 8 (2010), s. 66-72
26. Lindström I., Ohlund C., Eek C., Wallin L., Peterson L.E., Fordyce W.E.,
Nachemson A.L. The effect of graded activity on patients with subacute low
back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-
conditioning behavioral approach, Physical Therapy, 72 (1992), s. 279-290
27. Loisel P., Lemaire J., Poitras S., Durand M.J., Champagne F., Stock S., Diallo
B., Tremblay C. Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of a disability
prevention model for back pain management: a six year follow up study,
Occupational and Environmental Medicine, 59 (2002), s. 807-815
28. Johannsen F., Remvig L., Kryger P., Beck P., Warming S., Lybeck K., Dreyer
V., Larsen L.H. Exercises for chronic low back pain: a clinical trial, The
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 22 (1995), s. 52-59
29. Depa A., Drużbicki M. Ocena częstości występowania zespołów bólowych
lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zależności od charakteru wykonywanej
pracy, Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 6 (2008), s. 34-41
30. Waddell G., Feder G., Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice
to stay active for acute low back pain, The British Journal of General Practice,
47 (1997), s. 647-652
31. Choi B.K., Verbeek J.H., Tam W.W., Jiang J.Y. Exercises for prevention
of recurrences of low-back pain, Occupational and Environmental Medicine,
67 (2010), s. 795-796. doi: 10.1136/oem.2010.059873
32. Van Middelkoop M., Rubinstein S.M., Kuijpers T., Verhagen A.P., Ostelo R.,
Koes B.W., van Tulder M.W. A systematic review on the effectiveness of
physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain,
European Spine Journal, 20 (2011), s. 19-39. doi: 10.1007/s00586-010-1518-3
28
33. Deyo R.A., Walsh N.E., Martin D.C., Schoenfeld L.S., Ramamurthy S.
A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and
exercise for chronic low back pain, The New England Journal of Medicine,
322 (1990), s. 1627-1634

Streszczenie
Ból pleców jest dolegliwością dotyczącą niemal każdego (80-90% badanych). Przypadłość
ta nie tylko negatywnie wpływa na funkcjonowanie samego pacjenta, ale również generuje
istotne straty w budżecie państwa. Oprócz kosztów leczenia, wydatki ponoszone są na
zasiłki, renty i pomoc socjalną. Ta coraz bardziej powszechna dolegliwość jest jedną
z głównych przyczyn absencji w pracy i istotnego obniżenia jakości życia. Program
zwalczania bólu pleców powinien obejmować wszystkie etapy profilaktyki: od I rzędu
z wdrażaniem zdrowego stylu życia i zmniejszaniem obciążeń kręgosłupa, przez
profilaktykę II rzędu z modyfikacją zachowań i kompensacyjną aktywnością fizyczną, do
profilaktyki III rzędu dotyczącej ukierunkowanej fizjoterapii spójnej z przyjętym
programem leczenia. Choć profilaktyka I rzędu i wczesna profilaktyka II rzędu są uważane
za najskuteczniejszą metodę zwalczania bólu pleców, to udział pacjentów w działaniach
profilaktycznych jest niewystarczający. Badania prowadzone w grupie chorych kierowanych
do poradni neurochirurgicznej w latach 1999 - 2015 wskazują, że większość pacjentów
pozostawia swoje leczenie w rękach specjalistów, stając się jedynie biernym jego
uczestnikiem. Tylko niewielki odsetek chorych wykazuje znajomość ćwiczeń ruchowych,
zalecanych w programach profilaktyki I i II rzędu, a jeszcze mniejsza grupa deklaruje
systematyczne ich wykonywanie. Powyższe obserwacje skłaniają do podjęcia dyskusji nad
uwarunkowaniami skutecznej edukacji zdrowotnej i holistycznie ujętą fizjoterapią.
Słowa kluczowe: ból pleców, aktywna rehabilitacja, holizm w fizjoterapii
Active participation of the patients in back pain prevention

and treatment
Abstract
Back pain affects almost every human being (80-90% in studied populations).This ailment
has a negative impact on daily functioning of the patient alone, but also leads to significant
losses to national budget. Apart from costs of the treatment, other expenses are social
allowances, rents and social security. This common disease is one the main causes
of absence at work and it leads to decrease of quality of life. Back pain prevention should be
performed at its all levels: primary prevention with healthy lifestyle and reduction of load
influencing on the vertebral column, secondary prevention with modification of everyday
activities and proper set of exercise, tertiary prevention with physiotherapy as a consistent
part of the treatment. Although primary and early secondary prevention is believed to be the
most effective in back pain treatment, its significance is often underestimated by the
patients. Research on patients treated in the Department of Neurosurgery in years 1999-2015
show that majority of them are passive participants of the treatment and leave this process
to healthcare providers. Only some of the patients know what kinds of physical exercise are
recommended in back pain prevention, but this knowledge is not sufficient to train
systematically. These observations encourage further discussion on health education and
holistic aspect of physiotherapy.
Keywords: back pain, active rehabilitation, holistic physiotherapy
29
Rafał Szafraniec1, Piotr Józefowski2
Porównanie wpływu dwóch programów

rehabilitacji na ruchomość kręgosłupa
i intensywność bólu u pacjentów z dyskopatią
odcinka L-S: doniesienie wstępne
1. Wstęp
Incydenty dotyczące bólu krzyża w ciągu całego okresu życia występują
u ok. 80% ludzi. Od 80 do 90% pacjentów powraca do zdrowia w ciągu
6 tygodni bez żadnej interwencji. W roku następującym po pierwszym
incydencie dolegliwości bólowe nawracają w 60-80% przypadków.
Okazuje się, że istnieje trend w kierunku rozwoju przewlekłego bólu krzyża
u 40% osób [1]. Ból może być tępy, świdrujący, przeszywający,
wywołujący uczucie pieczenia lub lodowatego zimna, a niekiedy jest
trudny do określenia. Dolegliwości bólowe mogą obejmować całą okolicę
lędźwiowo-krzyżową, występować po jednej stronie lędźwi, a czasem
lokalizują się tylko w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych. Wielu
chorych mówi o promieniowaniu bólu do jednego lub obu pośladków, do
bocznej powierzchni bioder, a nawet do uda, łydki, czy stopy [2]. Zespoły
bólowe kręgosłupa należą do zjawisk niezwykle złożonych ze względów
diagnostycznych, jak i leczniczych. Często trudne jest wyjaśnienie
patomechanizmu ich występowania. Coraz dokładniejsze techniki
diagnostyczne nie zawsze umożliwiają rozpoznanie choroby. Pomimo
wielu przyczyn powodujących bóle kręgosłupa, przepuklina krążka
międzykręgowego jest uważana za jedną z najczęstszych [3]. Początkiem
większości zmian bólowych kręgosłupa jest utrata fizjologicznych funkcji
krążka międzykręgowego. Może ona być następstwem ostrego lub
przewlekłego przeciążenia kręgosłupa, przebytego urazu lub zmian
wrodzonych kręgosłupa, tj.: wrodzony zrost, nieprawidłowe wykształcenie,
niedorozwój kręgów itp. [2].
Podstawą leczenia są reguły edukacji ruchowej i nabywanie
umiejętności ruchowych. Jego celem jest trening wyuczonej aktywizacji
mięśni głębokich, nauka integracji głębokich i powierzchownych systemów
1
2
piotr.jozefowski@onet.pl; Katedra Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
30
Porównanie wpływu dwóch programów rehabilitacji na ruchomość kręgosłupa
i intensywność bólu u pacjentów z dyskopatią odcinka L-S: doniesienie wstępne
mięśniowych oraz progresja w realizacji programu ćwiczeń funkcjonalnych

dostosowanych do indywidualnych potrzeb, wykonywanych w różnych
środowiskach i warunkach, zapewniających przeniesienie nabytych
umiejętności na normalną aktywność ruchową (specyficzne ćwiczenia
kręgosłupa) [4, 5].
Częstym problemem pacjentów z bólami krzyża jest znaczne
ograniczenie ruchomości przede wszystkim w stawach kręgosłupa, ale
także w stawach krzyżowo-biodrowych, biodrowych, czy nawet
kolanowych. Dlatego też należy zachęcać pacjentów do podejmowania
możliwie jak największej aktywności fizycznej. Niewiele jest danych, które
wskazywałyby na przewagę jakichś specyficznych ćwiczeń, natomiast na
ogół zaleca się programy ćwiczeń sprzyjające ponownemu podejmowaniu
aktywności fizycznej przez pacjentów [6]. Powinny one zawierać
ćwiczenia kształtujące gibkość, wytrzymałość oraz siłę. Wszystkie ruchy
muszą być wykonywane w granicach bezbolesnych. Ćwiczenia oparte na
ruchu zgięcia, wyprostu i ćwiczenia stabilizacji dynamicznej należą do
najczęściej zalecanych specyficznych ćwiczeń leczniczych.
Zalecana jest także, o ile dysponuje się odpowiednim zapleczem,
gimnastyka w wodzie. Temperatura wody powinna mieścić się w zakresie
24-29°C [7]. Cechą charakterystyczną tych zajęć jest prowadzenie ich
w pełnym odciążeniu, które zapewnia wyporność wody. Ćwiczenia zatem
nie powodują obciążenia stawów i są całkowicie bezpieczne. Ponieważ
środowisko wodne charakteryzuje się dużą gęstością, dlatego opór stawiany
przez nie podczas wykonywania ruchów może być wykorzystany do
zwiększania siły i wytrzymałości mięśni. Mimo, że mięśnie pracują bardzo
intensywnie, pacjenci dobrze tolerują te obciążenia [8]. Dobór ćwiczeń
terapeutycznych stosowanych dla różnych grup schorzeń oraz
indywidualnych pacjentów winien w najwyższym stopniu gwarantować
osiągnięcie wytyczonego celu leczniczego. Celem tym jest wszechstronna
pomoc pacjentowi w osiągnięciu lepszej sprawności i wydolności
organizmu, jak również zaangażowanie jego sfery psychicznej,
dostarczenie mu pozytywnych emocji i przyjemności w czasie trwania
czynności terapeutycznych oraz umożliwienie kontaktu i współdziałania
z innymi osobami w grupie. Woda ze swej strony zapewnia ćwiczącemu
odprężenie, rozluźnienie, szybkie wzmocnienie osłabionych mięśni, poprawę
wydolności krążeniowo-oddechowej, zmniejszenie bolesności podczas
wykonywania ruchu oraz zmniejsza ryzyko kontuzji [9, 10].
Uzupełnieniem kinezyterapii są zabiegi fizykoterapeutyczne, które mają
na celu głównie działanie przeciwbólowe i rozluźniające. Do tego typu
zabiegów zalicza się m.in. krioterapię, naświetlania lampą Sollux,
ultradźwięki (UD), laseroterapię, magnetoterapię oraz zabiegi z zakresu
elektrolecznictwa (TENS, DD, galwanizacja, itp.) [11].
31
2. Cel pracy
Celem pracy było porównanie wpływu dwóch programów rehabilitacji,
różniących się rodzajem zastosowanej kinezyterapii, na ruchomość
kręgosłupa lędźwiowego oraz poziom nasilenia bólu u osób z dyskopatią
odcinka L-S.
W badaniach wzięło udział 30 pacjentów przebywających na 24-dniowym
turnusie rehabilitacyjnym w sanatorium w Świeradowie Zdroju. Wszyscy
pacjenci zostali skierowani na leczenie uzdrowiskowe z powodu zdiag-
nozowanej przez ortopedę, w oparciu o badanie obrazowe (RTG, TK,
MRI), dyskopatii odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Wszyscy
zostali poinformowani o celowości i przebiegu badań oraz możliwości
odstąpienia od udziału w badaniach na każdym ich etapie. Pacjenci, po
zapoznaniu się z tymi informacjami, dobrowolnie podpisali zgody na udział
w badaniach. U wszystkich badanych zastosowano te same zabiegi
z zakresu fizykoterapii (biostymulacja laserowa, krioterapia ogólnoustrojowa,
prądy TENS). Kryterium podziału badanych na grupy był rodzaj
zastosowanej kinezyterapii. Grupę pierwszą (G1) stanowiło 15 pacjentów,
którzy dwa razy dziennie (rano i po południu) uczestniczyli w zajęciach
gimnastycznych w basenie, natomiast grupę drugą (G2) utworzyło
15 pacjentów uczęszczających dwa razy dziennie na zajęcia gimnastyki
ogólnej odbywające się w sali gimnastycznej. Czas trwania gimnastyki
wynosił 20 minut. Ćwiczenia były ukierunkowane na poprawę zakresu
ruchomości kręgosłupa oraz siły i wytrzymałości mięśni posturalnych.
Średnia wieku grupy G1 wynosiła 49,9 ± 2,8 lat, natomiast grupy G2
54,1 ± 3,3 lata.
Badania ruchomości kręgosłupa i intensywności bólu były wykonane
dwukrotnie. Pierwsze badanie (I) odbywało się w dniu przyjazdu badanych
do placówki, a drugi pomiar (II) ostatniego dnia turnusu.
Do oceny intensywności odczuwanego bólu została wykorzystana skala
wizualno-analogowa (VAS) stworzona dla graficznego i numerycznego
opisu odczuwanego bólu. Wartości 0 przypisany został całkowity brak
bólu, a 10 - najsilniejszy ból.
Aby ocenić zakres ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa,
dokonano pomiaru odległości między standardowymi punktami antropo-
metrycznymi, w położeniu spoczynkowym i w położeniu krańcowego
ruchu. Zmierzono zakres zgięcia w przód za pomocą testu palce-podłoga,
skrętu w prawo i lewo mierząc odległość między wyrostkiem kolczystym
L5 i wyrostkiem mieczykowatym mostka oraz zgięcia bocznego w prawo
i lewo wyznaczając odległość między szczytem talerza biodrowego
32
i punktem w linii pachowej na wysokości wyrostka mieczykowatego

mostka [12]. Pomiary były wykonane za pomocą taśmy centymetrowej
z dokładnością 0,5cm, zawsze przez tę samą osobę.
Podstawowe wyniki przedstawiono w wartościach średnich i odchylenia
standardowego (SD). Zmierzone wartości zakresu ruchów kręgosłupa
i intensywności bólu odbiegały istotnie od rozkładu normalnego (test
Shapiro-Wilka) dlatego badając istotność różnic między badaniem
wstępnym i kontrolnym oraz między grupami zastosowano statystyki
nieparametryczne. W pierwszym przypadku był to test kolejności par
Wilcoxona, a w drugim test U Manna-Whitneya. Ocenę istotności
statystycznej prowadzono na poziomie krytycznym α = 0,05. Obliczeń
dokonano przy użyciu pakietu STATISTICA 10 firmy StatSoft.
4. Analiza wyników
Po przeprowadzonej rehabilitacji zakres ruchomości kręgosłupa
lędźwiowego uległ zwiększeniu u większości pacjentów (tabela 1).
Największą liczbę przypadków poprawy wyniku (n = 14) zaobserwowano
w ruchu zginania w przód w grupie osób wykonujących ćwiczenia
lecznicze w basenie.
W grupie G1 stwierdzono wzrost zakresu zgięcia w przód kręgosłupa
o 9,2 cm (p = 0,001) - tabela 2. Zakres skrętu w prawo zwiększył się
o 0,63 cm (p = 0,03), a w stronę lewą o 1,33 cm (p = 0,007). Zgięcie
boczne kręgosłupa lędźwiowego nie uległo istotnej statystycznie zmianie.
Tabela 1. Liczba osób u których wystąpiły zmiany ruchomości kręgosłupa lędźwiowego

w wyniku przeprowadzonej rehabilitacji
Zmiana ruchomości (liczba osób)
Ruch Grupa
Wzrost Brak zmian Spadek
Zgięcie w przód G1 14 1 0
(test palce-
podłoga) G2 13 1 1
G1 11 2 2
Skręt w prawo
G2 7 4 4
G1 11 2 2
Skręt w lewo
G2 11 1 3
G1 10 2 3
Zgięcie w prawo
G2 13 1 1
G1 9 5 1
Zgięcie w lewo
G2 7 1 7
33
Tabela 2. Porównanie zakresu ruchomości kręgosłupa (cm) przed rehabilitacją (I) i po

rehabilitacji (II) w grupie G1.
Test Wilcoxona
Ruch Badanie Średnia SD Zmiana
T Z p
Zgięcie w przód I 29,0 22,0
(test palce- -9,2 0,0 3,30 0,001
II
podłoga) 19,8 19,7
I 2,30 1,78
Skręt w prawo 0,63 15,0 2,13 0,033
II 2,93 2,01
I 2,07 1,67
Skręt w lewo 1,33 7,0 2,69 0,007
II 3,40 1,56
Zgięcie I 2,37 1,66
0,70 19,5 1,82 0,069
w prawo II 3,07 1,92
I 2,70 1,77
Zgięcie w lewo 0,67 8,5 1,94 0,053
II 3,37 2,28
W grupie G2 zakres zgięcia w przód wzrósł o 12,6 cm (p = 0,005),
skrętu w lewo o 0,94 cm (p = 0,035), a zgięcia w prawo o 1,41 cm (p = 0,002)
– tabela 3. W przypadku pozostałych ruchów nie stwierdzono istotnych
statystycznie zmian.
Tabela 3. Porównanie zakresu ruchomości kręgosłupa (cm) przed rehabilitacją (I)

i po rehabilitacji (II) w grupie G2.
Test Wilcoxona
Ruch Badanie Średnia SD Zmiana
T Z p
Zgięcie w przód I 36,9 27,1
(test palce- -12,6 7,5 2,82 0,005
II
podłoga) 24,3 21,7
I 2,27 1,71
Skręt w prawo 0,03 24,0 0,80 0,424
II 2,24 1,31
I 1,79 1,69
Skręt w lewo 0,94 19,0 2,10 0,035
II 2,73 2,22
I 2,54 1,67
Zgięcie w prawo 1,41 2,0 3,17 0,002
II 3,95 2,05
I 2,01 1,65
Zgięcie w lewo 0,31 37,0 0,97 0,331
II 2,32 1,35
34
Tabela 4. Porównanie zmian zakresu ruchomości po obu zastosowanych programach rehabilitacji
Średnia Test Manna-Whitneya

Ruch Grupa
zmiana U Z p
Zgięcie w przód G1 9,2
(test palce- 84,5 1,14 0,254
podłoga) G2 12,6
G1 0,6
Skręt w prawo 94,0 0,75 0,455
G2 0,0
G1 1,3
Skręt w lewo 101,5 0,44 0,663
G2 0,9
G1 0,7
Zgięcie w prawo 81,0 1,29 0,199
G2 1,4
G1 0,7
Zgięcie w lewo 71,5 1,68 0,093
G2 -0,3
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zmianach zakresu

ruchomości kręgosłupa między dwoma zastosowanymi programami
rehabilitacji (tabela 4).
W grupie G1 średnie nasilenie bólu wg VAS wynosiło przed
rozpoczęciem programu fizjoterapii 4,9 ± 2,3 pkt, a po jego ukończeniu
3,6 ± 1,7 pkt (p = 0,04) - tabela 5. W grupie G2 wartości VAS wynosiły
odpowiednio 5,1 ± 2,5 pkt i 3,9 ± 1,8 pkt (p = 0,03).
Tabela 5. Porównanie nasilenia bólu wg VAS (pkt) przed rehabilitacją (I) i po rehabilitacji (II).
Test Wilcoxona
Grupa Badanie Średnia SD Zmiana
T Z p
I 4,9 2,3
G1 -1,3 19,5 2,07 0,04
II 3,6 1,7
I 5,1 2,5
G2 -1,2 22,0 2,16 0,03
II 3,9 1,8
Wielkość zmian intensywności odczuwanego bólu była na bardzo

zbliżonym poziomie (-1,3 pkt i -1,2 pkt) w przypadku obu zastosowanych
procedur terapeutycznych – tabela 6.
Tabela 6. Porównanie zmian intensywności bólu po obu zastosowanych programach rehabilitacji

Zmiana Test Manna-Whitneya
Grupa
(pkt) U Z p
G1 -1,3
108,5 0,15 0,885
G2 -1,2
35
5. Dyskusja
Pomimo, że ból krzyża jest szeroko rozpowszechnionym schorzeniem,
które stało się przyczyną znacznej niepełnosprawności daje się odczuć
niedostatek interwencji, które można zaliczyć do medycyny opartej na
dowodach naukowych. W literaturze poświęconej bólom krzyża istnieje
ogólna zgodność co do potrzeby stosowania terapii czynnej, opartej na
ćwiczeniach [1, 13, 14]. Niestety do tej pory trwają dyskusje na temat
najskuteczniejszego programu ćwiczeń. Rodzaje schematów ćwiczeń
stosowanych w przewlekłym bólu krzyża cechuje znaczne zróżnicowanie:
od ćwiczeń grupowych wykonywanych w sali gimnastycznej do ćwiczeń
w wodzie; od izolowanych ćwiczeń mięśni tułowia aż po trening
marszowy. Autorzy przeprowadzonego przez Cochrane Collaboration Back
Review Group przeglądu dotyczącego kinezyterapii w bólu krzyża doszli
do wniosku, że ćwiczenia lecznicze mogą być skuteczne w przypadku bólu
przewlekłego, natomiast w bólu ostrym sensowność ich stosowania wydaje
się wątpliwa [1].
Wyniki badań własnych wskazują, że każdy z zastosowanych
programów rehabilitacji wpłynął na zwiększenie zakresu ruchomości.
Program zawierający ćwiczenia wykonywane w środowisku wodnym
skutkował zwiększeniem zakresu zgięcia w przód kręgosłupa oraz ruchów
skrętnych. W przypadku programu obejmującego ćwiczenia realizowane
w sali gimnastycznej stwierdzono wzrost zakresu zgięcia w przód, skrętu
w lewo oraz zgięcia bocznego w prawo. Podobne wyniki uzyskali
Łuczyszyn i Puszczałowska-Lizis, którzy w swej pracy stwierdzili
u pacjentów z dyskopatią odcinka lędźwiowego zwiększenie zakresu
ruchomości kręgosłupa po zakończonym turnusie rehabilitacyjnym [15].
Lewis'a i wsp. poddali ocenie dwa różne programy rehabilitacji pacjentów
z przewlekłym (powyżej 3 miesięcy) bólem dolnego odcinka kręgosłupa
[16]. Każdy program składał się z 8 zabiegów wykonanych w trakcie
8 tygodni (1 zabieg w tygodniu). W grupie 1 stosowano grupowy trening
stacyjny (10 stacji) trwający 60 minut. Na poszczególnych stacjach
pacjenci wykonywali ćwiczenia o charakterze aerobowym, ćwiczenia
stabilizujące kręgosłup, a na jednym stanowisku wykonywano terapię
manualną. W grupie 2 stosowano 30-minutowe zajęcia indywidualne
składające się z terapii manualnej (mobilizacja kręgosłupa) i ćwiczeń
stabilizujących kręgosłup. W obu grupach stwierdzono znaczne zwięk-
szenie zakresu zgięcia w przód (test palce-podłoga), wyprostu oraz zgięcia
bocznego kręgosłupa lędźwiowego. Autorzy wskazują na fakt, iż mimo
podobnej efektywności statystycznej i klinicznej obu zastosowanych
procedur, ćwiczenia grupowe były zdecydowanie tańsze (o blisko 40%).
Podobnie w naszym przypadku, nie stwierdzono istotnych statystycznie
36
różnic w efektywności (w zakresie zwiększenia ruchomości kręgosłupa

i zmniejszenia bólu) zastosowanych programów rehabilitacji, natomiast na
pewno bardziej ekonomiczny jest wariant obejmujący gimnastykę leczniczą
prowadzoną w sali gimnastycznej.
Mannion i wsp. w swej pracy porównali skuteczność trzech różnych
metod terapii pacjentów z przewlekłym (powyżej 3 miesięcy) bólem
dolnego odcinka kręgosłupa [17]. Pacjenci byli poddawani terapii 2 razy
w tygodniu przez okres 3 miesięcy. Podzielono ich na 3 grupy: 1 – pacjenci
mieli prowadzoną półgodzinną terapię indywidualną ukierunkowaną na
wzrost funkcjonalnej sprawności pacjenta, obejmującą instruktaż dotyczący
zasad ergonomii, ćwiczenia izometryczne i oporowe z użyciem taśm
Theraband; 2 – uczestniczyła w godzinnych zajęciach z użyciem specjalik-
tycznych urządzeń umożliwiających wzmacnianie mięśni tułowia podczas
wykonywania ruchów izokinetycznych w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej
i porzecznej; 3 - pacjenci brali udział w godzinnej gimnastyce grupowej
składającej się ze stretchingu, ćwiczeń aerobowych obejmujących głównie
mięśnie tułowia i kończyn dolnych, oraz ćwiczeń relaksacyjnych. Wzrost
zakresu zgięcia w przód odcinka lędźwiowego kręgosłupa po zastosowanej
terapii był na podobnym poziomie w 3 badanych grupach, natomiast najwięk-
szy wzrost ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej
stwierdzono wśród pacjentów uczestniczących w gimnastyce grupowej,
obejmującej ćwiczenia aerobowe i stretching (grupa 3). We wszystkich
badanych grupach stwierdzono także istotne zmniejszenie intensywności
i częstotliwości występowania bólu. Nie wykazano jednak istotnych różnic
między grupami w skali redukcji bólu. Autorzy zwracają także uwagę na
czynnik ekonomiczny terapii, wskazując na ćwiczenia grupowe, jako
zdecydowanie najtańsze. Podobnie wyniki badań własnych dowodzą
działania przeciwbólowego obu zastosowanych programów rehabilitacji
i nie wskazują na większą efektywność jednego z nich.
6. Wnioski
1. Zastosowane programy rehabilitacji wpłynęły na zwiększenie

ruchomości kręgosłupa lędźwiowego oraz zmniejszenie dolegliwości
bólowych u pacjentów z dyskopatią odcinka L-S.
2. Zarówno program zawierający ćwiczenia w środowisku wodnym, jak
i program w skład którego wchodziły ćwiczenia prowadzone w sali
gimnastycznej były jednakowo skuteczne w zwiększeniu zakresu
ruchomości kręgosłupa i niwelowaniu intensywności bólu.
37
Literatura
1. Hauggaard A., Persson A.L. Specific spinal stabilization exercises in patients
with low back pain – a systematic review, Physical Therapy Reviews,
12 (2007), pp. 233-248
2. Dziak A. Dysfunkcje bólowe dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego (bóle
krzyża), Medicina Sportiva, 9, 4 (2005), s. 323-344
3. Kużdżał A., Magoń G. Rehabilitacja po chirurgicznym leczeniu lędźwiowej
przepukliny krążka międzykręgowego-przegląd badań oraz propozycje
postępowania, Rehabilitacja Medyczna, 11, 2 (2007), s. 14-20
4. Dziak A. Leczenie bólów krzyża, Rehabilitacja Medyczna, 6, 1 (2002), s. 26-44
5. Ferreira M.L., Ferreira P.H., Latimer J., Herbert R., Maher C.G. Does spinal
manipulative therapy help people with chronic low back pain?, Australian
Journal of Physiotherapy, 48, 4 (2002), pp. 277-284
6. Moffett J., Frost H. Back to Fitness Programme: The manual for
physiotherapists to set up the classes, Physiotherapy, 86, 6 (2000), pp. 295-305
7. Hubley-Kozey C.L., McCulloch T.A., McFarland D.H. Chronic Low Back
Pain: A Critical Review of Specific Therapeutic Exercise Protocols on
Musculoskeletal and Neuromuscular Parameters, The Journal of Manual and
Manipulative Therapy, 11, 2 (2003), pp. 78-87
8. Pietrusik K. Aqua fitness dla seniorów, Body Life, 11 (2006), s. 41-43
9. Różański P. Wybrane aspekty usprawniania korekcyjnego w wodzie,
Wychowanie Fizyczne i Zdrowie, 8-9 (2004), s. 6-7
10. Gedl-Pieprzyca I., Głąb G. Zastosowanie piłki w hydroterapii, Wychowanie
Fizyczne i Zdrowotne, 8-9 (2004), s. 8-12
11. Rutkowska E., Rola R., Janusz W., Kamieniak P., Fizjoterapia
w przedoperacyjnym leczeniu dyskopatii lędźwiowej, Fizjoterapia Polska,
4 (2001), s. 393-395
12. Skolimowski T. Badania czynnościowe narządu ruchu w fizjoterapii,
Wydawnictwo AWF, Wrocław 2012
13. Danielsen J.M., Johnsen R., Kibsgaard S.K., Hellevic E. Early aggressive
exercise of postoperative rehabilitation after discectomy, Spine, 25, 8 (2000),
pp. 1015-1020
14. Krasuski M. Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zespołach
bólowych kręgosłupa, Rehabilitacja Medyczna, 9, 3 (2005), s. 25-31
15. Łuczyszyn P., Puszczałowska-Lizis E. Wpływ kompleksowego programu
rehabilitacji uzdrowiskowej na parametry czynnościowe kręgosłupa
piersiowo-lędźwiowego u chorych z dyskopatią lędźwiową, Fizjoterapia,
15, 5 (2007), s. 47-53
16. Lewis J., Hewitt J., Billington L., Cole S., Byng J., Karayiannis S.
A randomized clinical trial comparing two physiotherapy interventions
for chronic low back pain, Spine, 30 (2005), pp. 711-721
17. Mannion A.F., Muntener M., Tsimela S., Dvorak S. A randomized clinical
trial of three active therapies for chronic low back pain, Spine, 22 (1999),
pp. 2435-2448
38
Porównanie wpływu dwóch programów rehabilitacji na ruchomość

kręgosłupa i intensywność bólu u pacjentów z dyskopatią odcinka L-S:
doniesienie wstępne
Streszczenie
Incydenty dotyczące bólu krzyża w ciągu całego okresu życia występują u ok. 80% ludzi.
Od 80 do 90% pacjentów powraca do zdrowia w ciągu 6 tygodni bez żadnej interwencji.
W roku następującym po pierwszym incydencie dolegliwości bólowe nawracają w 60-80%
przypadków. Okazuje się, że istnieje trend w kierunku rozwoju przewlekłego bólu krzyża
u 40% osób. Ból może być tępy, świdrujący, przeszywający, wywołujący uczucie pieczenia
lub lodowatego zimna, a niekiedy jest trudny do określenia. Pomimo wielu przyczyn
powodujących bóle kręgosłupa, przepuklina krążka międzykręgowego jest uważana za jedną
z najczęstszych.
Celem pracy było porównanie wpływu dwóch programów rehabilitacji, różniących się
rodzajem zastosowanej kinezyterapii, na ruchomość kręgosłupa lędźwiowego oraz poziom
nasilenia bólu u osób z dyskopatią odcinka L-S.
W badaniach wzięło udział 30 pacjentów z dyskopatią odcinka lędźwiowo-krzyżowego
kręgosłupa. U wszystkich badanych zastosowano te same zabiegi z zakresu fizykoterapii
(biostymulacja laserowa, krioterapia ogólnoustrojowa, prądy TENS). Kryterium podziału
badanych na grupy był rodzaj zastosowanej kinezyterapii. Grupę pierwszą (G1) stanowiło
15 pacjentów, którzy dwa razy dziennie (rano i po południu) uczestniczyli w zajęciach
gimnastycznych w basenie, natomiast grupę drugą (G2) utworzyło 15 pacjentów
uczęszczających dwa razy dziennie na zajęcia gimnastyki ogólnej odbywające się w sali
gimnastycznej. Czas trwania gimnastyki wynosił 20 minut. Zabiegi były wykonywane przez
24 dni. Przed i po terapii oceniono intensywność bólu (VAS) oraz zmierzono ruchomość
odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
W G1 stwierdzono wzrost zakresu zgięcia w przód kręgosłupa o 9,2 cm (p = 0,001), skrętu
w prawo o 0,63 cm (p = 0,03), w lewo o 1,33 cm (p = 0,007). Zgięcie boczne kręgosłupa
lędźwiowego nie uległo istotnej statystycznie zmianie. W G2 zakres zgięcia w przód wzrósł
o 12,6 cm (p = 0,005), skrętu w lewo o 0,94 cm (p = 0,035), a zgięcia w prawo o 1,41 cm (p
= 0,002). W przypadku pozostałych ruchów nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zmianach zakresu ruchomości kręgosłupa
między zastosowanymi programami rehabilitacji. W G1 średnie nasilenie bólu wg VAS
wynosiło przed rozpoczęciem programu fizjoterapii 4,9 ± 2,3 pkt, a po jego ukończeniu 3,6
± 1,7 pkt (p = 0,04). W G2 wartości VAS wynosiły odpowiednio 5,1 ± 2,5 pkt i 3,9 ± 1,8
pkt (p = 0,03). Wielkość zmian intensywności odczuwania bólu była na bardzo zbliżonym
poziomie (-1,3 pkt i -1,2 pkt) w przypadku obu zastosowanych procedur terapeutycznych.
Zastosowane programy rehabilitacji wpłynęły na zwiększenie ruchomości kręgosłupa
lędźwiowego oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów z dyskopatią odcinka
L-S. Zarówno program zawierający ćwiczenia w środowisku wodnym, jak i program
w skład którego wchodziły ćwiczenia prowadzone w sali gimnastycznej były jednakowo
skuteczne w zwiększeniu zakresu ruchomości kręgosłupa i niwelowaniu intensywności bólu.
Słowa kluczowe: rehabilitacja, gimnastyka lecznicza, gimnastyka w wodzie, kręgosłup L-S, ból
39
Comparison of the effect of two rehabilitation programs for mobility

of the spine and pain intensity in patients with discopathy of the LS
section: a preliminary report
Abstract
Incidents of low back pain in a lifetime occurs in approx. 80% of people. It has been
suggested that 80-90% of patients recover from the disease within 6 weeks without any
intervention. In the year following the first incident pain recurs in 60-80% of cases. It turns
out that there is a trend towards the development of chronic pain in 40% of patients. This
can be a pain of a different nature: blunt, piercing, penetrating, causing a burning sensation
or icy cold, and sometimes it is difficult to determine. Despite the many reasons causing
back pain, herniated intervertebral disc is considered one of the most common.
The aim of the study was to compare the effect of two rehabilitation programs, that differed
in the type of kinesiotherapy, on lumbar spine mobility and the level of pain intensity
in patients with discopathy of the LS section.
The study involved 30 patients with discopathy of lumbosacral spine. In all subjects were
used the same treatments in the field of physical therapy (laser biostimulation, cryotherapy,
TENS). The criterion for dividing the respondents into groups was kind of used
kinesiotherapy. The first group (G1) consisted of 15 patients who twice a day (morning and
afternoon) performed exercises in the pool, while the second group (G2) was formed of 15
patients attending two times a day for general gymnastics classes held in the gym. The
duration of gymnastics was 20 minutes. The treatments were performed during 24 days.
Before and after the treatment, pain intensity was assessed (VAS) and mobility of the
lumbar spine was measured.
In G1, there was an increase in the range of forward flexion of the spine by 9.2 cm
(p = 0.001), right rotation by a 0.63 cm (p = 0.03), and left rotation by 1.33 cm (p = 0.007).
Side flexion of the lumbar spine has been no statistically significant changed. In G2, forward
flexion range increased by 12.6 cm (p = 0.005), left rotation by 0.94 cm (p = 0.035) and
right side flexion by 1.41 cm (p = 0.002). For other movements there were no statistically
significant changes. There were no statistically significant differences in changes in range
of motion of the spine between the applied rehabilitation programs. In G1, the mean pain
intensity (VAS) was before the start of physiotherapy program 4.9 ± 2.3 pts, and after its
completion 3.6 ± 1.7 pts (p = 0.04). In G2, VAS scores were respectively 5.1 ± 2.5 pts and
3.9 ± 1.8 pts (p = 0.03). Changes in pain intensity were at a very similar level (-1.3 pts and -
1.2 pts) in the case of both therapeutic procedures.
Applied rehabilitation programs contributed to the increase in lumbar spine mobility and
pain reduction in patients with discopathy of LS section. Both the program with exercises
in the aquatic environment and program which included exercises conducted in the
gymnasium were equally effective in increasing the range of motion of the spine and
diminishing the intensity of pain.
Keywords: rehabilitation, therapeutic gymnastics, water gymnastics, LS spine, lower back pain
40
Marta Rosołek1
Komponenta bólu neuropatycznego

w niespecyficznych bólach krzyża
1. Wstęp
Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa są najczęstszą
przyczyną wizyty u neurologa, reumatologa, czy ortopedy.[1, 2].Terminem
opisującym ten typ dolegliwości w literaturze anglojęzycznej jest lowback
pain (LBP). Bóle tego typu pojawiają się w dolnym odcinku kręgosłupa,
poniżej granicy dolnych żeber i powyżej fałdów pośladkowych, niekiedy
promieniując do okolicy pośladkowej lub kończyny dolnej, po jednej lub
po obu stronach [3, 4, 5]. Międzynarodową akceptację zyskał podział
dolegliwości bólowych LBP na trzy kategorie, nazywane triadą
diagnostyczną [4]:
 bóle specyficzne, czyli związane z konkretną przyczyną np. guzem,
urazem, złamaniem, infekcją, stanem zapalnym czy zespołem ogona
końskiego;
 bóle wywołane przez uszkodzenie korzenia nerwowego;
 bóle niespecyficzne, czyli takie, gdzie przyczyna pozostaje trudna do
sprecyzowania, a na same dolegliwości może wpływać kilka
składowych jednocześnie [2, 4].
1.1. Niespecyficzne bóle krzyża

Niespecyficzne bóle krzyża są diagnozowane u 80%-90% pacjentów
uskarżających się na dolegliwości odcinka lędźwiowo-krzyżowego.
Problem ten, zyskuje zatem rangę dominującą [2, 6]. W badaniu rentgen-
nowskim u większości chorych widoczne są zmiany zwyrodnieniowe
kręgosłupa. Tym samym, podaje się je jako najbardziej prawdopodobną
przyczynę dolegliwości. Nie znaleziono jednak korelacji pomiędzy
obecnością bólu, a umiejscowieniem, rozmiarem oraz szybkością
postępowania zmian zwyrodnieniowych [2]. Choć w niespecyficznych
bólach krzyża niemożliwe jest wskazanie konkretnego anatomicznego
źródła bólu, badania wskazują, że istnieją 4 podstawowe komponenty
mogące wpływać na dolegliwości związane z nonspecific low back pain
(NLBP). Jedną z nich jest komponenta nerwowa i wynikający z niej ból
neuropatyczny [7].
1
marta_rosolek@o2.pl, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Wydział Nauk o Zdrowiu
41
Marta Rosołek
1.2. Rodzaje bólu

Według definicji International Association for the Study of Pain (IASP)
ból jest „nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym
spowodowanym uszkodzeniem lub zagrożeniem uszkodzenia tkanek, bądź
odniesieniem do takiego uszkodzenia” [8].
Wyróżnia się dwa główne rodzaje bólu. Oba wykorzystują te same szlaki
nerwowe, jednak istnieją znaczne różnice fizjologiczne w mechanizmach ich
działania [10]. Ból receptorowy ma charakter fizjologiczny i służy zachowaniu
ciągłości tkanek, informując o ich uszkodzeniu lub nadchodzącym zagrożeniu.
Jest niezbędny w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu [7, 8, 9]. Ból
pozareceptorowy powstaje w wyniku uszkodzenia struktur układu nerwowego.
Jest opóźnioną reakcją organizmu na szkody, których doznał, a nie
bezpośrednią konsekwencją bodźca [11]. Dzieli się na psychogenny
i neuropatyczny [7].
1.3. Ból neuropatyczny

Klasycznie uważa się, że ból neuropatyczny (NP) może być
spowodowany uszkodzeniem ośrodkowym (mózgu, rdzenia kręgowego),
dotyczyć splotów oraz nerwów obwodowych. Jego powstanie zależy od
upośledzenia lub wyczerpania adaptacyjnych procesów plastyczności
neuronalnej, czyli zespołu czynników neurofizjologicznych i neuro-
chemicznych, które w większości przypadków są w stanie zapobiec
powstaniu tego typu dolegliwościom [11, 12].
Do przyczyn NP zalicza się urazy, uciski struktur nerwowych, infekcje,
powikłania chemio lub radioterapii, niedokrwienia bądź zaburzenia
metaboliczne, lecz przeważnie ciężko jest znaleźć tę właściwą [6, 11, 13].
Lokalizacja dolegliwości jest związana z obszarem konkretnego
dermatomu [14]. Do najbardziej powszechnych zespołów bólu neuro-
patycznego należą:
 neuralgia popółpaścowa;
 polineuropatia cukrzycowa;
 neuropatie obwodowe;
 ból fantomowy;
 złożone wieloobjawowe miejscowe zespoły bólowe;
 ból ośrodkowy;
 ból rdzeniowy [13].
Z racji, że NP nie jest wynikiem trwającego uszkodzenia, lecz jego
konsekwencją, mechanizmy działania, objawy i leczenie różnią się od tych
charakterystycznych dla bólu receptorowego [15]. Diagnostyka NP
u badanych z NLBP opiera się głównie na ocenie zaburzeń czuciowych.
42
Komponenta bólu neuropatycznego w niespecyficznych bólach krzyża
NP jest oporny na standardowo stosowaną farmakoterapię przeciw

bólową i znacząco obniża jakość życia osób nim dotkniętych [11]. Według
danych z USA około 3,8 mln osób cierpi z powodu NP okolicy lędźwiowej
[4]. Ból ten może mieć charakter przejściowy lub trwały, jednak
przeważnie daje chroniczne, uporczywe dla pacjenta dolegliwości
[11,13,15]. Jest opisywany przez chorych jako palący, piekący, kłujący,
pulsujący, przeszywający, miażdżący lub ściskający. Niekiedy pacjenci
skarżą się na ból szarpany oraz nadwrażliwość, mrowienie, drętwienie czy
swędzenie lub połączenie kilku z tych objawów. Ból może mieć charakter
ciągły, ciągły z zaostrzeniami lub przerywany i zazwyczaj pojawia się
samoistnie [11,14]. W miarę przedłużania się czasu trwania dolegliwości
mogą pojawić się:
 allodynia czyli odczuwanie bólu pod wpływem bodźca, który
w normalnych warunkach go nie wywołuje, np. zimno czy ciepło;
 przeczulica czyli obniżenie progu bólowego, którą dzieli się na kilka
typów:
 statyczną – gdzie delikatny nacisk na skórę wywołuje ból,
 punktową – ból wywołują bodźce punktowe np. ukłucie,
 dynamiczną – ból wywołuje np. ocierająca się o ciało tkanina,
 niedoczulica przeplatana napadami gwałtownego bólu w tym
obszarze [15].
Do tego dochodzą objawy takie jak: zmiany skórne, rozszerzenie naczyń
krwionośnych, zwiększone miejscowe ocieplenie i potliwość [7]. Ból ten
może mieć charakter spontaniczny lub być wywoływany przez bodźce
mechaniczne, termiczne, chemiczne, czy też sam ruch ciała [11].
2. Cele pracy
1. Ocena współwystępowania komponenty bólu neuropatycznego
u pacjentów z niespecyficznych bólami krzyża.
2. Ocena cech klinicznych osób ze współistniejącym bólem
neuropatycznym.
3. Materiały i metody
3.1. Materiał badawczy

Badaniem objęto grupę 30 osób (w tym 23 kobiety i 7 mężczyzn)
uskarżających się na bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa,
z czego połowa charakteryzowała się dolegliwościami określanymi jako
podostre, a połowa cierpiała z powodu bólu przewlekłego.
Wiek pacjentów obejmował przedział 24-81 lat. Pacjenci byli leczeni
z powodu swych dolegliwości na Oddziale Dziennego Pobytu w Szpitalu
43
Marta Rosołek
Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym im. Wiktora Degi Uniwersytetu

Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz na Oddziale
Rehabilitacji Dziennej Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego i Rehabilitacji
Medycznej w Poznaniu.
Kryteria włączenia:
 Stwierdzone za pomocą badań obrazowych zmiany zwyrodnieniowe
w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa.
Kryteria wyłączenia
 Stwierdzona dyskopatia w odcinku lędźwiowo-krzyżowym
kręgosłupa;
 Inna specyficzna przyczyna .
3.2. Metoda badawcza

Metoda badawcza została oparta na badaniu za pomocą ankiety
zawierającej podstawowe pytania dotyczące stanu pacjenta i charakteru
jego dolegliwości , a także na kwestionariuszach charakterystycznych dla
oceny niepełnosprawności spowodowanej bólem kręgosłupa oraz oceny
bólu neuropatycznego.
Badanie podmiotowe
Metodyka badawcza została oparta na wywiadzie zawierającym pytania
dotyczące:
 płci;
 wieku;
 zawodu wykonywanego przez większość życia;
 aktywności fizycznej prozdrowotnej;
 postawionego rozpoznania;
 okoliczności nasilających dolegliwości;
 okoliczności przynoszących ulgę;
 charaktery bólu – podostry/przewlekły;
 ewentualnych chorób towarzyszących.
Badanie przedmiotowe
Ocena bólu za pomocą Visual analogue scale (VAS)
Pacjent na dziesięciostopniowej skali zaznacza poziom dolegliwości,
jakie odczuwa w lędźwiowo-krzyżowym odcinka kręgosłupa, w ciągu dnia
oraz w nocy. Punkt 0 stanowi brak bólu, punkt 5 to ból średni, natomiast 10
wskazuje na ból nie do zniesienia [16].
Kwestionariusz Oswestry Disability Index (ODI)
Jest jedną z najbardziej popularnych skal służących do oceny sprawności
pacjentów z dolegliwościami kręgosłupa. Zawiera 10 pytań, które dotyczą
intensywności bólu, dolegliwości podczas samoobsługi, dźwigania, chodzenia,
siedzenia, stania, snu, czynności seksualnych, życia społecznego i pod-
44
różowania [17, 18]. Jego wynik pozwala określić procentowy stopień

upośledzenia aktywności funkcjonalnej pacjenta, który interpretuje się
w sposób następujący:
 0-20% - niski stopień niepełnosprawności, bez konieczności
leczenia. Istotna jest edukacja na temat poprawnego wykonywania
funkcji życia codziennego;
 20-40% - średni stopień niepełnosprawności, z pojawiającym się
częściej silnym bólem, skutkującym niekiedy czasową niezdolnością
do pracy;
 40-60% - poważny stopień niepełnosprawności, ból jest istotnym
problemem dla pacjenta;
 60-80% - niepełnosprawność w pełnym stopniu, ból ma poważny
wpływ na całe życie pacjenta, dotykając każdej jego sfery;
 80-100% - pełne kalectwo, pacjent jest unieruchomiony w łóżku [19].
Skala oceny bólu neuropatycznego - Leeds Assessment
of Neuropathic Symptoms and Sings (LANSS)
Kwestionariusz składa się z 5 punktów dotyczących objawów i 2 punktów
odnośnie badania klinicznego. Badany odpowiada twierdząco, bądź przecząco
na pytania o pieczenie, mrowienie, kłucie, zaczerwienienie skóry,
nadmierną wrażliwość skóry, spontaniczne pojawianie się bólu, zmiany
temperatury skóry. Dodatkowo porównywane jest czucie po obu stronach
(bolesnej i bezbolesnej) kręgosłupa [20].
Kwestionariusz Douleur Neuropathique en Questions (DN4)
Składa się z 12 punktów. Pierwsze 2 informują o nastroju pacjenta,
natomiast kolejne 10 dotyczy objawów czuciowych. Dzięki temu kwestio-
nariuszowi ocenia się objawy specyficzne dla bólu neuropatycznego takie
jak pieczenie, bolesne uczucie zimna, ból elektryzujący, mrowienie, kłucie,
drętwienie, swędzenie, osłabienie czucia dotyku, osłabienie czucia przy
nakłuciu, bólu wywołanego, bądź nasilającego się podczas dotykania
szczoteczką Zidentyfikowanie więcej niż 4 z wyżej wymienionych
objawów klasyfikuje badanego do rozpoznania bólu neuropatycznego [20].
Kwestionariusz PainDETECT
Używa się go do oceny bólu neuropatycznego. Instrument ten zawiera
9 pytań odnośnie ciężkości i charakteru dolegliwości. Na jego podstawie
klasyfikuje się pacjenta do jednej z trzech kategorii – o znikomym,
niejednoznacznym albo wysoce prawdopodobnym komponencie neuro-
patycznym bólu. [21, 22].
45
Marta Rosołek
3.3. Wyniki
3.3.1. Jak kształtował się podział badanych ze względu na czas

trwania bólu oraz płeć?
Charakterystyka wieku i płci grupy o dolegliwościach podostrych
Grupa kobiet wynosiła 10 osób (33,3% osób badanych), będących
w przedziale wiekowym 31-73 lat. Grupa mężczyzn stanowiła 16,7%
(5 osób) w przedziale wiekowym 29-67 lat.
Charakterystyka wieku i płci grupy o dolegliwościach przewlekłych
Grupa kobiet wynosiła 13 osób (43,3%), będących w przedziale
wiekowym 24-81 lat. Grupa mężczyzn stanowiła 6,7% (2 osoby) badanych
w przedziale wiekowym 51-57 lat, co przedstawia wykres 1.
Wykres. 1 Liczba osób przebadanych (%) [opracowanie własne]
3.3.2. Jak wyglądała aktywność zawodowa grupy badanej?

Większość osób z bólem podostrym zajmowała się pracą umysłową,
natomiast w grupie pacjentów cierpiących z powodu bólu przewlekłego
przeważali pracownicy fizyczni, co jest widoczne na wykresie 2.
46
Wykres 2. Charakter wykonywanej pracy [opracowanie własne]
W dalszej interpretacji wyników, pominięto podział na pacjentów

podostrych i przewlekłych, ze względu na fakt, iż wykazano, że
u pacjentów z bólem podostrym doznawany epizod bólowy nie był ich
pierwszym epizodem.
3.3.3. Jak badani radzili sobie z bólem?

Prawie połowa ankietowanych osób (46%) przyznała, że największą
ulgę daje im odpoczynek, głównie w pozycji leżenia na plecach. Niecała
ćwierć (23,3%) osób, by pozbyć się bólu korzysta z wyuczonych na
rehabilitacji ćwiczeń. Ponadto, pacjenci pomagają sobie za pomocą masażu
i rozruszania (głównie przeciągania). Dokładnie 10% zadeklarowało, że nie
może odnaleźć sposobu na poradzenie sobie z bólem, który po czasie
przechodzi samoistnie. Podsumowanie wyników przedstawiono na wykresie 3.
Wykres 3. Sposoby na ulgę w bólu [opracowanie własne]
47
Marta Rosołek
3.3.4. Jak przedstawiały się wyniki kwestionariuszy oceny bólu

neuropatycznego?
Wyniki kwestionariusza LANSS wskazują na współwystępowanie
komponenty neuropatycznej u 20% pacjentów z diagnozą niespecyficznych
bóli krzyża, co przedstawiono na wykresie 4.
LANSS
20%
mało
prawdopodobny
prawdopodobny
80%
Wykres 4. Wyniki kwestionariusza LANSS [opracowanie własne]
Wyniki kwestionariusza DN4 wskazały na podobny rozmiar grupy – u 20%

pacjentów podejrzewa się współwystępowanie komponenty bólu neuro-
patycznego, co widoczne jest na wykresie 5.
DN4
20%
mało
prawdopodobny
prawdopodobny
80%
Wykres 5. Wyniki kwestionariusza DN4 [opracowanie własne]
W przypadku badania przeprowadzonego za pomocą testu Pain Detect

ustalono, że u 13,3 % pacjentów współwystępowanie komponenty
neuropatycznej jest wysoce prawdopodobne, zaś u 6,7% niejednoznaczne.
Wyniki przedstawiono na wykresie 6.
48
Pain Detect
13,3%
mało
6,7% prawdopodobny
niejdnoznaczny
80%
wysoce
prawdopodpbny
Wykres 6. Wyniki kwestionariusza Pain Detect [opracowanie własne]
Uśredniając wyniki wszystkich trzech testów badających ból neuro-

patyczny ustalono, że u 13,3% całej grupy można podejrzewać
współwystępowanie tego typu bólu. U 13,3% chorych był on potwierdzony
wszystkimi trzema testami, co widoczne jest na wykresie 7.
13,3%
neuropatyczny
86,7%
Wykres 7. Interpretacja wyników wszystkich użytych w badaniu kwestionariuszy bólu

neuropatycznego [opracowanie własne]
Porównanie pacjentów ze współistniejącą komponentą neuropatyczną

z grupą pacjentów niedotkniętych tego typu bólem
49
Marta Rosołek
3.3.5. Jaka niepełnosprawność charakteryzowała pacjentów

z bólem neuropatycznym?
U obu grupach pacjentów znajdowały się osoby zarówno o niskim jak
i średnim stopniu niepełnosprawności, co pokazuje wykres 8.
53,8%
55 50% 50%
50 46,2%
niski
45 średni
40
neuropatyczny nieneuropatyczny
Wykres 8. Wyniki kwestionariusza Oswestry – porównanie [opracowanie własne]
3.3.6. Jak pacjenci oceniali intensywność wrażeń bólowych

w dzień i w nocy?
Zarówno pacjenci z współwystępującym bólem neuropatycznym jak i ci
nieuskarżający się na tego typu dolegliwości określali poziom swoich
odczuć bólowych na ok. 4. Znaczną różnicę w odczuciach bólowych widać
dopiero porównując bóle nocne obu badanych grup, co przedstawia wykres 9.
4 3,7
3,5
4
3
1,3 dzieo
2
noc
1
0
neuropatyczny nieneuropatyczny
Wykres 9. Skala VAS – dzień i noc – porównanie
50
3.3.7. Jakie cechy kliniczne bólu wyróżniały pacjentów

ze współistniejącą komponentą neuropatyczną?
Na wykresie 10 przedstawiono różnice w dolegliwościach odczuwanych
przez pacjentów ze współwystępującą komponentą neuropatyczną od
pacjentów bez tej komponenty.
swędzenie
drętwienie
bół na zmiane…
różnica w czuciu
neuropatyczny
kłucie,…
nieneuropatyczny
"strzały" bólu
promieniowanie
pieczenie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100
Wykres 10. Porównanie (%) częstości występowania pewnych cech bólu osób z komponentą
neuropatyczną i bez tej komponenty [opracowanie własne]
Ponadto ustalono, że 100% cierpiących z powodu NP stanowią kobiety.

Dokładnie 50% deklarowało w wywiadzie, że w wieku młodzieńczym
wystąpił u nich półpasiec, 25% przeżyło epizod udarowy, natomiast 25%
osób nie cierpiało w swoim życiu na żadną z chorób wiązanych z NP,
U 25% ból zarówno pojawia się jak i ustępuje bez konkretnej
przyczyny, 25% wskazało, że ich ból nasila się w nocy, 50% potwierdziło,
że sen bywa okazjonalnie zakłócony przez dolegliwości bólowe.
Wszystkie pacjentki z potwierdzonym NP przyznały, że ból wpływa na
ich nastrój i zwiększa drażliwość w stosunku do otoczenia.
4. Dyskusja
Wyniki przeprowadzonego badania wskazują na prawdopodobieństwo
wystąpienia komponenty NP 13,3% badanych cierpiących z powodu
niespecyficznych bóli kręgosłupa. Wynik ten jest zgodny z innymi
badaniami i mieści się w przedziale współwystępowania tej komponenty
u chorych z podobnymi dolegliwościami [21].
51
Marta Rosołek
Wyniki zawarte w tej pracy oparto na testach zawierających ocenę

czucia, co czyni je bardziej precyzyjnymi od innych używanych często,
które takich składowych nie zawierają [23]. Może to być jeden
z czynników mających wpływ na wynik badania i w konsekwencji
określenie nieco mniejszej procentowo grupy pacjentów neuropatycznych,
w stosunku do wyników innych badaczy. Dodatkowo, by móc zaliczyć
pacjenta do grupy pacjentów z NP musiał być on potwierdzony wszystkimi
użytymi testami.
W danych literaturowych istnieje niewiele doniesień co do tego jak
często NP. współistnieje w niespecyficznych bólach odcinka lędźwiowo-
krzyżowego [21]. Może to mieć związek z problemem, jakim jest brak
obiektywnej metody diagnostycznej [24].
W przeciągu ostatniej dekady opracowano kilka narzędzi służących do
wykrywania i badania NP. Najczęściej stosuje się ocenę za pomocą testów
LANSS, DN4, Pain Detect [25]. W przeprowadzonym badaniu przyjęto
potwierdzenie diagnozy, gdy wszystkie trzy testy dały pozytywny wynik,
należy jednak pamiętać, że obecnie nie istnieją obiektywne metody
potwierdzenia współwystępowania komponenty NP w zespołach bólowych
na różnym tle. Ich jakość i dokładność jest ciągle oceniania przez wielu
badaczy. Stanowi to istotny problem rzutujący na poprawnej diagnozie
i leczeniu pacjentów dotkniętych złożonym bólem [25].
Analizując specyficzne cechy kliniczne NP należy wziąć pod uwagę
definicję owego bólu stworzoną przez ekspertów z International
Association for Study of Pain mówiącą o tym, że wiąże się on
z charakterystycznym uczuciem drętwienia, swędzenia czy pieczenia [23].
Główną jego cechą jest spontaniczne pojawianie się bólu lub
nieproporcjonalna do oczekiwanej reakcja na bodziec [26]. Na podstawie
częstości wyżej przytoczonych cech bólu stworzono hipotezę mówiącą
o różnych profilach objawów pacjenta neuropatycznego i nieneuro-
patycznego [27]. Chociaż żaden z objawów charakterystycznych dla NP nie
był dla niego patognomiczny, w grupie pacjentów z potwierdzoną
diagnozą, takie objawy jak swędzenie, drętwienie, pieczenie oraz
wrażliwość na zmiany temperatury występowały przynajmniej trzykrotnie
częściej, zaś kłucie, mrowienie, nagły początek bólu przynajmniej
dwukrotnie częściej niż w grupie osób bez tej komponenty. Uściślając,
pacjenci, którzy we wszystkich trzech kwestionariuszach uzyskali wyniki
wskazujące na ból natury neuropatycznej wymieniali kilka cech
charakterystycznych dla tego typu bólu, zaś u innych pacjentów podobne
cechy zdarzały się pojedynczo i sporadyczne. Podobny obraz uzyskano
w innych badaniach, wyraźnie zaznaczając różnicę w profilu bólowym
miedzy neuropathic and non-neuropathic pain [27]. Co więcej, zbliżone
wydają się wyniki dotyczące intensywności bólu, bowiem nie zauważono
znaczącej różnicy w tej kwestii między pacjentami z NP, a tymi bez tej
komponenty w ciągu dnia. Jedynie intensywność wrażeń w nocy była
52
wyraźnie większa u osób z neurophatic low back pain, co może mieć

związek z faktem, że NP. nie jest zależny od pozycji pacjenta i nie ustaje
podczas spoczynku, inaczej niż np. ból towarzyszący zmianom
zwyrodnieniowym [28], które posiadała cała grupa badawcza.
Ponad to, NP, może być bezpośrednią konsekwencją nie tylko
uszkodzenia układu nerwowego, ale też, skutkiem choroby wpływającej na
ten układ [23]. W badanej grupie potwierdzono współwystępowanie
komponenty NP. u 13,3%. Co ciekawe, połowa z tych pacjentów
przechodziła w przeszłości półpaśca, zaś 25% doświadczyło udaru. Uważa
się, że choroby te są stanowią jedne z czynników predysponujących do
wystąpienia NP [29]. Potwierdzono częstsze występowanie komponenty
NP u kobiet, osób będących pod wpływem przewlekłego stresu [30].
Potwierdzono związek z płcią oraz wpływem stresu, jednak nie znaleziono
powiązania z wykształceniem oraz statusem materialnym badanych. Nie
zauważono, by NP miał znaczący wpływ na stopień niepełnosprawności,
bądź ograniczał ogólną aktywność fizyczną.
Mimo, iż rozmiar badanej grupy był stosunkowo niewielki, co ma
wpływ na obniżoną wiarygodność uzyskanych wyników, potwierdzono
współwystępowanie objawów pochodzenia neuropatycznego w LBP.
Dodatkowo potwierdza się przybliżoną proporcję osób dotkniętych tą
komponentą w ogólnej populacji osób cierpiących z powodu niespecy-
ficznych bóli krzyża. Potwierdzono również hipotezę , co do tego, że
intensywność wrażeń bólowych pacjentów z komponentą NP jest subiek-
tywnie oceniana jako wyższa. Ponad to, badając pacjentów, u których
podejrzewa się komponentę NP bólu warto użyć kilku testów, celem
precyzyjnej diagnozy, bowiem żadna z cech tego bólu nie jest dla niego
wyłączna, a dopiero suma konkretnych objawów może dać wiarygodną
diagnozę. Należy również zaznaczyć, że wśród osób badanych do tej pracy,
nie było żadnej z postawioną wcześniej przez lekarza diagnozą NP, co
może wskazywać na konieczność zwiększania świadomości na temat tego
typu bólu wśród polskich pracowników medycznych.
5. Wnioski
1. Komponenta neuropatyczna współwystępuje w niespecyficznych
bólach krzyża stanowiąc jedną z możliwych przyczyn dolegliwości
u osób w tej populacji chorych.
2. Współwystępowanie komponenty neuropatycznej u pacjentów
z niespecyficznymi bólami krzyża wiąże się z charakterystycznymi,
jednak nie patognomicznymi cechami takimi jak: nagły początek
bólu, reakcja na zmiany temperatury otoczenia, pieczenie,
swędzenie, drętwienie i kłucie. Intensywność nocnych wrażeń
bólowych u tych pacjentów jest większa, niż u pacjentów bez tego
komponentu.
53
Marta Rosołek
Literatura
1. Styczyński T. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa a leczenie i problem
społeczny, Post Nauk. Med. 2010; 23 (6) s.: 474-482
2. Domżał T. M. Bóle krzyża, Lek. Rodz. 2006; 11 (9) s.: 930, 932-936, 938, 940-941
3. Balague F., Mannion A. F., Pellise F., Cedraschi Ch. Non – specific low back
pain, Lancet 2012; 379 s.: 482-491
4. Airaksinen O., Brox J. I., Cedraschi C., European guidelines for the
management nonspecific low back pain, Eur. Spine. J. 2006; 15 (2) s.:192-300
5. Domzał T. Przewlekłe nieswoiste bóle krzyża – stara dolegliwość czy nowa
choroba neurologiczna, Pol. Prz. Neurol. 2007; 3 (4): s.: 216-227
6. Domżał M.T. Problemy diagnostyczne u chorego z bólem neuropatycznym,
Pol. Prz. Neurol. 2007; 3 (4) s.: 279-280
7. Walden – Gałuszko K. Złożone problemy bólu przewlekłego i jego leczenia,
Onkol. Info 2008; 5 (2) s.: 57-64
8. Domżał Teofan M. Ból – objaw, zespół czy choroba kręgosłupa, Valetudinaria
– Post. Med. Klin. Wojsk. 2001: 6 (1/2) s.: 7-12
9. Piotrowska A. Zespoły bólowe korzeniowe i rzekomokorzeniowe w chorobie
przeciążeniowej kręgosłupa L-S, Valetudinaria. Post Med. Klin. Wojsk. 2009;
14 (1) s.: 36-40
10. Domżał T. M. Ból przewlekły – problemy kliniczne i terapeutyczne, Pol. Prz.
Neurol. 2008; (1). s.: 30-42
11. Dobrogowolski J., Dutka J., Wordliczek J., Zajączkowska R. Patofizjologia
i klasyfikacja bólu, Pol. Prz. Neurol. 2001; 7, s.: 20-30
12. Bouhassira D., Lanteri-Minet M., Attal N., Laurent B., Touboul Ch.
Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general
population, Pain 2008; 3 (136) s.: 380-387
13. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C., Allen R., Argoff Ch,R.,
Bennett G.J., Bushnell C., Farrar J.T., Galer B.S., Haythornthwaite J.A.,
Hewitt D.J, Loeser J.D., Max M.B., Stein Ch., Thompson D., Turk D.C.,
Wallace M.S., Watkins L.R., Weinstein Sh.M. Advances I neuropathic pain.
Diagnosis, mechanisms and treatment recommendations data wejścia 02.02.
2014 http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=784895
14. Woolf C.J., Mannion R.J. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms,
and management, Lancet 1999; 353 s.: 1959-1964
15. Jensen T.S., Gottrup H., Sindrup S., Bach F.W. data wejścia 02.02.2014
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014299901013024
16. Galluzzi K.E., Managing Neuropathic Pain, The journal of the American
Osteopathic Association., http://www.jaoa.org/content/107/suppl_6/ES39.full,
data wejścia 27.02.2014
17. Kopacz K., Fronczek-Wojciechowska M., Pasternak K., Szrajber B.,
Wojciechowski J., Kujawa J. Ocena zachowania się dysfunkcji narządu ruchu za
pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza Oswestry u pacjentów, u pacjentów
z przewlekłym zespołem bólowym części lędźwiowo – krzyżowej kręgosłupa, po
zastosowaniu wybranych metod fizjoterapii, Kwart. Ortop. 2012, 4, s.: 586-601
54
18. Depa A., Wolan A., Przysada G. Wpływ rehabilitacji na zmianę ruchomości
bólowym w odcinku lędźwiowym, Prz. Med. UM Rzesz. 2008; 2, s.: 116-124
19. Jabłońska R., Ślusarz R., Królikowska A., Rosińczuk-Tonderys J. Oswestry
disability index as a tool to determine agility of the patients after surgical treatment
of intervertebral disk discopathy, Adv Clin Exp Med 2011; 20, (3), s.: 377-384
20. Gasik R., Styczyński T. Charakterystyka kliniczna chorych z bólem
neuropatycznym w przebiegu przepukliny lędźwiowych krążków
międzykręgowych, Reumatologia. 2001; 39 (4) s.: 361-368
21. Schmidt C. O., Schweikert B., Wenig Ch. M., Schmidt U., Gockel U.,
Freynhagen R., Tolle T. R., Baron R., Kohlmann T. Modeling the prevalence
and cost of back pain with neurophatic components In the general population,
Eur J of Pain 2009; 13, s.: 1030-1035
22. Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tolle T. R. PainDETECT: a new
screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with
back pain, http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/030079906X132488
data wejścia: 27.07.2014r
23. Galer B.S. Development i preliminary validation of a pain measure specific
to neuropathic pain, Neurol. 1997; 2 (48) s.: 232-338
24. Bennett M. I., Attal N., Backonja M. M., Baron R., Bouhassira D., Freynhagen
R., Scholz J., Tolle T. R., Wittchen H-U., Jensen T. S. Using screeing tools
to identify neuropathic pain, Pain 2007; 3 (127) s.: 199-203
25. Bennett M. The LANSS pain scale: the Leeds assessment of neurophatic
symptoms and signs, Pain 2001; 92, s. :147-157
26. Saran T. Przyczyny zespołów bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego
kręgosłupa i współczesne metody ich leczenia, Med. Og. 2005; 11 (3) s. : 178-186
27. Domżał T, Neurologiczne postępowanie w bólach krzyża-standardy
i zalecenia, Pol. Prz. Neurol. 2010; 6, (2), s.: 59-69
28. Cegielska J., Kochanowski J., Wybrane aspekty diagnostyki lędźwiowo
– krzyżowych zespołów korzeniowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej
kręgosłupa, Terapia 2008; 16 (10) s.: 7-11
29. Galluzzi K.E. Management of Neuropathic Pain
http://www.jaoa.org/content/105/suppl_4/S12.full data wejścia 02.02.2014
30. Dobrogowolski J., Wordliczek J. Patofizjologia bólu niereceptorowego. Ból
przewlekły, MCKP UJ, Kraków 2002; s.: 27-35.

Streszczenie
Wstęp: Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa są jedną z najczęstszych przyczyn
wizyt u specjalisty. Powszechnie spotykaną diagnozą są niespecyficzne bóle krzyża, które
charakteryzuje niejednoznaczna przyczyna i charakter objawów. W ostatnich latach skupia
się coraz większą uwagę na znaczeniu, oraz charakterystycznych cechach bólu
neuropatycznego u pacjentów, których jedynym powodem dolegliwości wydają się być
zmiany zwyrodnieniowe.
Materiał i metody: Badaniem objęto 30 osób, (w tym 23 kobiety i 7 mężczyzn)
uskarżających się na bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Wiek pacjentów
55
Marta Rosołek
obejmował przedział 24-81 lat. Kryterium włączenia stanowiły zmiany zwyrodnieniowe, zaś
z badania wyłączały jakiekolwiek specyficzne przyczyny dolegliwości. Zastosowano
ankietę, ocenę poziomu bólu za pomocą skali VAS, oceniający sprawność kwestionariusz
Oswestry oraz testy charakterystyczne dla bólu neuropatycznego: LANSS, DN4,
PainDetect.
Wyniki: Wyniki przeprowadzonego badania wskazały na prawdopodobieństwo wystąpienia
komponenty bólu neuropatycznego u 13,3% badanych cierpiących z powodu
niespecyficznych bóli kręgosłupa. Zauważono, że współwystępowanie komponenty
neuropatycznej może mieć związek z przechodzeniem chorób takimi jak udar czy półpasiec.
Potwierdzono silną dodatnią korelacje między tego typu bólem, a płcią żeńską oraz
wpływem stresu (r=1). Wskazano na charakterystyczne cechy bólu neuropatycznego jak:
spontaniczny początek, wrażliwość na zmiany temperatury otoczenia, drętwienie, pieczenie,
swędzenie czy kłucie. Wykazano, że u pacjentów z prawdopodobnym komponentem
neuropatycznym intensywność nocnych doznań bólowych jest większa, niż u pacjentów bez
tego komponentu.
Wnioski: Potwierdzono prawdopodobieństwo współwystępowania komponenty
neuropatycznej w niespecyficznych bólach krzyża oraz cechy charakterystyczne dla tego
rodzaju bólu takie jak: nagły początek, reakcja na zmiany temperatury otoczenia, pieczenie,
swędzenie, drętwienie i kłucie. Stwierdzono, że intensywność nocnych wrażeń bólowych
u tych pacjentów jest większa, niż u pacjentów bez tej komponenty.
Słowa kluczowe: ból neuropatyczny, bole krzyża, niespecyficzne bole krzyża
The component of neuropathic pain in non-specific low back pain

Summary
Background: Low back pain is one of the most common reasons for visits to aspecialist.
A general diagnosis is nonspecific low back pain, which is characterized by ambiguous
cause and nature of the symptoms. In recent years increasing attention is focused on the
importance and characteristic features of neuropathic pain in patients whose symptoms only
seem to be degenerative changes of spine.
Material and Methods: The study included 30 people aged 24-81 (23 women and 7 men)
complaining about nonspecific low back pain. The study excluded the specific cause of the
problem. To evaluate the level of pain a questionnaire based on the VAS scale was used,
along with the Oswestry questionnaire evaluating the overall efficiency, and tests specific to
neuropathic pain: LANSS, DN4, PainDetect.
Results: The results of this study indicated the plausible components of neuropathic pain
in 13.3% of patients suffering from non-specific low back pain. It was observed that the
coexistence of neuropathic components may be related to the suffering of diseases such as
stroke or shingles. A strong positive correlation between this type of pain, and female
gender and stress (r = 1) was confirmed. The characteristic features of neuropathic pain
as spontaneous beginning, sensitivity to changes in ambient temperature, numbness,
burning, itching or stinging have been indicated.
Conculsion: Confirmed was also the frequency of coexistence of neuropathic components
in non-specific low back pain and characteristics of this kind of pain such as sudden onset,
response to changes in ambient temperature, burning, itching, numbness and stinging. It was
found that the intensity of pain sensations at night in these patients is higher, than in those
without this component.
Keywords: neuropathic pain, low back pain, non-specific low back pain
56
Bartosz Bolach1, Rafał Szafraniec2, Eugeniusz Bolach3
Wpływ uzdrowiskowego usprawniania

leczniczego na stan funkcjonalny pacjentów
ze zmianami zwyrodnieniowymi
dolnego odcinka kręgosłupa
1. Wstęp
Przebieg choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa często jest wieloletni
i postępujący. Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć krążków między-
kręgowych i krawędzi trzonów (dyskopatia, spondyloza) lub drobnych
stawów międzykręgowych (właściwa spondyloartroza) [1]. Spondylo-
arthrosis deformans, czyli zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawów
międzykręgowych związane są z podchrzęstnymi zwyrodnienieniami
powierzchni stawów międzykręgowych. Wyrośla kostne na szczytach
wyrostków stawowych, mogą być przyczyną postępującej niestabilności
połączeń między kręgami. Spondylosis deformans należą do zmian
zwyrodnieniowo - wytwórczych w obrębie trzonów, które wiążą się
z degeneracją krążka międzykręgowego, a odczynowe procesy wytwórcze
w formie wyrośli kostnych (osteofitów) zlokalizowane są na krawędziach
trzonów kręgów leżących powyżej lub poniżej krążka [2]. Procesy
zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego charakteryzują się utratą wody
oraz postępującymi zaburzeniami biochemicznymi i mechanicznymi, utratą
wysokości międzytrzonowej, przepukliną krążka, pogrubieniem więzadła
podłużnego tylnego, tworzeniem się osteofitów, a w niektórych przypadkach
nawet niestabilnością segmentową [2, 3].
Do najważniejszych zadań lecznictwa uzdrowiskowego należy
rehabilitacja chorych, a więc przyspieszenie ich powrotu do zdrowia i pracy
oraz profilaktyka chorób przewlekłych, będących często następstwem
niewłaściwego trybu życia. Leczenie w przyjemnych, spokojnych
warunkach uzdrowiskowych znacznie skraca okres powrotu do zdrowia
i pracy zawodowej. W uzdrowiskach kuracjusze poddawani są zabiegom
1
bartosz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Dydaktyki Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego
we Wrocławiu
2
3
eugeniusz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Sportu Osób Niepełnosprawnych, Akademia
57
z zakresu balneoterapii, wodolecznictwa, światłolecznictwa, elektroterapii,

inhalacjom, gimnastyce, krioterapii oraz kuracjom pitnym. Leczenie
uzdrowiskowe uważane jest za leczenie zachowawcze, które ma na celu
złagodzenie dolegliwości bólowych i zabezpieczenie przed powrotem
choroby. Celem lecznictwa uzdrowiskowego jest oddziaływanie na cały
organizm, a także na poszczególne objawy chorobowe [4].
2. Cel pracy
Celem pracy była ocena wpływu rehabilitacji prowadzonej w warunkach
sanatoryjnych na poprawę funkcji kręgosłupa i zmniejszenie dolegliwości
bólowych u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka L-S
kręgosłupa.
Badania przeprowadzono od stycznia do marca 2014 roku w Sanatorium
Uzdrowiskowym „Jan Kazimierz” w Dusznikach Zdroju. Badaniami objęto
110 pacjentów (54 kobiety i 56 mężczyzn). Wszyscy zostali poinfor-
mowani o celowości i przebiegu badań oraz możliwości odstąpienia od
udziału w badaniach na każdym ich etapie. Pacjenci, po zapoznaniu się
z tymi informacjami, dobrowolnie podpisali zgody na udział w badaniach.
Wiek badanych kształtował się od 58 do 68 lat (średnia 62,3 lat). W grupie
kobiet i mężczyzn rozkład wieku prezentował się podobnie (zakres wieku
w obu grupach 58-68 lat; średnia wieku kobiet – 62,7 lat; mężczyzn – 62 lata).
Wszyscy pacjenci zostali skierowani na leczenie uzdrowiskowe z powodu
zdiagnozowanej choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa w odcinku krzyżowo-
lędźwiowym.
Metoda badań
Badania zostały wykonane dwukrotnie - pierwszego i przedostatniego
dnia pobytu w sanatorium, który trwał 21 dni. Pacjenci wykorzystali
54 zabiegi z zakresu: magnetoterapii, laseroterapii, prądów interferencyjnych
(Nemecka) i gimnastyki leczniczej. Nacisk kładziono na poprawę
stabilności oraz na przywrócenie ruchomości dolnego odcinka kręgosłupa.
Ćwiczenia były wykonywane w pozycjach niskich, klęku podpartym oraz
w leżeniu tyłem i przodem. Czas ćwiczeń wynosił 30 minut. Podstawowym
zabiegiem, oprócz gimnastyki leczniczej, wykonywanym codziennie były
naprzemienne kąpiele borowinowe (roztwór 1-2%; temp. wody 36-38 °C;
czas 15 minut) i solankowe (roztwór ok. 3%; temp. wody 36-37 °C; czas 15
minut). Z zakresu fizykoterapii zastosowano zleconą przez lekarza
medycyny fizykalnej: magnetoterapię (stan ostry 1-5 Hz, 0,5-3 mT
[5-30Gs]; stan podostry 5-20 Hz, 3-5 mT [30-50Gs]; stan przewlekły 20-50 Hz,
6-10 mT [60-100Gs]; impuls prostokątny; czas zabiegu wynosił od 15 do
58
Wpływ uzdrowiskowego usprawniania leczniczego na stan funkcjonalny pacjentów ze zmianami
zwyrodnieniowymi dolnego odcinka kręgosłupa
20 minut), laseroterapię (stan ostry 0,1-3 J/cm2; stan podostry 3-6 J/cm2;
stan przewlekły 6-20 J/cm2; długość fali 810 nm; tryb pracy ciągły; moc
100 mW; czas zabiegu 1,5 minuty), prądy interferencyjne - prądy Nemecka
(częstotliwość nośna 4000 Hz; częstotliwość terapeutyczna AMF 100 Hz;
czas zabiegu od 10 minut).
Do oceny wpływu sanatoryjnego usprawniania leczniczego zastosowano:
 VAS - numeryczna skala bólu jest łatwa do zastosowania, wykazano
także jej dużą czułość i wiarygodność oraz powtarzalność [5]. Skala
zawiera 11 stopni nasilenia bólu – od 0 do 10, gdzie 0 oznacza
całkowity brak bólu, natomiast 10 ból nie do wytrzymania;
 test Schobera - test służący do oceny zakresu zgięcia w odcinku
lędźwiowym kręgosłupa [6]. Na skórze pacjentów zaznaczono
miejsce przecięcia się wyrostków kolczystych z linią łączącą kolce
biodrowe tylne górne, a następnie punkty 10 cm powyżej i 5 cm
poniżej tego przecięcia. Zmierzona taśmą centymetrową odległość
pomiędzy dwoma ostatnimi punktami powinna wynosić 15 cm.
Następnie badany wykonał maksymalny skłon w przód przy
wyprostowanych stawach kolanowych i w tej pozycji wykonano
kolejny pomiar. Miarą ruchomości jest różnica (cm) między
wartościami uzyskanymi w obu pomiarach;
 wskaźnik masy ciała – BMI – wskaźnik ten oblicza się przez
podzielenie masy ciała podanej w kilogramach przez kwadrat
wysokości podanej w metrach.
W opisie statystycznym wyznaczono podstawowe parametry rozkładu:
średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe. Zróżnicowanie płciowe
rozkładów analizowanych cech oceniano stosując test t-Studenta dla prób
niezależnych. Istotność zaobserwowanych zmian analizowanych cech
funkcjonalno-bólowych w wyniku zabiegów usprawniania oceniano
stosując test t-Studenta dla prób zależnych. Ocenę istotności statystycznej
(weryfikacje hipotez zerowych) prowadzono na krytycznym poziomie
istotności α = 0,05. Wszystkie obliczenia przeprowadzono przy użyciu
pakietu statystycznego STATISTICA 10 PL firmy StatSoft.
4. Analiza wyników
Tylko u 23 badanych osób (15 kobiet i 8 mężczyzn, razem 21% grupy
badanej) masa ciała nie uległa zmianie po leczeniu sanatoryjnym.
U pozostałych 87 osób (39 kobiet i 48 mężczyzn; 79% grupy badanej) masa
ciała zmniejszyła się po leczeniu uzdrowiskowym o 0,5-3,5 kg (średnio
o 1,4 kg). Zmniejszenie masy ciała skutkowało spadkiem wartości wskaźnika
BMI. U kobiet wartość BMI zmalała z 24,79 do 24,32 (p < 0,0001),
pozostając po terapii w górnej granicy normy. U mężczyzn wartość BMI
59
uległa redukcji z 26,58 do 26,09 (p < 0,0001), mieszcząc się jednak nadal
w zakresie nadwagi (tabela 1). Porównując wielkość redukcji BMI między
grupą kobiet i mężczyzn nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy
(t = 0,31; p = 0,76).
Tabela 1. Zmiany wartości wskaźnika BMI po leczniczym usprawnianiu sanatoryjnym

z uwzględnieniem płci pacjentów
Przed leczeniem Po leczeniu Test Studenta
Grupa
SD SD t p
Kobiety 24,79 2,16 24,32 1,98 9,15 < 0,0001

Mężczyźni 26,58 2,38 26,09 2,36 11,31 < 0,0001
Razem 25,72 2,29 25,34 2,19 10,54 < 0,0001
Poprawa wyniku testu Schobera po zastosowanej fizjoterapii była

statystycznie istotna wśród pacjentów obu płci (tabela 2). Średnia poprawa
zakresu zgięcia w przód odcinka lędźwiowego kręgosłupa była większa
w grupie mężczyzn (0,62 cm) w porównaniu z grupą kobiet (0,47 cm), ale
różnica średnich zmian między pacjentami obu płci nie była statystycznie
istotna (t = 1,70; p = 0,09). Zmiany zakresu zgięcia dolnego odcinka
kręgosłupa nie zależały również od wartości BMI pacjentów. Współ-
czynnik korelacji liniowej Pearsona między tymi cechami wynosił r = 0,05
i nie był statystycznie istotny (p = 0,60).
Tabela 2. Wyniki testu Schobera (cm) przed i po rehabilitacji w obu badanych grupach
Przed
Test Studenta
Średnia
<
Kobiety 3,43 0,93 3,90 0,83 0,47 8,11
0,0001
<
Mężczyźni 3,02 1,22 3,63 1,16 0,62 10,08
0,0001
<
Razem 3,22 1,10 3,76 1,02 0,54 12,80
0,0001
Zastosowana terapia doprowadziła do zmniejszenia nasilenia odczuwanego

bólu u 65% badanych pacjentów (72 osoby). Brak zmian odczuwanego
bólu deklarowało 35% badanych (38 osób). Zakres zmniejszenia bólu,
60
oceniany w skali VAS, zawierał się w granicach 1-3 pkt. Po usprawnianiu

średnia intensywność bólu wyrażona w skali VAS zmalała o 0,85 pkt
w grupie kobiet (p < 0,0001) i 1,4 pkt w grupie mężczyzn (p < 0,0001)
– tabela 3. Stwierdzona w grupie mężczyzn wartość redukcji intensywności
bólu była statystycznie istotnie wyższa (t = 2,99; p = 0,003) niż
w przypadku kobiet.
Tabela 3. Zmiana odczuwanego bólu w skali VAS w wyniku przeprowadzonej fizjoterapii

Przed
Test Studenta
Średnia
<
Kobiety 2,48 2,07 1,63 1,61 0,85 7,51
0,0001
<
Mężczyźni 4,16 2,22 2,76 1,70 1,40 10,17
0,0001
<
3,33 2,30 2,20 1,74 1,12 12,20
Razem 0,0001
5. Dyskusja
Choroba zwyrodnieniowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest jedną
z najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych i ograniczeń sprawności
ruchowej pacjentów. Pacjenci są kierowani do różnego typu placówek
rehabilitacyjnych, jak i sanatoriów [7]. Rehabilitacja uzdrowiskowa ze
względu na możliwość kompleksowego leczenia fizjoterapeutycznego oraz
z uwagi na odmienność warunków klimatycznych, jak i środowiskowych
daje lepsze wyniki od uzyskiwanych w miejscu zamieszkania lub szpitalu [8].
Celem przeprowadzonych badań było wykazanie wpływu leczenia
sanatoryjnego na poprawę wartości wskaźnika BMI, zmniejszenie
dolegliwości bólowych, jak i poprawę ruchomości dolnego odcinka
kręgosłupa. Analiza statystyczna wykazała, że po zastosowanej terapii
u 79% przebadanych pacjentów zmniejszyła się wartość BMI. Kobiety
pozostały w górnym zakresie charakteryzującym prawidłową masę ciała,
natomiast mężczyźni, pomimo istotnej redukcji masy ciała, nadal charak-
teryzowali się nadwagą. Ponadto, po trzytygodniowym pobycie w sanatorium
zaobserwowano wzrost zakresu zgięcia w przód odcinka lędźwiowego
kręgosłupa. Przeprowadzona rehabilitacja przyczyniła się do istotnej
redukcji intensywność odczuwanego bólu. Zmiana ta była większa w grupie
61
mężczyzn. Może to wynikać z faktu, iż mężczyźni przed przystąpieniem do

zaplanowanej terapii charakteryzowali się większym nasileniem bólu
(4,16 w skali VAS) w porównaniu do kobiet (2,48 w skali VAS).
W badaniach Szafrańca i Momot, 24-dniowe leczenie uzdrowiskowe
pacjentów z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa
spowodowało wzrost intensywności odczuwanego bólu w końcowej fazie
terapii, a następnie w okresie 30 dni od zakończenia pobytu w sanatorium
zaobserwowano spadek intensywności bólu poniżej wartości sprzed terapii.
Jeżeli chodzi o odczuwanie bólu podczas wykonywania podstawowych
czynności dnia codziennego, to tutaj także najlepszy efekt terapii
stwierdzono miesiąc po jej zakończeniu. Największą poprawę wykazali
pacjenci w aspekcie lokomocji, wchodzenia po schodach, wstawania
z krzesła, ubierania się oraz częstotliwości pojawiania się dolegliwości
bólowych. Zastosowana terapia korzystniej wpłynęła na kobiety niż na
mężczyzn [9]. Wyniki tego zespołu potwierdzają wcześniejsze konkluzje
Ponikowskiej, która także analizowała odległe wyniki uzdrowiskowego
leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Leczenie
obejmowało kąpiele solankowe, 30 minutowe ćwiczenia prowadzone trzy
razy w tygodniu w sali gimnastycznej i okłady z pasty borowinowej.
Autorka wykazała, że pozytywne efekty leczenia występowały dopiero
3-4 tygodnie po zakończonym procesie leczenia uzdrowiskowego [10].
Lisiński i wsp. podają, iż dolegliwości bólowe kręgosłupa spowo-
dowane wysunięciem jądra miażdżystego krążka międzykręgowego są
podatne na leczenie fizjoterapeutyczne i to bez względu na długotrwałość
procesu chorobowego i rodzaj stosowanych zabiegów. Leczenie natomiast
jest najskuteczniejsze w przypadku jednoczasowego stosowania zarówno
metod kinezyterapeutycznych jak i fizykoterapeutycznych [11].
Inną niż zastosowana w naszej pracy, terapię skojarzoną, składającą się
z masażu suchego, ultradźwięków, magnetoterapii, a także aplikacji
plastrami do Kinesiology Tapingu, zastosowali u pacjentów Szafraniec
i wsp. [12]. Autorzy stwierdzili, że przeprowadzone dwutygodniowe
leczenie w warunkach ambulatoryjnych pacjentów z dolegliwościami
bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa, bez objawów korzeniowych,
prowadziło do istotnego zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz poprawy
zakresu zgięcia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.
Wyniki naszej pracy są także zgodne z wnioskami płynącymi z badań
Ciejki i Wójtowicz, które stwierdziły u większości pacjentów z chorobą
zwyrodnieniowo-wytwórczą stawów obwodowych kręgosłupa, uczestni-
czących w trzytygodniowym turnusie rehabilitacyjnym, zmniejszenie
dolegliwości bólowych i poprawę stanu funkcjonalnego, co skutkowało
szybszym powrotem do aktywności zawodowej [13].
62
Dokonany przegląd literatury oraz wyniki badań własnych wskazują na

korzystne działanie terapii uzdrowiskowej w łagodzeniu bólu oraz
zwiększeniu zakresu ruchomości kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.
Ponadto trzytygodniowy pobyt w sanatorium, któremu towarzyszy na ogół
znaczna aktywność fizyczna (ćwiczenia lecznicze, częste przemieszczanie
się w ciągu dnia na zabiegi, walory miejscowości uzdrowiskowych
sprzyjające pieszym wycieczkom) oraz odpowiednio dobrana dieta
przyczyniły się do redukcji masy ciała, co nie jest bez znaczenia w procesie
leczenia pacjentów z tym schorzeniem. Dlatego też kompleksowość
leczenia uzdrowiskowego wydaje się być optymalnym i przynoszącym
efekty programem leczenia osób z chorobą zwyrodnieniową dolnego
odcinka kręgosłupa.
6. Wnioski
1. Uzdrowiskowe kompleksowe usprawnianie lecznicze istotnie
obniżyło wartość wskaźnika BMI oraz intensywność odczuwanego
bólu w badanych grupach kobiet i mężczyzn.
2. Zaobserwowano również zwiększenie zakresu ruchomości (zgięcia
w przód) odcinka lędźwiowego kręgosłupa pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową kręgosłupa L-S.
Literatura
1. Opara J., Szary S. Systemy klasyfikacyjne i jakość życia w bólach krzyża,
Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 6, 3 (2004), s. 373-381
2. Domżał T. M. Nieswoiste przewlekłe bóle krzyża – stara dolegliwość czy nowa
choroba neurologiczna? Polski Przegląd Neurologiczny, 3, 4 (2007), s. 216-227
3. Dziak A., Tayara S. Bóle krzyża, Wydawnictwo Kasper, Kraków 1997
4. Kochański J.W. Balneologia i hydroterapia, Wydawnictwo AWF, Wrocław 2002
5. Paungmali A., Sitilertpisan P., Taneyhill K., Pirunsan U., Uthaikhup S.
Intrarater reliability of pain intensity, tissue blood flow, thermal pain
threshold, pressure pain threshold and lumbo-pelvic stability tests in subjects
with low back pain. Asian Journal of Sports Medicine, 3, 1 (2012), p. 8-14
6. Depa A., Wolan A., Przysada G. Wpływ rehabilitacji na zmianą ruchomości
bólowym w odcinku lędźwiowym, Przegląd Medyczny Uniwersytetu
Rzeszowskiego, 2 (2008), s. 116-124
7. Mach-Ossowska U. Ocena efektów rehabilitacji chorych ze zmianami
zwyrodnieniowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa, Postępy Rehabilitacji,
XIV, 1 (2000), s. 23-30
8. Boerner E., Molka J., Ratajczak B., Bieć E. Leczenie uzdrowiskowe w
dyskopatii kręgosłupa lędźwiowego, Medycyna Sportowa, 21, 4 (2005), s. 14-18
63
9. Szafraniec R., Momot A. Wpływ 24-dniowego leczenia uzdrowiskowego na stopień

odczuwania bólu u pacjentów z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka
kręgosłupa, Zeszyty Wydziału Przyrodniczo-Technicznego, 6 (2014), s.143-163
10. Ponikowska I. Wyniki odległe leczenia w warunkach uzdrowiskowych chorych ze
zmianami zwyrodnieniowymi stawów, Balneologia Polska, 36, 3-4 (1994), s. 57-64
11. Lisiński P., Majewska M., Samborski W. Efektywność ćwiczeń
wzmacniających mięśnie u chorych z przepukliną jądra miażdżystego w dolnej
części kręgosłupa lędźwiowego, Balneologia Polska, 1 (2006), s. 36-39
12. Szafraniec R., Chocian A., Bień J. Ocena zastosowania metody Kinesiology
Taping w terapii skojarzonej pacjentów z dolegliwościami bólowymi
kręgosłupa lędźwiowego, Zeszyty Wydziału Przyrodniczo-Technicznego,
4 (2013), s. 95-105
13. Ciejka E., Wójtowicz K. Ocena skuteczności stosowanych zabiegów
fizjoterapeutycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów
obwodowych kręgosłupa, Balneologia Polska, 53, 3 (2009), s. 189-193
Wpływ uzdrowiskowego usprawniania leczniczego

na stan funkcjonalny pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi
dolnego odcinka kręgosłupa
Streszczenie
Do najważniejszych zadań lecznictwa uzdrowiskowego należy rehabilitacja chorych, a więc
przyspieszenie ich powrotu do zdrowia i pracy oraz profilaktyka chorób przewlekłych,
będących często następstwem niewłaściwego trybu życia. Do tych chorób niewątpliwie
można zaliczyć zmiany zwyrodnieniowe dolnego odcinka kręgosłupa. W uzdrowiskach
kuracjusze poddawani są zabiegom z zakresu balneoterapii, wodolecznictwa,
światłolecznictwa, elektroterapii, inhalacjom, gimnastyce, krioterapii oraz kuracjom pitnym.
Celem pracy była ocena wpływu rehabilitacji prowadzonej w warunkach sanatoryjnych na
poprawę funkcji kręgosłupa i zmniejszenie dolegliwości bólowych u chorych ze zmianami
zwyrodnieniowymi odcinka L-S kręgosłupa.
Badaniami objęto 110 pacjentów (54 kobiety i 56 mężczyzn) w wieku od 58 do 68 lat.
Wszyscy pacjenci mieli zdiagnozowaną chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa w odcinku
krzyżowo-lędźwiowym i przebywali przez okres 21 dni na turnusie rehabilitacyjnym, podczas
którego byli poddani zabiegom: magnetoterapii, laseroterapii, prądom interferencyjnym
(Nemecka), gimnastyce leczniczej, kąpielom borowinowym i solankowym. Do oceny wpływu
sanatoryjnego usprawniania leczniczego zastosowano: skalę VAS (ocena bólu), test Schobera
(ocena zakresu zgięcia w odcinku lędźwiowym), BMI. Badania zostały wykonane dwukrotnie
- pierwszego i przedostatniego dnia pobytu w sanatorium.
W wyniku zastosowanej terapii średnia wartość BMI zmalała u kobiet z 24,79 ± 2,16 do
24,32 ± 1,98 (p < 0,0001), a u mężczyzn z 26,58 ± 2,38 do 26,09 ± 2,36 (p < 0,0001).
Średnia poprawa zakresu zgięcia w przód odcinka lędźwiowego kręgosłupa w grupie kobiet
wyniosła 0,47 cm (p < 0,0001), natomiast w grupie mężczyzn 0,62 cm (p < 0,0001). Średnia
intensywność bólu wyrażona w skali VAS zmalała o 0,85 pkt w grupie kobiet (p < 0,0001)
i 1,4 pkt w grupie mężczyzn (p < 0,0001).
Uzdrowiskowe kompleksowe usprawnianie lecznicze istotnie obniżyło wartość wskaźnika
BMI badanych kobiet i mężczyzn oraz intensywność odczuwanego bólu. Zaobserwowano
również zwiększenie zakresu zgięcia w przód odcinka lędźwiowego kręgosłupa u pacjentów
z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa L-S.
Słowa kluczowe: dyskopatia lędźwiowa, kręgosłup, fizjoterapia, leczenie uzdrowiskowe, ból
64
The impact of the rehabilitation in a sanatorium on the functional

status of patients with osteoarthritis of the lower spine
Abstract
The most important tasks of health resort treatment should be a rehabilitation of patients,
which consists of accelerating of their return to health and work, and prevention of chronic
diseases, which are often a consequence of inappropriate lifestyle. For these diseases can
certainly be counted degenerative changes of the lower spine. In health resorts, the patients
undergo treatments including balneotherapy, hydrotherapy, phototherapy, electrotherapy,
inhalations, gymnastics, cryotherapy and many others.
The aim of this study was to evaluate the effect of the rehabilitation carried out
in a sanatorium on the spine function improvement and reduction of pain in patients with
osteoarthritis of the lumbar spine.
The study included 110 patients (54 women and 56 men) aged from 58 to 68 years. All
patients had been diagnosed with osteoarthritis of the lower spine and stayed for 21 days at
a rehabilitation, during which they were subjected to treatment: magnetotherapy, laser
therapy, interfering (Nemec) current, therapeutic gymnastics, mud and brine baths.
To assess the impact of the rehabilitation in the sanatorium was used: VAS (pain score),
Schober test (assessing the scope of the flexion in the lumbar region), BMI. The study was
carried out twice - the first and the penultimate day of the stay in the sanatorium.
As a result of the applied treatment, the mean BMI of women decreased from 24.79 ± 2.16
to 24.32 ± 1.98 (p < 0.0001), and among men from 26.58 ± 2.38 to 26.09 ± 2.36
(p < 0.0001). The average improvement in the forward flexion of the lumbar spine among
women was 0.47 cm (p < 0.0001), while among men 0.62 cm (p < 0.0001). The average
pain intensity expressed in VAS decreased by 0.85 points in the group of women
(p < 0.0001) and 1.4 points among men (p < 0.0001).
The comprehensive rehabilitation in the sanatorium significantly decreased the BMI and the
intensity of pain of the examined men and women. It was also observed an increase in the
range of the sagittal flexion of the lumbar spine of patients with osteoarthritis of the lower
spine.
Keywords: lumbar discopathy, spine, physiotherapy, sanatorium rehabilitation, pain
65
Michał Popajewski1
Porównanie parametrów ustawienia kręgosłupa

i tułowia u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie
1. Wstęp
Kręgosłup kobiety podczas ciąży stanowi poważny problem dla
badających. Trudności wiążą się z dostępem do materiału badawczego, jak
również z doborem metod badawczych. W konsekwencji nie ma dużej
ilości publikacji na temat zmian funkcjonalnych zachodzących podczas, jak
i po rozwiązaniu ciąży. Te aspekty stanowiły pewne wyzwanie oraz
ciekawość do stworzenia niniejszej pracy.
2. Cel pracy
Celem pracy była próba porównania parametrów ustawienia kręgosłupa
i tułowia u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie za pomocą cięcia
cesarskiego. Problem główny jaki został postawiony w badaniach to:
Jaka różnica występuje w parametrach ustawienia kręgosłupa i tułowia
u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie metodą cięcia cesarskiego ?
3.1. Materiał badawczy

Grupę badawczą stanowiło 20 kobiet w wieku 23-40 lat, które urodziły
za pomocą cięcia cesarskiego. Przeprowadzone operacje były planowe, co
umożliwiło ujednolicenie metodyki badań. Badania zostały przeprowadzone
przed cięciem cesarskim i powtórnie w 3 dobie po porodzie. Kobiety
podzielone zostały ze względu na wiek, BMI, liczbę porodów oraz masę
dziecka po urodzeniu.
3.2. Metoda badawcza

Badania zostały przeprowadzone korzystając z urządzenia do kompu-
terowego badania postawy ciała – MORA 4 generacji w oparciu o metodę
fotogrametrii, która polega na wykonania pomiarów antropometrycznych
na podstawie zdjęcia powierzchni badanej. Możliwość uzyskania tzw.
1mpopajewski@o2.pl, III Katedra i Klinika Ginekologii UM Lublin, Wydział Nauk

o Zdrowiu UM Lublin
66
Porównanie parametrów ustawienia kręgosłupa i tułowia u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie
”trzeciego wymiaru”, czyli obrazu przestrzennego daje nam funkcja

w urządzeniu, która obrazuje na plecach badanego linie o ściśle
określonych parametrach. Linie te, ulegają zniekształceniom padając pod
określonym kątem w zależności od tego, czy dany punkt znajduje się dalej,
czy bliżej od aparatu. Zmiany obrazu linii zapisywane są na komputer,
który dzięki numerycznym algorytmom przerabia je na mapę warstwicową
powierzchni badanej. Podstawą fizyczną tych zjawisk jest zjawisko
Moire’a opisywane w optyce [35].
3.2.1. Parametry porównywane w pracy

Parametry porównywane są w płaszczyźnie strzałkowej:
 Kąt pochylenia tułowia, KPT. Określane jest pochylenie linii C7-S1 od
pionu w płaszczyźnie strzałkowej. Wyznaczona wartość wyrażona jest
w stopniach. Wartość jest dodatnia, jeżeli C7 leży bliżej niż S1;
 Kąt nachylenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego, ALFA. Określane jest
odchylenie linii prostopadłej od podłoża przechodzącej przez punkt S1
od linii łączącej S1 i LL (lordoza lędźwiowa);
 Kąt nachylenia odcinka piersiowo-lędźwiowego, BETA. Określane jest
odchylenie linii prostopadłej do podłoża przechodzącej przez punkt
największej kifozy piersiowej (KP) od linii KP i PL (punkt kręgosłupa,
przejście kifozy w lordozę);
 Kąt nachylenia odcinka piersiowego górnego, GAMMA. Określane jest
odchylenie linii prostopadłej podłoża przechodzącej przez punkt
największej kifozy piersiowej (KP) od linii KP-C7.
3.2.2. Metodyka wykonania badania

Badanie właściwe pacjenta poprzedzało oznaczenie na jego ciele
punktów charakterystycznych, które po wykonaniu zdjęcia były na nim
widoczne. W punktach tych umieszcza się kursory, na których podstawie
liczone są wszystkie parametry [35].
Takie badanie wykonane zostało dwukrotnie u każdej z pacjentek.
Pierwsze z nich miało miejsce dobę przed lub w dniu cięcia cesarskiego,
drugie w 3 dobie po porodzie. Badanie każdego pacjenta poprzedzone było
zgodą pacjenta, a także wykonywane w obecności osoby trzeciej.
3.2.3. Przebieg badań

Badania zostały przeprowadzone w okresie od lipca do października
2012 roku na terenie Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego
nr 4 w Lublinie w III Katedrze i Klinice Ginekologii na grupie 20 kobiet.
67
Michał Popajewski
4. Analiza wyników
4.1. Ocena kąta pochylenia tułowia (KPT) przed i po porodzie.

Wartość kąta pochylenia tułowia jest ujemna, jeżeli wyrostek kolczysty
kręgu C7 jest położony w dalszej odległości niż punkt S1(pochylenie do
przodu). Wartości ujemne zaznaczone w nawiasach, nie były brane pod
uwagę w analizie statystycznej, a jedynie potrzebne były do określenia
odchylenia od pozycji pośredniej. Z przeprowadzonych badań wynika, że
wartość kąta pochylenia tułowia w przód przed porodem była istotnie
niższa w porównaniu z wynikami otrzymanymi po porodzie. U prawie
wszystkich kobiet stwierdzono zwiększenie kąta pochylenia tułowia do
przodu. Średnia wartość pochylenia tułowia przed porodem wynosiła
(-)1,480, natomiast po porodzie (-)3,950.
Tabela 1 Ocena kąta pochylenia tułowia (KPT).

Ocena KPT średnia mediana min max odch.std.
Przed
(-)1,48 (-)0,80 (-)27,30 4,70 6,73
porodem
Po porodzie (-)3,95 (-)2,45 (-)24,70 2,40 5,53
Różnica w
2,47 2,70 (-)2,60 7,60 2,81
ocenie
Analiza statystyczna : Z=2,94; p=0,003*
Źródło: Opracowanie własne
4.2. Ocena kąta nachylenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego

(ALFA) przed i po porodzie.
Z przeprowadzonych badań wynika, że kąt nachylenia odcinka
lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa po porodzie uległ nieznacznemu
zwiększeniu. Średnia wartość nachylenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego
przed porodem wynosiła 5,780, natomiast po porodzie 5,820. Stwierdzone
różnice nie były istotne statystycznie, (p=0,66).
68
Tabela 2 Ocena kąta nachylenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego (ALFA).

Ocena
średnia mediana min max odch.std.
ALFA
Przed
5,78 4,40 0,00 18,50 4,74
porodem
Po porodzie 5,82 4,85 0,00 30,70 6,50
Różnica w
-0,04 0,55 -12,20 12,50 5,19
ocenie
Analiza statystyczna : Z=0,44; p=0,66
W wyniku przeprowadzonej analizy korelacji stwierdzono istotny

związek pomiędzy oceną kąta nachylenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego
(ALFA) po porodzie, a oceną wskaźnika BMI, (R=0,48). Wraz ze
wzrostem wskaźnika BMI, kąt nachylenia ALFA po porodzie zwiększa się.
Nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy kątem ALFA przed porodem
i po porodzie oraz wskaźnikami: wiekiem i masą urodzeniową dziecka,
(p>0,05). Analiza statystyczna nie wykazała także istotnego związku
pomiędzy różnicą w ocenie kąta ALFA przed i po porodzie z wiekiem,
BMI i masą urodzeniową dziecka, (p>0,05).
Tabela 3 Ocena związku pomiędzy kątem nachylenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego (ALFA),

a wiekiem, BMI, masą urodzeniową dziecka.
masa
wiek BMI urodzeniowa
Ocena ALFA dziecka
R p R p R p
Przed porodem
0,15 0,54 0,30 0,20 0,10 0,67
Po porodzie
-0,14 0,55 0,48 0,03* -0,11 0,65
Różnica w ocenie
0,11 0,64 -0,11 0,64 0,28 0,23
69
Michał Popajewski
4.3. Ocena kąta nachylenia odcinka piersiowo- lędźwiowego

(BETA) przed i po porodzie.
W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że kąt nachylenia
odcinka piersiowo-lędźwiowego był nieznacznie niższy po porodzie
w porównaniu z wynikiem przed porodem. Przed porodem wynosił średnio
11,480, natomiast po porodzie 10,830 Stwierdzone różnice nie były istotne
statystycznie, (p=0,33). Mediana różnicy pomiędzy badaniami wyniosła
0,65 stopni.
Tabela 4 Ocena kąta nachylenia odcinka piersiowo-lędźwiowo (BETA) przed i po porodzie.

Ocena BETA średnia mediana min max odch.std.
Przed
11,48 11,25 5,80 16,70 3,05
porodem
Po porodzie
10,83 10,75 0,80 19,10 3,48
Różnica w
0,65 0,65 -4,20 5,00 2,65
ocenie
Analiza statystyczna : Z=0,97; p=0,33
4.4. Ocena kąta nachylenia odcinka piersiowo górnego

(GAMMA) przed i po porodzie.
Z przeprowadzonych badań wynika, że wartość kąta nachylenia odcinka
piersiowego górnego po porodzie była istotnie wyższa w porównaniu
z wynikami otrzymanymi przed porodem. Średnia wartość nachylenia
odcinka piersiowego górnego przed porodem wynosiła 14,330, natomiast
po porodzie już 17,090. U prawie wszystkich kobiet stwierdzono
zwiększenie kąta nachylenia tego odcinka.
Tabela 5 Ocena kąta nachylenia odcinka piersiowego górnego (GAMMA) przed i po porodzie.
Ocena
średnia mediana min max odch.std.
GAMMA
Przed
14,33 12,35 5,70 50,50 9,34
porodem
Po porodzie
17,09 15,05 9,40 47,10 7,92
Różnica w
-2,77 -2,40 -12,10 3,40 3,11
ocenie
Analiza statystyczna : Z=3,32; p=0,0009*
70
5. Dyskusja
Zagadnieniem poruszanym w powyższych badaniach jest porównanie
parametrów ustawienia kręgosłupa i tułowia u kobiet przed i w 3 dobie po
porodzie. W niniejszej pracy została podjęta próba określenia zmian
zachodzących w organizmie kobiety i powiązania ich z takimi czynnikami
jak: wiek, BMI, masa urodzeniowa dziecka oraz ilość przebytych porodów.
Wiadomym jest, że ciąża to stan fizjologiczny, podczas którego
zachodzą zmiany w organizmie kobiety. Także w układzie narządu ruchu.
Rozwój płodu, wpływ hormonów, powiększająca się masa ciała kobiety
prowadzą do zmiany położenia środka ciężkości, co w konsekwencji
prowadzi do odwracalnych zmian ustawienia krzywizn kręgosłupa i całego
ciała. Jednak już określenie kierunku tych zmian nie jest jednoznacznie
opisywane w publikacjach. Porównanie rezultatów badań własnych
z wynikami innych autorów, było utrudnione ze względu na różnice
w metodologii badań [1, 2, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 19, 22, 24, 27, 28, 36].
Większość badaczy uważa, że wraz z rozwojem płodu następuje
odchylenie całego ciała do tyłu [5, 6, 13, 19, 24]. Z badań własnych
wynika, że wartość kąta pochylenia ciała przed porodem jest mniejsza niż
po porodzie, kiedy to następuje zwiększenie pochylenia całego ciała do
przodu. Podobne wyniki otrzymał Ribas i wsp. [28], którzy swoje badania
przeprowadzili za pomocą specjalistycznej platformy. Badania nie
potwierdziły zależności takich czynników jak wiek, BMI, liczba porodów
i masa urodzeniowa dziecka na ustawienie kręgosłupa i tułowia.
Dużo kontrowersji wywołuje wpływ ciąży na ustawienie lordozy
lędźwiowej. Franklin i wsp. [5] w badaniach postawy ciała u kobiet w 1 i 3
trymestrze wykazali pogłębienie lordozy lędźwiowej. Podobne wyniki
otrzymali Otman i wsp. [24], którzy przebadali ciężarne i wykazali
znaczące zwiększenie lordozy lędźwiowej. Jednak nie wszystkie badania
kształtują się podobnie. Całkiem odmienne wyniki wśród ciężarnych
przedstawili w swoich badaniach dotyczących parametrów chodu Kathryn
Beweyer i współautorzy [1], którzy zaobserwowali wypłaszczenie lordozy
lędźwiowej. Moore i wsp. [22] oraz Hirabayashi i wsp. [12] także wskazują
na występowanie dyslordozy u kobiet w zaawansowanej ciąży. Natomiast
jeden z autorów, Harry Lockstadt [10] powołując się na wyniki badań
radiologicznych stanowczo neguje, że podczas ciąży lordoza lędźwiowa
ulega pogłębieniu. Inni autorzy [8, 9, 27, 36] wykazują, iż ciąża pośrednio
wpływa na ustawienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ale nie zawsze
wiąże się z pogłębieniem lordozy. Bardzo podobne wyniki otrzymał
Orvieto i wsp. [24], badając bólowe dolegliwości odcinka okolicy
lędźwiowo-krzyżowej. Uważa się, że za wypłaszczenie lordozy odpowiada
wzmożone napięcie prostownika grzbietu, jak również powiększona
macica, która wypycha odcinek lędźwiowy kręgosłupa.
71
Michał Popajewski
Własne badania obrazują, iż kąt krzyżowo-lędźwiowy przed porodem

był nieznacznie mniejszy, niż po urodzeniu dziecka, jednak kąt piersiowo-
lędźwiowy wykazał odwrotne różnice. Przed porodem był nieznacznie
większy, niż po porodzie. Dlatego też, ciężko jednoznacznie stwierdzić
kierunek zmian w tym odcinku kręgosłupa. Natomiast wpływ na
poszczególne parametry mają: BMI oraz liczba porodów. Badania ukazały,
że wraz z wzrostem BMI kobiety, kąt lędźwiowo-krzyżowy po porodzie
zwiększał się. Inne badane parametry także wykazywały zmiany, jednak
nie były już istotne statystycznie, co może być świadectwem indywidualnej
posturalnej adaptacji u kobiet w ciąży. Można domniemywać zmienność
osobniczą, a także zależność innych czynników, które nie były badane
w niniejszej pracy.
Gilleard i wsp. [8], którzy porównywali ustawienie miednicy, klatki
piersiowej, głowy, oraz krzywizn kręgosłupa w odcinku piersiowo-
lędźwiowym i szyjno-piersiowym, nie wykazali istotnego wpływu ciąży na
postawę ciała. Stwierdzili, że poszczególne osoby różniły się w swojej
reakcji posturalnej, co świadczy o indywidualnym przystosowaniu.
W przeciwieństwie do badań Gilleard’a w badaniach własnych
zaobserwować można także istotną zmianę ustawienia w odcinku
piersiowym górnym. Kąt piersiowy górny po porodzie jest istotnie wyższy,
niż przed porodem. Podobne wyniki uzyskali Boch-Kmieciak i wsp. [2].
Uważają oni, iż wypłaszczenie odcinka szyjnego wiąże się z dyslordozą
lędźwiową. Czynniki porównywane w pracy nie wykazały związku
z ustawieniem tego odcinka kręgosłupa.
Porównując kobiety przed i w 3 dobie po porodzie w badaniach
własnych można zaobserwować odwracalną różnice poszczególnych
parametrów ustawienia krzywizn kręgosłupa i całego ciała. Jednak okres
kilku dni między badaniami nawet w obliczu takiej zmiany jaką jest poród,
często bywa za krótki do uzyskania bardziej różnicujących wyników. Do
podobnych wniosków w swojej pracy doszli Boch-Kmieciak i wsp. [2]
twierdząc, że okres 3 miesięcy po porodzie nie jest wystarczający, aby
powrócić do stanu sprzed ciąży.
Ciąża jak również sam poród to procesy na tyle skomplikowane, iż nie
da się wyodrębnić jednego czynnika kształtującego krzywizny kręgosłupa
i wpływającego na postawę ciała.
6. Wnioski
U kobiet po porodzie następuje zwiększenie pochylenia całego ciała do
przodu, które może być związane z raną pooperacyjną.
Rozwiązanie kobiet w ciąży wiąże się z zwiększeniem nachylenia kąta
lędźwiowo-krzyżowego.
Po porodzie u kobiet dochodzi do zmniejszenia nachylenia kąta
piersiowo-lędźwiowego.
72
Kąt nachylenia odcinka piersiowego górnego u kobiet po porodzie

zwiększa się.
U kobiet po porodzie następuje normalizacja krzywizn kręgosłupa.
Wraz z wzrostem BMI kobiety, zwiększa się nachylenie odcinka
lędźwiowo-krzyżowego po porodzie.
Stabilność kręgosłupa zmniejsza się po każdej ciąży.
Literatura
1. Bewyer K, Bewyer D, Messenger D, i wsp. Association between gluteus medius
weakness and low back pain during pregnancy, Iowa Orthop J. 2009; 29: 97-99
2. Boch-Kmieciak J, Cieślik K, Waszak M, Szulc P, Lewandowski J. Zmiany
cech somatycznych i krzywizn kręgosłupa u ciężarnych kobiet, Fizjoterapia
Polska 2012; 1(4); Vol. 12, 29-38
3. Butler E. E. i wsp. Postural equilibrium during pregnancy: decreased stability
with an increased reliance on visual cues, Am J. Ogstet. Gynecol., 2006, 195,
4, 1104-1108
4. Campbell D.C. Physiological Changes of pregnancy. Preoperative Medicine
and Pain, 2000, 19, 3, 149-156
5. Dmitruk K., Sikorski W., Adamczyk W., Złomańczuk P., Zegarski T.,
Milczarek B., Rakowski M., Tafil-Klawe M., Chęsy G. The influence of
regular physical activity on efficiency of postural control system, Medicina
Sportiva Practica, 2006, 7, 2, 18-21
6. Franklin M. E., Conner-Kerr T. An analysis of posture and back pain in the
first and third trimesters of pregnancy, J. Orthop. Sports Phys. Ther., 1998,
28, 3, 133-138
7. Garshasbia A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low
back pain in pregnant women, International Journal of Gynecology and
Obstetrics 2005;88: 271-275
8. Gilleard WL i wsp. Static trunk posture in sitting and standing during pregnancy
and early postpartum, Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(12): 1739-1744
9. Hansson T, Bigos S, Beecher P i wsp. The lumbag lordosis In acute and
chronic low back pain, Spine 1985; 10: 154-155
10. Harry Lockstadt – http:/www.spineuniverse.com/conditions/back-pain/back-
pain-during-pregnancy
11. Heckman J.D., Sassard R. Musculoskeletal considerations in pregnancy.
J Bone Joint Surg Am 1994, 76, 1720-1730
12. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fukuda H, Saiton K, Furuse M. Anatomical
configuration of the spinal kolumn in the supine position. II. Comparison of pregnant
and non-pregnant women, British Journal of Anaesthesia 1995; 75: 6-8
13. Hytten F.E., Chamberlain G. Clinical Psyhiology in Obstetrics. Oxford,
Blackwell, 1990, 147-162
14. Karłowicz-Bilińska A, Sikora A, Estemberg D, Brzozowska M, Berner-
Trąbska M, Kuś E, Kowalska-Koprek U. Fizjoterapia w położnictwie, Ginekol
Pol 2010; 81: 441-445
15. Kasperczyk T.:Wady postawy ciała, Kraków 2004
16. Klimek R. Położnictwo, PZWL, Warszawa, 1988
73
Michał Popajewski
17. Kozłowska J. Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie, Wyd. skryptowe

AWF Kraków, 2006
18. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo medyczne urban & partner
Wrocław 2003 TOM 2
19. Łabaziewicz L. Wady postawy, W: Wiktora Degi Ortopedia i rehabilitacja,
Tom 2, pod red. W. Marciniaka i A. Szulca, PZWL, Warszawa, 2006
20. Majchrzycki M, Mrozikiewicz PM, Kocur P, Bartkowiak-Wieczorek J,
Hoffmann M, Seremak-Mrozikiewicz A, Grześkowiak E. Dolegliwości bólowe
dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży, Ginekol Pol 2010; 81: 851-855
21. Milanowska K. Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Warszawa 2003
22. Moore K, Dumas GA, Reid JG. Postural changes associated with pregnancy and
their relationship with low-back pain, Clinical Biomechanics 1990; 5: 169-174
23. Opala-Berdzik A, Bacik B, Kurkowska M. Zmiany biomechaniczne u kobiet
w ciąży, Fizjoterapia 2009; 17, 3, 51-55
24. Orvieto R, Achiron A, Z Ben-Rafael Z i wsp. Low-back pain and pregnancy,
Acta Obstet Gynecol Scaknd, 1994; 73: 209-214
25. Otman A. S. i wsp. The importance of ‘lumbar lordosis measurement device’
application during pregnancy, and post-partum isometric exercise, Eur.
J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1989, 31, 2, 155-162
26. Potoczek M. Profilaktyka i terapia bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego
kręgosłupa u kobiet w okresie ciąży, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja,
2010, 4, 52-55
27. Rąpała K, Chaberek S, Truszczyńska A, Łukawski S, Walczak P. Ocena
kształtu kanału kręgowego i kątów stawów międzykręgowych w odcinku
lędźwiowym, Ortop Traumat Rehab 2009; 3(11): 228-231
28. Ribas S. I., Guirro E. C. O. Analysis of plantar pressure and postural balance
Turing different phases of pregnancy, Revista Brasileira de Fisioterapia /
Brazilian J. Phys. Ther., 2007, 11, 5, 391-397
29. Richardson C, Houdges P, Hides J. Mechanizm przykręgosłupowy
w dolegliwościach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. W: kinezyterapia
w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miednicznego, Wrocław: Elsevier
Urban&Partner; 2009; 187-199
30. Rytlewski K. Physological maternal changes during pregnancy and their
cosequence in GP-practice, Przegląd Lekarski, 2008, 65, 4, 195-202
31. Sabino J., Grauner J.N. Pregnancy and low back pain, Current Reviews
in Musculoskeletal Medicine, 2008, 1, 137-141
32. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Atlas anatomii
człowieka PROMETEUSZ, MedPharm Polska Tom I
33. Smith M.W., Marcus P.S., Wurtz L.D. Orthopedic issues in pregnancy,
Obstetrical and Gynecolgical Survey 2008, 63, 2, 103-111
34. Świerc A. Komputerowa diagnostyka wad postawy. Instrukcja obsługi,
Czernica Wrocławska 2007
35. Szukiewicz D. Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2012
36. Theresa F, Jon RD, Bagley A. A Biomechanical Analysis of Gait During
Pregnancy, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2000; 82; 625
37. Zembaty A.: Kinezyterapia Tom 1 Kasper, Kraków 2002
74
Porównanie parametrów ustawienia kręgosłupa i tułowia

u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie
Streszczenie
Wprowadzenie: Ciąża to okres fizjologiczny, jednak stan odmienny dla kręgosłupa.
Kręgosłup kobiety podczas ciąży stanowi poważny problem dla badających. Trudności
wiążą się z dostępem do materiału badawczego, jak również z doborem metod badawczych.
Cel pracy: Celem pracy jest próba porównania parametrów ustawienia kręgosłupa i tułowia
u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie.
Materiał i metody: Grupę badawczą stanowiło 20 kobiet w wieku 23-40 lat, które urodziły
za pomocą cięcia cesarskiego. Badania zostały przeprowadzone przed cięciem cesarskim
i powtórnie w 3 dobie po porodzie. Badania zostały przeprowadzone korzystając
z urządzenia do komputerowego badania postawy ciała – MORA4 generacji.
Wyniki: U kobiet po cięciu cesarskim następuje zwiększenia nachylenia odcinka
lędźwiowo-krzyżowego, zmniejszenia nachylenia odcinka piersiowo-lędźwiowego,
zwiększenia nachylenia odcinka piersiowego górnego. W postawie kobiet po cięciu
cesarskim można zaobserwować zwiększenie pochylenia całego ciała do przodu.
Wnioski: Okres 3 dni po porodzie jest wystarczający do zaobserwowania różnicy
w parametrach ustawienia kręgosłupa i tułowia w porównaniu z okresem przedporodowym.
Słowa kluczowe: postawa ciała, ciąża, kręgosłup
Comparison of the spine and trunk settings in women

before and 3 days after birth by cesarean section
Abstract
Introduction: Pregnancy is a physiological period, but a different state for the spine.
The spine during pregnancy is a serious problem for studying. Difficulties associated with
access to the test material as well as the selection of test methods.
Aim: The aim of this study was to compare the parameters of the spine and trunk settings
in women before and 3 days after birth.
Material and methods: The study group consisted of 20 women aged 23-40 years who were
born via caesarean section. The study was carried out before caesarean section and again
in 3 days after birth. The study was carried out using the device to a computer study of body
posture - MORA4 generation.
Results: In women, after cesarean section is observed to increase the slope of lumbar-sacral,
reducing the slope of the thoraco-lumbar, and increase the slope of the upper thoracic.
The attitude of women after cesarean section can be seen an increase in the inclination of the
whole body forward.
Conclusions: The period of 3 days after delivery is sufficient to observe the difference
in parameters set in the spine and torso compared to the antenatal.
Keywords: Body posture, pregnancy, spine
75
Rafał Piaścik1,Łukasz Magnuszewski 2,Monika Mystkowska3
Fizjoterapia w leczeniu spastyczności

w mózgowym porażeniu dziecięcym
1. Wstęp
Mózgowe porażenie dziecięce (mpdz) to zespół objawów chorobowych
o różnorodnej, nie zawsze znanej etiopatogenezie. Zespół ten definiuje się
jako przewlekłe, niepostępujące zmiany czynnościowe ośrodkowego
układu nerwowego (OUN), a głownie górnego neuronu ruchowego.
Zaburzenia mogą powstać podczas ciąży, przy porodzie lub w okresie
noworodkowym czy niemowlęcym [1]. Dziecko z mózgowym porażeniem
dziecięcym może urodzić się w każdej rodzinie, bez względu na status
społeczny, wykształcenie czy warunki socjo-ekonomiczne. Za główną
przyczynę podaje się niedotlenienie mózgu w początkowym okresie życia
dziecka. W zespole mózgowego porażenia niektóre zmiany uważa się za
nieodwracalne. Jednak dzięki możliwościom kompensacyjnym mózgu
i właściwego postępowania leczniczego możliwa jest poprawa stanu
psychofizycznego dziecka. Niezbędna jest redukcja objawów porażenia,
aby umożliwić choremu sprawność ruchową, prawidłowa pielęgnację,
a także możliwość funkcjonowania w życiu społecznym. Osiągniecie
poprawy i eliminacji symptomów uszkodzenia OUN jest możliwe tylko
i wyłącznie przy współpracy wyspecjalizowanego zespołu terapeutycznego,
w którego skład wchodzą: pediatrzy, neurolodzy, neurochirurdzy, lekarze
rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuci, pielęgniarki, logopedzi, psycholodzy
oraz pedagodzy. Proces usprawniania wymaga dużej determinacji zespołu
terapeutycznego ale również zaangażowania ze strony rodziców, bez
którego nie uda się osiągnąć zamierzonego efektu. Jednym z objawów
mózgowego porażenia dziecięcego jest wzmożone napięcie mięśniowe.
Celem pracy jest przedstawienie dostępnych doniesień na temat
spastyczności u dzieci z mpdz oraz rehabilitacji tych dzieci.
1
piascik.rafal@gmail.com; Studenckie Koło Naukowe Kliniki Rehabilitacji Dziecięcej
z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym „Dać Szansę”, Uniwersytet
Medyczny w Białymstoku
2
lmagnuszewski@g.pl; Studenckie Koło Naukowe Kliniki Rehabilitacji Dziecięcej
z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym „Dać Szansę”, Uniwersytet
Medyczny w Białymstoku
3
monika_93@o2.pl; Studenckie Koło Naukowe Kliniki Rehabilitacji Dziecięcej z Ośrodkiem
Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym „Dać Szansę”, Uniwersytet Medyczny
w Białymstoku
76
Fizjoterapia w leczeniu spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym.
2. Mózgowe porażenie
2.1. Występowanie
Częstość wystepowania mózgowego porażenia dziecięcego określa się
na około 2/1000 noworodków. W Polsce szacuje się, iż rocznie rodzi się
1200-1300 dzieci, u których stwierdza się zaburzenia predysponujące do
miana mózgowego porażenia dziecięcego [2]. Pomimo rozwoju medycyny
oraz nowych technologii monitorujących i ratujących życie noworodków,
również wcześniaków z niską masą urodzeniową występowanie mpdz nie
uległo większym zmianom w ostatnich latach [3].
2.2. Etiologia
Etiologia mózgowego porażenia dziecięcego jest wieloczynnikowa,
jednak zawsze wiąże się z niedotlenieniem i niedokrwieniem mózgu.
Niedotlenienie może wystąpić na każdym etapie rozwoju dziecka:
w okresie prenatalnym, w czasie porodu lub w okresie postnatalnym. Wady
niedotleniowo-niedokrwienne wykrywa się zarówno u noworodków
urodzonych o czasie, jak i u dzieci urodzonych przedwcześnie. Do
czynników ryzyka zaliczamy: 1). choroby matki- zmiany narządowe,
choroby infekcyjne lub pasożytnicze (cytomegalia, opryszczka, różyczka,
toksoplazmoza), infekcje wirusowe, choroby metaboliczne, niedobory jodu,
zażywanie przez ciężarną leków oddziaływujących na płód, zatrucia
substancjami chemicznymi (alkohol, narkotyki, nikotyna) oraz zagrożenia z
zewnątrz (wibracje, hałasy, urazy); 2). patologie ciąży i porodu: patologie
łożyska, powikłania porodowe, urazy wewnątrz maciczne, porody mnogie,
hiperbilirubemia, hipoglikemia, infekcje okołoporodowe; 3). czynniki
okresu noworodkowego: urazy głowy i ośrodkowego układu nerwowego,
wylewy śródczaszkowe, niewydolność krążenia, zaburzenia oddychania,
drgawki oraz mała masa urodzeniowa [4].
2.3. Objawy
Rozpoznanie zakłada niepostępujące uszkodzenie oun , ale objawy
i dysfunkcje zmieniają się wraz z rozwojem dziecka. Do 2. roku życia nie
można w jednoznaczny sposób określić jakie dysfunkcje oun będą
występować u danego pacjenta. Pierwsze objawy zauważają opiekunowie,
których niepokoją trudności w karmieniu, słabe przybieranie na wadze oraz
krztuszenie się dziecka. W diagnozie neurologicznej stwierdza się
natomiast hipotonię w osi głowa-tułów, niewykształcające się odruchy
prostowania i równowagi, przetrwałe odruchy toniczne oraz przetrwałe
odruchy pierwotne: odruch Moro, odruch szukania i ssania, odruch
asymetryczny toniczny szyji oraz objaw Babińskiego. Po urodzeniu
77
Rafał Piaścik, Łukasz Magnuszewski, Monika Mystkowska
u dziecka zazwyczaj obserwuje się zmniejszone napięcie mięśniowe [5].

Oprócz dysfunkcji ruchowych u dzieci z mózgowym porażeniem występują
też zmiany w innych układach, które w znaczny sposób utrudniają
funkcjonowanie w życiu społecznym. W postaciach spastycznych iloraz
inteligencji jest zazwyczaj niższy. Jest to jedne z głównych zaburzeń, które
ogranicza samodzielną egzystencję chorego. Następną dysfunkcją
wpływającą na funkcjonowanie dziecka z mpdz jest padaczka, która
stanowi 60% odsetek chorych. Częstość występowania epilepsji jest
powiązana z miejscem i stopniem uszkodzenia mózgowia [6]. Napady
padaczkowe częściej obejmują chorych ze spastyką, tetraplegią, u których
zmiany wystapiły w korze mózgowej. U dzieci z mpdz występują też
zmiany w układzie pokarmowym, które związane są z hipotonią mięśni
warg, języka, przełyku i dalszych części przewodu pokarmowego,
objawiają się one w postaci następujących dolegliwości: refluks
przełykowo-żoładkowy, przewlekłe zaparcia, problemy z karmieniem
i przełykaniem, nawracające zapalenia i bóle, mały przyrost masy oraz
deficyty mikro- i makroelementów. Inne niepokojące objawy to zaburzenia
zachowania i problemy w nauce oraz trudności z koncentracją. Dysleksja,
dyskalkulia, dysgrafia, a także zaburzenia mowy o typie dyzartycznym lub
ateotycznym to zmiany wpływające na proces nauczania, które prowadzą
do upośledzenia komunikacji interpersonalnej, między rówieśnikami oraz
zespołem terapeutycznym. Chorzy mają również problemy z następującymi
dysfunkcjami: zaburzenia wzroku, głuchota, zaburzenia czucia, upośledzenie
propriocepcji oraz nieprawidłowe odczuwanie bólu [7]. W mózgowym
porażeniu dziecięcym wyróżnia się kilka postaci deficytów ruchowych:
hemipareza, tetrapareza oraz diplegia, związane są one z miejscem
uszkodzenia mózgu. Upośledzenie funkcji ruchu można podzielić też na:
porażenie spastyczne, dyskinetyczne lub porażenie z ataksją. Porażenie
spastyczne występuje u około 75-85% dzieci z mpdz [8].
3. Spastyczność
Spastyczność jest problemem, który upośledza funkcjonowanie dzieci
z mpdz zarówno w sferze fizycznej jak i społecznej. Słowo „spastyczność”
pochodzi od greckiego spasm, co oznacza kurcz. W prawidłowym układzie
ruchu mięśnie pracują ze sobą w pełnej harmonii, spastyczność natomiast
polega na zaburzeniach tej równowagi. W spastyczności napięcie podnosi
się w sposób niekontrolowany i nagły. Spastyczność definiuje się jako
zwiększone napięcie mięśni w odpowiedzi na bierne rozciąganie.
Wzmożone napięcie jest jednym z deficytów ruchowych w uszkodzeniach
górnego neuronu ruchowego. Spowodowane jest nadmierną, patologiczną
aktywnością komórek alfa rogów przednich rdzenia kręgowego.
78
Spastyczność oprócz dzieci z mózgowym porażeniem występuje także

u chorych na stwardnienie rozsiane, u osób po udarach i urazach mózgu
oraz w przypadku chorób rdzenia kręgowego i urazów kręgosłupa przy
równoczesnym uszkodzeniu rdzenia [9]. Wzmożone napięcie nie obejmuje
jednego mięśnia czy jednej grupy mięśniowej, lecz zawsze przejawia się
jako synergizm zgięciowy lub wyprostny. Ostateczny obraz spastyczności
oraz jej nasilenie zależy od kilku czynników: etiologii, miejsca i rozległości
uszkodzenia OUN, rozległości zaburzeń czucia oraz objawów współ-
istniejących (niedowłady, ruchy mimowolne). Napięcie spastyczne mięśni
jest zmienne, jednak niezależne od woli pacjenta. Do oceny wzmożonego
napięcia mięśniowego używane są następujących metody kliniczne: skala
Oswestry, Snowa, Ashwortha, Tardieu, Penna; skala napięcia mięśni
przywodzicieli uda; orientacyjna skala oceny spastyczności. Używane są
również metody biomechaniczne (test goniometryczny wahadła
Wartenberga) oraz metody elektrofizjologiczne [10].Wzmożone napięcie
mięśniowe zaburza codzienne życie chorego w poszczególnych aspektach:
powoduje zaburzenia snu spowodowane trudnością zmiany pozycji,
występowanie bolesnych skurczy i klonusów, obniżony nastrój i samo-
poczucie, ograniczenie funkcji aparatu mięśniowego, deformacje kości,
przykurcze mięśniowo-ścięgniste oraz sztywność lub niestabilność stawów.
Cele leczenia spastyczności to przede wszystkim: poprawa funkcji
motorycznych, poprawa funkcji chodu, umożliwienie prawidłowej
pielęgnacji i higieny, eliminacja bólu i częstości napięć, zapobieganie
powstawaniu przykurczów i utrwalonych zmian w układzie kostno-
stawowym. Główny cel leczenia to umożliwienie dziecku jak największej
samodzielności zarówno w czynnościach codziennych jak i funkcjono-
waniu w życiu rodzinnym i społecznym.
3.1. Leczenie
Wyróżniamy kilka sposobów leczenia spastyczności. W terapii należy
dostosować leczenie do stopnia wzmożonego napięcia oraz uwarunkowań
pacjenta. Wyróżnia się leczenie farmakologiczne, chirurgiczne oraz prężnie
rozwijające się metody rehabilitacji. Leczenie farmakologiczne opiera się
na podawaniu leków doustnych zmniejszających napięcie mięśni,
podawanych bezpośrednio do mięśni leków (toksyna botulinowa), a także
zastosowaniu pomp baklofenowych. Leczenie chirurgiczne polega głównie
na usuwaniu skutków spastyczności. W leczeniu niezbędne jest połączenie
tych wszystkich metod leczenia w celu uzyskania pozytywnego efektu
zwalczania wzmożonego napięcia [11].
79
3.2. Fizjoterapia
Leczenie fizjoterapeutyczne w terapii spastyczności jest bardzo ważne
zarówno w fazie ostrej jak i regeneracyjno-kompensacyjnej. W fazie ostrej
zwracamy uwagę na pozycje ułożeniowe oraz prawidłową pielęgnację.
Fizjoterapia powinna opierać się na leczeniu ruchem, prawidłowo
prowadzoną kinezyterapią, ale też czynnikami fizycznymi- fizykoterapią.
Do metod leczenia spastyczności zaliczamy również terapię zajęciową,
masaż, zaopatrzenie ortopedyczne oraz nowoczesne metody takie jak
kinesiotaping i zooterapia. Zaopatrzenie ortopedyczne jest bardzo ważne,
ponieważ nieprawidłowe dobrane buty, czy też ortezy mogą w znacznym
stopniu powodować nasilenie wzmożonego napięcia.
3.3. Kinezyterapia
Pierwszymi ćwiczeniami, które można zastosować już w fazie ostrej są
ćwiczenia bierne. Wykonywane są one w celu zapobiegania przykurczom,
zwiększeniu ruchomości w stawach oraz wpływają na poprawę trofikę
mięśni i zapobiegają tworzeniu się zastojów żylnych. Ćwiczenia bierne
kształtują też czucie powierzchowne, poprzez kontakt dłoni terapeuty oraz
czucie głębokie, przez docisk powierzchni stawowych. Jednak od ćwiczeń
biernych odstepuje się na zastępując je metodami specjalnymi. Pozytywne
efekty przynoszą: PNF, NDT-Bobath, metoda Brunnström. W przypadku
proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego (PNF) podstawą
działania jest odtwarzanie naturalnego ruchu człowieka. Proprioceptywne
torowanie oznacza stymulowanie struktur nerwowo-powięziowych, jest to
optymalne odtwarzanie funkcji motorycznych przy wykorzystaniu
receptorów ciała. Praca z pacjentem dzięki tej metodzie umożliwia
wszechstronną stymulację OUN, która jest ukierunkowana na odtworzenię
lub poprawę upośledzonej funkcji. Wzorce kompleksowych ruchów
stanowią zatem podstawę do stosowania różnych technik w PNF. Tak
prowadzone leczenie pozwala na pełne wykorzystanie rezerw organizmu,
motywując do dalszego działania i zapewniając bezbolesną pracę. Metoda
ta pozwala na ćwiczenia w różnych pozycjach, usprawnia chód oraz
umożliwia normalizację napięcia mięśni [13].Jedną z głównych metod
stosowanych w usprawnianiu dzieci z mpdz jest metoda NDT-Bobath.
U podstaw tej terapii leży m.in. normalizacja wielkości i rozkładu napięcia
mięśniowego, wyzwolenie wzorców postawy i ruchu spod wpływu
nieprawidłowych odruchów postawy oraz jednoczesne ułatwianie wzorców
opartych na prawidłowych reakcjach nastawczych i równoważnych.
Początek każdej terapii to wnikliwa ocena stanu dziecka na potrzeby
metody. W oparciu o wynik tej oceny dobierane są pozycję do ćwiczeń,
odpowiednie techniki hamujące i torujące oraz same ćwiczenia, które
80
zwykle modyfikuje się w trakcie ich wykonywania. Ćwiczenia nie stanowią

żadnego zamkniętego schematu, aczkolwiek umownie wyróżnia się tutaj
pewne grupy ćwiczeń, które w praktyce wzajemnie się przeplatają.
W metodzie tej zwraca się też dużą uwagę na odpowiednią pielęgnacje
chorych [14]. Inne metody wykorzystywane to: metoda Domana, metoda
Peto, metoda Brunnström oraz wiele innych, które są indywidualnie
przekształcane na potrzeby pacjenta. Bardzo ważne w usprawnianiu są też
ćwiczenia oddechowe, które poprawiają wentylację, wzmacniają mięśnie
oddechowe oraz powodują usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego
[12]. Ćwiczenia powinny być prowadzone systematycznie
3.4. Fizykoterapia
Leczenie fizykoterapeutyczne charakteryzuje się użyciem bodźców
fizykalnych w celu działania leczniczego. Terapia fizykalna w zwalczaniu
spastyczności wykorzystuje różne czynniki: termiczne, elektryczne oraz
mechaniczne. Leczenie fizykoterapeutyczne znajduje szerokie
zastosowanie w leczeniu spastyczności, która jak wcześniej opisano
utrudnia życie dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Fizykoterapia
powinna być stosowana równolegle z usprawnianiem kinezytera-
peutycznym. Zaletą leczenia fizykoterapeutycznego jest mała inwazyjność
i mało działań ubocznych. Kolejnym argumentem przemawiającym za tym
działem fizjoterapii jest ograniczenie zażywania przez pacjentów leków
obniżających napięcie mięśniowe. W zwalczaniu spastyczności zastosowanie
znalazły następujące działy fizykoterapii: elektroterapia, hydroterapia,
magnetoterapia i magnetostymulacja, ciepłolecznictwo oraz krioterapia, ale
też rzadko stosowane światłolecznictwo [15]. Elektroterapia bardzo dobrze
sprawdza się w leczeniu spastyczności wyróżniamy takie zabiegi jak:
elektrostymulacja (FES), metodę Hufschmidta, tonolizę, przezskórną sty-
mulacje elektryczną nerwów (TENS) oraz prądy Träberta. Wybrane zabiegi
stosuje się w celu zmniejszenia spastyczności oraz w celu działania
zmniejszenia dolegliwości bólowych [16]. Następnym działem medycyny
fizykalnej jest hydroterapia, która oferuje szereg zabiegów dla osób ze
spastycznością. Hydroterapia wykorzystuje bodźce termiczne, mechaniczne
i hydrostatyczne wody, co powoduje efekt rozluźnienia. Odpowiednia
temperatura wody powoduje natomiast wzmożony przepływ krwi
obwodowej, wydzielanie endorfin oraz sekrecje oksytocyny, co razem daje
ogólne rozluźnienie ciała. Pierwszorzędnym czynnikiem, który powoduje
rozluźnienie mięśni jest temperatura wody stosowanej w zabiegach
hydroterapeutycznych. W leczeniu spastyczności stosuje się następujące
zabiegi wodolecznicze: kąpiele ogólne lub częściowe, masaż podwodny,
masaż wirowy, kąpiele tlenowe i perełkowe oraz gimnastykę w środowisku
81
wodnym [17]. Bardzo dobre efekty w terapii spastyczności przynoszą

zabiegi z wykorzystaniem ciepła. Zabiegi ciepło lecznicze, które można
wykorzystać to: okłady parafinowe, okłady fango-parafinowe oraz
woreczki z żelem. Do zabiegów ciepłoleczniczych można też zaliczyć
naświetlania promieniami podczerwonymi (np. lampą Sollux). Zabiegi
cieplne są bardzo dobrze tolerowane przez dzieci i są bardzo często
stosowane przed kinezyterapią. Inne zabiegi fizykoterapeutyczne, które
wspomagają terapię wzmożonego napięcia mięśniowego to magnetoterapia,
magnetostymulacja, a także krioterapia [18]. Zabiegi fizykoterapeutyczne
zazwyczaj powinny być stosowane przed kinezyterapią, ponieważ w taki
sposób można uzyskać większy efekt rozluźnienia mięśni.
3.5. Terapia zajęciowa

W ramach terapii zajęciowej chorzy ze spastycznością oraz ich
opiekunowie mogą nauczyć się radzenia w czynnościach dnia codziennego
dzięki poznawanym technikom ubierania się, jedzenia itp. Terapia zajęciowa
pomaga również pacjentom w doborze sprzętu specjalistycznego, który
umożliwi im funkcjonowanie każdego dnia (m.in.: odpowiednie uchwyty,
specjalistyczne przedmioty życia codziennego).
3.6. Masaż
Wykonując masaż należy zwracać uwagę na to aby nie wywołać
wzmożenia napięcia mięśniowego, zwłaszcza u dzieci z przeczulicą
poprzez zbyt mocne techniki lub zbyt dużą intensywność zabiegu. Masaż
powinien wykonywać doświadczony terapeuta, który potrafi dostosować
techniki oraz intensywność indywidualnie do pacjenta. Dobre skutki
w terapii spastyczności przynosi masaż punktowy, który stymulując
receptory ścięgniste obniża tonus mięśniowy [19].
3.7. Kinesiology taping

Kinesiology taping jest metodą opartą na stosowaniu plastrów znanych
jako Kinesio Tape, aplikowanych bezpośrednio na skórę. Twórca metody
stwierdził, że plastrowanie dynamiczne wspomaga pracę mięśni i stawów
i jest skuteczną terapią w łagodzeniu bólu. Terapia daje stosunkowo
szybkie efekty, widoczne usprawnienie oraz polepszenie samopoczucia
chorych. Rozwój jej jest bardzo dynamiczny, ponieważ przynosi
pozytywne aspekty lecznicze. Obecnie znajduje coraz szersze zastosowanie
i jest wykorzystywana w różnych dziedzinach medycyny. Znajduje swoje
zastosowanie również w neurologii. Aplikacje zarówno mogą zmniejszać
napięcie mięśniowe ale też działać przeciwbólowo. Kinesiology taping jest
to metoda, która nie powinna być stosowana indywidualnie, a jedynie jako
czynnik wspomagający proces terapeutyyczny [20].
82
3.8. Zooterapia
Zooterapia (animaloterapia) to jedna z metod leczenia polegająca na
oddziaływaniu na pacjenta poprzez obecność zwierzęcia, tzw. terapia
kontaktowa z udziałem zwierząt. Jedna z pierwszych udokumentowanych
informacji o terapii z udziałem zwierząt szacowana jest na IX wiek.
Zooterapia ma na celu poprawę funkcjonowania pacjenta w sferze
fizycznej, emocjonalnej, poznawczej i społecznej. Celem nadrzędnym
terapii jest nawiązanie przez pacjenta kontaktu ze zwierzęciem, co
wspomaga proces przejścia choroby i ułatwia proces leczenia. Jest jedną
z metod wspomagających leczenia mózgowego porażenia dziecięcego,
dającą bardzo dobre, wszechstronne efekty: powoduje przełamanie barier
psychicznych u dziecka, zapewnia poczucie bezpieczeństwa, stymuluje
wytwarzanie endorfin, uczy odpowiedzialności, relaksuje, bawi a przez to
też rehabilituje i przyspiesza procesy terapeutyczne [21].
4. Podsumowanie
Spastyczność jest poważnym problemem dzieci z mpdz, w znacznym
stopniu ograniczającym aparat ruchu a także funkcjonowanie w życiu
społecznym. Kompleksowa fizjoterapia to główny czynnik zmniejszający
napięcie mięśniowe, warunkujący zmniejszenie spastyczności. Działy
fizjoterapii muszą uzupełniać się wzajemnie, aby obniżyć napięcie
mięśniowe. Cała terapia zwalczania spastyczności to proces długotrwały,
który powinien być ciągły i kompleksowy.
Literatura
1. Stokes M., Lennon S., Najczęstsze dysfunkcje neurologiczne, Stokes M.,
Lennon S. (red.), Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Wydawnictwo
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, s. 49-67
2. Harat M., Radziszewski K., Rudaś M. et al. Kliniczna ocena głębokiej
stymulacji móżdżku w leczeniu spastyczności u chorych na mózgowe porażenie
dziecięce, Neurologia Neurochirurgia Polska, 43 (2009), s. 36-44
3. Steinborn B. Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej: padaczka wieku
rozwojowego i mózgowe porażenie dziecięce – możliwości diagnostyczne
i lecznicze, Family Medicine & Primary Care Review, 10 (2008), s. 107-115
4. Surveillance of cerebral palsy In Europe. Surveillance of cerebral palsy
In Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and register,
Developmental Medicine & Child Neurology, 42 (2002), s. 816-824
5. Rutkowska M, Helwich E, Szamotulska K, Rudzińska-Chazan M,
Kułakowska Z, Jeziorek A, Seroczyńska M, Nowakowska-Szyrwińska E,
Romaniuk-Doroszewska A: 2-letnia ocena rozwoju dzieci urodzonych
przedwcześnie w regionie Warszawy, Medycyna wieku rozwojowego,
9 (2005), s. 250-268
83
6. Gajewska E. Nowe definicje i skale funkcjonalne stosowane w mozgowym

porażeniu dziecięcym, Neurologia Dziecięca, 18 (2009), s. 67-71
7. White-Koning M, Arnaud C, Dickinson HO, et al. Determinants of child-
parent agreement in quality-of-life reports: a European study of children with
cerebral palsy, Pediatrics, 120 (2007), s. 804-814
8. Hnatyszyn G Ocena przydatności kompleksowej diagnostyki neurologicznej
w rozpoznawaniu mózgowego porażenia dziecięcego u niemowląt urodzonych
przedwcześnie z objawami niedotlenienia okołoporodowego, Medycyna
Wieku Rozwojowego, 9 (2005), s. 294-310
9. Krekora K., Stasiak-Pietrzak A., Czernicki J., Kmieciak Ł.
Elektrofizjologiczna ocena spastyczności u chorych z uszkodzeniem górnego
neuronu ruchowego, Kwartalnik Ortopedyczny 2 (2008), s. 192-196
10. Mehrholz J., Wagner K., Meißner D., Grundmann K., Zange C., Koch R., Pohl
M. Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale
in adult patients with severe brain injury: a comparison study, Clinical
Rehabilitation, 19 (2005), s. 751-759
11. Olchowik B., Sobaniec W., Sołowiej E., Sobaniec P. Aspekty kliniczne
zwalczania spastyczności, Neurologia Dziecięca, 18 (2009), s. 47-57
12. Głowacka J., Krawczyk M. Zaburzenia napięcia mięśniowego i ich wpływ
na stan funkcjonalny w grupie pacjentów we wczesnym okresie po udarze
mózgu, Fizjoterapia Polska, 5 (2005), s. 48-56
13. Jaruga M. Zdaniem redaktora Koncepcja PNF, Praktyczna Fizjoterapia
Rehabilitacja 1 (2010), s. 4-5
14. Domagalska M., Czupryna K., Szopa A. et al. Specyficzne i alternatywne
sposoby terapii dzieci z porażeniem mózgowym, Neurologia Dziecięca,
14 (2005), s. 7-15
15. Kwolek A., Pop T., Przysada G. Zastosowanie środków fizycznych w leczeniu
spastyczności u chorych po udarze mózgu, Medycyna Manualna, 4 (2000) s. 41-44
16. Krukowska J. Influence of the surface electrostimulation controlled by muscle
contraction on the bioelectric muscle activity and restoration of the hand
function in cerebral stroke patients, Neurorehabilitation, 1 (2014), s. 427-434
17. Kesiktas N., Paker N., Erdogan N. The use of hydrotherapy for the management
of spasticity, Neurorehabilitation and Neural Repair., 18 (2004), s. 268-273
18. Łuczak-Piechowiak A., Bartkowiak Z., Zgorzalewicz-Stachowiak M., Gajewska
E. Fizykoterapia w spastyczności. Balneologia Polska, 50 (2008) s. 189-197
19. Kassolik K., Andrzejewski W. Możliwości wykorzystania masażu u dzieci
zzaburzonym rozwojem psychomotorycznym: Cz. 1 – Masaż w nadwrażliwości
skóry, Rehabilitacja w Praktyce, 1 (2007), s. 31-33
20. Kiebzak W. i WSP. Wykorzystanie metody Kinesiology Taping w praktyce
fizjoterapeutycznej: przegląd literatury, Fizjoterapia Polska, 1 (2012),s. 1-11
21. Broszkiewicz P. Kynoterapia jako uzupełnienie procesu rehabilitacji osób
z deficytami rozwojowymi, Fizjoterapia, 18 (2010), s. 81-91
84
Fizjoterapia w leczeniu spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym

Streszczenie
Mózgowe porażenie dziecięce (MPDZ) jest to zespół niepostępujących objawów
uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego o nie do końca znanej etiopatogenezie.
Częstym objawem występującym w MPDZ jest spastyczność, która ogranicza chorych
w sferze fizycznej, pogarsza jakość życia, przez co utrudnia funkcjonowanie w życiu
społecznym. Zwalczanie spastyczności jest głównym celem procesu usprawniania
pacjentów z MPDZ. Proces leczenia oprócz farmakologii opiera się głównie na fizjoterapii.
Do działań niwelujących wzmożone napięcie mięśniowezaliczamy: kinezyterapię,
fizykoterapię, masaż, terapię zajęciową oraz kinesiotaping. Kinezyterapia obejmuje
ćwiczenia ruchowe oraz metodyterapeutyczne, które kształtują prawidłowe wzorce ruchowe
poprzez zmniejszanie napięcia mięśniowego. Do specjalistycznych metod zaliczamy między
innymi kinesiotaping, który wspomaga proces leczenia. Medycyna fizykalna w leczeniu
spastyczności wykorzystuje: elektroterapię, magnetoterapię, ciepłolecznictwo oraz
hydroterapię. Masaż obniża tonus mięśniowy, natomiast terapia zajęciowa poprawia
funkcjonowanie w życiu codziennym.Odpowiednie połączenie różnych metod fizjoterapii
przynosi korzystne efekty w leczeniu spastyczności. Leczenie fizjoterapeutyczne jest mało
inwazyjną i szeroko dostepną formą usprawniania.Celem pracy jest przedstawienie
doniesień na temat fizjoterapeutycznych metod leczenia spastyczności u dzieci
z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Słowa kluczowe: fizjoterapia, spastyczność, MPDZ
Physhiotheraphy in treatment children with celebral palsy

Abstract
The aim of this report is to present the latest reports in regard to physiotherapeutic methods
of children’s spaticity treatment who suffer from celebral palsy. The mechanism of non-
progressive symptoms of central nervous system injury is named celebral palsy.
Ethiopathogenesis of this syndrome is shadowy.
Hypertonia is one of the major symptoms of above-mentioned disorder. Those people who
experience hipertonia are physically and socially restricted and as a consequence, the quality
of their lives deteriorates. The main intention in the process of children’s rehabilitation
suffering from celebral palsy is to combat spaticity.
Spaticity treatment, apart from pharmacological one, bases in a big extent on physiotherapy.
The action which nullify the hipertonia are: kinesiotherapy, physiotherapy, massage,
occupational therapy and kinesiology taping. Kinesiotherapy involves exercises and
therapeutic methods which form movement pat tern by a tonicity decrease. While spaticity
treatment, physical therapy utilizes the following units: electrotherapy, magnotherapy,
thermotherapy and hydrotherapy. A well-made massage reduces a tonicity, whereas the
occupational therapy improves workings of everyday life. For instance, kinesiology taping
aids the healing process.
An appropriate conflation of various physiotherapeutic methods brings about benefical
effects as regards spaticity treatment. Physiotherapeutic treatment is little invasive and
widely available form of convalescence. What play the crucial role during the children’s
healing process with celebral palsy is rapport and cooperation between the theraupetic staff
including doctor, physiotherapists, nurses and inpatient’s family.
Keywords: celebral palsy, spasticity, physhiotheraphy
85
Łukasz Magnuszewski1,2, Rafał Piaścik1, Monika Mystkowska1
Kompleksowa rehabilitacja w młodzieńczym

idiopatycznym zapaleniu stawów
1. Wstęp
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest współcześnie
uważane za najczęstszą z zapalnych chorób reumatycznych wieku
rozwojowego. Schorzenie to pojawia się u dzieci do 16. roku życia. MIZS
jest autoimmunologiczną chorobą, na którą prawie dwukrotnie częściej
chorują dziewczynki niż chłopcy. MIZS wchodzi w skład chorób o dużym
stopniu ryzyka powstania trwałych dysfunkcji w narządzie ruchu [1]. Przez
cały czas trwania choroby dochodzi do wielu zmian degeneracyjnych
w narządzie ruchu, którym towarzyszy ból. Kolejnymi dolegliwościami,
jakie zgłaszają pacjenci, są obrzęki stawowe spowodowane zapaleniem
tkanek miękkich oraz przykurcze powodujące ograniczenie ruchomości.
MIZS wymaga intensywnego kompleksowego postępowania rehabili-
tacyjnego połączonego z farmakoterapią dostosowaną do postaci choroby
i jej zaawansowania. W fizjoterapii z dziećmi cierpiącymi na MIZS stosuje
się kinezyterapię, fizykoterapię, terapię zajęciową, masaż i zaopatrzenie
ortopedyczne [1,2].
2. Cel pracy
Głównym celem pracy było przedstawienie kompleksowego postępo-
wania rehabilitacyjnego w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów.
Szczegółowe cele to:
 Porównanie metod leczenia choroby na przełomie lat;
 Przedstawienie różnorodności metod fizjoterapeutycznych
w leczeniu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów.
Praca polegała na przeglądzie najnowszych doniesień literatury
o kompleksowej rehabilitacji dzieci z młodzieńczym idiopatycznym
zapaleniem stawów. Szukając materiałów do napisania pracy poglądowej
korzystano z pełnotekstowych baz: Web of Science, Polskiej Bibliografii
1
SKN Kliniki Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
2
e-mail: lmagnuszewski@g.pl
86
Rehabilitacja osób z chorobą Parkinsona
Lekarskiej, A do Z, Medline oraz SCOPUS, wpisując hasła: rehabilitacja,

młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, fizjoterapia, rehabilitacja
w MIZS, choroby wieku rozwojowego. Wszelkie badania zostały
przeprowadzone w latach 2005-2015. Obejmowały dzieci płci żeńskiej
i męskiej w wieku od 1. miesiąca do 16. roku życia, chore na młodzieńcze
idiopatyczne zapalenie stawów.
3.1. Epidemiologia i czynniki środowiskowe

W Polsce brakuje publikacji dotyczących danych epidemiologicznych
chorych na MIZS. Dane statystyczne przeprowadzone w Stanach
Zjednoczonych informują, iż zachorowalność na MIZS dotyczy 7-15
chorych na 100 000 dzieci. W Ameryce Północnej częstość występowania
waha się od 16 do 113/100 000. Na MIZS prawie dwukrotnie częściej
chorują dziewczynki niż chłopcy. Śledząc badania dotyczące większego
występowania określonej postaci MIZS nie można jednoznacznie
stwierdzić miejsca występowania choroby. Na przebieg MIZS mają wpływ
czynniki środowiskowe, społeczne, genetyczne i infekcyjne. Najnowsze
badania przeprowadzone w krajach skandynawskich obejmujące aż
3 tysiące dzieci cierpiących na MIZS dowodzą, iż 30% dzieci z MIZS
trafiło do szpitala z powodu infekcji w pierwszym roku życia. Porównując
to do 7% zachorowalności w grupie kontrolnej, badanie obrazuje duży
wpływ infekcji dróg oddechowych, skóry i tkanek miękkich na
chorobowość dzieci z MIZS. Wnioskuje się zatem, że choroba rozwija się
u dzieci z osłabioną odpowiedzią immunologiczną [2, 3, 4].
3.2. Postacie MIZS

Światowy Kongres Reumatologiczny ILAR sklasyfikował 6 różnych
postaci klinicznych MIZS:
 MIZS o początku wielostawowym;
 MIZS o początku nieliczno stawowym;
 MIZS o początku uogólnionym;
 łuszczycowe zapalenie stawów;
 zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów
ścięgien;
 nieklasyfikowane postacie MIZS.
Podtypy MIZS zostały sklasyfikowane na podstawie następujących
czynników: wieku dziecka, czynnika reumatoidalnego RF oraz liczby
stawów zajętych procesem zapalnym. Jak najwcześniejsze określenie typu
młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów pomaga ocenić szybkość
postępu choroby [4,5].
87
3.2.1. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku

wielostawowym
Zapalenie to dzieli się na dwie grupy:
 MIZS o początku wielostawowym bez obecności czynnika
reumatoidalnego (RF);
 MIZS o początku wielostawowym z obecnością czynnika
reumatoidalnego (RF).
Seronegatywne zapalenie stawów RF(-) charakteryzuje się zapaleniem
minimum 5. stawów o przebiegu ostrym lub podostrym. Ta postać choroby
stanowi 15-20% wszystkich postaci MIZS. Najczęstszymi objawami są
symetryczne obrzęki stawów kolanowych, nadgarstkowych i skokowych.
Chorzy uskarżają się na sztywność poranną połączoną z bólem oraz
problem z rozwarciem żuchwy [5, 6].
Seropozytywne zapalenie stawów RF(+) charakteryzujące się
obecnością dodatniego czynnika reumatoidalnego. Objawy są podobne do
reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych. Uwidocznionych jest wiele
analogii do RZS: występują reumatoidalne guzki podskórne, procesem
zapalnym objęte są drobne palce stawów stóp i rąk. Wszystkie te
negatywne czynniki prowadzą do nieodwracanych zmian degeneracyjnych
w stawach [5, 7].

nielicznostawowym
MIZS o początkowym zajęciu niewielu stawów, nazywane inaczej
skąpostawowym, stanowi 50% dzieci chorujących na MIZS.
Warunkiem zakwalifikowania pacjenta do tej postaci choroby jest
utrzymujące się przewlekłe zapalenie od 1. do 4. stawów połączone
z wykluczeniem innej choroby bądź postaci MIZS [8].
Zapalenie stawów często przebiega jednostawowo, w 80% jest to staw
kolanowy, choć występują również stawy łokciowe, nadgarstkowe
i skokowe. W badaniu stwierdza się ból przy ruchach czynnych, zwiększoną
ciepłotę tkanek oraz zmniejszoną ruchomość w stawie. Ponieważ zapalenie
stawów jest często asymetryczne, kości mogą rozwijać się w różnym tempie,
powodując nierównomierny wzrost kończyn dolnych. [6, 7].

uogólnionym
Uogólniona postać MIZS to zapalenie minimum jednego stawu
z towarzyszącą gorączką trwającą co najmniej 2 tygodnie oraz
potwierdzona obecność minimum jednego objawu takiego jak:
88
powiększenie wątroby, śledziony, wysypka rumieniowa, powiększenie

węzłów chłonnych. MIZS o początku uogólnionym występuje u 5-20%
chorych. Zapalenie stawów wpływa zarówno na duże, jak i małe stawy.
Zazwyczaj objawy uwidaczniają się po 3. miesiącach. Często wraz
z rozwojem choroba przechodzi w postać wielostawową [4].
3.2.4. Łuszczycowe zapalenie stawów

Aby zakwalifikować dziecko do łuszczycowego zapalenia stawów
choroba musi przebiegać z objawami zapalenia stawów i łuszczycą, muszą
być także spełnione minimum dwa objawy spośród: zapalenia palców,
łuszczycy u krewnego I stopnia, oddzielania się płytek paznokciowych od
łożyska. Szacuje się, że na tę postać choroby choruje od 5-7% dzieci
cierpiących na MIZS. Choroba nie ma jednolitego przebiegu, badania
dowodzą, że u 50% chorych najpierw pojawiły się zapalenia stawów,
a dopiero później zmiany skórne [4, 9].
3.2.5. Zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem

przyczepów ścięgien
Aby zakwalifikować pacjenta do tej postaci choroby musi zostać
rozpoznane zapalenie stawów z współistniejącym zapaleniem przyczepów
ścięgien oraz minimum dwóch z poniższych kryteriów:
 początek choroby u dziecka powyżej 8. roku życia;
 obecność HLA B27 lub obecność tego genu w rodzinie;
 zapalenie błony naczyniowej oka;
 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie
stawów;
 ból w stawie krzyżowo-biodrowym bądź tkliwość kręgosłupa.
Pacjenci z zapaleniem przyczepów ścięgnistych mają bolesną
sztywność, która może wystąpić nawet w przypadku braku prawdziwego
zapalenia stawów. Najczęstsza lokalizacja zapalenia przyczepu ścięgien to
ścięgno Achillesa oraz przyczep mięśnia czworogłowego do rzepki.
Rokowanie jest bardzo dobre, u ok. 3/4 pacjentów występuje długo
trwająca remisja utrzymująca się w okresie pokwitania [8, 10].
3.3. Diagnostyka
Diagnoza MIZS jest utrudniona, ponieważ ból stawowy u dzieci jest
wieloczynnikowy. Nie ma jednego badania wskazującego na postać
choroby, dlatego większość lekarzy musi przeprowadzić rozległą
diagnostykę, aby dokonać wstępnego rozpoznania MIZS. Podstawowymi
badaniami wykonywanymi przy podejrzeniu MIZS jest pełna morfologia
89
krwi z oznaczeniem wskaźników ostrego stanu zapalnego (OB). Wysokie

wskaźniki odczynu Biernackiego obserwuje się w MIZS o początku
uogólnionym i wielostawowym. Kolejnym wynikiem klasyfikującym
pacjenta jest obecność czynnika reumatoidalnego (RF), występującego
u 5% dzieci ze zdiagnozowanym MIZS [8,11]. Następnym istotnym
badaniem jest diagnostyka obecności przeciwciał przeciwjądrowych, które
występują częściej niż obecność czynnika RF. Diagnostykę obrazową
MIZS najczęściej zaczyna się od badań radiologicznych, w przypadku
niestwierdzenia przyczyn bólu stosuje się badania ultrasonograficzne oraz
rezonans magnetyczny, na których uwidocznione są wczesne zmiany
uszkodzenia stawów [5, 12, 13].
3.4. Leczenie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

Leczenie MIZS jest uzależnione od podtypu klinicznego i aktualnych
zmian zapalnych w stawach. Stosuje się terapię przyczynową indywi-
dualnie dostosowaną do każdego pacjenta [14].
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są lekami pierwszego rzutu
stosowanymi w trakcie stawiania pełnej diagnozy. Wykazują działanie
przeciwbólowe i przeciwzapalne, dlatego stosowane są w postaci
uogólnionej i nielicznostawowej. Glikokortykosteroidy (GKS) posiadają
silne właściwości immunosupresyjne i przeciwzapalne. Stosowane są
jednak tylko w zaawansowanych postaciach MIZS o początku
uogólnionym z zajęciem narządów wewnętrznych, niereagujących na inne
leczenie [15, 16].
3.5. Postępowanie rehabilitacyjne

Kompleksowa rehabilitacja ma na celu przyspieszenie naturalnej
regeneracji oraz zmniejszenie fizycznych skutków choroby. W MIZS
terapia opiera się na działaniu przeciwbólowymi i rozluźniającym mięśnie.
Istotne są też ćwiczenia pomagające utrzymać odpowiednią ruchomość
w zajętych chorobowo stawach. Głównymi zasadami rehabilitacji w MIZS
jest unikanie przeciążania stawów oraz odpowiednie dobranie ćwiczeń do
postaci MIZS.
Proces zapalny obejmujący stawy powoduje obrzęk, a w późniejszym
czasie także przykurcze, przerost błony maziowej oraz niestabilność stawu.
MIZS to choroba o wysokim ryzyku powstania nieodwracalnych zmian
w obrębie narządu ruchu. Fizjoterapeuta stara się przerwać błędne koło
bólu i przywrócić prawidłowe wzorce ruchowe kończyn górnych i dolnych.
Rehabilitacja jest postępowaniem kompleksowym realizującym równolegle
prowadzoną rehabilitację leczniczą, zawodową i społeczną [3, 8, 17].
90
3.5.1. Kinezyterapia
Kinezyterapia to najważniejszy element postępowania rehabilitacyjnego
w MIZS. Wykorzystuje szereg ćwiczeń ruchowych wpływających na cały
organizm. Zwiększa zakres ruchów w stawach, zmniejsza wielkość
zaników mięśniowych. Prawidłowo dobrany plan rehabilitacji jest ściśle
uzależniony od aktywności choroby [4,18].
W okresie ostrym wykonuje się szereg czynności zmierzających do
rozluźnienia powięziowo-mięśniowo napiętych tkanek. Wskazane są
również ćwiczenia bierne przyczyniające się do lepszego odżywienia
i ukrwienia chrząstki stawowej. Te podstawowe ćwiczenia skutecznie
zwiększają zakres ruchów w zajętych procesem zapalnym stawach, nie
dopuszczając też do powstania zrostów. Należy zachować szczególną
ostrożność, gdyż pod wpływem przeciążenia może dość do zaostrzenia
zapalenia stawów [8, 10, 19].
W okresach remisji wykonuje się rozszerzony zakres terapii ze stanu
ostrego. Dodatkowo wykonuje się wyciągi redresyjne poprawiające zakres
ruchomości w stawach oraz zmniejszające przykurcz tkanek miękkich.
Przed założeniem wyciągu konieczne jest rozluźnienie okolicy zabiegowej
za pomocą masażu bądź zabiegami z zakresu fizykoterapii. Do wykonania
wyciągu niezbędny jest system bloczkowy z ciężarkami o znanej masie.
Ciężar stosowany do redresji powinien wynosić ok. 1/8 masy ciała
pacjenta. Wyciągi redresyjne charakteryzują się tym, iż w początkowej
fazie występuje odruchowe napięcie mięśni w stronę przeciwną do
zastosowanego wyciągu. Dopiero po upływie ok. 15 minut, gdy mięśnie się
zmęczą, dochodzi od pożądanego efektu rozciągnięcia. Czas zabiegu
powinien wynosić minimum 30 minut [19, 20, 21].
W MIZS stosuje się również bierne mobilizacje wykorzystywane do
poprawy gry stawowej. Wykonuje się ćwiczenia w UGUL-u, w skład
których wchodzą ćwiczenia w odciążeniu z oporem umożliwiające słabym
mięśniom wykonanie ruchu i wzmocnienie siły mięśniowej. Dążąc do
uzyskania pełnego czynnego wyprostu bądź zgięcia w zajętym chorobowo
stawie wprowadzamy ćwiczenia izometryczne oparte na synergizmach
kontrlateralnych oraz ipsilateralnych. Kinezyterapię należy wykonywać
kilka razy w ciągu dnia, dostosowując liczbę powtórzeń do aktualnego
stanu zdrowia dziecka. Początkowo dziecko może być zniechęcone
koniecznością wykonywania ćwiczeń, dlatego w kompleksowej
rehabilitacji dzieci duży nacisk kładzie się na zmienność i różnorodność
programu usprawniania [20, 21, 22].
Kinesiotaping jest nowoczesną metodą wspomagającą terapię dzieci
z MIZS. Techniki kinesiotapingu wspomagają naturalne procesy leczenia
oparte na prawidłowym ruchu człowieka. Twórca kinesiotapingu, Kenzo
91
Kase, wyróżnił sześć technik aplikacji: mechaniczną, przestrzenną,

powięziową, więzadłową, funkcjonalną i limfatyczną. W zależności od
zastosowanej techniki fizjoterapeuta jest w stanie wpłynąć na poprawę
funkcji mięśni i stawów, normalizację napięcia mięśni czy poprawę
działania układu limfatycznego, przyczyniając się do zmniejszenia
obrzęków. Dzięki bezbolesnej aplikacji oraz różnorodności kolorów
plastrów dzieci chętnie poddają się tej formie terapii. Kinesiotaping jest
skuteczną metodą wchodzącą w skład kompleksowej rehabilitacji dzieci
chorych na MIZS [21, 23].
Odpowiednio dobrana i prowadzona kinezyterapia jest w stanie
wytworzyć nowe wzorce ruchowe, które powodują powrót utraconych
funkcji w zajętym procesem chorobowym stawie [20].
3.5.2. Fizykoterapia
Fizykoterapia powinna być prowadzona równolegle z leczeniem
kinezyterapeutycznym, jak i farmakologicznym. Dzięki zastosowaniu
zabiegów można uzyskać efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny
i zmniejszający napięcie mięśniowe. Zaleca się, by wszelkie zabiegi
rozluźniające napięte partie mięśniowe, jak i zmniejszające dolegliwości
bólowe, były wykonywane przed kinezyterapią. Osoby cierpiące na
choroby reumatyczne dobrze tolerują zabiegi z zakresu krioterapii. Ich
istota polega na odruchowym skurczu naczyń krwionośnych z opóźnionym
w czasie, przedłużonym rozkurczem naczyń spowodowanych znacznym
obniżeniem temperatury tkanek. Najczęściej wykorzystuje się do tego celu
zabiegi krioterapii miejscowej wpływające na przekrwienie tkanki
podskórnej i skóry. Zabieg przyczynia się do zmniejszenia uwalniania
mediatorów zapalenia i mediatorów bólu, w wyniku czego następuje
zmniejszenie dolegliwości bólowych i obniżenie napięcia mięśniowego [3,
7]. Najczęściej stosowanym w MIZS prądem powodującym stymulację
elektroleczniczą jest przezskórna stymulacja elektryczna nerwów TENS. Są
to prądy o małej częstotliwości, mieszczące się w granicach 40-100 Hz.
Stosuje się małe natężenia prądu, dążąc do uczucia mrowienia. Jest to jeden
z najbezpieczniejszych zabiegów elektroleczniczych, który można
stosować zarówno w stanie ostrym, jak i przewlekłym [24, 25].
Dodatkowym zabiegiem przyczyniającym się do silnego przekrwienia
i działania przeciwbólowego są prądy diadynamiczne (DD). Działanie
przeciwbólowe prądów polega na teorii bramkowej hamowania bólu
opisanego przez Melzaka i Walla. Drugim mechanizmem przeciwbólowym
jest wytwarzanie przez prądy DD endorfin uśmierzających ból. Trzecim
mechanizmem jest podwyższenie progu odczuwania bólu. Występuje sześć
odmian prądów DD różniących się właściwościami fizycznymi i wpływem
92
na tkanki. Do elektrostymulacji mięśni w zaniku prostym, szczególnie

istotnej po długim czasie przebywania w szpitalu, stosuje się prądy RS
i MM wywołujące w czasie impulsu skurcz mięśnia, a w czasie przerwy
rozluźnienie. W celu przeciwbólowym stosujemy prądy DD w sekwencji
DF, CP, LP. Zmniejszenie napięcia mięśniowego powoduje zastosowanie
prądów DF, CP, LP [24, 25].
Jonoforeza jest połączeniem farmakoterapii i fizjoterapii. Polega na
wprowadzeniu do tkanek środków farmakologicznych za pomocą pola
elektrycznego. Stosowane są farmaceutyki w formie roztworu wodnego,
maści bądź żelu. Wybór leku zależy od zaawansowania choroby, stopnia
dysocjacji elektrolitycznej oraz efektu, jaki ma wywołać zabieg. Zabiegi
wykonuje się przy użyciu aparatu wytwarzającego stabilny prąd stały.
W chorobach reumatologicznych wieku rozwojowego stosuje się
najczęściej leki: przeciwzapalne, przeciwbólowe i steroidowe. W leczeniu
przykurczy blizn i bliznowców stosuje się jonoforezę z jodu, natomiast
w leczeniu zapaleń skóry i zapaleń tkanek miękkich wykonuje się
jonoforezę z użyciem antybiotyków [24, 25].
W kompleksowym leczeniu fizjoterapeutycznym stosuje się także
impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości. Jedną z wielu zalet tego
zabiegu jest to, że bez żadnych przeszkód można go wykonywać w stanie
ostrym choroby, ponieważ jest to zabieg nietermiczny. Działanie pola
magnetycznego powoduje zwiększenie przepuszczalności błon
półprzepuszczalnych, dzięki czemu ma on właściwości przeciwobrzękowe,
przeciwzapalne i przeciwbólowe [25].
3.5.3. Masaż w MIZS

Kolejnym zabiegiem fizjoterapeutycznym jest masaż polegający na
sprężystym odkształceniu tkanek pacjenta. W masażu klasycznym
stosujemy głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, uciski, oklepywanie, wibracje
i roztrząsanie. Celem masażu jest przede wszystkim działanie na narząd
ruchu, tkankę łączną, skórę, zakończenia nerwowe, układ krwionośny
i chłonny. Masaż dzięki mechanizmom neurohumoralnym działa korzystnie
na cały organizm dziecka. Masaż klasyczny wpływa korzystnie na stawy
pacjentów cierpiących na MIZS. Systematycznie wykonywany masaż
zmniejsza przykurcze mięśniowe, zachowując prawidłową ruchomość w
stawach. Zwiększa również elastyczność i wytrzymałość ścięgien oraz
więzadeł, uelastycznia torebkę stawową oraz usprawnia wchłanianie
obrzęków i wysięków stawowych [23, 26].
W początkowych okresach leczenia należy stosować bodźce łagodne,
zwiększając nasilenie w miarę postępów leczenia, obserwując reakcję
pacjenta i odczyny skóry. Na początku stosujemy masaż klasyczny przy
93
użyciu dwóch technik: głaskania i wibracji. Przy dobrym tolerowaniu

początkowych technik masażu można dołączyć kolejne techniki z masażu
klasycznego, to jest: rozcieranie, ugniatanie podłużne i uciski. Gdy dziecko
dobrze toleruje rozcieranie, należy systematycznie wydłużać czas jego
trwania - sprzyja to rozdrobnieniu i przemieszczeniu na obwód wysięków
pozapalnych występujących w MIZS. Siła, z jaką terapeuta wykonuje masaż,
powinna być dostosowana do wieku, płci, budowy ciała i zaawansowania
choroby pacjenta. U dzieci do lat 15. wykonuje się masaż średniej mocy.
Należy pamiętać o bezwzględnym zakazie wykonywania masażu w stanie
ostrym. Dodatkowo można stosować także masaże specjalne: masaż
segmentowy, masaż okostnej i masaż tkanki łącznej [4, 20, 27].
3.5.4. Zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego

Odpowiednio dobrane i nowoczesne przedmioty ortopedyczne pełnią
istotną rolę w procesie rehabilitacyjnym. Gdy w stawie toczy się proces
zapalny i następuje ograniczenie ruchomości w stawach, nie może być
dokonana pełna rehabilitacja. Mając do czynienia ze stanem ostrym
wykorzystuje się ortezy stworzone na zamówienie zapobiegające dalszemu
nasilaniu się ograniczenia ruchu i korygujące ustawienie kończyny w osi.
Stosuje się również ortezę wyprostną dla stawu międzypaliczkowego
bliższego przy deformacji palców kształtu „butonierka”. Kolejnym sprzętem
pomocnym w codziennym życiu pacjenta jest orteza redresująca staw
kolanowy, szczególnie wskazana u dzieci ze zmniejszoną siłą mięśnia
czworogłowego oraz przykurczem mięśni zginających staw kolanowy [17, 27].
Utrudniającym życie dziecka problemem funkcjonalnym jest różnica
w długości kończyn spowodowana zaburzeniem symetrycznego wzrastania
kości. Taką dysfunkcję koryguje się za pomocą indywidualnie dobranych
wkładek ortopedycznych. Dzięki zastosowaniu wkładek można
doprowadzić do poziomego ustawienia miednicy i zapobiec przyszłym
problemom z chodzeniem. Przy zapaleniu stawu kolanowego dziecko stara
się oszczędzać bolącą kończynę, ustawiając nogę w przykurczu. Dochodzi
wówczas do zaburzeń w ustawieniu stóp i kolan, które koryguje się
wkładkami bądź butami ortopedycznymi. Dobrze dobrane zaopatrzenie
ortopedyczne pozwala dziecku na swobodną lokomocję za pomocą kul,
szyn czy wózków inwalidzkich, uniezależniając je od pomocy rodziców.
Zastosowanie udogodnień w postaci grubszych uchwytów, nakładek na
sztućce bądź butów na rzepy daje poczucie samodzielności i zwiększają
poczucie własnej wartości dziecka [20, 28].
94
3.6. Wnioski
 W okresie remisji odpowiednio wykonane wyciągi redresyjne
poprawiają zakres ruchomości w stawach oraz zmniejszają przykurcz
tkanek miękkich.
 Stosowanie techniki funkcjonalnej kinesiotapingu wspomaga
wykonywany ruch, a dzięki różnorodności barw i kształtów aplikacja
jest bardzo dobrze odbierana przez dzieci.
 Zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego w postaci ortez, kul,
szyn, wózków inwalidzkich, obuwia i wkładek ortopedycznych
umożliwia dziecku samodzielną lokomocję.
 Impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości może być
bezpiecznie stosowane nawet w stanie ostrym.
 Rehabilitacja jest postępowaniem kompleksowym uwzględniającym
równolegle prowadzoną rehabilitację leczniczą, zawodową i społeczną.
Literatura
1. Rutkowska-Sak L. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów – meandry
klasyfikacji, Reumatologia, 49 (2011), s. 351-353
2. Dobrzańska A., Ryżko J. Choroby reumatyczne, [w:] Pediatria: podręcznik do
Państwowego Egzaminu Lekarskiego i Państwowego Egzaminu
Specjalizacyjnego, Elsevier Urban & Partner, (2014), s. 730-735
3. B. Imboden J., B. Hellmann D., H. Stone J. Juvenile Idiopathic Arthritis, [w:]
Current Diagnosis & Treatment: Rheumatology, Lange, (2007), chapter 20
4. Rutkowska-Sak L., Patogeneza młodzieńczego idiopatycznego zapalenia
stawów, obraz kliniczny, diagnostyka, [w:] Młodzieńcze idiopatyczne
zapalenie stawów – nie tylko nowości, Termedia Wydawnictwa Medyczne,
(2013), s. 17-79
5. Rutkowska-Sak L., Gietka P., Wierzbowska M., Gazda A., Kołodziejczyk B.,
Kwiatkowska M., Szczygielska M., Hernik E. Reumatologia wieku
rozwojowego, Reumatologia, 50 (2012), s. 142-161
6. Berkun Y., Padeh S. Environmental factors and the geoepidemiology
of juvenile idiopathic arthritis, Autoimmunology, 9 (2010), s. 319-343
7. Giętka P., Rutkowska-Sak L., Lisowska B. Zapalenie mięśni w przebiegu
układowej postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów,
Reumatologia, 52 (2014), s. 142-145
8. Księżopolska-Orłowska K. Postępowanie rehabilitacyjne w reumatologii,
Reumatologia, 50 (2012), s. 181-184
9. Petty RE., Southwood TR., Manners P., Baum J., Glass DN., Goldenberg J.,
He X., Maldonado-Cocco J., Orozco-Alcala J., Prieur AM., Suarez-Almazor
ME., Woo P. International League of Associations for Rheumatology
classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton,
Rheumatology., 31(2) (2004), s. 390-392
95
10. Romicka A., Rostropowicz-Denisiewicz K. Młodzieńcze idiopatyczne

zapalenie stawów, [w:] Zarys Reumatologii wieku rozwojowego, Elamed,
(2010), s. 11-29
11. Cepuch G., Tomaszek L., Trybek-Bronowicz M. Natężenie bólu u chorych na
młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów poziom aktywności i akceptacji
choroby, Reumatologia, 52 (2014), s. 299-304
12. Tuchocka A., Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, [w:] Reumatologia
kliniczna. Tom 1, Zimmermann-Górska I, (red.). Wydawnictwo PZWL, 2008,
s. 15-17
13. Kaminiarczyk D., Adamczak K., Niedziela M. Czynniki prozapalne u dzieci
z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, Reumatologia, 48 (2010),
s. 62-65
14. Żuber Z., Rutkowska-Sak L., Postępski J., Tłustochowicz W., Wiland P.,
Tuszkiewicz-Misztal E. Długoterminowa ocena bezpieczeństwa i skuteczności
leczenia biologicznego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów,
Reumatologia, 49 (2011), s. 10-15
15. Gniadek E., Postępski J. Zastosowanie hormonu wzrostu w leczeniu zaburzeń
wzrastania u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów,
Reumatologia, 48 (2010), s. 112-120
16. Cespedes-Cruz A., Gutierrez-Suarez R., Pistorio A. Methotrexate improves the
health-related quality of life of children with juvenile idiopathic arthritis,
Rheumatology Discussion, 67 (2008), s. 309-333
17. Księżopolska-Orłowska K., Żuk B. Zasady rehabilitacji w zapaleniach
stawów, Nowa Klinika, 16 (2009), s. 12-15
18. Tuszkiewicz-Misztal E., Olesińska E. Postępy w reumatologii wieku
rozwojowego w 2012 roku, Medycyna Praktyczna Pediatria, 5 (2013), s. 15-18
19. Żuk B., Księżopolska-Orłowska K. Usprawnianie stawu kolanowego u dzieci
2-3-letnich z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, Reumatologia,
46 (2008), s. 217-222
20. Wiśniowska A., Zajkiewicz K. Ocena równowagi i koordynacji ruchowej
dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, Przegląd Medyczny
Uniwersytetu Rzeszowskiego, 12 (2014), s. 25-35
21. Tyborowicz M. Wpływ ćwiczeń czynnych w odciążeniu na zakres ruchu
i odczuwanie bólu, Rehabilitacja w praktyce, 1 (2009), s. 16-18
22. Księżopolska-Orłowska K. Fizjoterapia w chorobach reumatycznych wieku
rozwojowego, [w:] Fizjoterapia w reumatologii, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2013, s. 163-184
23. Żuk B., Księżopolska-Orłowska K. Przydatność metody Kinesio Taping
w chorobach zapalnych układu ruchu u dzieci, Reumatologia, 46 (2008), s. 340-347
24. Taradaj J. Elektroterapia w schorzeniach narządu ruchu, Rehabilitacja
w praktyce, 1 (2009), s. 42-43
25. Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, (2006)
26. Samborski W. Miejsce fizjoterapii w reumatologii, Poradnik Stomatologiczny,
12 (2012), s. 58-62
27. Umławska W., Michałowska., Podwysocka-Harasimowicz M. Ocena poziomu
rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży z młodzieńczym idiopatycznym
96
zapaleniem stawów, Pediatric Endocrinology and Metabolism, 14 (2008), s.

161-164
28. Smolewska E. Niepełnosprawność dzieci i młodzieży chorych na młodzieńcze
idiopatyczne zapalenie stawów, Niepełnosprawność – zagadnienia, problemy,
rozwiązania, 2 (2012), s. 5-18
Kompleksowa rehabilitacja w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu

stawów
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest najczęstszą chorobą reumatyczną
wieku rozwojowego. Jest to immunologicznie zależna układowa choroba tkanki łącznej,
charakteryzująca się nieswoistym zapaleniem wielu stawów, zmianami pozastawowymi,
wieloma powikłaniami narządowymi, dużym zróżnicowaniem obrazu klinicznego oraz
odrębnością od reumatologicznych chorób wieku dorosłego. Zmiany stawowe
charakteryzują się zapaleniem tkanek miękkich okołostawowych połączonym z bólem przy
ruchach czynnych i biernych. Choroba powoduje utrwalone zmiany w układzie ruchu,
często doprowadzając do trwałej niepełnosprawności.
W leczeniu MIZS stosuje się kompleksową rehabilitację dającą bardzo dobre efekty
terapeutyczne. Głównym celem postępowania fizjoterapeutycznego jest zapobieganie
rozwojowi dysfunkcji ruchowych oraz przedłużenie okresu remisji choroby. Dzięki
zastosowaniu wielu metod z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii, jak i zaopatrzenia
ortopedycznego, polepszamy znacznie jakość życia pacjentów. Celem pracy jest
przedstawienie procesu kompleksowej rehabilitacji pacjentów z młodzieńczym
idiopatycznym zapaleniem stawów.
Słowa kluczowe: rehabilitacja, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, fizjoterapia,
rehabilitacja w MIZS, choroby wieku rozwojowego
Comprehensive rehabilitation in juvenile idiopathic arthritis

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common rheumatic disease in childhood. This
is an immunologically dependent systemic connective tissue disease, characterized by
nonspecific inflammation of multiple joints, changes pozastawowymi, multiple organ
damage, a large diversity of clinical picture and separateness from rheumatic diseases
adulthood. Articular changes are characterized by inflammation of periarticular soft tissue
pain when combined with active and passive movements. The disease causes a fixed change
in the traffic system often leading to permanent disability.
In the treatment of JIA used a comprehensive rehabilitation which gives a very good
therapeutic effect. The main aim of physiotherapy is to prevent the development of motor
dysfunction and prolong remission. By using multiple methods in the field of physiotherapy,
physical therapy and orthopedic, we provide enhanced considerably the quality of life of
patients. The aim of the
study is to provide a process for the comprehensive rehabilitation of patients with juvenile
idiopathic arthritis.
Keywords: rehabilitation, juvenile idiopathic arthritis, physiotherapy, rehabilitation in
juvenile idiopathic arthritis, disease developmental age
97
Zuzanna Sołtysiak1, Bartłomiej Burzyński2, Krzysztof Suszyński3
1. Wprowadzenie
Choroba Parkinsona (morbus Parkinson, ChP, PD) znana dawniej jako
drżączka poraźna jest przewlekłą, postępującą chorobą zwyrodnieniową
dotyczącą części pozapiramidowej układu nerwowego trwającą do końca
życia chorego. Zaliczana jest do najczęściej występujących schorzeń
centralnego układu nerwowego [1]. Przypadłość ta zajmuje drugą zaraz po
udarze mózgu pozycję w rankingu pierwszorzędnych przyczyn chronicznej
niesprawności neurologicznej. Pojawia się najczęściej po 70 roku życia,
lecz u 5-10% osób dotkniętych schorzeniem występuje jeszcze przed
40 rokiem życia [2]. Pierwsze informacje dotyczące analizy objawów
choroby takich jak drżenia pacjenta odszukać można już w pracach Galena
i Hipokratesa. Choroba została opisana w 1817 roku przed londyńskiego
lekarza Jamesa Parkinsona w rozprawie „An Essay on the ShakingPalsy”,
w której przedstawione zostały zachowania sześciu pacjentów
determinujące podstawowe objawy nowej jednostki chorobowej. 150 lat
temu Jean-Martin Charcot wprowadził powszechnie znane do dziś miano
choroby Parkinsona. Również dzięki jego zasłudze pod koniec XIX wieku
określone zostały symptomy choroby oraz dwa rodzaje drżenia – zamiarowe
i spoczynkowe pojawiające się w przebiegu choroby. Z upływem lat uczeni
zaangażowali się w pracę nad modyfikacjami neurodegeneracyjnymi
w ośrodkowym układzie nerwowym i dostrzegli zmiany u osób dotkniętych
chorobą Parkinsona. Miały one miejsce w istocie czarnej śródmózgowia
(zwłaszcza w jej rejonie brzusznym części zbitej oraz w miejscu sinawym),
która odpowiedzialna jest za produkcję neurotransmitera – dopaminy,
koordynację ruchów mimowolnych oraz ruchów szybkich. Okazało się, że
blednięcie tej części śródmózgowia prowadzi do zmniejszenia produkcji
dopaminy dostarczanej do mózgu, czego rezultatem są objawy choroby
1
zuzannasoltysiakk@gmail.com,Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Medycyny Sportowej
i Fizjologii Wysiłku Fizycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach
2
burzynskibartlomiej@gmail.com, Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu
w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
3
ksuszynski@gmail.com, Katedra Fizjoterapii, Zakład Medycyny Sportowej i Fizjologii Wysiłku
Fizycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
98
Parkinsona, do których zaliczamy między innymi: sztywność, zubożenie

ruchów, drżenie spoczynkowe, drżenie zamiarowe, spowolnienie ruchowe,
zaburzenia snu, połykania, czucia, węchu oraz mowy [3]. Wspomniana
wcześniej dopamina ma bardzo duże znaczenie dla prawidłowego
funkcjonowania zwojów podstawy, regulujących ruchy zapoczątkowane
przez korę mózgową oraz tworzących pętlę prowadzącą od kory poprzez
wzgórze i z powrotem do kory (modulują one poziom wzbudzenia
motorycznego jąder wzgórza) [4]. Objawy kliniczne choroby Parkinsona
ukazują się po śmierci około 60% neuronów dopaminergicznych [5].
Wyniki najnowszych badań neuropatologicznych dowodzą charak-
terystycznej sekwencji ukazywania się zmian zwyrodnieniowych w mózgu.
Zostały one ujęte w sześciostopniową skalę Braaka. W inicjalnym,
presyndromalnym stadium choroby (stopień 1 i 2) zmiany obejmują
degenerację neuronów w opuszkach węchowych, wzgórku węchowym,
rdzeniu przedłużonym, moście oraz w miejscu sinawym. Dochodzi również
do odkładania się ciał Lewy’ego. W kolejnym etapie (stopień 3 i 4)
pojawiają się zmiany w neuronach istoty czarnej śródmózgowia, jąder
nerwów językowo-gardłowego i błędnego, jąder szwu oraz podwzgórza.
Ukazują się wówczas znamienne dla choroby dysfunkcje o charakterze
motorycznym. W ostatnich stadiach choroby (stopień 5 i 6) zmiany
destrukcyjne obejmują już korę mózgową, co skutkuje znacznym
pogłębieniem procesów deformacyjnych, upośledzeniem funkcjonowania
i sprawności osoby chorej, co doprowadza nawet do inwalidztwa [6].
2. Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest omówienie jednostki chorobowej, analiza
problemów zdrowotnych osoby dotkniętej chorobą Parkinsona, prezentacja
diagnostyki fizjoterapeutycznej oraz przedstawienie zasad i środków
fizjoterapii stosowanych u pacjentów.
3. Etiopatogenezachoroby
Pomimo tego, że choroba Parkinsona została zdefiniowana już wiele lat
temu, dokładnie zbadany został jej obraz neuropatologiczny oraz pomimo
tego, że objawy kliniczne i diagnostyka choroby są do tej pory nieustannie
precyzowane, nie jest znana ani jej przyczyna, ani mechanizm powstawania
zmian zwyrodnieniowych zachodzących w istocie czarnej śródmózgowia.
Istnieje wiele spekulacji na temat tego, co doprowadza do zaniku komórek
istoty czarnej. Znaczna część tych teorii wskazuje na zjawisko starzenia się.
Zdaniem niektórych naukowców wraz z upływem lat dochodzi do zmniej-
szenia ilości dopaminy w prążkowiu oraz do zaniku komórek nerwowych
istoty czarnej. W każdej dekadzie życia człowieka dochodzi do zmniej-
99
szenia ilości dopaminy w prążkowiu o 6-8%. W szóstej dekadzie życia

kiedy to choroba najczęściej zaczyna się rozwijać, zmniejszenie poziomu
dopaminy w mózgowiu wynosi już 40-50%. Jednakże ten „fizjologiczny”
proces nie doprowadza do pojawienia się objawów choroby - ukazują się
one dopiero wtedy, gdy ilość dopaminy spadnie do około 20% wartości
uznawanej za normę. Pojawia się jednak wiele argumentów obalających
teorię o przedwczesnym starzeniu się jako przyczynie powstawania choroby
Parkinsona. Spostrzeżenia te opierają się na różnicach pomiędzy obrazem
klinicznym choroby przedwczesnej, a obrazem klinicznym choroby u osób
z późnym początkiem. Rozbieżności dotyczą częstszego występowania
drżenia u ludzi starszych oraz innej odpowiedzi na farmakoterapię.
Najskuteczniejszym lekiem stosowanym w PD jest lewodopa i to właśnie
ona jest przyczyną powstawania dyskinez u osób młodszych, natomiast
u ludzi starszych częściej doprowadza do objawów psychotycznych. Jest to
dowodem świadczącym o różnym stopniu nadwrażliwości receptora dopa-
minergicznego w starzeniu i w chorobie Parkinsona. Wielu naukowców
starało się dowieść roli czynników genetycznych w zapoczątkowaniu
przypadłości. Wyniki badań przeprowadzanych na bliźniętach jedno-
i dwujajowych dowodzą, że współistnienie choroby u obydwojga wystę-
puje rzadko, przy czym nie ma żadnej różnicy w częstości występowania
PD pomiędzy bliźniętami jedno- i dwujajowymi. Obalona została również
hipoteza o dziedziczeniu choroby przez materiał genetyczny mitochon-
driów poparta obserwacjami dotyczącymi uszkodzeń tych struktur,
ponieważ materiał genetyczny zawarty w mitochondriach dziedziczony jest
od matki. Jeżeli genetyczne uwarunkowanie schorzenia miałoby dotyczyć
teorii mitochondrialnej, przekazywanie choroby z matki na dziecko
występowałoby znacznie częściej niż z ojca na dziecko. Tymczasem, jak
wynika z badań Zweiga w przypadkach dziedziczenia rodzinnego znacznie
częściej obserwujemy dziedziczenie jednostki chorobowej po ojcu. Obecny
stan wiedzy pozwala twierdzić, że choroba Parkinsona jest przypadłością,
na którą składa się wiele elementów. Ważną rolę odgrywa czynnik gene-
tyczny oraz nakładające się działanie elementów egzogennych, jednakże
dalej znajdujemy się daleko od poznania prawdziwego mechanizmu
śmierci komórek nerwowych w tej jednostce chorobowej [7].
4. Symptomologia kliniczna choroby

Przyczyną pojawiania się klinicznych objawów schorzenia jest
degradacja neuronów dopaminergicznych istoty czarnej śródmózgowia,
która prowadzi do obniżenia stężenia dopaminy i jej metabolitów
w prążkowiu. Pierwsze symptomy choroby Parkinsona nie są charak-
terystyczne. Z reguły zaczyna pojawiać się pogorszenie samopoczucia,
100
uczucie zmęczenia i znużenia, którym często towarzyszy nadpobudliwość

nerwowa, niepokój wewnętrzny, smutek czy zniechęcenie. Rozpoznanie
kliniczne choroby opiera się na:
 Zaobserwowaniu przynajmniej dwóch z trzech fundamentalnych
syndromów chorobowych, zaliczanych do tak zwanej triady
objawów choroby Parkinsona: drżenia spoczynkowego (tremor),
spowolnienia ruchowego (bradykinezji), wzmożenia napięcia
mięśniowego (rigor). Często pomocne jest również stwierdzenie
istnienia dodatkowych objawów takich jak: zaburzenia wegetatywne
organizmu (napadowe pocenie, uporczywe zaparcia, ślinotok, łojotok)
oraz mikrografia, czyli zaburzenie polegające na stopniowym
zmniejszaniu się liter w trakcie pisania;
 Specyficznym, jednostronnym początku symptomów (najczęściej
jest to drżenie jednej kończyny górnej, ograniczenie zdolności do
wykonywania ruchów precyzyjnych);
 Wykluczeniu parkinsonizmu objawowego (polekowy, toksyczny,
pozapalny, pośpiączkowy, pourazowy, naczyniopochodny, w przebiegu
degradacji wieloukładowej, w postępie zespołu Hakima – wodogłowia
normotensyjnego, zwyrodnienia korowo-podstawnego (CBD),
postępującego porażenia nadjądrowego, czy choroby depresyjnej);
 Orzeczeniu dobrej klinicznej odpowiedzi organizmu pacjenta na
podanie leków stymulujących układ dopaminergiczny (lewodopy
bądź agonisty receptora dopaminergicznego, np. bromokryptyny).
Reakcję możemy zbadać przy użyciu testu lewodopowego,
polegającego na jednorazowym podaniu 200mg lewodopy bądź na
sukcesywnym wprowadzaniu leku ze zwiększaniem dawki o 50 mg
co tydzień, aż do osiągnięcia całkowitej dawki maksymalnej
2000 mg na dobę lub do polepszenia się klinicznego stanu pacjenta.
Jeżeli przy dawce 2000mg nie zaobserwujemy poprawy, a po
powolnym odstawieniu leku nie dojdzie do korekty stanu klinicz-
nego pacjenta, należy uznać, że PD prawdopodobnie nie występuje.
Warto jednak pamiętać, że brak odpowiedzi na lewodopę niemalże
wyklucza rozpoznanie choroby, to jednak pozytywna odpowiedź
organizmu nie dyskwalifikuje możliwości zdiagnozowania innej
jednostki chorobowej [7].
Do oceny klinicznego stanu zaawansowania choroby Parkinsona oraz
klasyfikacji grup pacjentów wykorzystujemy skalę Hoehna-Yahra. Jest to
pięciostopniowa skala mająca również decydujące znaczenie dla określenia
skuteczności leczenia oraz postępów rehabilitacyjnych. Stadium pierwsze
skali oznacza najmniejsze nasilenie objawów, natomiast stadium ostatnie
określa bardzo zaawansowany stopień niepełnosprawności.
101
 1 stopień: łagodny – objawy parkinsonowskie dotyczą tylko jednej

strony ciała, zwykle z minimalnym lub bez oznak upośledzenia
czynnościowego, trwa około 3 lata;
 2 stopień: objawy dotyczą obu stron ciała (zwykle z przewagą jednej
z nich), bez współistniejących zaburzeń równowagi. Obserwuje się
większość znamiennych dla choroby objawów takich jak: hipomimię
(zubożenie mimiki twarzy), hipotonię (osłabienie siły głosu),
zaburzenia wegetatywne, spowolnienie chodu, przodopochylenie
postawy,czy upośledzenie sprawności ruchowej pacjenta.
Procestrwaokoło 3-4 lata;
 3 stopień: średniozaawansowane stadium choroby – ukazują się
pierwsze objawy upośledzenia odruchów postawy. Przejawia się to
niestabilnością podczas obracania się, wytrącania pacjenta z równowagi
oraz w trakcie stania ze złączonymi nogami i zamkniętymi oczami.
Fizycznie pacjent jest w stanie prowadzić niezależne życie, przyjmuje
sylwetkę typową dla osób z PD, pojawia się patologiczny wzorzec
chodu. Chory jest w niewielkim stopniu ograniczony funkcjonalnie
w zakresie czynności ADL, pewne zadania wykonuje z trudem
i znacznie wolniej. Stadium może trwać przez wiele lat;
 4 stopień: w pełni rozwinięta choroba powodująca ciężką niepełno-
sprawność przejawiającą się znacznym upośledzeniem sprawności
ruchowej. Pacjent potrzebuje pomocy w wykonywaniu czynności
dnia codziennego, funkcja samodzielnego chodzenia oraz stania jest
w dalszym ciągu zachowana, jednak odnotowuje się dużą liczbę
upadków;
 5 stopień: całkowita zależność chorego od otoczenia. Przy braku
pomocy pacjent jest uzależniony od wózka inwalidzkiego lub
unieruchomiony w łóżku, przyjmuje głównie pozycję siedzącą oraz
leżącą. Chód jest możliwy tylko przy pomocy opiekunów.
W praktyce często dodaje się stopnie pośrednie do oceny pacjenta,
np. 1,5, 2,5, spełniające kryteria stopnia niższego, ale obecne są
objawy klasyfikujące do stopnia wyższego [8].
5. Objawyruchowe
Pierwszy okres choroby to w głównej mierze przewaga zaburzeń
ruchowych. Drżenie jest jednym z najczęściej występujących objawów
neurologicznych w PD, dotykających nawet 70% pacjentów, przy czym
dominuje tak zwane drżenie spoczynkowe pojawiające się podczas
rozluźnienia, możliwe do zniwelowania poprzez wykonanie czynnych,
celowych ruchów kończyną, stwarzając wówczas warunki do zrealizowania
nawet precyzyjnych ruchów. Początkowo ujawnia się w stanach napięcia
102
emocjonalnego (zarówno radości, strachu, czy zdenerwowania), następnie

przybiera postać drżenia pojawiającego się już w odprężonych kończynach.
Klasyczne drgania spoczynkowe mają niezmienną częstotliwość 4-6 Hz,
dotyczą z reguły dystalnych części kończyn górnych i zaczynają się
w asymetryczny sposób. Często pojawiają się bądź intensyfikują w trakcie
wysiłku intelektualnego odwracającego uwagę pacjenta, w stresie bądź
podczas zmęczenia, a znikają gdy chory przyjmie nową pozycję (latencja).
Typowe drżenie spoczynkowe polega na ruchach odwodzenia i przywodzenia
kciuka oraz odwracania i nawracania dłoni, dlatego porównywane jest do
„liczenia pieniędzy”, czy „kręcenia pigułek”. Drżenie występujące
w kończynach dolnych zazwyczaj jest objawem postępu choroby i dotyczy
tej strony, po której zaobserwować można to zjawisko w kończynie górnej.
W przeciwieństwie do kończyn górnych w dolnych partiach ciała obejmuje
zwykle proksymalne ich części. W podobny sposób obserwacje kliniczne
i eksperymentalne sugerują, że w chorobie Parkinsona wyzwalane jest
w sposób ośrodkowy i wynika samodzielnie z naprzemiennych skurczów
mięśni antagonistycznych. Zauważono, że drżenie spoczynkowe zostaje
wyeliminowane w następstwie operacyjnego uszkodzenia kory ruchowej,
wewnętrznego segmentu gałki bladej i brzuszno-bocznej części wzgórza.
Spowolnienie ruchowe jest kolejnym problemem, z jakim borykają się
chorzy dotknięci chorobą Parkinsona. Czynność ich układu ruchowego
cechuje opóźnienie programu mobilnego, spowolnienie oraz zubożenie
motoryczne. Problem ten nie dotyczy jedynie ruchów dowolnych, ale
w szczególności tych niezależnych od woli chorego, odruchowych, czy
automatycznych. Spowolnienie oceniamy nakazując pacjentowi wykonanie
szybkich ruchów naprzemiennych, np. pronacji i supinacji kończyn
górnych. Możemy wówczas zaobserwować zjawisko akinezy, bradykinezji,
jak również hipokinezy [9]. Wspomniana akineza oznacza brak możliwości
bądź bardzo duże trudności zapoczątkowania dowolnego ruchu, a także
nagłe zatrzymanie ruchu w trakcie jego wykonywania. Jej zbadanie opiera
się na pomiarze czasu reakcji pacjenta. Akineza dotyczy mięśni kończyn,
twarzy oraz mięśni osiowych, a szczególną uwagę otoczenia przykuwa
zubożenie ekspresji emocjonalnej twarzy chorego, czyli tak zwana
hipomimia. Esencją bradykinezji jest spowolnienie przeprowadzanego
ruchu. Podczas diagnostyki oceniamy czas realizacji ruchu lub jego
szybkość, a następnie porównujemy wynik z prawidłową szybkością
zbadanego elementu na przykład na drugiej kończynie. Kolejnym istotnym
terminem związanym ze spowolnieniem motorycznym jest hipokineza,
która oznacza znaczną trudność w pokonaniu ruchu zamierzonego. Pacjent
zmuszony jest do wielokrotnego powtarzania czynności, ponieważ ruch jest
zbyt krotki o zmniejszonej amplitudzie. W zaawansowanym stadium
103
choroby istnieje duże ryzyko wystąpienia całkowitej niezdolności chorego

do wykonywania jakichkolwiek zadań ruchowych.
Pod pojęciem sztywności rozumiemy zjawisko plastycznego wzmożenia
napięcia mięśniowego. Napięcie ma charakter uogólniony, a więc dotyczy
mięśni dystalnych, proksymalnych i osiowych oraz plastyczny, czyli
w odróżnieniu od spastyczności trwa przez cały zakres ruchu, a nie tylko
podczas pierwszej fazy z późniejszym uwolnieniem (objaw scyzorykowy).
Najlepszym sposobem zbadania sztywności występującej u pacjenta jest
bierne wykonanie przez terapeutę ruchu przywodzenia i odwodzenia,
zgięcia oraz wyprostu w stawie nadgarstkowym, podczas których często
zauważyć można współistnienie objawu „koła zębatego” – tłumaczonego
zmianą natężenia oporu, który stopniowo ustępuje w trakcie biernego ruchu
lub nakładaniem się drżenia spoczynkowego na sztywność. Stres i obciążenia
psychiczne, takie jak strach nasilają stopień sztywności.
Zaburzenia postawy są następną znamienną cechą choroby Parkinsona
niestanowiącą trudności diagnostycznych. Powszechnie występujące jest
pochylenie sylwetki do przodu spowodowane przewagą sztywności mięśni
osiowych grupy zginaczy, a podczas dokładnych oględzin pacjenta
zaobserwować można: strome ustawienie odcinka szyjnego, zgięcie
ku przodowi odcinka piersiowego, spłaszczenie fizjologicznej lordozy
lędźwiowej, wychylenie barków do przodu, odsunięcie łokci od tułowia,
ugięcie przedramion oraz kończyn dolnych, a także zgięcie palców
w stawach śródręczno-paliczkowych, a wyprost w stawach między-
paliczkowych. Niekiedy pochyleniu sylwetki towarzyszy skręcenie tułowia
w stronę bardziej zajętą zmianami chorobowymi, a u części pacjentów
dochodzi również do rozwinięcia znacznego stopnia kifozy piersiowej bądź
skoliozy kręgosłupa. Aby ocenić zaburzenia postawy wykonujemy próbę
pociągnięcia (tak zwany pull test), podczas której fizjoterapeuta stoi za
pacjentem, gwałtownym i zdecydowanym ruchem pociąga chorego od tyłu
za ramiona (lub popycha ręką w okolicy mostka), pozostając jednak
w bliskiej odległości na wypadek ewentualnego upadku. Należy uprzedzić
pacjenta o próbie trącenia i wyjaśnić, że chodzi o to, aby nie pozwolił się
przewrócić. Innym wariantem tego badania jest test popchnięcia i uwol-
nienia (push and release test), podczas którego badający wydaje komendę
oparcia się chorego o jego ręce, po czym nagle zwalnia podparcie. Kiedy
odruchy postawne są zaburzone, wówczas w odpowiedzi na zakłócenie
postawy pojawia się retropulsja i pacjent zaczyna wykonywać liczne kroki
w tył. W bardziej zaawansowanym stadium choroby Parkinsona podczas
prowokowania próby dochodzi do upadków bez retropulsji (padanie jak
kłoda – en bloc), ani wykroku do tyłu, a pacjent nie wykazuje oznak
możliwości uchronienia się, czy próby amortyzacji upadku.
104
Zaburzenia chodu w typowym parkinsonizmie obejmują: skrócenie

kroku oraz zawężenie postawy, powolne tempo chodu, brak balansowania
kończynami górnymi podczas poruszania się, zmniejszenie zakresu ruchu
we wszystkich stawach kończyn dolnych, zaburzenia automatyzmu ruchu,
trudności w zatrzymaniu się, skłonność do zbaczania w jedną stronę,
zniesienie kontrrotacji obręczy barkowej i biodrowej, co jest przyczyną
poruszania całym tułowiem podczas chodzenia, czy obracania się. W miarę
progresji choroby zauważyć można pociąganie/szuranie nogami o podłoże
oraz epizody zastygnięcia/zamrożenia chodu – nagłej blokady podczas
chodzenia ukazującej się zwłaszcza podczas przechodzenia chorego przez
drzwi, bądź w momencie zbliżania się do przeszkody. Zastygnięcia
spowodowane są trudnościami w zapoczątkowaniu ruchu, chory sprawia
wrażenie przyklejonego do podłoża, a wznowienie ruchu możliwe jest
dzięki ugięciu uda, co wygląda jakby chory chciał przekroczyć
niewidzialną przeszkodę. Pojawia się również dreptanie w miejscu, chód
drobnymi kroczkami (tak zwany objaw tunelu) podczas przechodzenia
przez wejście, albo inne zwężenia drogi. Wyżej wymienione zaburzenia są
znacznie wyraźniej widoczne podczas poruszania się chorego w pomiesz-
czeniach zamkniętych, natomiast w trakcie spaceru na otwartej przestrzeni
zmniejszają się, a nawet zostają całkowicie wyeliminowane [10].
Zaburzenia postawy oraz chodu nierzadko bywają przyczyną licznych
upadków, które mogą doprowadzić pacjenta do kalectwa, konieczności
umiejscowienia w domu opieki, a w najgorszym wypadku nawet do
śmierci. Czynnikami dodatkowo sprzyjającymi upadkom są: objawowa
hipotonia ortostatyczna, fluktuacje ruchowe, sztywność mięśniowa, zespoły
nagłego pogorszenia, czy w końcu zespoły otępienne. Dotyczą one
szczególnie osób starszych, znajdujących się w zaawansowanym etapie
choroby. W postępowaniu leczniczym należy uwzględnić rehabilitację
ruchową, jak również edukację pacjentów i ich rodzin w kwestii zmiany
organizacji miejsca zamieszkania – zamontowanie poręczy, dodatkowych
uchwytów, podwyższenie siedzisk , usunięcie ślizgających się dywanów,
zadbanie o dobre oświetlenie pomieszczeń, co znacznie wpłynie na komfort
życia osób chorych. Warto również zwrócić uwagę na dobór
odpowiedniego obuwia, zaopatrzenia ortopedycznego oraz adaptację
pacjentów do narastających zmian w przebiegu postępującej choroby
zwyrodnieniowej [7].
105
6. Objawy pozaruchowe
Zaburzenia pozaruchowe w obrębie PD wikłają jej przebieg, interferują
z leczeniem i pogarszają rokowanie. Mają charakter wieloukładowy, co
oznacza, że dotyczą zarówno systemu pokarmowego, nerwowego,
naczyniowego jak i układu moczowo-płciowego. Nieprawidłowości ze
strony układu pokarmowego przejawiają się głównie niedomogą pracy jelit,
co prowadzi do powstawania uciążliwych zaparć – jest to prawdopodobnie
jeden z najwcześniejszych i najbardziej dokuczliwych objawów choroby
Parkinsona. W przypadku zaburzeń układu moczowo-płciowego najczęś-
ciej dochodzi do upośledzenia pracy pęcherza, co przejawia się częstym
oddawaniem moczu, nadreaktywnością pęcherza, potrzebą korzystania
z toalety również w nocy (nokturia) oraz niepełnym opróżnianiem pęcherza
moczowego. Bardzo często dochodzi również do niedomogi na tle seksu-
alnym, która jest uskuteczniona uszkodzeniem ośrodków autonomicznych,
współistnieniem stanów depresyjnych, czy powikłaniami związanymi
z farmakoterapią. U kobiet nieprawidłowości te manifestują się brakiem
popędu seksualnego, natomiast u mężczyzn najczęściej pojawiają się
zaburzenia erekcji. Hipotonia ortostatyczna jest przypadłością wynikającą
z zaburzeń układu krążenia. Polega na nagłym spadku ciśnienia tętniczego
po przyjęciu przez pacjenta pozycji pionowej, a do jej objawów należą:
zawroty głowy, zaburzenia widzenia, równowagi oraz omdlenia. Chorzy
często borykają się również z problemem destabilizacji termoregulacji, co
jest przyczyną nadmiernej potliwości, która wraz ze znaczną wydajnością
gruczołów łojowych sprawia wrażenie naoliwionej skóry pacjenta. Zdarza
się również nietolerancja niższych temperatur i towarzysząca jej
hipotermia, natomiast po odstawieniu leków często pojawia się problem
przegrzewania organizmu (hipertermia), którą zwalcza się podając choremu
dawkę lewodopy. U osób dotkniętych ChP bardzo często dochodzi do
zaburzeń na tle psychotycznym – są to przede wszystkim: problemy
z pamięcią, obniżeniem nastroju, znaczne upośledzenie funkcji poznaw-
czych, depresja, bezsenność, przewlekła apatia, otępienie, czy zaawanso-
wane stany lękowe. Mają one ogromny wpływ na jakość życia pacjentów,
ponieważ dotyczą funkcjonowania intelektualnego człowieka, a wraz
z postępem zmian zwyrodnieniowych w mózgu dochodzi do ich
pogłębienia, co znacznie pogarsza stan psychiczny chorego i spowalnia
przetwarzanie przez niego informacji. Stany te najczęściej są powikłaniem
leczenia farmakologicznego, zależą od rodzaju i ilości stosowanych leków,
a ciężkie incydenty psychotyczne powinny być leczone w oddziałach
psychiatrycznych [11].
106
7. Przebieg kliniczny choroby i rokowania

Choroba Parkinsona należy do schorzeń postępujących, co oznacza, że
wraz z biegiem czasu mogą pojawiać się nowe symptomy, bądź nasilać
istniejące. W literaturze jako pierwszy objaw wymienia się drżenie, po
którym następują zaburzenia chodu, równowagi, sztywność, czy hipokineza.
Przypadłość prowadzi do skrócenia statystycznej długości życia,
aczkolwiek odnotowuje się przypadki pacjentów żyjących nawet 30 lat od
momentu zdiagnozowania. Okres przedkliniczny choroby obejmuje czas
przed pojawieniem się typowych objawów ruchowych, a proces degeneracji
mózgu trwa statystycznie 4-6 lat, zanim pojawią się pierwsze zwiastuny.
Wczesne stadium choroby cechuje dominacja symptomów ruchowych
takich jak drżenie spoczynkowe, czy sztywność. W początkowej fazie
dolegliwości te nie utrudniają normalnego funkcjonowania, wraz ze
spotęgowaniem choroby zmiany stają się bardziej dokuczliwe i zmuszają
chorego do wizyty u specjalisty, a odpowiedź na farmakoterapię jest
pozytywna i daje pożądany efekt. Okres średniozaawansowany to
pojawienie się objawów asymetrycznych i stopniowe ich narastanie, co
prowadzi do znacznego spowolnienia ruchowego powodującego dwu-,
trzykrotne wydłużenie wykonywania rutynowych czynności życiowych, co
wraz z progresją choroby staje się bardzo uciążliwe. Dochodzi również do
nagłych zamrożeń chodu, zaburzeń od strony autonomicznego układu
nerwowego, czy pogorszenia jakości życia, natomiast reakcja na
farmakoterapię jest pozytywna pod warunkiem zwiększenia dawki leków.
Późne stadium choroby to między innymi pojawianie się skutków
ubocznych leczenia takich jak dyskinezy i fluktuacje, pogorszenie stanu
funkcjonalnego pacjenta, co prowadzi w końcowym etapie do inwalidztwa
oraz uzależnienia od drugiej osoby. W tym czasie chorzy leczeni są dużymi
dawkami lewodopy, często w połączeniu z wielkimi dawkami agonisty
dopaminy i innymi lekami. Tradycyjnie uważa się, iż postać choroby
z przewagą drżenia spoczynkowego charakteryzuje się wolniejszym
postępem niż u osób, u których występuje dominacja spowolnienia, czy
usztywnienia. Jej przebieg oraz rokowania są ciężkie do przewidzenia,
ponieważ szybkość progresji jest indywidualna dla każdego człowieka,
niektórzy chorzy nawet po wielu latach od zachorowania zostają
samodzielni, zdarzają się nawet przypadki kilkuletnich okresów bez
nasilenia procesów chorobowych. Pomimo tego, że schorzenie u młodych
osób rozwija się wolniej, to pacjenci ci dużo gorzej je znoszą i znacznie
wcześniej przechodzą na rentę inwalidzką. Czynniki odgrywające
kluczową rolę w skróceniu długości życia chorych to powikłania
pourazowe, płucno-oskrzelowe, moczowe, związane z operacjami
chirurgicznymi oraz odleżyny [11].
107
8. Cele i zasady rehabilitacji neurologicznej

Neurorehabilitacja ma na celu realizację założeń terapii ukierunkowanej
na pacjentów z zaburzeniami układu nerwowego. Fizjoterapeuta zajmuje
się przede wszystkim dysfunkcjami na tle ruchowym, ale należy jednak
pamiętać, że w przebiegu choroby Parkinsona dochodzi również do zmian
osobowościowych, problemów psychicznych, czy zespołów otępiennych,
które mają ogromny wpływ na wyniki przeprowadzanej terapii. W miarę
postępu choroby dochodzi do zwiększenia odporności na farmakoterapię
oraz do znacznego nasilenia symptomów chorobowych, a jak się okazuje
nawet najbardziej zaawansowane objawy można zmniejszać oraz
zapobiegać ich późniejszym skutkom dzięki prawidłowo prowadzonej
rehabilitacji. Fizjoterapia nie ma bezpośredniego wpływu na trzy
fundamentalne objawy motoryczne choroby, główne działania fizjotera-
peutów skupiają się przede wszystkim na zmniejszeniu zaburzeń chodu,
postawy ciała, równowagi oraz na jak najdłuższym utrzymaniu
zadowalającego stopnia samodzielności pacjenta [2]. Znane są wyniki
wielu badań naukowych potwierdzających skuteczność jak najwcześ-
niejszego wdrażania fizjoterapii u osób dotkniętych chorobą Parkinsona.
Wynika z nich również, że rehabilitacja wpływa na zmniejszenie
wskaźnika umieralności pacjentów, znacznie poprawia ich ogólną
sprawność fizyczną oraz zwiększa wydolność organizmu. Głównym celem
rehabilitacji jest ułatwienie chorym wykonywania czynności funkcjo-
nalnych, zaktywowanie fizyczne, poprawa jakości ich życia, a także
umożliwienie dalszego aktywnego uczestnictwa w życiu rodzinnym,
społecznym i zawodowym [12]. Każdy przypadek powinien być
traktowany indywidualnie, tak więc wybór rodzaju leczenia będzie zależał
od wieku konkretnego pacjenta, stadium nasilenia choroby, jej postaci
klinicznej oraz schorzeń współistniejących i ewentualnych przeciwwskazań
do terapii. Bardzo ważne jest uświadamianie choremu już od samego
początku, że PD jest nieuleczalna i będzie mu towarzyszyć do końca życia.
Rehabilitacja osób z chorobą Parkinsona może odbywać się w sposób
ambulatoryjny bądź stacjonarny. Ambulatoryjny rodzaj leczenia
dedykowany jest głównie dla osób w pierwszym stadium choroby,
natomiast pacjenci w stadiach od II do IV powinni odbywać terapię
stacjonarną na oddziale rehabilitacji, zwłaszcza jeżeli są to chorzy
w podeszłym wieku, z wieloma współistniejącymi schorzeniami znacznie
utrudniającymi kurację. Pacjenci obłożnie chorzy, kwalifikowani do
piątego stadium choroby Parkinsona powinni przechodzić rekon-
walescencję domową bądź w ośrodkach pomocy społecznej. Priorytetem
działalności zespołu rehabilitacyjnego jest opracowanie kompleksowego,
a przede wszystkim możliwie najskuteczniejszego programu rehabili-
108
tacyjnego, doprowadzającego pacjentów do zadowalającego poziomu ich

funkcjonowania oraz takiego, który będzie zapobiegał powstawaniu wyżej
wymienionych zaburzeń, bądź spowalniał ich intensyfikację [2].
9. Diagnostykafizjoterapeutycznapacjentów
Proces diagnostycznypolega na sporządzeniu precyzyjnego wywiadu
z pacjentem, podczas którego zostaje przeanalizowana historia choroby,
główne dolegliwości, ich charakter, przebyte leczenie, obciążenia
genetyczne oraz choroby współistniejące, po czym zaleca się wykonanie
dokładnego badania fizykalnego i skomponowanie planu terapii. Celem
procesu diagnostycznego jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby
i wydolnościorganizmu pacjenta.Pierwszym krokiem powinna być ocena
zakresów możliwości ruchowych pacjenta zarówno czynnych, jak
i biernych w poszczególnych stawach. Na jej podstawie można ustalić
ograniczenia oraz przygotować zestaw ćwiczeń rozciągających i wzmac-
niających. Przeprowadzone badania oraz testy funkcjonalne są niezwykle
pomocne w ocenie deficytów ruchowych i ustaleniu programu
rehabilitacyjnego spowalniającego postęp choroby, a także w celu
dokonania analizy wpływu wdrożonego leczenia. Należy jednak pamiętać,
że restrykcje jakie ukazują się u pacjenta mogą mieć różne wartości
w ciągu dnia (okresy on/off), dlatego ważne jest, aby pomiary były
wykonywane w tym samym czasie przy założeniu, że pacjenci przyjmują
leki o regularnej porze. Intensywność ćwiczeń powinna być zwiększana
w okresie optymalnego stężenia lewodopy w organizmie ze względu na
znaczne wahania jej poziomu w ciągu doby [13].
W celu określenia zaawansowania i stopnia progresji choroby stosujemy
dwie skale: Skalę Oceny Stopnia Ciężkości Zespołu Parkinsona Według
Webstera (WRS - Webster-Rating-Scale -1968r.) oraz Ujednoliconą Skalę
Liczbową Oceny Choroby Parkinsona (UPDRS - Unified Parkinsons
Disease Rating Scale – 1987r.). Pierwsza z nich jest narzędziem do oceny
deficytów i stadium niepełnosprawności pacjenta, uwzględniamy w niej
10 parametrów takich jak: bradykinezja rąk, sztywność, postawa, balans
kończynami, chód, drżenie, twarz, łojotok, mowa, samodzielność
przyznając punkty od 0 (pełna sprawność) do 3 (choroba zaawansowana).
Na podstawie uzyskanych wyników pacjent kwalifikowany jest do jednej
z grup niepełnosprawności: I – wczesne stadium choroby (0-10 punktów),
II- umiarkowane nasilenie choroby (11-20 punktów), III – ciężka niepełno-
sprawność (21-30 punktów). Druga skala jest równie czuła, analizuje wiele
ruchowych i behawioralnych aspektów choroby oraz monitoruje jej
przebieg. W klasycznej wersji składa się z sześciu integralnie połączonych
ze sobą części dotyczących stanu intelektualnego i zaburzeń nastroju,
109
czynności codziennych, badania układu ruchu, analizy powikłań

terapeutycznych, oceny stadium choroby oraz bilansu niezależności
pacjenta. Badaniem dopełniającym całościową diagnostykę pacjenta jest
analiza, w której ewidencjonuje się poziom zaawansowania upośledzenia
czynności życia codziennego, posługując się na przykład Schwab
i England-Scale. Jest to procentowa skala oceniająca stopień samodzielności
chorego, przy czym 100% wskazuje na pełną samodzielność pacjenta,
natomiast 0% manifestuje całkowite inwalidztwo, zaburzenia połykania,
czy kontroli zwieraczy [12]. Żadna z przedstawionych powyżej skal nie jest
idealna i najbardziej skuteczna w diagnostyce osoby chorej, a niektóre
badania naukowe podkreślają potrzebę stosowania wielu narzędzi
diagnostycznych jednocześnie w celu bezsprzecznego przeanalizowania
stanu zdrowia chorego. U pacjentów z PD nie należy zapominać również o
ocenie typowych funkcji motorycznych, zaburzeń postawy, chodu, czy
ryzyka wystąpienia upadków. W tym celu możemy posłużyć się prostym
testem The Timed Up and Go(TUG), bądź zastosować Tinetti-Test, dzięki
którym przeanalizować możemy poziom samodzielności pacjenta, stopień
zaawansowania zaburzeń postawy, występowania ograniczeń funkcjo-
nalnych, czy skłonności do pojawiania się w przyszłości upadków.
Kolejnym elementem diagnostycznym jest ocena stanu napięcia mięśni,
której dokonać możemy przy użyciu skali Ashworth. Badanie polega na
wykonaniu biernego ruchu kończyną pacjenta i analizie stopnia tonusu
mięśniowego, przypisując mu wartość od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak
zwiększonego napięcia mięśniowego, natomiast stopień 4 prezentuje
bardzo silne napięcie, unieruchamiające kończynę w zgięciu bądź
w wyproście. Warto również dokonać sprawdzenia tolerancji wysiłku
i wydolności funkcjonalnej pacjenta, które możemy ocenić przeprowadzając
test sześciominutowego marszu, polegający na samodzielnym maszero-
waniu w dogodnym tempie po pustym, najczęściej szpitalnym korytarzu.
Badany jest dystans pokonywany przez chorego w ciągu sześciu minut oraz
nasilenie poziomu zmęczenia określane za pomocą dwudziestostopniowej
skali Borga. Zdrowy człowiek jest w stanie przejść 400-700 metrów bez
większego wysiłku, natomiast niemożność pokonania 300 metrów jest
niezależnym czynnikiem złej prognozy stanu chorego [14].
Ocena objawów powinna odbywać się regularnie w stałych odstępach
czasowych oraz w jednakowych warunkach zewnętrznych, co oznacza, że
należy przeprowadzać ją w tym samym miejscu i przez tą samą osobę.
Dokumentacja medyczna sporządzana przez kwartał wydaje się być
wystarczająca do przeprowadzenia dokładnej analizy przebiegu choroby
i skuteczności leczenia. Odnotowujemy w niej również regularność
zażywania tabletek i dawkę stosowanego leku, ponieważ zmienność
objawów i pojawiających się dolegliwości uwarunkowanych zmianą
110
leczenia musi zostać zaprotokołowana. Aby zakończyć proces

diagnostyczny należy zastanowić się nad tym jaki rodzaj leczenia
fizjoterapeutycznego jest dla pacjenta wskazany oraz nad ewentualnymi
przeciwwskazaniami wdrażania rehabilitacji wynikającymi na przykład
z obecności chorób współistniejących [9].
10. Metody rehabilitacyjne stosowane w chorobie Parkinsona

Główne zadanie fizjoterapeuty to przygotowanie odpowiedniego
programu terapeutycznego i jak najwcześniejsze jego wdrożenie w życie
pacjenta. Niezwykle ważnym elementem leczenia obok farmakoterapii jest
często zaniedbywana rehabilitacja ruchowa i systematyczna aktywność
fizyczna. Uświadomienie choremu, że progresja choroby drastycznie
pogarsza sprawność, a hipokineza wzmaga ten proces to kluczowy
obowiązek fizjoterapeuty, a dzięki jego osiągnięciu łatwiej będzie nam
utrzymać jak najdłużej ogólną sprawność motoryczną oraz nauczyć
pacjenta sposobów zachowywania się w sytuacjach wysokiego ryzyka
obejmujących na przykład prewencję upadków. Ruch i aktywność fizyczna
wzmagają dodatkowo produkcję endorfin, które mają zbawienny wpływ na
ogólny nastrój i samopoczucie człowieka. Fundamentem usprawniania
leczniczego chorych na Parkinsona jest kinezyterapia, na którą składają się:
gimnastyka, nauka wykonywania czynności życia codziennego, ćwiczenia
relaksacyjne, oddechowe, koordynacyjno – równoważne, mimiczne,
ćwiczenia w wodzie, stretching, reedukacja posturalna oraz chodu [3].
Odpowiednio dobrane ćwiczenia mają dobroczynny wpływ na sprawność
układu kostnego i mięśniowo-szkieletowego organizmu, dzięki temu
jesteśmy w stanie utrzymać pełny zakres ruchomości stawów, a w przypadku
pojawienia się ograniczeń wpływamy na zwiększenie mobilności.
Oddziałując na układ oddechowy mamy na celu edukację pacjenta
w kwestii efektywnego sposobu oddychania, wzmocnienie mięśni oraz
wyćwiczenie odpowiedniego toru oddechowego, co zwiększa pojemność
płuc i doprowadza do lepszego dotlenienia organizmu. Właściwie
dozowana aktywność fizyczna poprawia również sprawność systemu
krążenia zwiększając tym samym jego wydolność, pobudzając krążenie
i pracę serca, ułatwiając dopływ krwi tętniczej do obwodu oraz
wspomagając odpływ krwi żylnej i chłonki [15].
W inicjalnym okresie choroby fizjoterapia ukierunkowana jest na
reedukację chodu, utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz na ogólną
aktywność ruchową. Pacjentom zaleca się utrzymanie stałego,
umiarkowanego wysiłku fizycznego oraz częste spacerowanie z uwzględ-
nieniem kontroli prawidłowego sposobu poruszania się i postawy. Podczas
wykonywania ćwiczeń wzmacniających należy pamiętać o tym, aby nie
111
stosować zbyt dużych ciężarów i obciążających treningów, ponieważ ich

celem nie jest przyrost masy mięśniowej, a poprawa siły i elastyczności.
Duży nacisk kładziemy na ćwiczenia pozwalające jak najdłużej utrzymać
zoptymalizowany poziom siły mięśniowej kończyn górnych i dolnych.
W miarę progresji choroby należy przejść do gimnastyki prowadzonejw
pozycjach niskich, izolowanych, odpowiednio zmniejszać wielkość
obciążeń oraz ilość powtórzeń pojedynczych zadań ruchowych, aby nie
doprowadzić do wyczerpaniai przemęczenia pacjenta. Osoby dotknięte
chorobą Parkinsona przejawiają zwiększony lęk przed upadkiem, dlatego
należy włączać ćwiczenia równoważne na podłożach stabilnychi
niestabilnych oraz treningi koordynacyjne, które będą oddziaływały na
podstawęi równowagę podczas poruszania się, a tym samym pozwolą
przezwyciężać strach przed upadkiem. W tym miejscu warto wspomnieć
o ćwiczeniach koordynacyjno-równoważnych według Frenkla, które poprzez
wykorzystanie rezerw oraz uruchomienie mechanizmów kompensujących
ubytki czucia głębokiego, zmierzają do poprawy zaburzonych funkcji. Do
metody tej należy między innymi edukacja współruchów kończyn górnych,
kształtowanie chodzenia poprzez krok odstawno-dostawny i naprzemienny,
a także nauka wstawania i siadania na różnych wysokościach (wyższe bądź
niższe siedzisko), które idą w parze z kształtowaniem umiejętności
obracania się w łóżku, siadania i wstawania z niego. Ćwiczenia wpływające
na koordynację ruchów kończyn górnych i dolnych stanowią obligatoryjny
element codziennej gimnastyki, mogą być wspomagane odpowiednim
tempem i muzyką, powinny cechować się regularnym rytmem oraz
amplitudą ruchów, co w przebiegu ćwiczeń pomaga między innymi
w utrzymaniu odpowiedniej długości kroków, szybkości chodu i wymachów
kończyn. Podczas reedukacji chodu należy zwracać uwagę na to, aby
ćwiczenia prowadzone były w różnych warunkach terenowych, odznaczały
się częstą zmianą kierunku, tempa, długości kroku oraz polegały na
wykonywaniu innych czynności podczas chodzenia. Dodatkowo zaleca się
pacjentowi wysokie unoszenie kolan w celu zapobiegania skracania
długości kroków, drobienia, czy szurania stopami. Kolejnym ważnym
elementem rehabilitacji są ćwiczenia manipulacyjne dłoni, mające za
zadanie wyrobić sprawność mięśni ramion, przedramion, dłoni i palców,
poprawić jakość, wartość chwytu oraz zdolności manipulacyjne dłoni, które
są zależne od prawidłowego sterowania aparatem ruchu. U osób z chorobą
Parkinsona skupiamy się na treningach utrzymujących możliwości pełnej
samoobsługi, są to na przykład ćwiczenia samodzielnego zapinania
i rozpinania guzików, sięgania po przedmioty o zróżnicowanych kształtach
i wielkościach, otwierania zamka w drzwiach, czy pisaniaze zwróceniem
uwagi na utrzymanie odpowiedniej wielkości liter. Bardzo ważną rolę
spełnia tutaj pełne skupienie pacjenta, należy jednak pamiętać, aby zadania
112
ruchowe nie były zanadto skomplikowane, ponieważ stają się wtedy

niewykonalne. Dobrą metodą nauki bardziej złożonych sekwencji ruchowych
jest głośne nazywanie, a nawet skandowanie przeprowadzanej czynności
motorycznej, co w ostateczności dzięki dużej koncentracji pacjenta nad
wykonaniem zadania, prowadzi do całościowego sfinalizowania ćwiczenia
[16]. Chorzy mają również duże trudności z utrzymaniem prawidłowej
postawy ciała i stale przyjmują przygarbioną sylwetkę, co prowadzi do
powstania przykurczów mięśni obręczy barkowej, czego konsekwencją jest
pogłębiona kifoza piersiowa często ze współistniejącą skoliozą oraz znaczne
pogorszenie mechaniki pracy płuc i sposobu oddychania. Należy wówczas
zadbać o częste wykonywanie ćwiczeń oddechowych zwiększających
pojemność życiową płuc, elongacyjnych rozciągających kręgosłup w osi
długiej, korekcyjnych powodujących zwiększenie ruchomości kręgosłupa,
rozciąganiai rozluźniania mięśni klatki piersiowej, a także wzmacniania
mięśni grzbietu.
W rehabilitacji neurologicznej wykorzystywane są również specjalistyczne
metody neurofizjologiczne dostosowywane indywidualnie do każdego
przypadku. Jedną z takich metod jest PNF (Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation), co oznacza torowanie nerwowo-mięśniowe. Podstawowe
założenie koncepcji to praca nad utraconą funkcją, a jej istotą jest
maksymalne pobudzenie receptorów w celu utorowania ruchu w obszarze
uszkodzonym. Techniki stosowane w metodzie są adekwatne do naturalnej
pracy mięśni i stawów, a każdy ruch przeprowadzany jest w trzech
płaszczyznach, co egzekwuje zaangażowanie się do pracy maksymalnej
ilości włókien mięśniowych. Wielokrotnie powtarzany ruch powinien
doprowadzić do utworzenia nowego wzorca ruchowego, czyli przywrócić
przewodnictwo nerwowe w uszkodzonym obszarze, powstałe na skutek
postępu zmian zwyrodnieniowych. Wiele badań naukowych potwierdza
celowość wprowadzenia techniki PNF u osób z chorobą Parkinsona,
dowiedziono że oddziałuje ona pozytywnie na poprawę siły mięśniowej,
równowagę oraz doskonalenie chodu.Kolejną metodą neurofizjologiczną
stosowaną w rehabilitacji osób dorosłych jest NDT Bobath (Neuro-
Developmental Treatment). W trakcie terapii wykorzystuje się różne
techniki mające za zadanie hamować patologiczne wzorce ruchowe oraz
stymulować reakcje o charakterze fizjologicznym z unormowanym
napięciem mięśniowym. Cel tej formy leczenia to optymalizacja wszystkich
funkcji poprzez torowanie selektywnego ruchu, poprawa kontroli postawy
ciała oraz osiągnięcie samodzielności przez pacjentów. Fundamentem
koncepcji jest wpływanie na napięcie mięśniowe poprzez obniżanie
napięcia wzmożonego, a podwyższanie obniżonego, co jest możliwe dzięki
użyciu specjalnie opracowanych technik oraz manipulacji punktami
kluczowymi [4, 17].
113
Kompleksowa rehabilitacja osób dotkniętych chorobą Parkinsona

powinna składać się nie tylko z kinezyterapii, ale także z zabiegów
fizykalnych wspomagających regenerację układu nerwowo-mięśniowego
i narządów wewnętrznych, poprawiających ukrwienie stymulowanych
tkanek, łagodzących ból oraz wpływających korzystnie na pracę
autonomicznego układu nerwowego. Fizykoterapia opiera się na
kontrolowanym oddziaływaniu na organizm człowieka czynników takich
jak: woda, światło, ciepło, zimno, powietrze, promieniowanie świetlne, czy
prądy lecznicze stałe, małej, średniej oraz wielkiej częstotliwości. Spośród
szerokiej gamy zabiegów najczęściej wybierane są: magnetoterapia, masaż
wirowy, podwodny, leczniczy, elektrostymulacja, ciepłolecznictwo,
hydroterapia oraz balneoterapia. Największe znaczenie w chorobie
Parkinsona mają zabiegi przeciwbólowe (jonoforezy ksylokainowe
i hydrokortyzonowe), rozgrzewające na przykład przy użyciu lampy sollux
oraz masaże klasyczne. Jonoforeza jest zabiegiem elektroleczniczym
polegającym na wprowadzaniu do tkanek jonów działających uzdrawiająco
przy użyciu pola elektrycznego prądu stałego galwanicznego. Do
jonoforezy mogą być używane związki ulegające dysocjacji elektrolitycznej.
Dużą zaletą tego zabiegu jest potwierdzone, zagwarantowane działanie
przeciwbólowe oraz fakt, że pozwalaon na użycie silnych dawek leku bez
obciążania układu pokarmowego. Kolejnym zabiegiem fizykoterapeutycznym
usprawniającym procesy rehabilitacyjne jest naświetlanie okolic ciała za
pośrednictwem lampy sollux. Jest to forma zabiegów ciepłoleczniczych,
wykorzystująca emitowanie promieni podczerwonych oraz widzialnych,
powodująca głębokie przegrzanie tkanek i rozszerzenie naczyń krwio-
nośnych, czego następstwem jest wzmożenie ukrwienia i przemiany
materii, zniesienie napięcia mięśniowego oraz bezpośrednia eliminacja
bólu [18]. Pacjenci bardzo cenią sobie również dobroczynny wpływ
klasycznego masażu leczniczego na ich organizm. Zaleca się wykonywanie
masażu dostarczającego rozluźnienia całego ciała, stosując techniki
głaskania, rozcierania, ugniatania i wibracji. Szczególną uwagę należy
zwrócić na masowanie okolic grzbietu oraz karku, gdyż właśnie w tych
miejscach pojawia się największe napięcie mięśniowe [19]. Podsumowując
rehabilitacja osób chorych na chorobę Parkinsona powinna stanowić
integralną część kompleksowego procesu leczenia oraz skupiać się na tym,
aby pacjenci dochodzili do możliwie najlepszej formy nie tylko w zakresie
samoobsługi i wydolności motorycznej, ale również pod kątem sprawności
psychospołecznej i zawodowej [16].
114
11. Podsumowanie
Problematyka niniejszej publikacji dotyczyła określenia roli fizjoterapii
w usprawnianiu osób dotkniętych chorobą Parkinsona. Jednym z najważ-
niejszych celów rehabilitacji jest propagowanie zdrowego trybu życia, na
co składa się codzienna aktywność fizyczna, opóźniająca spadek formy
osób chorych. Czas zainwestowany w rehabilitację ruchową wykazuje
istotne korzyści dla zdrowia pacjentów. Poprawia ich stan funkcjonalny,
wpływa na poczucie kontroli ruchów, zwiększenie zakresów ruchomości
w stawach, ogólnie dobre samopoczucie oraz zmniejsza prawdopodobieństwo
zaników mięśniowych, czy ryzyko wystąpienia upadków w przyszłości.
Warunkiem skuteczności postępowania fizykalno-usprawniającego jest
systematyczne wykonywanie ćwiczeń, zindywidualizowanie programu
treningowego do aktualnej sprawności chorego, konsekwentna współpraca
oraz edukacja i zmotywowanie pacjenta do przeprowadzania permanentnych
działań zmierzających do utrzymania optymalnego poziomu sprawności.
Ważnym aspektem jest również zapewnienie przez rodzinę pomocy
w zakresie dostosowania otoczenia do zmieniającego się stanu funkcjo-
nalnego chorego. Reasumując rehabilitacja osóbz chorobą Parkinsona
powinna stanowić obligatoryjną część kompleksowego procesu leczenia,
które jest nie lada wyzwaniem, dlatego w szczególności należy podkreślić
rolę fizjoterapii w usprawnianiu chorych z dysfunkcjami neurologicznymi.
Odpowiednio wczesne wdrożenie rehabilitacji gwarantuje lepsze rezultaty,
pozwala na dłuższe utrzymanie zadowalającego poziomu sprawności
fizycznej, a prawidłowo dobrane pomoce i zaopatrzenie ortopedyczne
otwierają perspektywy bezpiecznego funkcjonowania w życiu.
Literatura
1. Friedman A. Leczenie choroby Parkinsona, W: A. Friedman (red.) Choroba
Parkinsona – mechanizmy, rozpoznawanie, leczenie, Czelej, Lublin, (2005)
2. Lennon S., Stokes M. Fizjoterapia w rehabilitacji neurologiczne, Elsevier
Urban & Partner, Wrocław, (2009)
3. Szefler-Derela J., Suszyński K., Doroniewicz I. i wsp. Nordic Walking
w rehabilitacji choroby Parkinsona, Annales Academiae Medicae Silesiensis,
68, 5 (2014), s.361-367
4. Skalska-Dulińska B., Witkiewicz B., Ptasznik I. Rehabilitacja zamrożeń chodu
w przebiegu choroby Parkinsona, Aktualności Neurologiczne, 14 (2), (2014),
s. 140-148
5. Krysiak A. P. Zaburzenia języka, mowy i komunikacji w chorobie Parkinsona,
Neuropsychiatria i neuropsychologia, 6, 1, (2011) s. 36-42
6. Janocha A., Zawilska J. B. Zaburzenia snu w chorobie Parkinsona:
charakterystyka i leczenie, Sen 2007, Tom VII, 1 (2007), s. 14-24
7. Friedman A. Choroba Parkinsona, Dimograf, Bielsko-Biała, (1999)
115
8. Bradley W. G., Daroff R.B., Fenichel G. M., Jankovic J., red wyd. polskiego
Antoni Prusiński Neurologia w praktyce klinicznej, Czelej, Lublin (2006)
9. Fries W., Liebestund I. Rehabilitacja w chorobie Parkinsona, ELIPSA-JAIM,
Kraków (2002)
10. Sławek J., Friedman A., Bogucki A., i wsp. Choroba Parkinsona i inne
zaburzenia ruchowe,VIA MEDICA, Gdańsk (2011), Tom I
11. Gajos A., Gorzkowska A., Janik P., i wsp. Mam chorobę Parkinsona, VIA
MEDICA, Gdańsk (2010)
12. Struensee M., Idzikowski M., Przytalska L., i wsp. Ocena wpływu
kinezyterapii na sprawność motoryczną pacjentów z chorobą Parkinsona,
Nowiny Lekarskie, 79, 3 (2010), s. 191-198
13. Keus S., Hendriks H., Bloem B., et al., Clinical practice guidelines
for physical therapy in patients with Parkinson’s disease, Supplement to the
Dutch Journal of Physiotherapy, V-19 (2004), s. 5-53
14. Biercewicz M., Haor B., Głowacka M., I wsp., Evaluation of Patients with
Dysfunction of the Extra-Pyramidal System – Selection of Measuring Tools in
Neurogeriatria, The Journal of Neurological and Neurosurgical Nursing, 3 (2)
(2014), s. 88-92
15. Lewicka T., Rozdzeń A. Ćwiczenia rehabilitacyjno-logopedyczne dla osób
z chorobą Parkinsona, Żyć z chorobą Parkinsona, Warszawa (2006)
16. Przeszłowska J. Znaczenie rehabilitacji w chorobie Parkinsona w ocenie
pacjentów, Przegląd Medyczny Uniwersytety Rzeszowskiego i Narodowego
Instytutu Leków w Warszawie, Rzeszów, 3 (2010), s. 305-313
17. Kaur J., Sharma S., Sachdev M., I wsp. Rehabilitation of Patients with
Parkinsonism, Delhi Psychiatry Journal,15: (1) (2012), s. 398-401
18. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G. Medycyna fizykalna,Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa (2003).
19. Magiera L. Klasyczny masaż leczniczy, BIO-STYL., Kraków (1994)
Rehabilitacja osób z chorobąParkinsona

Streszczenie
Do grupy schorzeń przebiegających z zaburzeniami układu pozapiramidowego należy
między innymi choroba Parkinsona, która jest drugą najczęściej występującą przypadłością
układu nerwowego. Choroba Parkinsona po raz pierwszy została określona jako drżączka
poraźna przez Jamesa Parkinsona w 1817 roku. Jest to przewlekłe, postępujące schorzenie
neurodegeneracyjne charakteryzujące się występowaniem drżenia, zwiększoną sztywnością,
bezruchem, spowolnieniem ruchowym oraz niestabilnością posturalną. U podłoża
schorzenia leży zanik komórek dopaminergicznych istoty czarnej śródmózgowia.
Wykorzystanie w praktyce klinicznej różnorodnych narzędzi pomiarowych (skal, indeksów,
wskaźników, czy testów) dla potrzeb diagnostyki fizjoterapeutycznej pacjentów
z dysfunkcją układu pozapiramidowego jest coraz częściej praktykowane. W oparciu
o piśmiennictwo omówione zostały najczęściej stosowane skale oraz testy potrzebne do
oceny stanu zdrowia pacjentów oraz określenia ich jakości życia. W leczeniu pacjentów
z chorobą Parkinsonajuż od wczesnych okresów chorobyoprócz systematycznej
farmakoterapii należy wziąć pod uwagę także kompleksową fizjoterapię i zapewnić jej
ciągłość do końca życia pacjenta.Poprzez zastosowanie odpowiednich ćwiczeń poprawia sie
sprawność motoryczna pacjentów, powodując tym samym zwiększenie szansychorych na
116
aktywne uczestnictwo w życiu rodzinnym, społecznym orazzawodowym.Nie bez znaczenia

jest również zaopatrzenie ortopedyczne, takie jak laski, chodziki i kule, zalecane pacjentom
o mniejszym stopniu sprawności.
Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, ocena stanu chorego, fizjoterapia, rehabilitacja
Rehabilitation of people with Parkinson’s disease

Abstract
The group of diseases with extra-pyramidal disorders includes inter alia Parkinson’s disease,
which is second most common affliction of nervous system. Parkinson’s disease was first
described as “the shaking palsy” by James Parkinson in 1817. It is chronic, progressive
neurodegenerative disorder characterized by the occurrence of tremors in rest, increased
rigidity, akinesia, bradykinesia and postural instability. The disease is generated by the loss
of dopaminergic cells in the substantia nigra of mid brain. The clinical use of various
measuring tools (scales, indexes, indicators, tests) for the physiotherapy diagnosis
of patients with dysfunction of the extra-pyramidal system has been increasingly applied.
Based on the literature there were discussed scales and tests most commonly used for the
assessment ofpatient’s conditionsand determine their quality oflife. In treating the patients
with the Parkinson's disease, apart from the systematic pharmacotherapy one should take
into considerationalready for early periods of illnessalso comprehensive physiotherapy and
guarantee continuity to the end of patient’s life. Through applying an adequate exercises
improves motor efficiency in patients, thereby increasing the chance ofpatients for active
participation in family, social and working life.Not without significance is also orthopedic
supplies such as canes, walkers and crutches recommended for patients with less efficiency.
Keywords: Parkinson’s disease, assessment of patient’s condition, physiotherapy,
rehabilitation
117
Ewa Kotecka1, Maciej Mularczyk2, Maja Lemiec3
Cechy epigenetyczne kości piętowej

a stabilność stawu skokowego dolnego
1. Wstęp
W swoich adaptacjach do dwunożności ludzka stopa jest najbardziej
wyspecjalizowaną wśród „stóp” wszystkich naczelnych. W procesie
ewolucji utraciła ona zdolności chwytne na rzecz wykształcenia się
stabilnej, „sztywnej dźwigni”, która ma zasadnicze znaczenie dla
sprawnego przemieszczania się po powierzchni ziemi za pomocą jedynie
dwu kończyn. Wskutek tego stawy między kośćmi stępu i śródstopia
musiały ulec znacznej reorganizacji. Kluczowe okazało się wytworzenie
podłużnego łuku stopy, którego „wierzchołek” stanowi podpórka kości
piętowej. To, wraz z łukiem poprzecznym, obecnym już u niższych
naczelnych, spowodowało, że stopa przyjęła kształt swoistej „kopuły”
skierowanej do podłoża swoją wydrążoną powierzchnią. Taki unikalny
kształt zapewnił efektywny i wydajny energetycznie transfer ciężaru ciała
wzdłuż lamina pedis oraz z jej bocznego brzegu na przyśrodkowy, podczas
podporowej fazy chodu [1, 2, 3].
Przeniesienie ciężaru ciała w poprzek stopy jest cechą odróżniającą sposób
chodu człowieka od innych naczelnych. Umożliwia ono dopasowanie jej
położenia do nierówności podłoża oraz znakomite amortyzowanie wstrząsów
generowanych podczas chodzenia. Ruch ten, zwany nawracaniem lub
ewersją, polega na uniesieniu brzegu bocznego stopy z jednoczesnym
obniżeniem brzegu przyśrodkowego oraz odwiedzeniem stopy od linii
pośrodkowej ciała. Odbywa się on w stawie skokowym dolnym [1, 4]. Jest
to staw złożony, jednoosiowy, utworzony przez kość skokową z jednej
strony oraz kość piętową i łódkowatą z drugiej strony. Więzadło skokowo-
piętowe międzykostne, silne pasmo tkani łącznej, przebiegające w zatoce
stępu, anatomicznie dzieli ten staw na dwie, całkowicie odrębne komory:
staw skokowy przedni i tylny, jednak czynnościowo oba te stawy tworzą
jedną całość [5].
1
ekot1990@gmail.com, SKN Antropologii Klinicznej przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej
i Klinicznej, Wydział Lekarski, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
2
ralum@o2.pl, Studia Doktoranckie przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej i Klinicznej,
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
3
majalemiec@gmail.com, SKN Antropologii Klinicznej przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej
i Klinicznej, Wydział Lekarski, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
118
Cechy epigenetyczne kości piętowej a stabilność stawu skokowego dolnego
Staw skokowy dolny, mimo swoich niewielkich rozmiarów, ma ogromne

znaczenie dla biomechaniki układu ruchu człowieka z kilku powodów. Po
pierwsze, jak wykazano wyżej, stanowi on jedno z najważniejszych
przystosowań do dwunożności [1], po drugie, jest to staw poddawany
ogromnym obciążeniom za każdym razem, kiedy pięta, podczas
podporowej fazy chodu, wchodzi w kontakt z podłożem i ciężar całego
ciała spoczywa właśnie na niej[6]. Dlatego też jest on szczególnie narażony
na zmiany degeneracyjne.
Osteoarthritis (OA) jest uważane za chorobę obejmującą cały staw, ale
rozpoczyna się w chrząstce stawowej, kiedy w wyniku niefizjologicznych
obciążeń i co za tym idzie, generowanych w stawie znacznych sił
ścierających, dochodzi do fizycznego odkształcenia chondrocytów
i zaburzenia ich metabolizmu. Prowadzi to do uwolnienia nadmiernej ilości
enzymów proteolitycznych i samostrawienia chrząstki, co z kolei indukuje
uwalnianie cytokin prozapalnych z błony maziowej torebki stawowej. Jest
to sygnał do wytwarzania nowych naczyń krwionośnych i w konsekwencji
do kościotworzenia. Można więc powiedzieć, że wszystkie zmiany
obserwowane na kościach, takie jak wyrośla kostne na powierzchni
stawowej, osteofity, czy porowatość są odpowiedzią na proces zapalny
w obrębie stawu, a samo osteoarthritis (OA) jest z tego powodu
klasyfikowane jako artropatia przerostowa [6, 7].
Choroba degeneracyjna (OA) może dotknąć każdy pracujący staw
ludzkiego organizmu, gdyż, jak przedstawiono powyżej, ruch jest conditio
sine qua non dla jej rozwoju [6]. Jednak istnieje bardzo wiele dodatkowych
czynników sprzyjających rozwojowi osteoarthritis (OA), tj. wiek, otyłość,
urazy, zaburzenie biomechaniki stawu [8, 9] (np. poprzez noszenie
niefizjologicznego obuwia). Dodatkowo, w przypadku stawu skokowego
dolnego takim czynnikiem wydaje się być konfiguracja powierzchni
stawowej na podpórce kości piętowej.
Morfologia wyżej wymienionej powierzchni stawowej jest szeroko
opisana w literaturze [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Opisy
badaczy nieznacznie różnią się między sobą, lecz generalnie można
wyróżnić cztery główne typy powierzchni stawowej na podpórce kości
piętowej:
 Ciągła (powierzchnia przednia i środkowa tworzą jedną całość) – typ I;
 Podzielona (powierzchnia przednia i środkowa są oddzielone
wyraźnym rowkiem) – typ II;
 Brak powierzchni przedniej (obecna tylko powierzchnia środkowa)
– typ III;
 Powierzchnia przednia i środkowa łączą się z powierzchnią tylną –
typ IV.
119
Dodatkowo, niektórzy autorzy wyróżniają jeszcze typ V, w którym

powierzchnia przednia i środkowa są podzielone, apowierzchnia środkowa
łączy się z powierzchnią tylną [10, 21].
Zagadnienie wpływu konfiguracji powierzchni stawowej na podpórce
kości piętowej również jest od lat przedmiotem zainteresowań wielu
anatomów, gdyż jej ukształtowanie może wpływać na stabilność stawu
skokowego dolnego i tym samym przyczynić się do rozwoju osteoarthritis
[10, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]. Już w 1987r. Bruckner zauważył, że typ
II ma wpływ na większą stabilność stawu skokowego dolnego, ponieważ
jest on związany z większym kątem nachylenia osi tego stawu oraz
z ostrzejszym kątem zawartym pomiędzy powierzchnią przednią a środkową
na podpórce kości piętowej [22] (rysunek 1). Cechy te sprawiają, że głowa
kości skokowej „jest objęta” przez swoisty „statyw kostny”, który
utrzymuje ją w jej anatomicznym położeniu i zapobiega jej nadmiernemu
przemieszczaniu się podczas chodu, czyli zapewnia stabilność.
Rysunek 1. Miara kąta zawartego pomiędzy powierzchnią przednią a środkową na podpórce

kości piętowej w stawach o typie powierzchni stawowej ciągłej (a) oraz podzielonej (b) [23]
W stawach mniej stabilnych – o konfiguracji powierzchni innej niż typ

II, dochodzi do większych obciążeń mechanicznych spowodowanych
nieprawidłowym rozprowadzaniem ciężaru ciała oraz możliwością
dodatkowych ruchów w stawie, niezgodnych z jego osią. Doprowadza to
do nadmiernych obciążeń, zachwiania stanu dynamicznej równowagi
i rozwoju osteoarthritis (OA) [23].
Wyżej przedstawione wyniki badań zostały potwierdzone również przez
innych autorów, w późniejszych latach [10, 21, 24, 25, 26, 27, 28].
120
2. Cel pracy
Praca jest kontynuacją badań prowadzonych od 2013 roku, w celu
weryfikacji hipotezy, czy ukształtowanie powierzchni stawowej przedniej
i środkowej na podpórce kości piętowej oraz ich wzajemne położenie (kąt
zawarty między nimi) ma wpływ na stabilność stawu skokowego dolnego.
Jako wyznacznik stabilności stawu przyjęto obecność lub brak zmian
degeneracyjnych w jego obrębie.
W pracy wykorzystano 207 kości piętowych – prawych i lewych
osobników w wieku adultus i maturus. Badany materiał pochodził z 4 serii
szkieletowych.
Pierwsza seria to materiał pochodzący ze stanowiska w Lubinie (woj.
zachodniopomorskie). Jest to wczesnośredniowieczne przykościelne
cmentarzysko, którego okres użytkowania przypada na XII-XIII w. Można
uznać, iż jest to najstarszy cmentarz chrześcijański na terenie Pomorza
Zachodniego. Podczas archeologicznych badań wykopaliskowych odkryto
pochówki kobiet, mężczyzn, a także dzieci. Łącznie 74 szkielety, w których
stan zachowania kości piętowych pozwolił na analizę anatomiczno
– morfologiczną ich powierzchni stawowych. Do pracy wykorzystano 41 kości
piętowych osobników dorosłych.
Drugą serię stanowił materiał szkieletowy pochodzący z wykopalis-kowych
badań ratowniczych prowadzonych na terenie Strzelec Krajeńskich (woj.
lubuskie). Podczas zmiany sposobu zagospodarowania terenu przylegające do
kościoła p. w. MB Różańcowej natrafiono na liczne pochówki z okresu
średniowiecza i nowożytności (XII- XVIII w.). Łącznie około stu osobników
(kobiet, mężczyzn i dzieci). W niniejszym opracowaniu wykorzystano 113
kości piętowych pochodzących od osobników dorosłych.
Trzecia seria szkieletowa to materiał pochodzący z nowożytnego
cmentarzyska, którego okres użytkowania przypada na XVIII wiek.
Odkryto je w Myśliborzu podczas archeologicznych badań ratunkowych
prowadzonych na tym terenie. W pracy wykorzystano szczątki kostne
osobników dorosłych, u których stopień zachowania kości piętowych
pozwolił na analizę anatomiczno – morfologiczną okolicy podpórki kości
piętowej. W sumie przebadano 45 kości piętowych osobników dorosłych.
Czwarta seria szkieletowa to 8 kości piętowych pochodzących ze
zbiorów osteologicznych Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.
W pierwszym etapie badań kości poddano ocenie makroskopowej
w celu określenia kształtu powierzchni stawowych przedniej i środkowej na
podpórce kości piętowej. Na podstawie tych obserwacji autorzy niniejszego
121
opracowania, w badanym materiale szkieletowym, wyróżnili dwa typy

powierzchni, których opisy można także odnaleźć w cytowanej wyżej
literaturze przedmiotu, tj.
 typ II (zwany dalej powierzchnią podzieloną), kiedy powierzchnia
stawowa przednia i środkowa były od siebie oddzielone wyraźnym
rowkiem;
 typ I (zwany dalej powierzchnią ciągłą), kiedy powierzchnia
stawowa przednia i środkowa stanowiły jedną całość.
Dodatkowo autorzy postanowili wydzielić z typu I dodatkowy, odrębny
typ powierzchni, tj. ósemkowaty, kiedy powierzchnia stawowa przednia
i środkowa były połączone, ale między nimi dostrzegalne było przewężenie, co
sprawiało, że powierzchnia stawowa przypominała kształtem ósemkę. Ten
typ powierzchni również jest opisany w literaturze, lecz nie jest on
traktowany jako oddzielny typ powierzchni, ale jako podtyp powierzchni
o typie ciągłym (typie I) [12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26].
Autorzy wydzielili typ ósemkowaty z typu I ze względu na bardzo dużą
częstość występowania kości piętowych o tym właśnie typie ukształ-
towania powierzchni stawowej na podpórce kości piętowej w badanym
materiale szkieletowym – był to najczęściej występujący typ powierzchni,
a średnia miara kąta zawartego pomiędzy powierzchnią przednią a środkową
na powierzchniach ósemkowatych różniła się istotnie statystycznie od
średniej miary kąta na powierzchniach o typie ciągłym (typie I).
Pozostałych typów powierzchni stawowych opisywanych w literaturze,
tj. typu III, IV i V, nie zaobserwowano w badanym materiale szkieletowym
(rysunek 2).
Rysunek 2. Typy powierzchni stawowych na podpórce kości piętowej zaobserwowane

w badanym materiale szkieletowym – powierzchnia ciągła (A), powierzchnia podzielona
(B), powierzchnia ósemkokwata (C) (czerwone strzałki wskazują przewężenie powierzchni
stawowej) [opracowanie własne]
Następnie dokonano pomiaru kąta zawartego między powierzchnią

stawową przednią a środkową na podpórce kości piętowej. Wykorzystano
skonstruowany przez autorów przyrząd do pomiaru kątów w przestrzeni.
122
Jego nieruchome ramię (z przymocowanym prostopadle kątomierzem)

umieszczono na powierzchni stawowej przedniej, a ramię ruchome ułożono
wzdłuż powierzchni stawowej środkowej i odczytano miarę kąta na
kątomierzu (rysunek 3).
Rysunek 3. Demonstrujący metodę pomiaru kąta zawartego pomiędzy powierzchnią przednią

a środkową na podpórce kości piętowej (czerwoną linią zaznaczono płaszczyzny powierzchni
stawowych przedniej i środkowej, wzdłuż których przyłożono ramiona przyrządu pomiarowego)
[opracowanie własne]
Każdy kąt zmierzono w ten sposób trzykrotnie i wyliczono średnią

arytmetyczną z uzyskanych pomiarów.
Wyżej opisany przyrząd pomiarowy jest zmodyfikowanym narzędziem
użytym przez Madhavi et al.w swojej pracy [21].
Ostatnim etapem analizy było zbadanie, czy staw został dotknięty
chorobą degeneracyjną. W tym celu posłużono się szkłem powiększającym.
Na powierzchniach stawowych poszukiwano śladów osteoarthritis (OA), tj.
 wyświecenie powierzchni stawowej – dowodzi ciężkim zmianom
degeneracyjnym w obrębie stawu; jego obecność świadczy
o całkowitym rozpadzie, czy „samostrawieniu” chrząstki stawowej
(mechanizm wyjaśniony we wstępie), a „nagie” powierzchnie kości
wchodzące w obręb stawu ślizgają się po sobie, co prowadzi do
123
wytworzenia wyświeconej powierzchni stawowej przypominającej

kulę bilardową;
 wyrośla kostne na powierzchni stawowej pojawiające się w związku
z hiperwaskularyzajcą tkanki kostnej leżącej bezpośrednio pod
chrząstką stawową, jako odpowiedź na toczący się proces zapalny
w obrębie stawu; podczas zapalenia błona maziowa torebki stawowej
zaczyna produkować środbłonkowy czynnik wzrostu, który
wywołuje tworzenie się nowych naczyń włosowatych, zwiększa się
przez to przepływ krwi, więc rośne też ciśnienie parcjalne tlenu, a to
jest sygnałem do kościotworzenia;
 porowatość powierzchni stawowej, która również jest reakcją tkanki
kostnej na proces zapalny w obrębie stawu i wiążącą się z nim
hiperwaskularyzację;
 osteofity, czyli wyrośla marginalne występujące na brzegach
powierzchni stawowej, pojawiające się jako odpowiedź tkanki
kostnej na duże, niefizjologiczne obciążenie przenoszone na kość;
w przebiegu OA chrząstka stawowa ulega degradacji, więc staw
zostaje pozbawiony jedynej amortyzującej go struktury;
 zmiany konturów stawu, tzn. jego poszerzenie lub spłaszczenie także
pojawiają się w wyniku znacznego obciążenia stawu, bądź jako
konsekwencja przebytego urazu, np. złamania, czy zwichnięcia.
Jeśli na badanej powierzchni stawowej odnotowano wyświecenie lub co
najmniej dwie pozostałe zmiany, to znaczy: porowatość powierzchni
stawowej, osteofity, wyrośla kostne, czy zmianę konturów stawu, wtedy
staw klasyfikowano jako ten, w którym występują zmiany degeneracyjne [6].
4. Analiza wyników
Spośród 207 kości, które zostały poddane analizie, na 60 (28,99%)
zaobserwowano powierzchnie stawowe ciągłe, na 74 (35,75%) powierz-
chnie ósemkowate, a na 73 (35,26%) powierzchnie podzielone.
W odniesieniu do poszczególnych serii szkieletowych, powierzchnia
stawowa ciągła występowała najczęściej w materiale ze Strzelec
Krajeńskich (45 kości), ósemkowata w materiale z Lubina (24 kości),
a podzielona na materiale z Myśliborza (25 kości) i na kościach populacji
współczesnej (4 kości). Z kolei powierzchnię stawową ciągłą odnotowano
jako najrzadziej występującą wśród materiału z Lubina (5 kości),
z Myśliborza (9 kości) oraz kości populacji współczesnej (1 kość).
W materiale ze Strzelec Krajeńskich najmniej znaleziono kości o powierzchni
stawowej ósemkowatej (33 kości).
124
Tabela 1. Częstość występowania określonego typu powierzchni stawowej w poszczególnych

seriach szkieletowych
Stanowisko Typ powierzchni n
Lubin ciągła 5
ósemkowata 24
podzielona 12
Strzelce Krajeńskie ciągła 45
ósemkowata 33
podzielona 35
Myślibórz ciągła 9
ósemkowata 14
podzielona 22
Współczesne ciągła 1
ósemkowata 3
podzielona 4
Średnia wartość kąta zawartego między powierzchnią stawową przednią

a powierzchnią stawową środkową na podpórce kości piętowej wynosi:
147,31 na powierzchniach o typie ciągłym, 142,73 na ósemkowatych
i 139,58 na podzielonych.
125
Tabela 2. Średnie miary kątów powierzchni stawowych z uwzględnieniem typu powierzchni

stawowej
Typ
n = 207 Średnia ± SD
powierzchni
ciągła 60 147,31 ± 6,01
ósemkowata 74 142,73 ± 6,26
podzielona 73 139,58 ± 7,74
We wszystkich seriach szkieletowych typ podzielony powierzchni

stawowej charakteryzował się najmniejszą średnią miarą kąta
(w porównaniu do pozostałych typów powierzchni stawowej) – 140,61
w serii szkieletowej z Lubina, 138,17 w serii szkieletowej ze Strzelec
Krajeńskich, 140,85 w serii szkieletowej z Myśliborza i 141,83 na kościach
populacji współczesnej. Natomiast typ ciągły powierzchni stawowej
charakteryzował się największą średnią miarą kąta (w porównaniu do
pozostałych typów powierzchni stawowej) w seriach szkieletowych ze
Strzelec Krajeńskich (147,95) i Myśliborza 147,18).
Do ustalenia zależności pomiędzy typami powierzchni (ciągła – ósem-
kowata – podzielona) a miarą kąta użyto analizy wariancji (ANOVA)
i testu post-hoc (NIR Fishera). Średnie miary kątów różnią się pomiędzy
wszystkimi trzema typami powierzchni. Różnice te wykazują istotność
statystyczną (p < 0,05), co oznacza, że miara kąta jest uzależniona od
konfiguracji powierzchni stawowej na podpórce kości piętowej.
Zmiany degeneracyjne były obecne na 105 (51%) powierzchniach
stawowych, z czego najczęściej występowały na kościach wykazujących
typ powierzchni ósemkowaty (45 kości), następnie na podzielonych (33
kości) i na powierzchniach ciągłych (27 kości). W związku z tym, chorobą
degeneracyjną było dotkniętych 61% powierzchni stawowych o konfiguracji
ósemkowatej, 45% o konfiguracji podzielonej i 45% o konfiguracji ciągłej.
126
Tabela 3. Średnie miary kątów powierzchni stawowych z uwzględnieniem typu powierzchni

stawowej w poszczególnych seriach szkieletowych
Stanowisko Typ n Średnia miara SD

powierzchni kąta
Lubin ciągła 5 141,4 6,1
ósemkowat 24 142,69 5,8

a
podzielona 12 140,61 10,

8
Strzelce ciągła 45 147,95 5,9

Krajeńskie 4
ósemkowat 33 141,6 6,4

a
podzielona 35 138,17 6,7

4
Myślibórz ciągła 9 147,18 5,3

5
ósemkowat 14 144,05 6,5

a 1

2
Współczesn ciągła 1 149,33 0

e
ósemkowat 3 149,45 2,4
a 1

2
127
Tabela 4. Częstość występowania zmian degeneracyjnych w zależności od typu powierzchni

stawowej
Typ powierzchni
ciągła ósemkowata podzielona
n % n % n %
ze 27 45 45 60,81 33 45,2
zmianami 1
bez 33 55 29 39,19 40 54,7

zmian 9
razem 60 100 74 100 73 100
Analiza otrzymanych wyników w obrębie badanych serii szkieletowych

pokazuje, że zmiany degeneracyjne występują z różną częstością na
poszczególnych typach powierzchni stawowej. W populacji z Lubina ślady
OA odnotowano na wszystkich powierzchniach stawowych ciągłych
(5 kości), na 67% powierzchni ósemkowatych (16 kości) i 33% powierzchni
podzielonych (4 kości). Z kolei w populacji ze Strzelec Krajeńskich
i Myśliborza OA najczęściej dotykało powierzchnie stawowe ósemkowate
(odpowiednio 52% oraz 79%).
Wyniki testu chi kwadrat pokazują brak zależności pomiędzy wystę-
powaniem zmian degeneracyjnych na danej powierzchni a jej konfiguracją.
Nie ma więc podstaw do odrzucenia hipotezy zerowej (H0) o braku
związku między typem danej powierzchni a występowaniem OA.
Średnie wartości kątów powierzchni stawowych z widocznymi zmianami
degeneracyjnymi są zbliżone do średnich miar kątów powierzchni bez
zmian, zarówno biorąc pod uwagę całość badanego materiału, jak i każdą
serię szkieletową z osobna.
128
Tabela 5. Częstość występowania zmian degeneracyjnych w zależności od typu powierzchni

stawowej w poszczególnych seriach szkieletowych
Typ Brak Obecna Raze

Stanowisko
powierzchni zmiany zmiana m
ciągła 0 5 5
Lubin ósemkowata 8 16 24
podzielona 8 4 12
ciągła 3 6 9
Myślibórz ósemkowata 3 11 14
podzielona 10 12 22
ciągła 1 0 1
Współczesne ósemkowata 2 1 3
podzielona 2 2 4
ciągła 29 16 45
Strzelce
ósemkowata 16 17 33
Krajeńskie
podzielona 20 15 35
Tabela 6. Średnie miary kątów powierzchni stawowych ze zmianami degeneracyjnymi i bez

zmian
Typ powierzchni n = 207 Średnia ± SD
Bez zmian 102 142,98 ± 7,28
Ze zmianami 105 142,92 ± 7,54
129
Tabela 7. Średnie miary kątów powierzchni stawowych ze zmianami degeneracyjnymi

i bez zmian w poszczególnych seriach szkieletowych
Stanowisko Zmiany n Średnie ± SD
Lubin nie 16 141,13 ± 9,41
Lubin tak 25 142,44 ± 6,15
Myślibórz nie 16 142,21 ± 4,97
Myślibórz tak 29 143,61 ± 7,99
Współczesne nie 5 144,00 ± 8,31
Współczesne tak 3 148,33 ± 4,05
Strzelce
nie 65 143,55 ± 7,17
Krajeńskie
Strzelce
tak 48 142,41 ± 8,08
Krajeńskie
5. Podsumowanie
Najczęściej występującym typem powierzchni stawowej w badanym
materiale szkieletowym była powierzchnia stawowa ósemkowata. Miara
kąta zawartego między powierzchnią stawową przednią a środkową na
podpórce kości piętowej jest uzależniona od konfiguracji tych powierzchni
– w badanym materiale szkieletowym powierzchnie stawowe ciągłe
charakteryzują się największą miarą kąta (147,31), a powierzchnie stawowe
podzielone – najmniejszą – (139,58). Zależność ta była istotna statystycznie,
co potwierdziło wcześniejsze wyniki badań innych autorów [21, 23, 27, 28].
Nie zauważono istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania
zmian degeneracyjnych na poszczególnych typach powierzchni stawowych.
Również miara kąta między powierzchnią stawową przednią a środkową
na podpórce kości piętowej nie miała wpływy na powstawanie zmian
degeneracyjnych u badanych osobników. Średnia wartość miary kąta
powierzchni stawowych z widocznymi w badaniu makroskopowym
zmianami degeneracyjnymi była niemalże identyczna, jak średnia wartość
130
miary kąta powierzchni stawowych bez widocznych zmian degenera-

cyjnych – odpowiednio 149,92 i 142,98.
Przedstawione powyżej wyniki badań wskazują zatem, że ukształ-
towanie powierzchni stawowej na podpórce kości piętowej jest cechą
niemetryczną, która nie ma wpływu na stabilność stawu skokowego
dolnego, co nie pokrywa się z wcześniejszymi badaniami autorów
zajmujących się tą problematyką. Wg tych badań osobnicy o typie ciągłym
powierzchni stawowej na podpórce kości piętowej są bardziej narażeni na
wystąpienie OA w stawie skokowym dolnym w związku z jego mniejszą
stabilnością [21, 23, 27, 28].
Wg niniejszych badań OA stawu skokowego dolnego występuje
z podobną częstością u badanych osobników, bez względu na to, jaki typ
ukształtowania powierzchni stawowej na podpórce kości piętowej
zaobserwowano. Wskazywałoby to na fakt, że w badanych populacjach
musiał działać jakiś dodatkowy czynnik chroniący przed destabilizacją
stawu skokowego dolnego także u osobników o typie ciągłym powierzchni
stawowej. Tym czynnikiem mógł być, np. sprawny aparat więzadłowy
stawu skokowego dolnego, który utrzymywał głowę kości skokowej w jej
anatomicznym położeniu podczas chodu i zapobiegał jej nadmiernym
ruchom niezgodnym z osią stawu [2].
Literatura
1. Aiello L., Dean Ch. An Introduction to Human Evolutionary Anatomy (2002)
2. Kapandji I. A. The physiology of the Joints, vol. 2, Lower Limb (1970)
3. Olson T. R., Seidel M. R. The evolutionary basis of some clinical disorders
of the human foot: a comparative survey of the living primates, Foot and
Ankle 3 (1983), s. 322-341
4. Marecki B. Anatomia funkcjonalna w zakresie studio wychowania fizycznego,
wydanie trzecie poprawione (2000)
5. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów
i lekarzy, t. 1 (1957)
6. Waldron T. Palaeopathology (2009)
7. Egloff Ch., Hugle T., Valderrabano V. Biomechanics and pathomechanisms
of osteoarthritis, Swiss Medical Weekly, 142:w13583 (2012), s. 1-14
8. Sokolove J., Lepus Ch. M. Role of inflammation in the pathogenesis
of osteoarthritis: latest findings and interpretations, Therapeutic Advances
in Muskuloskeletal Disease, 5 (2) (2013) , s. 77-94
9. Felson D. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee, The New England
Journal of Medicine, 354 (2006), s. 841-848
10. Muthukumaravel N., Ravichandran D., MelaniRajendran S. Human Calcaneal
Facets for the Talus: Patterns and Clinical Implications, Journal of Clinical
and Diagnostic Research, 5 (4) (2011), s. 791-794
11. Bunning P. S. C., Barnett C. H. A comparison of adult and foetal
talocalcaneal articulations, Journal of Anatomy, 99 (1) (1965), s. 71-76
131
12. Gupta S. C., Gupta C. D., Arora A. K. Pattern of talar articular facets
in Indian calcanei, Journal of Anatomy, 124 (3) (1977), s. 651-655
13. Uygur M., Atamaz F., Celik S., Pinar Y. The types of talar articular facets and
morphometric measurements of the human calcaneus bone on Turkish race,
Archives of Otrhopaedic and Trauma Surgery, 129 (20090, s. 909-914
14. Mini Mol P., NazmeenSilotry, HarithaKumari N. Morphological Study
on Patterns of Talar Articular Facets of Human Calcanei, International
Journal of Medical and Clinical Research, 3(3) (2012), s. 136-139
15. Nagar S. K., Malukar O., Kubavat D., Gosai S. R., Andani R. H., Patel B. Types
of Talar Articular Facets and Morphometric Measurements of the Human
Calcaneus Bone, National Journal of Medical Research, 2(2) (2012), s. 128-132
16. Gindha G. S., Kaur H., Kaushal S., Singh M. Variations in the Articular
Facets on Superior Surface of Calcaneus in North Indian Population: A Dry
Bone Study, Human Biology Review, 4(1) (2015), s. 27-37
17. Saadeh F. A., Fuad A. H., Mahmoud S. M. I., Marwan E. E. Patterns of the
talar articular facets of Egyptian calcanei, Journal of Anatomical Society
of India, 49 (1) (2000), s. 6-8
18. Priya R., Manjunath K. Y., Balasubramanyam V. Variations of the talar
articular facets of the calcaneus in South Indians, South Asian Anthropologist,
6(1) (2006), s. 69-71
19. Jha M. R., Singh D. R. Variations in the articular facets on the superior
surface of calcaneus, Journal of Anatomical Society of India, 21(1) (1972),
s. 40-42
20. El-Eishi H. Variations in the talar articular facets in Egyptian calcanei,
ActaAnatomica, 89 (1974), s. 134-139
21. Madhavi C., Madhuri V., George V. M., Antonisamy B. South Indian
Calcaneal Talar Facet Configurations and Osteoarthritic Changes, Clinical
Anatomy, 21 (2008), s. 581-586
22. Bruckner J. Variations in the human subtalar joint, Journal of Orthopaedic and
Sports Physical Therapy, 8 (1987), s. 489-494
23. Drayer-Verhagen F. Arthritis of the subtalar joint associated with
sustentaculumtali facet configuration, Journal of Anatomy, 183 (1993), s. 631-634
24. Garg R., Dagal N., Kumar S., Shekhawat S. Study of patterns of talar articular facets
of human calcanei and their clinical implications in population of Rajasthan, Indian
Journal of Basic & Applied Medical Research, 7 (2) (2013), s. 643-650
25. Anjaneyulu K., Philips Ch., Tamang B. K., Kumar A. Patterns of talar
articulating facets in adult human calcanei from North-East India and their
clinical correlation, Asian Journal of Medical Sciences, 5 (4) (2014), s. 89-93
26. Patel S. J., Patel R. K., Chauhan K. R., Bansal M. Patterns of talar articular
facets on calcaneum and its clinical implication, International Journal of
Anatomy and Physiology, 2 (4) (2013), s. 23-26
27. Barbaix E., Van Roy P., Clarys J. P. Variations of anatomical elements
contributing to subtalar joint stability: Intrinsic risk factor for post-traumatic
lateral instability of the ankle? Ergonomics, 43 (2000), s. 1718-1725
28. Ragab A. A., Stewart S. L., Cooperman D. R. Implications of subtalar joint
anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy, Journal of Pediatric
Orthopaedics, 23 (2003), s. 79-83
132
Cechy epigenetyczne kości piętowej a stabilność stawu skokowego

dolnego
Streszczenie
Na ludzkim szkielecie opisano ponad 400 cech niemetrycznych – są to niewielkie anomalie,
których obecność sama w sobie nie jest powodem dysfunkcji w układzie ruchu. Jedną
z takich cech nieciągłych jest konfiguracja powierzchni stawowej na podpórce kości
piętowej. Żaden z jej wariantów nie prowadzi do nieprawidłowości w budowie stawu
skokowego dolnego, który to staw ta powierzchnia współtworzy. Jednak jej forma może
mieć w pewnych przypadkach funkcjonalne znaczenie.
Niniejsza praca jest kontynuacją badań prowadzonych w celu weryfikacji hipotezy, czy
ukształtowanie powierzchni stawowej przedniej i środkowej na podpórce kości piętowej
oraz ich wzajemne położenie (kąt zawarty między nimi) ma wpływ na stabilność stawu
skokowego dolnego. Jako wyznacznik stabilności stawu przyjęto obecność lub brak zmian
degeneracyjnych (OA) w jego obrębie.
W celu weryfikacji hipotezy wykorzystano 207 kości piętowych (prawych i lewych)
osobników dorosłych. Badany materiał to cztery serie szkieletowe: wczesnośredniowieczna,
Lubin (41 kości); późnośredniowieczna, Strzelce Krajeńskie (113 kości); nowożytna,
Myślibórz (45 kości); współczesna, zbiory osteologiczne Zakładu Anatomii Prawidłowej
i Klinicznej PUM (8 kości). Określono kształt powierzchni stawowych, dokonano pomiaru
kąta zawartego między nimi oraz zbadano, czy staw był dotknięty chorobą degeneracyjną.
Z przeprowadzonych badań wynika, że miara kąta zawartego między powierzchnią stawową
przednią a środkową jest uzależniona od konfiguracji tych powierzchni. Nie zauważono
pozytywnej korelacji między miarą kąta utworzonego przez te powierzchnie, a częstością
zmian degeneracyjnych, jak również między typem powierzchni stawowej
a występowaniem OA.
Słowa kluczowe: choroba degeneracyjna stawów, stabilność stawu skokowego dolnego,
cechy niemetryczne
Epigenetic variations of the calcaneus and the stability of the subtalar

joint
Abstract
On the human skeleton there are more than 400 non-metric traits – small anomalies, the
presence of which is not a cause of dysfunction in the muskuloskeletal system. One of these
traits is an articular facet's configuration on the sustentaculumtali. None of the
configurations would lead to abnormalities of the subtalar joint, but these variations may be
functionally important.
The aim of the work below was to test the hypothesis, whether the articular facet's
configuration on the sustentaculumtali influence subtalar joint stability. As an indicator
of the stability of the joint assumed presence or absence of degenerative joint disease within it.
In order to verify the hypothesis 207 calcanei were used. The bones used it the study are
four skeletal series: Early medieval, Lubin (41 bones); Late medieval, StrzelceKrajeńskie
(113 bones); Modern, Myslibórz (45 bones); contemporary, osteological characters
collections from ZakładAnatomiiPrawidłowejiKlinicznej PUM (8 bones). The shape of the
articular surface was determined, the angle between them was measured and presence
of degenerative joint disease (DJD) was noted.
The study shows that the measure of the angle between the anterior articular surface and the
middle articular surface is dependent on the configuration of the surface. No positive
correlation was observed between the measure of the angle formed by these surfaces, and
the frequency of degenerative changes, as well as between the type of the articular surface
and the occurrence of DJD.
Keywords: degenerative joint disease, subtalar joint stability, nonmetric traits
133
Beata Górniak1, Robert Karpiński2, Dominik Chmielewski3, Jakub Gryka4
Człowiek a zderzenie drogowe

– biomechanika obrażeń
1. Wstęp
Problematyka zderzeń drogowych i wynikających z nich obrażeń
człowieka jest od lat przedmiotem wielowątkowych badań oraz analiz oraz
stanowi interdyscyplinarne zagadnienie angażujące wiele dziedzin nauki:
transport, medycynę, nauki inżynierskie w tym biomechanikę. Obserwacje
i eksperymenty dotyczące zachowania się ciała ludzkiego podczas
zderzenia sięgają okresu I wojny światowej, jednak eksperymentalna faza
badań w zakresie biomechaniki obrażeń rozpoczęła się tuż po II wojnie.
Dynamiczny rozwój cywilizacji oraz prężność działalności człowieka
spowodował wzrost powszechności użycia środków transportu, a w efekcie
wzrost ilości kolizji drogowych. Rosnąca z roku na rok liczba kolizji
znacząco poszerzyła obszar badań nad ciałem ludzkim, a prawidłowe
określenie skutków medycznych oraz stopnia obrażeń zaczęło mieć coraz
większe znaczenie. Przedmiotem badań stała się, więc identyfikacja oraz
optymalizacja ruchów człowieka, poprzez analizę sił wewnętrznych oraz
zewnętrznych działających na ciało, przyspieszeń czy naprężeń. Pozwoliło
to na opracowanie indywidualnych dla każdej części ciała kryteriów
określających intensywność urazów [1÷3].
2. Problematyka bezpieczeństwa ruchu drogowego w zakresie

wypadków drogowych i ich skutków
Działalność człowieka zachodzi w naturalnym otoczeniu przy
wykorzystaniu niezbędnych urządzeń technicznych. Analizując zagadnienia
dotyczące transportu i bezpieczeństwa ruchu drogowego rozpatrujemy tzw.
system U-P-O (użytkownik – pojazd – otoczenie), na którym opiera się
złożona problematyka bezpieczeństwa ruchu drogowego [2].
Wraz z rozwojem motoryzacji wzrosła powszechność wykorzystania
indywidulanych środków transportu. Od początku lat 90-tych liczba
samochodów zarejestrowanych gwałtownie wzrasta (tab. 1). Generuje to
1
b_gorniak@onet.eu , Wydział Mechaniczny, Politechnika Lubelska,
2
Koło Naukowe Technologii Materiałów, Wydział Mechaniczny Politechnika Lubelska
3
Wydział Mechaniczny, Politechnika Lubelska
4
Wydział Mechaniczny, Politechnika Lubelska
134
Człowiek a zderzenie drogowe – biomechanika obrażeń
coraz większe natężenie ruchu, zmiany w zachowaniu użytkowników dróg,

a tym samym obniżenie poziomu bezpieczeństwa. Pojazd jako element
systemu ma istotny wpływ na rozmiar skutków wypadków drogowych.
W sytuacji zagrożenia jakim jest kolizja drogowa na osobę znajdującą się
w pojeździe oddziałują siły zewnętrzne i wewnętrzne powodujące kontakt
z różnymi elementami a tym samym powstawanie obrażeń. Istotnym
czynnikiem sprawczym jest bez wątpienia niewłaściwa konstrukcja
niektórych grup samochodów, zły stan techniczny oraz brak wyposażenia
w elementy bezpieczeństwa biernego służące ochronie pasażerów
i kierowców [2].
Tabela 1. Liczba pojazdów zarejestrowanych w Polsce w latach 2004-2013

 Lata  Pojazdy  Samochody
silnikowe osobowe
 2004  16 701 072  11 975 191
 2005  16 815 923  12 339 353
 2006  18 035 047  13 384 229
 2007  19 471 836  14 588 739
 2008  21 336 913  16 079 533
 2009  22 024 697  16 494 650
 2010  23 037 149  17 239 800
 2011  24 189 370  18 125 490
 2012  24 875 717  18 744 412
 2013  25 683 575  19 389 446
  
Źródło: Opracowanie własne na podstawie [4]
Otoczenie oraz istniejąca infrastruktura stanowią jeden z ważniejszych

elementów systemu i tak jak pojazd wpływają na skalę wypadków, ich
ilość oraz skutki. Niewłaściwe ukształtowanie terenu, błędy w oznako-
waniu, utrudnienia czy nieproporcjonalne dostosowanie istniejącej
infrastruktury drogowej do gwałtownie wzrastającego natężenia ruchu
mogą powodować ryzyko powstania błędu przez kierowcę. Ważnym
aspektem jest więc regularność, proporcjonalność oraz prostota rozwiązań,
co skutkuje szybszym odbieraniem bodźców z otoczenia przez kierowcę,
zwiększonym czasem reakcji a tym samym zwiększeniem bezpieczeństwa
na drodze [5].
Najważniejszym elementem systemu U-P-O i zarazem najbardziej
odpowiedzialnym za stan bezpieczeństwa ruchu drogowego pozostaje
człowiek.. Błędy popełniane przez kierowców wynikają z ich sprawności
psychicznej oraz fizycznej. Duże znaczenie odgrywa w tych aspektach
percepcja, czas reakcji, osobowość kierowcy, wiek czy nawet zmęczenie.
135
Zaburzenia, któregoś z tych czynników mogą powodować błędy w ocenie

sytuacji drogowej, nieprawidłowe wykonanie manewrów, złamanie
obowiązujących przepisów, co w konsekwencji może doprowadzić do
zderzenia lub innego wypadku. Według danych zebranych przez Komendę
Główną Policji w 2014 roku z winy kierujących pojazdami powstało 28
716 wypadków (co stanowi 82,1% ogółu) W wyniku tych zdarzeń śmierć
poniosło 2 189 osób, a 36 301 zostało rannych. Główne przyczyny
wypadków obrazuje poniższe zestawienie (tab. 2) [2,4].
Tabela 1. Przyczyny wypadków w roku 2014

Przyczyny Wypadki Zabici Ranni
Niedostosowanie prędkości 7 489 855 10 205
Wymuszenie
7 710 323 9 991
pierwszeństwa
Nieprawidłowe wykonanie
6 991 595 7 984
manewrów
Nie ustąpienie
pierwszeństwa pieszemu 2 228 137 2 218
Jazda po niewłaściwej
stronie drogi 544 113 783
Jazda bez wymaganego
oświetlenia 43 11 38
Wjazd przy czerwonym
świetle 492 25 707
Nie zachowanie
bezpiecznej odległości
między pojazdami 2 323 44 3 068
Gwałtowne hamowanie 211 2 267

Zmęczenie, zaśnięcie 555 77 846
Nieprzestrzeganie innych
130 7 194
znaków i sygnałów
3. Rodzaje zderzeń drogowych

Przy opisie wypadków drogowych wyróżnia się cztery główne typy
zderzeń pojazdów:
 Czołowe;
 Boczne;
 Tylne;
136
 pośrednie: czołowo ukośne, boczne ukośne, boczne ukośne przednie,

boczne ukośne tylne, tylne ukośne, tylne niesymetryczne, tylne
symetryczne, przewracanie (rys. 1) [6].
Rys. 1 Określenie wzajemnego usytuowania pojazdów w chwili zderzenia wg ISO 6813 [6]
W zależności od kąta zderzenia wyróżnia się z kolei:

 zderzenia prostopadłe;
 zderzenia podłużne;
 zderzenia skośne.
Szkodliwość zderzeń związana jest bezpośrednio z prędkością kolizyjną
pojazdów. Zderzenia czołowe są najpoważniejsze w skutkach i są
przyczyną ponad połowy wszystkich obrażeń, jakich mogą doznać
kierowcy bądź pasażerowie. Na skutek zderzenia może dojść do
uszkodzenia twarzy, kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej, brzucha
kierowcy, a nawet zgonu, szczególnie przy uderzeniu w kierownicę. Na
drugim miejscu znajduje się zderzenie boczne. Przy tego typu kolizji
zarówno kierowca jak i pasażer narażeni są na uderzenie poprzez
odkształcone drzwi boczne, gdzie dochodzi najczęściej do urazów głowy,
szyi oraz klatki piersiowej. Ostatnie miejsce pod względem ciężkości
obrażeń zajmuje zderzenie tylne. Zderzenia tylne stwarzają minimalne
ryzyko zgonu, jednak aż połowa rannych w wypadkach samochodowych
doznaje obrażeń w wyniku uderzenia w tył pojazdu, wśród których 80%
stanowią obrażenia szyjnego odcinka kręgosłupa [7,8].
137
Rys.2 Rodzaje zderzeń w zależności od kąta zderzenia [2]
4. Obciążenia graniczne organizmu człowieka

W przypadku, gdy użytkownicy pojazdu nie są zabezpieczeni pasami
bezpieczeństwa podczas gwałtownego zatrzymania się pojazdu kontynuują
oni na skutek działania siły bezwładności ruch względem nadwozia
pojazdu. II zasada dynamiki Newtona (wzór 4.1) mówi nam o efekcie
działania siły na swobodne ciało.
𝐹
𝑎= (4.1)
𝑚
Po przekształceniu (wzór 4.2) widzimy, że siła zależy od przys-
pieszenia, czyli zmienia prędkości ciała oraz masy tego ciała.
𝐹 =𝑚∙𝑎 (4.2)
Zgodnie z tym gwałtowna zmiana prędkości powoduje znaczny wzrost
siły działający na ciało, a to wpływa na wzrost szans na powstanie obrażeń.
Znaczącym czynnikiem przy analizie skutków zderzenia jest zmiana
prędkości ΔV=aΔt. Odkształcenia nadwozia pochłaniają energię czasie
Δt wynoszącym około 25 ms.
138
Dla przyspieszenia wynoszącego 70g otrzymujemy w tym przedziale

wartość zmiany prędkości wynoszącą ΔV= 17, 2m/s, co odpowiada prawie
62km/h. Dopuszczalne przyspieszenia przenoszone przez korpus człowieka
zwiększają się, jeśli zwiększa się ich czas działania. Granica powstawania
obrażeń jest stała dla przyspieszeń i wynosi 50g, jeśli czas trwania impulsu
nie przekracza 50ms [2].
Graniczna zmiana prędkości dla takich wartości wynosi ΔV=24, 5 m/s,
co odpowiada około 88km/h.
Gdy w trakcie zderzenia na ciało człowieka o masie 70kg działa
przyspieszenie o wartości 60g to impulsowa siła bezwładności ma wartość
41,2 kN. Przy odpowiednim rozłożeniu obciążeń na ciało impuls o takiej
wartości nie powinien nie powinien doprowadzić do uszkodzenia układu
kostnego ani narządów wewnętrznych [7].
Jeśli obciążenia będą rozłożone na większej powierzchni korpus
człowieka powinien wytrzymać przyspieszenia nawet do 80g. Dla zderzeń
bocznych wartość granicznego przyspieszenia gwałtownie maleje i wynosi
około 30g [7].
5. Skala AIS
Skrócona skala obrażeń, AIS (ang. Abbreviated Injury Scale) pozwala
określić ciężkość obrażeń i uszkodzeń w poszczególnych układach
i narządach według punktacji 1-6. Z czego 1 punkt oznacza obrażenia
lekkie natomiast przyznanie 6 punktów oznacza ciężki uraz bez szans na
przeżycie. Ocenia się najcięższe obrażenia z maksymalnie 3 anatomicznych
okolic ciała Oceniane układy to: głowa i szyja, klatka piersiowa, jama
brzuszna, miednica i kończyny [9].
Stopnie ciężkości obrażeń skali AIS:
 Lekkie- 1 punkt, np. złamanie jednego żebra;
 Średnio ciężkie- 2 punkty, np. złamanie mostka;
 Ciężkie, niezagrażające życiu- 3 punkty, np. pęknięcie przepony;
 Ciężkie, zagrażające życiu- 4 punkty, np. obustronne zranienie płuc ;
 Bardzo ciężkie- 5 punktów, np. rana serca;
 Śmiertelne- 6 punktów, np. rozerwanie aorty na całej szerokości [9].
Wskaźnik ciężkości obrażeń (Injury Severity Score) - wartość jego jest
oznaczania zgodnie ze skróconą skalą obrażeń AIS, z tą różnicą, że
wartości nadane najcięższym obrażeniom z trzech różnych okolic ciała
podnoszone są do kwadratu. Suma punktów jest odzwierciedleniem
ciężkości obrażeń. Zakres skali wynosi od 1 do 75 punktów [9].
Z wykorzystaniem analizy statystycznej danych uzyskanych z wypadków
drogowych określono funkcję regresji w postaci (wzór 5.1) [7]:
139
𝐴𝐼𝑆 = 𝑎 + 𝑏 ∙ 𝑣𝑘 + 𝑐 ∙ 𝑣𝑘 2 (5.1)
gdzie:

vk- prędkość uderzenie w m/s
 a,b,c- współczynniki stałe, dla uderzenia pierwotnego współczynniki
a i b mają wartość 0
6. Biomechanika obrażeń głowy

Obrażenia głowy zazwyczaj powstają od bezpośredniego uderzenia
w czaszkę, lub pośrednio poprzez nagłe przyspieszenia lub opóźnienia
występujące podczas zderzeń. W obu przypadkach głowa narażona jest na
połączone przyspieszenia liniowe i kątowe. Pomimo tego, że uszkodzenia
kości czaszkowych podczas zdarzeń pośrednich zazwyczaj nie występują,
podczas testów na zwierzętach stwierdzono ciężkie obrażenia mózgu [10].
Wykres Wayne State Tolerance Curve (WSTC) przedstawia wartości
graniczne przyspieszeń jakie może wytrzymać głowa.
Rys 3. Krzywa WSTC ilustrująca przyspieszenia głowy w zależności od czasu zdarzenia [2]
Do oceny ilościowej używane jest kryterium HIC (Head Injury Criterion)

przedstawiane jako:
1 𝑡2 2,5
𝐻𝐼𝐶 = 𝑚𝑎𝑥 𝑡 2 −𝑡 1 𝑡 1
𝑎 𝑡 𝑑𝑡 (𝑡2 − 𝑡1 ) (6.1)
gdzie:
 (t2-t1) – czas kontaktu głowy z obiektem
140
 a(t) – przyspieszenie środka masy głowy

 t – czas w sekundach
Przekroczenie wartości 1000 oznacza niebezpieczeństwo utraty życia [2].
7. Biomechanika obrażeń kręgosłupa

Urazy kręgów szyjnych to najczęstsza konsekwencja uderzenia w tył
samochodu. U niektórych pacjentów dolegliwości związane z tymi urazami
ustępują po krótkim czasie, u innych mogą być początkiem długotrwałego
kalectwa.
Urazy te powstają w skutek bezwładności głowy podczas uderzenia
w pojazd od tyłu. Samochód uderzony w tył, gwałtownie przyspiesza
razem z ciałami osób w nim podróżujących, natomiast głowa, na którą
oddziałuje siła bezwładności przez chwile pozostaje w miejscu. Taka
sytuacja, szczególnie, jeżeli głowa nie jest zabezpieczona zagłówkiem jest
bardzo niebezpieczna [2].
Rys. 4 Przemieszczenie głowy względem torsu pod wpływem tylnego uderzenia [2]
Pomimo tego, że mechanika ruchów odcinka szyjnego kręgosłupa jest

dokładnie zbadana, sam mechanizm tworzenia się kontuzji jest poznany
tylko częściowo [2].
Ze względu na dużą ilość takich zdarzeń, przez lata zostało
przeprowadzonych wiele badań w celu zrozumienia jak powstają te urazy,
oraz co można zrobić, aby im zapobiec. W badaniach stosowano różne
podejścia, zarówno z użyciem ochotników, manekinów, modeli ze zwierząt
oraz zwłok [11].
Uszkodzenia kręgów szyjnych na skutek zderzeń czołowych są w dużej
mierze ograniczane poprzez dolną szczękę, która ogranicza kontuzjogenne
ruchy opierając się w chwili wypadku o klatkę piersiową. Najczęściej
nieznaczne naprężenia ścinające w kręgach nie powodują uszczerbku na
zdrowiu [2].
141
O wielkości obrażeń decydują parametry inercyjne głowy. Opierając się

na uproszczonym modelu biomechanicznym ciała człowieka, zastępując
części ciała masami (głowa, tułów, kończyny) możemy obliczyć reakcję
głowy, a dzięki temu obciążenia występujące w interesującej nas górnej
części kręgosłupa [2].
8. Biomechanika obrażeń klatki piersiowej

Uszkodzenia klatki piersiowej i brzucha są powodowane odkształceniami
wywoływanymi podczas wypadku. Kiedy nacisk na tors przekracza
tolerancje klatki piersiowej, występują pęknięcia kości, uszkodzenia
organów wewnętrznych oraz naczyń krwionośnych.
Jednak w niektórych wypadkach uszkodzenia wewnętrzne występują
bez uszkodzeń tkanki kostnej. Obie sytuacje są spowodowane różnymi
reakcjami biomechanicznymi dla zderzeń szybkiej i wolnej kategorii.
Podczas wypadków z mniejszymi prędkościami, energia zderzenia jest
absorbowana stopniowo przez deformację, która występuje w elastycznych
tkankach pod naciskiem. Gdy przyłożona szybko, siła reakcji jest
proporcjonalna do szybkości deformacji tkanki, z jaką ciało jej się opiera,
to zapewnia naturalną ochronę przed uderzeniami. Jednakże, istotny jest
także element bezwładnościowy do siły reakcji. W tym wypadku, w ciele
powstaje duże ciśnienie wewnętrzne i obrażenia mogą wystąpić przed
znacznymi odkształceniami żeber. Zdolność organów do przyjęcia energii
zderzenia bez uszkodzenia jest nazwana tolerancją.
Jeśli tętnica narażona jest na obciążenia większe niż jej wytrzymałość
na rozciąganie, tkanka zacznie się rozrywać. Organy i naczynia krwionośne
mogą być rozciągane na wiele sposobów, w wyniku, których powstają
różne rodzaje uszkodzeń. Ruch serca podczas wypadku, rozciąga aortę
wzdłuż jej osi od punktów przywiązania w organizmie. To wydłużenie na
ogół prowadzi do poprzecznego przerwania ściany aorty, gdy jej
wytrzymałość na rozciąganie zostaje przekroczona. Z drugiej strony,
wzrost ciśnienia naczyniowego rozszerza naczynia i wywołuje dwuosiowe
naprężenia, które są większe w płaszczyźnie poprzecznej. Jeśli ciśnienie
w naczyniach wzrośnie zbyt bardzo, rozerwie ono naczynie. Podczas
poważnych zderzeń ciśnienie wewnątrz aorty może osiągać wartości od
500mmHg do 1000mmHg, co może być tolerowane tylko w krótkich
okresach czasu. Podczas wypadków, aorta jest najczęściej uszkadzana
poprzez połączone efekty obu tych zjawisk.
Zderzenia ściskają także klatkę piersiową, powodując odkształcenia
oraz naprężenia styczne w żebrach. Wraz ze wzrostem nacisku, wzrasta
ryzyko uszkodzenia kośćca.
Projektowanie systemów ochronnych jest wspomagane przez
zrozumienie mechanizmów powstawania urazów, kwantyfikacji ludzkich
142
poziomów tolerancji i rozwój relacji liczbowych pomiędzy mierzalnymi

parametrami, takimi jak siła, przyspieszenie, lub odkształcenia i uszkodzenia.
Te relacje są nazywane kryteriami uszkodzenia [12].
9. Elementy ochrony bezpośredniej uczestników ruchu

drogowego
Do grupy najważniejszych urządzeń związanych bezpośrednio z bezpie-
czeństwem człowieka oraz ograniczeniem skutków zdarzeń drogowych,
należą:
 Pasy bezpieczeństwa z napinaczami;
 Poduszki gazowe .
Poniżej opisano wyżej wskazane elementy bezpośredniej ochrony
uczestników ruchu drogowego.
9.1. Pasy bezpieczeństwa i napinacze

Pasy bezpieczeństwa zostały wymyślone przez angielskiego inżyniera
George Cayley na początku 19 wieku, chociaż to Edward J. Claghorn
pochodzący z Nowego Jorku, otrzymał pierwszy patent na pasy
bezpieczeństwa (US Patent 312085, w dniu 10 lutego 1885 roku). Patent
przyznany Claghornowi dotyczył pasów bezpieczeństwa dla turystów,
malarzy, strażaków itp, którzy są podnoszeni lub opuszczani, dokładny opis
patentu to: "przeznaczone do nakładania na osoby i wyposażone w haki
i inne załączniki do zabezpieczenia osoby w stałym obiekcie" [13÷14]
Pasy bezpieczeństwa, które znamy dzisiaj jako pierwsze na rynek
wypuściło Volvo. 13 sierpnia 1959 roku w salonie Volvo w Kristianstad
w Szwecji pojawił się pierwszy na świecie samochód ze standardowo
zainstalowanymi trzypunktowymi pasami bezpieczeństwa. Nils Bohlin
– inżynier Volvo, jest autorem tego wynalazku. Autorem wynalazku który
został doceniony przez pozostałe firmy motoryzacyjne, gdyż w trosce
o wszystkich uczestników ruchu drogowego szwedzki producent samo-
chodów zezwolił konkurencji na bezpłatne wykorzystanie ich rozwiązania.
Szacunki Volvo mówią, że ten stosunkowo prosty wynalazek w ciągu kilku
dekad uratował życie ponad miliona osób. Pasy bezpieczeństwa tak jak
wszystkie elementy bezpośredniej ochrony muszą spełniać konkretne
wymagania dzięki czemu ich stosowanie może być bezpieczne oraz
niezwykle skuteczne [15].
Podstawowym zagadnieniem jest montaż – pasy bezpieczeństwa
powinny być tak zamontowane aby w trakcie eksploatacji samochodu nie
było możliwości uszkodzenia ruchomymi bądź sztywnymi częściami taśmy
pasa, a zamek bądź mechanizm regulacji nie mają zaostrzonych krawędzi.
Wymagania również dotyczą samej taśmy pasa która musi posiadać
143
odpowiednie parametry w zakresie odporności na skręcanie, strzępienie

oraz odpowiednie właściwości pochłaniania i rozpraszania energii
w trakcie kolizji. Zamek pasa musi zachowywać pozycję zamkniętą
niezależnie od pozycji pojazdu natomiast mechanizm regulujący powinien
zapewnić łatwe dopasowanie do ciała użytkownika pasa poprzez regulację [15].
Trzypunktowe pasy bezpieczeństwa o których mowa są aktualnie
najczęściej stosowanymi pasami i należą do grupy pasów aktywnych. Ich
działanie uzależnione jest od użytkownika zapinającego klamrę pasa. Pasy
tego typu chronią użytkownika przy zderzeniach czołowych ale nie
zapewniają bezpieczeństwa podczas dachowania pojazdu gdzie zachodzi
niebezpieczeństwo odniesienia obrażeń głowy. W celu minimalizacji tego
typu niebezpieczeństw zaczęto wykorzystywać zaczepienie pasa barkowego
do oparcia fotela [7].
Napinacz jest urządzeniem, które służy do przytrzymywania pasażera
mocno w siedzeniu tuż przed i na początku kolizji (zwłaszcza w kolizji
przedniej lub przy zderzeniu czołowym), a następnie pozwala pasażerowi
na kontakt z nadmuchaną poduszką powietrzną w kontrolowany sposób.
Napinacz jest dodatkiem do podstawowej wersji pasa bezpieczeństwa.
Podczas testów zderzeniowych, podstawowych bezpieczeństwa, których
celem było zmniejszenie poważnych obrażeń i ocalenie życia, wykazano,
że pas bezpieczeństwa sam w sobie nie jest doskonały i że można go
poprawić.
Między ciałem pasażera i pasem jest niewielki odstęp. W przypadku
wystąpienia kolizji czołowej, ciało pasażera przesuwa się do przodu
szybko, ale pas usztywnia się powstrzymując pasażera do dalszego ruchu
do przodu. Napinacz działa w sposób następujący : gdy tylko zachodzi
kolizja lub nawet wcześniej (poprzez monitorowanie nagłego mocnego
użycia hamulców) pasy są zaciskane. W zależności od typu napinacza
– sprężyna mechanicznie bądź w wyniku eksplozji ładunku naboju
pirotechnicznego odciąga zapięcie pasa bezpieczeństwa do tyłu. Dzięki
czemu pasażer jest mocno trzymany w miękkim fotelu. Kilka milisekund
później pasażer jest wypuszczany aby w odpowiednim czasie trafić
w poduszkę powietrzną.
9.2. Poduszki gazowe

We współczesnych samochodach do kluczowych elementów bezpie-
czeństwa możemy zaliczyć poduszki gazowe. Celem poduszki powietrznej
jest spowolnienie ruchu pasażera do przodu.
Istnieją trzy części poduszki powietrznej, które pomagają osiągnąć ten
wyczyn:
144
 Torba, która jest wykonana z cienkiego nylonu – jest on składany do

kierownicy lub deski rozdzielczej;
 Czujnik, który wysyła sygnał powodujący nadmuchanie torby. Torba
nadmuchuje się w chwili gdy siła zderzenia jest porównywalna do
wjechania w ścianę z prędkością od 16 do 24 km na godzinę;
 System napełniania poduszki powietrznej powoduje reakcję azydku
sodu (NaN3) z azotanem potasu (KNO3) do produkcji gazu
azotowego. Gorące podmuchy azotu służą do nadmuchania poduszki
powietrznej.
10. Podsumowanie
Pomimo, że w ostatnich latach liczba wypadków na drogach maleje,
zderzenia drogowe pozostają nadal bardzo istotnym problemem. Każde
zdarzenie niesie za sobą mniej lub bardziej poważne obrażenia.
Wzależności od rodzaju zderzenia mamy do czynienia z innymi
obrażeniami co związane jest bezpośrednio z prędkością kolizyjną
pojazdów i różnymi obciążeniami działającymi na ciało. Istotna staje się
więc kwestia stosowanych w pojazdach zabezpieczeń takich jak pasy
bezpieczeństwa, poduszki powietrzne, prawidłowa budowa fotela, które
mogą minimalizować skutki wypadków. Prowadzone coraz szersze badania
nad mechanizmami powstania obrażeń osób będących uczestnikami
zderzeń drogowych stanowią podstawę do rekonstrukcji i oceny okoli-
czności wypadku.
Literatura
1. Bober T., Zawadzki J. Biomechanika układu ruchu człowieka, Wrocław, 2003
2. Wicher J. Bezpieczeństwo samochodów i ruchu drogowego, WKiŁ,
Warszawa, 2004
3. http://www.tomaszmikos.pl/#!biomechanika/cwvx [dostęp dnia 12.08.2015]
4. http://statystyka.policja.pl/download/20/167907/raportrocznyruchdrogowy201
4r.pdf [dostęp dnia 12.08.2015]
5. Mazowiecka Rada BRD, Praca zbiorowa zrealizowana na podstawie uchwały
nr 3 z dnia 4 grudnia 2013 roku, Strategia poprawy bezpieczeństwa ruchu
drogowego na obszarze województwa mazowieckiego w latach 2014-2020,
Warszawa, 2014
6. Wojskowa Akademia Techniczna, Politechnika Warszawska, Materiały
szkoleniowe, Opis i rekonstrukcja wypadków drogowych, Warszawa, 2006
7. Aleksandrowicz P. Biomechanika w analizie wypadków drogowych,
Wydawnictwa Uczelniane Uniwersytetu Technologiczno-Przyrodniczego,
Bydgoszcz, 2014
8. Teresiński G. Weryfikacja dystorsji szyjnego odcinka kręgosłupa w praktyce
sądowo-lekarskiej Część I – ocena okoliczności i biomechaniki urazu, Arch.
Med.. Sąd. Kryminol., 2013, LXIII, 69-78
145
9. Noszczyk W. Chirurgia, Repetytorium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa, 2013
10. Albert I. King, King H. Yang, Liying Zhang, Hardy W. Is head injury caused by
linear or angular acceleration?, IRCOBI Conference, Lisbon (Portugal), 2003
11. Siegmund G., Winkelstein B., Ivancic P., Svensson M., Vasavada A., The
Anatomy and Biomechanics of Acute and Chronic Whiplash Injury
12. Viano C., King I. Biomechanics of Chest and Abdomen Impact, The
Biomedical Engineering Handbook: Second Edition, Ed. Joseph D. Bronzino
Boca Raton: CRC Press LLC, 2000
13. Manby, Frederic, Clunk, click – an invention that's saved lives for 50 years,
Yorkshire Post (Johnston Press Digital Publishing)
14. Andréasson, Rune, Claes-Göran, Bäckström, The Seat Belt : Swedish Research
and Development for Global Automotive Safety, Stockholm:
Kulturvårdskommittén Vattenfall AB, 2000
15. Prochowski L., Unarski J., Wach W., Wicher J. Podstawy rekonstrukcji
wypadków drogowych, WKŁ Warszawa

Streszczenie:
Artykuł stanowi przegląd współczesnej literatury dotyczącej biomechaniki obrażeń
powstałych podczas zdarzeń drogowych. Zawiera informacje dotyczące problematyki
bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz rodzaje zdarzeń drogowych, a także graniczne
obciążenia ludzkiego organizmu. Przedstawiona została skala AIS. Opisane zostały
zagadnienia związane z biomechaniką obrażeń głowy, kręgosłupa oraz klatki piersiowej.
Pokazane zostały obecnie stosowane elementy mające na celu ochronę przed obrażeniami
oraz metody stosowane w analizie biomechaniki obrażeń.
Słowa kluczowe: biomechanika, obrażenia, zderzenia drogowe
Man and road collision- the biomechanics of injury

Abstract:
The article is a review of recent literature on the biomechanics of injuries occurring during
traffic incidents. It contains information about road safety issues and the types of incidents
on the road, as well as load limits of the human body. AIS scale is presented. Article
describes the issues related to the biomechanics of head, spine and chest injury. Currently
used elements designed to protect against injuries and the methods used in the analysis
of the biomechanics of injuries are shown as well.
Keywords : biomechanics, injury, road collision
146
Magdalena Braniewska1, Jarosław Zubrzycki2, Robert Karpiński3

i wytwarzanie implantu stawu biodrowego
1. Wstęp
Implantologia i protetyka stawu biodrowego należą do dziedzin prężnie
rozwijających się od ponad 40 lat. Jednymi z częściej wykonywanych
zabiegów jest całkowita bądź częściowa endoprotezoplastyka. Zabieg
wykonywany jest zarówno u ludzi starszych, u których staw biodrowy
uległ zniszczeniu w wyniku osteoporozy i podeszłego wieku, jak również
u osób, które w wyniku chorób czy wypadków ulegli kontuzji stawu
biodrowego. Wszczepienie całkowitej protezy młodej osobie wiążę się
nawet z kilkukrotną koniecznością jej wymiany. Aby zwiększyć żywotność
protezy tworzone są nowe rozwiązania konstrukcyjne, przeprowadzane
innowacyjne testy w warunkach anatomicznych oraz wykorzystywane są
coraz bardziej ulepszone biomateriały.
Bardzo duże znaczenie w protetyce ma zastosowanie systemów
CAD/CAM. Pozwala to na stworzenie w łatwy sposób indywidualnego
modelu komputerowego protezy opisującego kształt i właściwości
mechaniczne na podstawie obrazowania medycznego. Dzięki temu
dobranie kształtu, a także geometrii endoprotezy jest prostsze i szybsze.
Stworzony na podstawie zdjęć (np. z tomografii komputerowej) model
implantu jest bardziej dokładny, oraz może być poddany wirtualnym
testom oraz analizom. Zakładając odpowiednie warunki brzegowe,
działające obciążenia a także właściwości materiałowe możemy sprawdzić,
czy zaprojektowana przez nas proteza spełnia wymagania wytrzyma-
łościowe dla tego typu implantów. Dzięki temu ewentualne błędy oraz
niedokładności można usunąć wracając do etapu projektowania.
Współcześnie, proces wytwarzania opiera się głównie na urządzeniach
sterowanych numerycznie. Dzięki zastosowaniu systemów CAM możemy
zintegrować proces projektowania z wytwarzaniem. Programy wyko-
rzystujące system CAM pozwalają tworzyć ścieżki narzędziowe, funkcje
sterujące, przez co możliwe jest wykonanie przedmiotu zgodnie z wytycznymi.
1
braniewska.m@gmail.com, Wydział Mechaniczny, Politechnika Lubelska
2
Instytut Technologicznych Systemów Informacyjnych, Wydział Mechaniczny,
Politechnika Lubelska
3
147
Połączenie i współpraca systemów projektowania wspomaganego

komputerowo CAD oraz komputerowego wspomagania wytwarzania CAM
stanowi, więc podstawę współczesnych procesów wytwarzania produktów.
2. Cel pracy
Celem pracy było opracowanie metodologii projektowania implantu
stawu biodrowego przy zastosowaniu wspomagania komputerowego
w ramach tzw. medycyny spersonalizowanej (custom-made).
3. Anatomia i biomechanika stawu biodrowego człowieka

Stawem nazywamy połączenie ruchome kości. Ze względu na
największy zakres ruchu spośród wszystkich połączeń, posiadają
najbardziej złożoną budowę. We wszystkich stawach możemy wyróżnić
takie elementy jak: wolne powierzchnie kości pokryte chrząstką, otaczającą
je torebkę stawową oraz jamę stawową. Poza wyżej wymienionymi
elementami, w stawach znajdować się mogą także więzadła, krążki oraz
obrąbki stawowe.
Staw biodrowy (rys. 1) stanowi połączenie kości miedniczej z kością
udową. Powierzchnie kości mają najbardziej regularne krzywizny spośród
wszystkich stawów ludzkiego organizmu. Dół panewki wypełniony jest
tkanką tłuszczową, błoną maziową oraz więzadłem głowy kości udowej.
Elementy te służą do zmniejszania ucisku między głową, a panewką.
Głowa kości udowej ma kształt kulisty o promieniu ok. 2,5cm i stanowi
około trzech czwartych powierzchni kuli. Kość pokryta jest chrząstką
szklistą o grubości od 1 do 3,7mm. Torebka stawowa stanowi krótki, ciasny
worek, który w wyprostowanej postawie ciała jest skręcony i silnie napięty.
Staw biodrowy przenosi największe obciążenia, więc torebka stawowa jest
najgrubsza i najmocniejsza spośród wszystkich stawów. Kończyna dolna
jest narządem podporowo-ruchowym, dlatego też wymaga szczególnego
aparatu więzadłowego wspomagającego torebkę. Torebka wraz z kompletem
więzadeł może przenosić nawet 500kg [2, 4, 5, 8].
Staw biodrowy jest przegubem kulistym o trzech stopniach swobody
w płaszczyznach: poprzecznej (ruch zgięcia i wyprostu), strzałkowej
(odwodzenie i przywodzenie), pionowej (nawracanie i odwracanie), co
pokazano na rys. 2. Jest jednym z większych węzłów kinematycznych
w układzie ruchu człowieka [4].
148
Komputerowo wspomagane projektowanie i wytwarzanie implantu stawu biodrowego
Rys. 1. Budowa stawu biodrowego [10]
Rys. 2 Rodzaje ruchów w stawie biodrowym [4]
149
3.1. Obciążenie stawu biodrowego

Staw biodrowy posiada trzy stopnie swobody i umożliwia ruch kulisty.
Struktura działających na niego oddziaływań jest bardzo złożona, składa się
na niego szereg sił i momentów wynikających z masy ciała i działania
poszczególnych grup mięśni. Jego funkcją jest także przekazywanie
obciążeń z kręgosłupa poprzez miednicę do kończyn dolnych w trakcie
trwania ruchu (rys. 3).
Rys. 3. Przenoszenie obciążeń z kręgosłupa do kończyn dolnych [1]
Układ ruchu poddawany jest ciągłym obciążeniom. Procesy te dzielimy

na statyczne i dynamiczne. Wynikają one z masy organizmu, oddziaływań
mięśni oraz dynamicznych obciążeń powstałych wskutek wykonywanych
ruchów. Nagłe obciążenie może doprowadzić do przekroczenia wytrzy-
małości tkanki kostnej i w konsekwencji przerwania jej struktury – złamania.
Zmiany zwyrodnieniowe powstają zaś wskutek powolnych, długotrwałych
obciążeń. Głównie narażone na tego typu obrażenia są części narządów, na
które działają największe obciążenia. Do narządów tych zaliczyć można:
kończyny dolne (szczególnie elementy kostno-stawowe) oraz odcinek
lędźwiowy kręgosłupa.
Wśród stawów szczególną uwagę trzeba zwrócić na staw biodrowy,
gdyż to na niego działają największe obciążenia. Spośród sił działających
na kość udową, można wyróżnić cztery grupy:
 siły działające w stawie (na główkę kości udowej oraz kłykcie stawu
kolanowego);
 oddziaływania mięśni;
 oddziaływania więzadeł;
 siły bezwładności.
150
Duży wpływ na powstawanie różnych co do wartości naprężeń oraz

odkształceń ma kształt oraz ustawienie kości udowej w układzie
szkieletowym człowieka. W wyniku oddalenia główki od osi trzonu
powstaje ramię, co powoduje występowanie momentu gnącego. W rzeczy-
wistym układzie obciążeń, kośc poza zginaniem ulega także ściskaniu
i skręcaniu.
Podstawowe parametry wpływające na obciążenia kości udowej (rys. 4):
 nachylenie pasm mięśniowych odwodzicieli;
 nachylenie siły wypadkowej stawu biodrowego (γ);
 kąt szyjkowo-trzonowy (α);
 nachylenie osi trzonu (δ);
 odległość środka głowy od osi trzonu (h) [1, 2, 6].
Rys. 4. Budowa kości udowej [1]
3.2. Mechanika stawu biodrowego

Siły działające na staw biodrowy możemy podzielić na zewnętrzne
i wewnętrzne. Do sił zewnętrznych zaliczyć można siłę przyciągania
ziemskiego związane bezpośrednio z masą ciała, oddziaływania podporowe
oraz siły oddziaływań innych ciał. Siłami wewnętrznymi są przede
wszystkim siły wynikające z oddziaływania mięśni. Siły te są trudne do
oszacowania ze względu na bardzo dużą ilość mięśni oraz określenie
punktów zaczepienia.
Wartość, kąty i kierunek wektorów sił oddziałujących na staw biodrowy
są zmienne i zależą od fazy chodu. Poza zmianą wartości obciążeń (R),
zmienia się także położenie środka ciężkości (S) ciała, który przemieszcza
się w stronę przeciwną do kończyny obciążanej. Według Bergmana,
obciążenia występujące w stawie biodrowym zależą od fazy styku pięty
151
z podłożem (rys. 5). Fazom tym towarzyszą ruchy ciała: skłon-przeprost,

odwodzenie i przywodzenie nogi, ruchy rotacyjne (rys. 6).
Rys. 5 Udział procentowy masy ciała w obciążeniu stawu biodrowego w zależności

od fazy chodu [1]
Rys. 6 Zmiany fazowe obciążeń stawu biodrowego w zależności od kontaktu stopy z podłożem
(pd – dotyk piętą, sp – stopa płaska, po – pięta oderwana, op – palce oderwane [1]
152
Pauwels wyróżnia dwie sytuacje występujące w stawie biodrowym: fazę

obciążenia obunożnego oraz fazę stania na jednej nodze. W przypadku
obunożnego podparcia w środku ciężkości S4 obciążenia od głowy, tułowia
i kończyn górnych wynoszą 62% masy ciała (rys. 7). Podczas stania na
jednej nodze staw biodrowy przenosi dodatkowo obciążenia z drugiej
kończyny dolnej, co stanowi 81% masy ciała człowieka. Środek ciężkości
znajduję się w tym przypadku punkcie S5. W tym przypadku wektor
wypadkowy siły R jest skierowany środka anatomicznego głowy kości
udowej (punkt obrotu 0) (rys. 7).
Relacje obciążeń zachodzących w stawie biodrowym przedstawia się w
znacznym uproszczeniu za pomocą dźwigni dwuramiennej, w której punkt
podparcia znajduje się w środku stawu biodrowego (rys. 8). Analiza ta jest
w przybliżeniu poprawna tylko, gdy środek ciężkości ciała umiejscowiony
jest w płaszczyźnie czołowej. Jakikolwiek ruch powoduje zmianę położenia
środka ciężkości, co powoduje zmianę kierunków i wartości sił pocho-
dzących od mięśni utrzymujących ciało w stanie równowagi.
Rys. 7. Obciążenia stawu biodrowego podczas stania: a) na obu nogach, b) na jednej nodze. S4,S5
środki ciężkości ciała, R- siła działająca na głowę kości udowej, K- wypadkowa siła
oddziaływania mas ciała, M- oddziaływanie mięśni odwodzących [6]
Na podstawie modelu Pauwelsa powstał model Maqueta. W jego

modelu pasmo zewnętrzne powięzi szerokiej uda napinane jest przez
mięsień odwodzący. Jest ono symulowane, jako cięgno biegnące wzdłuż
trzonu kości udowej. Cięgno to opiera się na krętarzu wielkim kości
udowej, co pozwala na ślizganie się po nim. To oddziaływanie pasma
biodrowo- piszczelowego daje dodatkową siłę poprzeczną stabilizującą
staw biodrowy (rys. 9). Model Maqueta wykazuje przez to większą
zgodność z anatomią górnej części kończyny dolnej.
153
Rys. 8. Model dźwigni dwuramiennej odwzorowującej obciążenia głowy kości udowej podczas
stania na jednej nodze [1]
Rys. 9. Model obciążeń stawu biodrowego Maqueta [6]
154
Zakład Doświadczalnej Analizy Konstrukcji Inżynierskich i Biomecha-

nicznych Politechniki Wrocławskiej z Kliniką Ortopedii Akademii
Medycznej we Wrocławiu opracował model (Model Będzińskiego), który
poza oddziaływaniami opisywanymi w modelu Pauwelsa i Maqueta
uwzględniał także oddziaływanie rotatorów Ru wywołujących skręcanie
kości udowej względem miednicy (rys. 10). W układzie obciążającym
przyjęto siły wypadkowe: oddziaływanie mas tułowia na głowę kości udowej
R, odwodzicieli Ma i pasma biodrowo-piszczelowego M, ślizganie po
krętarzu T oraz siły rotacyjne Ru. Jest to najbardziej optymalny i zbliżony do
rzeczywistego model obciążeń stawu biodrowego [1, 6, 23, 24].
Rys. 10. Model obciążeń stawu biodrowego Będzińskiego [6]
4. Alloplastyka stawu biodrowego

Wskutek nieprawidłowego rozkładu obciążeń w stawie biodrowym,
szybciej postępują zmiany zwyrodnieniowe, czyli wadliwy rozwój panewki
oraz odchylenia w budowie bliższej części głowy kości udowej. W zaawan-
sowanych stadiach zmian zwyrodnieniowych powszechną metodą jest
całkowita lub częściowa alloplastyka stawu biodrowego. Endoprotezo-
plastyka stosowana jest także w przypadku urazów szyjki kości udowej
oraz złamań okolic krętarza.
Alloplastyka stawu biodrowego polega na wprowadzeniu do organizmu
człowieka elementów będących zamiennikami uszkodzonych części stawu,
co umożliwia przywrócenie strukturom anatomicznym utraconych funkcji.
155
Usunięcie nieprawidłowego stawu i zastąpienie go implantem likwiduje

zmiany patologiczne, zmniejsza bądź całkowicie likwiduje ból, a także
odtwarza naturalne funkcje biodra. W przypadku całkowitej endoprotezo-
plastyki stawu biodrowego, wymieniona zostaje głowa kości udowej wraz
z panewką, w częściowej zaś tylko głowa.
Pomimo zróżnicowania rozwiązań konstrukcyjnych trzpieni występu-
jących na rynku, nie ma jednoznacznie określonych kryteriów ich doboru
ze względu na na stan odkształceń i naprężeń występujący w kości. Znane
są kryteria kliniczne, ale brakuje powiązania ich z kryteriami biomecha-
nicznymi. Wzrost liczby stosowanych endoprotez stawu biodrowego Powo-
duje, że szczególnie ważne staje się zapobieganie występowaniu powikłań.
Jednym z niepożądanych skutków zabiegu alloplastyki biodra znajduje
się m.in. ryzyko okołooperacyjne- udar niedokrwienny mózgu i zatorowość
płucna, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Wzrost ryzyka
obserwuje się wraz z wiekiem pacjenta, jak również z występowaniem
innych chorób takich jak: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, niewydolność
nerek, cukrzyca, niewydolność układu krążenia. Niebezpiecznym
powikłaniem jest także wczesna infekcja wokół implantu. Proces ropny
tworzący się wokół endoprotezy często powoduje jej nieprzyjęcie się, co
wymaga szybkiego usunięcia.
Występuje również odległe ryzyko operacji- infekcje kostne związane
z późniejszym odrzuceniem endoprotezy. Konieczne wtedy jest jej usunięcia
i zastąpienia tymczasową protezą (tzw. spacer), wymianą implantu na nowy
(po oczyszczeniu z tkanek zapalnych) lub czasem całkowitym usunięciem
protezy i pozostawieniem kończyny bez stawu, tzw. biodro wiszące.
Kolejnym negatywnym następstwem jest obluzowanie się protezy
w kości, co skutkuje bólem i jedyną metodą pomocy jest ponowna
operacja, czy zesztywnienie stawu – tkanki miękkie wokół protezy
kostnieją powodując niebolesne usztywnienie.
Istnieją również mechaniczne uszkodzenia wszczepionych protez.
Implant, podobnie jak anatomiczny staw, jest narażony na działanie sił
tarcia i obciążeń. W przypadku operacji u stosunkowo młodej osoby może
wystąpić konieczność jego wymiany. W celu wydłużenia czasu żywotności
protezy w organizmie, nowoczesne protezy wytwarzane są z coraz
trwalszych materiałów i poddawane coraz większej ilości badań i testów,
co nie zmienia to jednak faktu, że pomimo dłuższego czasu żywotności,
w przyszłości może być konieczna reoperacja [10].
Podsumowując, zabiegi chirurgiczne wszczepienia implantu stawu
biodrowego powinny być stosowane tylko wówczas, gdy inne
nieoperacyjne metody (w tym także rehabilitacja) nie dają pożądanych
efektów, lub gdy poziom deformacji i zwyrodnienia stawu jest zbyt
zaawansowany. Żywotność protezy zależy także od jej typu oraz materiału,
156
z którego została wykonana. Ważną kwestią jest odpowiedni dobór

endoprotezy do uszkodzonego stawu.
5. Projekt endoprotezy stawu biodrowego

W pracy została przedstawiona metodologia projektowania endoprotezy
bezcementowej. Postęp w endoprotezoplastyce, polegający na wprowa-
dzeniu nowych kształtów elementów endoprotez oraz nowych materiałów
konstrukcyjnych na elementy endoprotez, a w szczególności kształtów
i materiałów panewek, spowodował gwałtowne zwiększenie alloplastyk
bezcementowych w stosunku do stosowanych wcześniej cementowych.
Endoproteza bezcementowa składa się z trzpienia wykonanego ze
stopów tytanu pokrytego najczęściej warstwą hydroksyapatytu, napylanego
plazmowo tytanem lub warstwami otrzymywanymi przez chemiczne
osadzanie z fazy gazowej (TiN, CH, CHN). Panewka składa się metalowej
obejmy, w której umieszczona jest polietylenowa panewka lub wykonana
jest, jako panewka trójwarstwowa składająca się z metalowej obejmy
z polietylenową panewką zaopatrzoną dodatkowo w panewkę właściwą
z metalu lub ceramiki. Powierzchnia obejmy kontaktująca się ze strukturami
kostnymi może być pokryta warstwą napyloną plazmowo lub uzyskaną
w wyniku technologii chemical vapour deposition CVD [6, 14, 15, 16].
Z uwagi na brak cementu kostnego w endoprotezach bezcementowych
zarówno trzpienie jak i panewki posiadają większe wymiary w miejscach
kontaktu z tkanką kostną.
Spośród ogromnej ilości typów i rodzajów endoprotez bezcementowych
w pracy przedstawiono wybrane, najczęściej stosowane rodzaje:
 Endoproteza ALLOCLASSIC®ZWEYMÜLLER®;
 Bezcementowa komponenta panewkowa ALLOFIT/ALLOFIT-S;
 Bezcementowa komponenta panewkowa AMOR;
 Endoprotezy całkowite BiHAPro Firmy Biomet Merk.
Endoproteza ALLOCLASSIC®ZWEYMÜLLER®
Trzpienie endoprotez ALLOCLASSIC®ZWEYMÜLLER® są dostosowane
do kształtu kanału szpikowego, a prostokątny poprzeczny przekrój
eliminuje pojawienie się mikro przemieszczeń wewnątrz kanału
zwiększając znacznie stabilność połączenia trzpienia z kością. Firma
Zweymüller oferuje trzy rodzaje trzpieni Alloclassic:
 LLOCLASSIC®SL wykonany z materiału Protasul®-100 o kącie
szyjkowo-trzonowym 131°, przystosowany do współpracy z głową
Ø28 mm i Ø32 mm;
 ALLOCLASSIC®SL HAC wykonany z materiału Protasul®-
100/HAC (200 μm ± 50 μm) z warstwąhydroksyapatytu o wielkości
157
porów 200 ± 50 μm, przystosowany do współpracy z głową Ø28 mm

i Ø32 mm;
 ALLOCLASSIC®SL HAC wykonany z materiału Protasul®-64WF
o kącie szyjkowo-trzonowym 135°, przystosowany do współpracy
z głową Ø28 mm.
Rys.11. Bezcementowy trzpień ALLOCLASSIC®CSF ZWEYMÜLLER® [3]
Komponenta panewkowa: ALLOCLASSIC®CSF ZWEYMÜLLER®

zbudowana może być z dwóch lub trzech modułów. Panewka dwumodu-
łowa składa się z metolowej obejmy wykonanej z Protasul®-Ti (rys.12a),
wewnątrz której znajduje się panewka polietylenowa, wykonana
z Sulene®-PE (rys.12b) bez metalowej panewki właściwej. Panewka
trzymodułowa składająca się z metalowej obejmy wykonanej z Protasul®-
Ti, polietylenowej panewki wykonanej z Sulene®-PE oraz metalowej lub
ceramicznej panewki właściwej odpowiednio z Co28Cr6Mo (Protasul®-
21WF)lub Al2O3(Biolox®) (rys.12c). Obydwie panewki przystosowane są
do współpracy z głową o średnicy Ø28mm [3,6].
158
Rys.12. Modułowa komponenta panewkowa [3]
Przedmiotem modelowania była endoproteza wzorowana na rozwiązaniu

opisanym powyżej, czyli proteza bezcementowa.
5.1. Metoda badań

Metoda modelowania oraz analizy symulacyjnej badanej endoprotezy
dobranej pacjentowi obejmuje:
 odwzorowanie wirtualne anatomicznego układu kostno-stawowego
pacjenta, w skład którego wchodzi kość miednicza, staw biodrowy
a także bliższa część kości udowej na podstawie badania tomografii
komputerowej;
 model 3D bezcementowej endoprotezy stawu biodrowego składającego
się z trzpienia oraz głowy;
 analiza obciążeń jakim poddawana jest endoproteza podczas
poszczególnych faz chodu pacjenta, wykonany przy użyciu metody
elementów skończonych;
 proces powstawania oraz obróbki endoprotezy stawu biodrowego
przy pomocy systemu CAM.
Do analizy stanu naprężeń i odkształceń powstałych w endoprotezie
stawu biodrowego przyjęto model obciążenia stawu biodrowego oparty na
modelu Będzińskiego. Model ten uwzględnia oddziaływanie mas tułowia
na głowę kości udowej R, oddziaływanie mięśni odwodzicieli Ma, reakcję
pasma biodrowo piszczelowego M, ślizganie po krętarzu T, a także
oddziaływanie rotatorów Ru i reakcję od podłoża Rp (rys. 13).
159
Rys.13. Ogólny model obciążeń [6]
Na potrzeby modelu przyjęto uproszczony schemat obciążeń

zawierający jedynie wypadkową sił od oddziaływania mięśni na staw
biodrowy. Wartości wypadkowej siły F zostały przyjęte na podstawie
badań wykonanych na potrzeby rozprawy doktorskiej przez T. Madeja (tab
5.1). Obliczenia zostały oparte na wyżej wymienionym modelu a także na
programie HIP98 stworzonym we współpracy Biomechanics Lab., Free
University Berlin, Clinical Biomechanics University Hamburg-Eppendorf,
Trauma Research Lab. Humboldt Univerity Berlin oraz Biomechanics
Section Tech. University Hamburg-Harburg. Dzięki programowi, w wyniku
badań przeprowadzonych na pacjencie z zaimplementowaną endoprotezą
stawu biodrowego otrzymano wypadkowe reakcje podczas stania oraz
poszczególnych faz chodu pacjenta. Wartości siły wypadkowej F, reakcję
mięśni Ma, T, M a także reakcja podłoża Rp zależą bezpośrednio od masy
pacjenta. Masa pacjenta (980N), dla którego zaprojektowana została
endoproteza stawu biodrowego pokrywa się z masą pacjenta przebadanego
przez T. Madeja, dzięki temu możliwe było przyjęcie przeze mnie wartości
reakcji na głowę kości udowej.
160
Tab.1. Wartości sił reakcji na głowę kości udowej w poszczególnych fazach chodu
Faza styku pięty z Faza stania na jednej
podłożem nodze
Fx Fy Fz F Fx Fy Fz F
Chód powolny
61 17 202 212 68 3 205 216
3,81[km/h]
Chód normalny
67 20 230 240 59 -1 179 189
4,05[km/h]
Chód szybki 73 19 251 262 58 4 167 177
4,64[km/h]
Aby zapewnić model protezy adekwatny do wymiarów antropo-

logicznych pacjenta, do stworzenia modelu miednicy i kości udowej
wykorzystano badania radiologiczne wykonane metodą tomografii
komputerowej CT (rys. 14). Na podstawie tych badań w programie ITK-
SNAP wykonano model struktur kostnych stawu biodrowego (rys. 15).
Rys. 14. Zdjęcia z badania CT
161
Rys. 15. Model przestrzenny struktur kostnych (kolor zielony – część kości miednicy,
kolor czerwony – fragment kości udowej)
5.2. Modelowanie trzpienia i głowy endoprotezy

Do tworzenia trzpienia oraz głowy zastosowano modelowanie bryłowe
w programie CATIA. Otrzymane modele przestrzenne struktur zostały
wykorzystane do wykonania modelu endoprotezy. W wykonanym
projekcie można w łatwy sposób zmieniać wymiary długości trzpienia oraz
średnicy głowy, przez co można tworzyć modele implantów w różnych
rozmiarach, w zależności od indywidualnych struktur kostnych pacjenta.
Jednym z podstawowych problemów przy projektowaniu trzpienia jest
wyznaczenie wielkości i kształtu kanału szpikowego. Stworzenie
endoprotezy w sposób, aby jak najbardziej przylegała do kanału
szpikowego gwarantuje najskuteczniejsze przeniesienie obciążeń.
Trzpień bezcementowej endoprotezy stawu biodrowego wykonano
tworząc szkic o odpowiednich wymiarach (rys. 16). Następnie
wykorzystano funkcję Pad aby stworzyć bryłę (rys.17). Funkcja ta tworzy
wyciągnięcie szkicu na odpowiedni wymiar.
162
Rys.16. Szkic endoprotezy stawu biodrowego
Rys.17. Tworzenie bryły za pomocą funkcji Pad
Następnie przy pomocy funkcji Pocket wykonano otwory w endoprotezie.

Szyjka endoprotezy została wykonana przez wycięcie części bryły poprzez
obrót narzędziem Groove. Do trzpienia endoprotezy dołączono głowę,
której geometria powstała przez obrót szkicu wokół osi narzędziem Shaft.
Gotowy model endoprotezy przedstawiono na rys. 18.
163
Rys.18. Model endoprotezy bezcementowej wykonanej w programie CATIA
Tak otrzymany model endoprotezy w dalszym etapie prac nad jego

konstrukcją został poddany analizie numerycznej w celu zamodelowani
rozkładu naprężeń i sprawdzenia poprawności jej konstrukcji pod
względem wytrzymałościowym.
5.3. Analiza numeryczna zaprojektowanej endoprotezy

Analizę numeryczną wykonano za pomocą programu ABAQUS. W tym
celu wykonany w CAD model został zaimportowany do środowiska
programu ABAQUS i została wygenerowana siatka elementów
skończonych (rys. 19). Modelowi nadano też odpowiednie właściwości
materiałowe- dla głowy endoprotezy właściwości ceramiki korundowej
oraz dla trzpienia stopu tytanu (tab.2).
Tab.2. Właściwości wytrzymałościowe materiałów

Parametry materiałowe
Moduł sprężystości
Materiał Współczynnik Poissona
wzdłużnej E, GPa
Stop tytanu
Ti6Al7Nb Protasul® 115 0,3
100, ISO 5832-11
Ceramika korundowa
Al2O3
Biolux Al2O3- 410 0,21 – 0,27
Keramik
ISO 6474
164
Rys. 19. Dyskretyzacja endoprotezy siatką elementów endoprotezy
Protezę zaprojektowano tak, aby była dostosowana do kształtu kanału

szpikowego. Prostokątny przekrój eliminuje występowanie mikroprze-
mieszczeń, co zwiększa stabilność połączenia. Endoproteza została zatem
całkowicie utwierdzona (pozbawiona wszystkich stopni swobody) w dolnej
części trzpienia (rys. 20). Założono, że zamocowanie protezy
bezcementowej w kości będzie przebiegało na zasadzie osteointegracji.
Na endoprotezę nałożono przestrzenne obciążenie statyczne wynoszące
240N odpowiadające wartości w fazie styku pięty z podłożem w trakcie
chodu normalnego (4,05km/h) dla pacjenta o masie 980N. Wyniki analiz
numerycznych zostały pokazane na rys 21 oraz 22. Rys.21 przedstawia
rozkład naprężeń zredukowanych według hipotezy Misesa, a rys. 22
rozkład naprężeń głównych na kierunku S11.
165
Rys.20. Utwierdzenie modelu
Rys.21. Wyniki analizy- naprężenia zredukowane
166
Rys.22. Wyniki analizy- naprężenia główne na kierunku S11
Na rys. 23 przedstawiono rozkład przemieszczeń wypadkowych wystę-

pujących w endoprotezie.
Rys.23. Wyniki analizy- przemieszczenia wypadkowe
167
6. Podsumowanie
Wprowadzenie do organizmu endoprotezy zmienia biomechanikę
układu oraz odporność na przenoszone obciążenia. Dobierając protezę
powinniśmy uwzględnić fakt, żeby jak najdokładniej odpowiadała
strukturze anatomicznej. Analiza numeryczna z wykorzystaniem metody
elementów skończonych umożliwia wyznaczenie oraz wizualizację naprężeń
zredukowanych występujących w endoprotezie, a także przemieszczeń
wypadkowych. Pozwala to na oszacowanie jak będzie zachowywał się
w strukturze kostnej wszczepiony implant. Możemy wpływać na optymalny
dobór endoprotezy poprzez wybranie odpowiedniego kształtu i geometrii
trzpienia, dobranie par materiałów oraz właściwości wytrzymałościowych.
Pokazany algorytm projektowania endoprotezy jest na tyle uniwersalny,
że wg jego przebiegu można wykonać większość modeli implantów
stawowych. Bardzo dobrym punktem wyjścia do opracowania
spersonalizowanej protezy są obrazy struktury wewnętrznej organizmu
otrzymane w trakcie badań tomografem komputerowym. Dalszy proces
modelowania oraz wytwarzania będzie przebiegał znacznie prościej
i szybciej oraz zapewni nam zachowanie wymiarów antropologicznych
implantu.
Literatura
1. Będziński R. Biomechanika inżynierska Zagadnienia wybrane, Oficyna
Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej, Wrocław, 1997
2. Gierzyńska-Dolna M. Biotribologia, Wydawnictwo Politechniki
Częstochowskiej, Częstochowa, 2002
3. Katalog Allopro, A Company of Sulzer medica, Wydawnictwo Allo Pro AG,
1995-2002
4. Lippert H., Anatomia, tom I i II, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partnej,
Wrocław, 1998
5. Maciejewski R., Torres K.. Anatomia czynnościowa- podręcznik dla studentów
pielęgniarstwa, fizjoterapii, ratownictwa medycznego, analityki medycznej
i dietetyki, wyd. 1, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2007
6. Madej T. Rozprawa doktorska. Modelowanie strefy ruchowej endoprotezy
stawu biodrowego w aspekcie biomateriałów, Kraków, 2008
7. Milewski G. Biomateriały, Dział Poligrafii Politechniki Krakowskiej, Kraków, 2012
8. Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I, Anatomia ogólna, kości, stawy i więzadła,
mięśnie, wyd. X (VI), Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa, 1990
9. Tadeusiewicz R., Augustyniak P., Kańtoch E. Podstawy inżynierii
biomedycznej. Tom II, Nowoczesne implanty - endoprotezy, wyd. 1,
Wydawnictwa AGH, Kraków, 2009
10. http://zdroow.pl/budowa-stawu-biodrowego
11. http://www.jlgh.org/Past-Issues/Volume-1-Issue-3/Fragility-Fractures-In-The-
Osteoporotic-Patient.aspx
168
12. Kubacki J. Alloplastyka stawów w aspekcie zagadnień ortopedycznych

rechabilitacyjnych, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego,
Katowice, 2004
13. http://www.plusorthopedics.co.uk
14. Madej T., Ryniewicz A. M. The researches of resistance on abrasive wear
of biocompatibe films have been obtained by chemical vapour deposition (CVD),
Structures-Waves- Biomedical Engineering, Kraków, 2002, vol. XI, no 3
15. Ryniewicz A. M., Madej T. The tribology Tests of Layers Have Been Obtained by
Chemical Vapour Deposition (CVD), Mechanics 2000 Proceesings of the
Internatinal Scientific Conference, Politechnika Rzeszowska, Czerwiec, 2000,
Scientific Bulletions of Rzeszów University of Technology No 179 Mechanics 54
16. Ryniewicz A. M. The analysis of the abrasive wear and the coefficient
of friction biocompatibile films have been obtained by chemical vapour
deposition, Acta of Bioengineering and Biomechanics, Oficyna Wydawnicza
Politechniki Wrocławskiej, Wrocław, 09/2002
17. The BihaPro hip system a total system, Biomet Merck, FLH016 07/02, United
Kingdom
18. http://www.biodro.home.pl/more/Nowe-Kapoplastyka.html
19. Burcan J., Modelowanie własności tribologicznych w badaniach stawów
kończyn dolnych. Mechanika w Medycynie 8, Oficyna Wydawnicza
Politechniki Rzeszowskiej, Rzeszów, 2008
20. Bergman G., Braichen F., Rohlmann A. Hip joint loading during walking and
running, measurements in two patients, J. Biomech 26/93
21. Modrzewski K. Protezoplastyka rewizyjna stawów biodrowych, Wydawnictwo
Politechniki Łódzkiej, Łódź, 2004
22. http://www.zimmernederland.nl/producten/heup/primaryhipsolutions/uncemen
ted/alloclassiczweymuller/
23. Bernakiewicz M. Koncepcja rozwiązania konstrukcyjnego trzpienia
endoprotezy bezcementowej stawu biodrowego, Biomechanika 94, Prace
Naukowe Instytutu Konstrukcji i Eksploatacji Politechniki Wrocławskiej
Nr 75, Seria: Konferencja Nr 21, Wrocław, 1994
24. Pauwels F. Biomechanics of the locomotor apparatus, Berlin, 1976
25. Zubrzycki J., Smidowa N. Computed-aided design of human knee implant,
Applied Mechanics and Materials, Vol. 613 (2014) pp 172-181
169

i wytwarzanie implantu stawu biodrowego
Streszczenie:
Artykuł zawiera podstawowe informacje dotyczące anatomii i biomechaniki stawu
biodrowego. Opisano główne przyczyny endoprotezoplastyki stawu biodrowego oraz
możliwe powikłania związane z tym zabiegiem. W pracy została przedstawiona
metodologia projektowania endoprotezy bezcementowej. Zaprezentowana została metoda
modelowania oraz analizy symulacyjnej badanej endoprotezy, a także proces modelowania
wraz z jego końcowym efektem. Otrzymany model został poddany analizie numerycznej,
która wraz z wynikami została zawarta w powyższym opracowaniu.
Słowa kluczowe: Staw biodrowy, alloplastyka, endoproteza
Computer-aided design and manufacturing hip implant

Abstract
The article includes information about anatomy and biomechanics of the hip joint. Describes
the main causes of hip replacement and possible complications associated with this
procedure. The thesis was presented methodology of designing cementless prosthesis.
Presented the method of modeling and simulation analysis examined the prosthesis, as well
as process modeling and its end result. The resulting model was subjected to numerical
analysis, which was included in the above study, along with the results.
Keywords: hip-joint, arthroplasty, endoprosthesis
170
Monika Mańko1, Jarosław Zubrzycki2, Robert Karpiński3
Zastosowanie metod inżynierii odwrotnej

do projektowania sztucznego krążka
międzykręgowego
1. Wstęp
Tematyka schorzeń kręgosłupa jest ciągle aktualnym problemem nie
tylko z punktu widzenia diagnostyki i leczenia, ale również biomechaniki.
Nadal nie są znane wszystkie mechanizmy powstawania nieprawidłowości
postawy ciała ludzkiego, a co za tym idzie, utrudniona jest rehabilitacja
i leczenie. Zakres ruchomości odcinkowej kręgosłupa należy do standar-
dowej oceny klinicznej narządu ruchu.
Biomechanika, jako nauka z pogranicza techniki i medycyny, zajmująca
się ruchem, jego przyczynami i skutkami, umożliwia identyfikację zjawisk
wewnątrz układów biologicznych, dlatego jest bardzo pomocna podczas
formułowania modeli numerycznych kręgosłupa. Dzięki modelowaniu
i symulacji komputerowej istnieje możliwość nieinwazyjnej analizy
parametrów, niemożliwych do przebadania bezpośrednimi tradycyjnymi
metodami.
Współczesny rozwój technologii komputerowych umożliwia tworzenie
coraz bardziej zaawansowanych modeli numerycznych kręgosłupa
człowieka, które w połączeniu z wiedzą inżynierską i medyczną są
znakomitą bazą do przeprowadzania badań oraz analiz biomedycznych, co
daje możliwość optymalnego wyboru metody leczenia czy rehabilitacji
kręgosłupa. Dzięki takim analizom możliwa jest symulacja modelowania
całych układów biomechanicznych a także pojedynczych elementów
dostosowanych do potrzeb konkretnego pacjenta, co świadczy o coraz
większej personalizacji medycyny. Coraz bardziej stają się popularne
a zarazem bardzo oczekiwane rozwiązania zgodne z technologią Custom-
made tzw. „proteza na wymiar”.
Wykonanie „protezy na wymiar” wymaga od projektanta szeregu
danych o pacjencie, które w sposób szczególnie precyzyjny są w stanie
1
monika.manko@pollub.edu.pl, Koło Naukowe Informatyk, Wydział Mechaniczny,
2
Instytut Technologicznych Systemów Informacyjnych, Wydział Mechaniczny,
3
171
umożliwić wykonanie takiej protezy. Do otrzymania tych danych można

podejść na jeden z dwóch sposobów. Użycie każdego z nich determinuje
rodzaj protezy do wykonania. W przypadku protez zewnętrznych
wystarczające jest użycie skanera 3D, który jest w stanie odwzorować
wymiary zewnętrzne organu (stopa, noga, dłoń, ręka itp.). Natomiast
w przypadku endoprotez użycie skanera jest praktycznie niemożliwe. Aby
wykonać model a następnie samą protezę pozyskanie danych wiąże się
z uzyskaniem obrazu struktury wewnętrznej. Do tego zadania należy użyć
zupełnie innej aparatury pomiarowej – tomografu komputerowego lub
rezonansu magnetycznego.
W niniejszej pracy zostanie zaprezentowany algorytm postępowania
wykonania modelu przestrzennego endoprotezy sztucznego krążka
międzykręgowego dla pacjentki jednego ze szpitali w Lublinie. Model
endoprotezy został wykonany dla części lędźwiowej kręgosłupa.
Zaprezentowane dane z uwagi na ochronę danych wrażliwych są
pozbawione szczegółów personalnych i historii choroby pacjentki.
2. Cel pracy
Celem pracy było pokazanie możliwości zastosowania inżynierii odwrotnej
w zastosowaniu do projektowania sztucznego krążka międzykręgowego, jako
jednej z możliwości tworzenia implantów zgodnych z zasadą medycyny
spersonalizowanej.
3. Fizjologia i biomechanika kręgosłupa człowieka

Z biomechanicznego punktu widzenia kręgosłup może być rozpatrywany,
jako struktura przekładkowa, położona pośrodkowo po grzbietowej stronie
ciała, łącząca czaszkę z końcem tułowia i tworząca razem z żebrami
i mostkiem osiowy szkielet organizmu.
Kręgosłup (Columna vertebralis) jest główną osią układu kostnego oraz
stanowi podporę górnej części ciała człowieka. Składa się z 33 lub 34
kręgów, znajdujących się pomiędzy czaszką a kością ogonową. U dorosłego
człowieka długość kręgosłupa stanowi średnio od 40% do 45% całkowitej
długości ciała. Stanowi podporę górnej części ciała człowieka.
Wyprostowana sylwetka sprawia, że kręgosłup poddawany jest głównie
ściskaniu w wyniku działania siły grawitacji. Kręgosłup łączy podstawę
czaszki z obręczą biodrową. Razem z żebrami i mostkiem tworzy klatkę
piersiową [7].
Biorąc pod uwagę ruchomość kręgosłupa, można dokonać podziału na:
 część przedkrzyżową ruchomą, reprezentowaną przez kręgi prawdziwe,
które wraz z głową tworzą otwarty łańcuch kinematyczny;
172
Zastosowanie metod inżynierii odwrotnej do projektowania sztucznego krążka międzykręgowego
 część rzekomą, składającą się z kręgów zrośniętych w kość krzyżowo

– guziczną.
Kręgosłup charakteryzuje się budową segmentalną i dzieli się na 5
odcinków (rys. 1):
 odcinek szyjny – składający się z 7 kręgów (cervicales C1 – C7);
 odcinek piersiowy – składający się z 12 kręgów (thoracicae Th1
– Th12);
 odcinek lędźwiowy – składający się z 5 kręgów (lumbales L1 – L5);
 odcinek krzyżowy – składający się z 5 kręgów (sacrum S1 – S5);
 odcinek guziczny – składający się z 4-5 kręgów (os coccygis) [7].
Rys.1. Kręgosłup w widoku: a) z przodu, b) z tyłu, c) z boku [27]
Poszczególne odcinki kręgosłupa wygięte są naprzemiennie w lordozę

szyjną, kifozę piersiową, lordozę lędźwiową i kifozę krzyżowo-guziczną.
Krzywizny te uznaje się za wygięcia fizjologiczne, odgrywające znaczącą
rolę w utrzymaniu statyki ciała, pionizacji sylwetki i amortyzacji
wstrząsów wywołanych poruszaniem się. Ponadto sprawiają, że w widoku
z boku kręgosłup przypomina rozciągniętą literę „S”. Patrząc na kręgosłup
w płaszczyźnie czołowej powinien być on prosty. Jednak równie
charakterystycznymi dla kręgosłupa wygięciami są skoliozy – naturalne
skrzywienia boczne, które niestety mogą przechodzić w stan chorobowy,
niebezpieczny dla postawy ciała. W tym wypadku może dojść do bocznego
173
wychylenia miednicy i kręgosłupa. Na skoliozy narażone są przede

wszystkim kręgi piersiowe, lędźwiowe i krzyżowe [5,6].
Lordozę lędźwiową tworzy 5 masywnych kręgów, które zmieniają
proporcje w wymiarach trzonów i łuków kręgowych w stosunku do kręgów
znajdujących się powyżej nich. Wymiary poszczególnych elementów
kręgów lędźwiowych są większe w porównaniu z innymi, szczególnie
w odcinku szyjnym.
Część lędźwiowa kręgosłupa uznawana jest za najbardziej przeciążoną,
a co za tym idzie, najmocniej narażoną na urazy. Fakt ten, uzasadniony
licznymi badaniami przeprowadzanymi w oparciu o przypadki kliniczne,
jasno wskazuje, że czynniki, takie jak: nadwaga czy siedzący tryb życia,
obarczają odcinek lędźwiowy ryzykiem pojawienia się zwyrodnień [27].
3.1. Kręgi
Podstawowymi elementami kręgosłupa są kręgi, a każdy z nich jest
osobną kością. Wyróżnia się kręgi prawdziwe oraz rzekome. Budowa
kręgów prawdziwych jest podobna, jednak nieco różni się na poszczególnych
odcinkach kręgosłupa. Typowy kręg prawdziwy zbudowany jest z trzonu
(część przednia), łuku kręgowego (część tylna) oraz trzech wyrostków:
jednego kolczystego i dwóch poprzecznych (rys. 2).
Trzon ma kształt walca z powierzchnią górną i dolną. Przenosi
obciążenia pochodzące od masy ciała, co sprawia, że jest najbardziej
masywnym elementem kręgu. Wyrostki poprzeczne sąsiadujących ze sobą
kręgów tworzą stawy, które są pokryte chrząstką i wypełnione płynem
maziowym. Powoduje on zmniejszenie tarcia powierzchni ruchomych
stawów. Łuk kręgu wraz z tylną powierzchnią trzonu tworzy otwór
kręgowy. W kanale kręgowym znajduje się rdzeń kręgowy – dolna część
ośrodkowego układu nerwowego. Otworami międzykręgowymi odchodzą
od niego korzenie nerwowe, które dalej rozgałęziają się doprowadzając
impulsy nerwowe do wybranych obszarów ludzkiego organizmu [3].
Rys.2. Typowy kręg lędźwiowy w widoku z góry i z boku [32]
174
3.2. Krążki międzykręgowe

Krążek międzykręgowy jest łącznikiem pomiędzy dwoma kręgami
prawdziwymi. U dorosłego człowieka zbudowany jest z trzech części:
płytek granicznych, zewnętrznego pierścienia włóknistego i ruchomego
jądra miażdżystego położonego wewnątrz (rys. 3). W przekroju
poprzecznym posiada fasolowaty kształt, skierowany wypukłością do
przodu [4].
Rys. 3. Krążek międzykręgowy z zaznaczonymi jądrem miażdżystym i pierścieniem włóknistym
Pierścień włóknisty, otaczający jądro miażdżyste, składa się z kilkunastu

warstw zbudowanych z włókien kolagenowych, leżących równolegle
względem siebie i pochylonych pod kątem 300. Włókna występujących po
sobie blaszek są ułożone naprzemiennie i krzyżują się względem siebie. Ich
charakterystyka materiałowa jest zmienna; zewnętrzne są sztywniejsze
i bardziej wytrzymałe, natomiast wewnętrzne są bardziej podatne na
mikrourazy.
Jądro miażdżyste stanowi 50% – 60% objętości krążka w wymiarze
poprzecznym. Jest punktem podparcia dla kręgu leżącego powyżej,
amortyzuje i równomiernie rozkłada obciążenia na cały pierścień włóknisty
i płytki graniczne. Jego podstawową substancją budulcową są proteo-
glikany wiążące wodę. W momencie, gdy zawartość proteoglikanów
obniży się, jądro traci swoje właściwości hydrodynamiczne. Dochodzi do
dehydratacji jądra, która zaburza amortyzację obciążeń działających
wzdłuż osi kręgosłupa. Wraz z wiekiem zacierają się granice między
jądrem miażdżystym a pierścieniem włóknistym oraz spada zawartość
elastyny a wzrasta zawartość glikogenu. Jądro miażdżyste staje się bardziej
zwłókniałe, przez co krążek międzykręgowy sztywnieje i traci swoją
odporność na odkształcenia [4].
Rola krążków międzykręgowych w kręgosłupie człowieka:
 zapewnienie stabilności kręgosłupa;
 tłumienie drgań przenoszonych za pośrednictwem kręgosłupa na
głowę;
 pełnienie roli łącznika umożliwiającego ruch przyległym kręgom
[28].
175
3.3. Cechy geometryczne kręgosłupa człowieka

Kinetyka narządu ruchu człowieka jest funkcją o wielu zmiennych,
które są trudne do jednoznacznego określenia pod względem cech
biomechanicznych. Struktura ta stanowi złożony system ze względu na
cechy geometryczne i parametry materiałowe. Do właściwego zrozumienia
zagadnień dotyczących biomechaniki kręgosłupa niezbędna jest znajomość
cech antropometrycznych, morfologii i fizjologii kości a także podsta-
wowych własności mechanicznych. Wiedza na ten temat jest niezmiernie
przydatna w procesach modelowania złożonych struktur na etapie
przyjmowania założeń upraszczających i warunków brzegowych [3].
Długość kręgosłupa dorosłego mężczyzny, mierzona wzdłuż krzywizn,
wynosi 70-75 cm, co stanowi około 45% długości ciała. Odcinek szyjny ma
średnio 11,2 cm. ¼ długości kręgosłupa to krążki międzykręgowe,
¾ długości stanowią kręgi. Wysokość kręgosłupa, mierzona w linii prostej
od szczytu zęba obrotowego do końca kości guzicznej, stanowi około 40%
długości ciała. Warto zaznaczyć, że wymiary kręgosłupa osobniczo
znacznie się różnią i zależą od wzrostu człowieka i jego wieku. Podczas
wzrostu człowieka kości nabierają właściwego kształtu i rozmiaru. Między
20 a 30 rokiem życia kręgosłup osiąga największą długość, jednak już po
50 roku życia długość ta może się zmniejszać. Jest to spowodowane
zwiększaniem się krzywizn kręgosłupa oraz spłaszczaniem się trzonów
kręgów i krążków międzykręgowych.
W zależności od poziomu występowania, kręgi przenoszą różne
wartości obciążenia. Również krzywizny kręgosłupa (lordozy i kifozy)
osobniczo znacznie się różnią. Z wiekiem zmieniają swoje kąty, za co przede
wszystkim odpowiedzialna jest siła grawitacji. Skutkuje to zmniejszaniem
wzrostu człowieka oraz ograniczeniem ruchomości kręgosłupa.
Największymi kręgami w ciele człowieka są kręgi umiejscowione
w odcinku lędźwiowym. Trzony tych kręgów charakteryzują się nerko-
watym kształtem na przekroju poprzecznym a ich wymiary poprzeczne są
większe od strzałkowych. Wyrostki kolczyste są wysokie, dość masywne
i ustawione poziomo w płaszczyźnie strzałkowej [7].
Kształty krążków międzykręgowych na różnych poziomach są bardzo
do siebie podobne, jednak ich wymiary znacznie się różnią. Krążki,
podobnie jak kręgi, zyskują na rozmiarach w miarę kierowania się ku
dolnym odcinkom kręgosłupa. Przyjmuje się, że wysokość i szerokość
dysków w odcinku lędźwiowym jest dwukrotnie większa od dysków
w odcinku szyjnym.
W przypadku zdrowego kręgosłupa, jego przednia część przenosi
większość obciążeń. Jednak zmiany degeneracyjne powodują pogłębienie
się lordozy lędźwiowej w związku, z czym znaczne obciążenie
176
przenoszone jest na stawy międzykręgowe. Nacisk na powierzchnie

stawowe stopniowo je deformuje, a wada pogłębia się. Wraz z wiekiem
krążki międzykręgowe częściowo tracą własności sprężyste ulegając
spłaszczeniu [20]. Na rys. 1.4 przedstawiono procentowy rozkład
przenoszonego obciążenia przez kręgi i krążki.
Rys. 4. Procentowy rozkład przenoszonego przez kręgosłup obciążenia przypadającego na

wskazane miejsca: a) kręgosłup prawidłowy, b) przypadek kręgosłupa ze znacznym stopniem
degeneracji [20]
W trakcie działania siły ściskającej dochodzi do wzrostu ciśnienia

wewnątrz jądra miażdżystego, co z kolei napiera na pierścień włóknisty
i prowadzi do jego uwypuklenia w kierunku zewnętrznym krążka
międzykręgowego. Prowadzi to do zmniejszenia wysokości całego krążka.
Taki rodzaj współpracy między pierścieniem włóknistym a jądrem
miażdżystym utrzymuje odpowiednią sztywność układu z zachowaniem
sprężystości.
3.4. Sumaryczna wytrzymałość kręgosłupa (anatomia)

Właściwości biomechaniczne wszystkich struktur kręgosłupa
poddawanych ciągłym przeciążeniom wraz z wiekiem i postępującym
procesem zwyrodnieniowym zmieniają się, wpływając niekorzystnie na
wytrzymałość oraz zakresy ruchomości tułowia.
Krążek międzykręgowy jest kluczowym elementem prawidłowego
funkcjonowania kręgosłupa, bowiem bierze istotny udział w przenoszeniu
obciążeń i amortyzacji. Zmiany zachodzące w krążku analizowane są
między innymi poprzez badanie zmian ciśnienia panującego w jego
wnętrzu w różnych warunkach obciążeniowych. Ciśnienie wewnątrz-
dyskowe jest więc istotnym parametrem w ocenie stopnia jego obciążenia
177
(lub przeciążenia) oraz sposobu przenoszenia tych obciążeń przez jego

poszczególne struktury i elementy [23].
Ciśnienie wewnętrzne oddziałuje na ścianki pierścienia włóknistego.
Cykliczne obciążenia pierścieni włóknistych prowadzą do powstawania
uszkodzeń natury zmęczeniowej, co w konsekwencji skutkuje obniżeniem
ich wytrzymałości. Ciśnienie wywołane gwałtownym ruchem wypycha
jądro miażdżyste, wywołując bardzo często ucisk na korzenie nerwowe,
powodując ból [6].
Dotychczas przeprowadzone badania wskazują, że uśrednione wartości
sił niszczących w części piersiowej to 75% a szyjnej 25% tych, które
działają na kręgosłup lędźwiowy. Średnia siła niszcząca przy próbie
rozciągania dla kręgosłupa szyjnego wynosi 1020 N, dla dolnego odcinka
piersiowego wynosi już 2980 N. Największą wartość przyjmuje oczywiście
kręgosłup lędźwiowy – aż 4090 N. Natomiast średnie wartości sił
niszczących dla próby ściskania w tej samej grupie badanych osób wynoszą
5050 N (dla kręgosłupa lędźwiowego), przy czym wytrzymałość na
ściskanie równa jest 4,7 MPa [21].
4. Obciążenia kręgosłupa
Kręgosłup stanowi nierozerwalną całość; każda zmiana anatomiczna lub
czynnościowa w jednym odcinku powoduje zmianę czynności i rozwój
zniekształceń w pozostałych odcinkach kręgosłupa, a co za tym idzie,
w całym narządzie ruchu [6]. Poznanie zmian zachodzących w kręgosłupie
następuje przez analizę właściwości mechanicznych jego poszczególnych
składowych.
Wzajemne współdziałanie krążka międzykręgowego i wyrostków
stawowych decyduje o poprawnym rozkładzie sił i nacisków wywoływanych
obciążeniami. Na działanie krążka międzykręgowego mają wpływ nie tylko
właściwości mechaniczne rozpatrywane w układzie krążek – kręgi, ale
również właściwości mechaniczne poszczególnych struktur krążka
(a zwłaszcza pierścienia włóknistego). Wyniki badań wybranych
właściwości mechanicznych pojedynczego segmentu ruchowego wskazują
na złożone procesy zachodzące już na poziomie pojedynczego ogniwa
kinematycznego kręgosłupa [23]. Główne obciążenia w kręgosłupie
przenosi krążek międzykręgowy, a w szczególności pierścień włóknisty
krążka. Wyrostki stawowe przenoszą tylko około 20% obciążeń i włączają
się w proces ich przenoszenia dopiero wówczas, gdy siły są większe niż
2000 N (wg teorii Hirscha i Nachemsona). Siła niszcząca kręgosłup
podczas ściskania przyjmuje wartość od 4500 N do nawet 8000 N [3].
178
4.1. Model Nachemsona

W literaturze istnieje wiele różnych modeli obciążeniowych kręgosłupa,
jednak dominują takie, które wykorzystują równania równowagi sił i mo-
mentów względem przyjętego punktu lub płaszczyzny. Modele te, z racji
przyjętych znacznych uproszczeń, stwarzają warunki do wyznaczenia
szacunkowych wartości obciążeń.
Obciążenia zarówno statyczne, jak i dynamiczne, które działają na kręgi
lędźwiowe z najwyższymi wartościami, kształtują ich cechy mechaniczne,
wpływając także na rozmiary poszczególnych struktur anatomicznych.
Znaczący wkład w badania nad rozkładem ciśnienia w krążku między-
kręgowym wniósł szwedzki profesor Alf Nachemson przeprowadzając
analizę zmian ciśnienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa w badaniach
in vivo i in vitro w zależności od płci, wieku, postawy ciała, wykonywanych
czynności oraz stopnia zmian degeneracyjnych tkanki dysku. Jego badania
wykazały m.in., że usunięcie wyrostków stawowych doprowadza do
wzrostu ciśnienia w krążku międzykręgowym (podczas obciążenia
ściskającego) o 18% w stosunku do stanu z zachowanymi wyrostkami [25].
Podstawowa analiza rozkładu ciśnienia skupia się na zmianach
zachodzących w krążku międzykręgowym podczas działania obciążenia
ściskającego w zakresie pojedynczego segmentu ruchowego. Rozkład
ciśnienia panującego w pierścieniu włóknistym oraz w jądrze miażdżystym
pod działaniem rosnącej siły ściskającej ma charakter liniowy.
Wprowadzenie dodatkowej składowej obciążenia do układu poddanego
działaniu ściskania osiowego powoduje dwukrotny wzrost ciśnienia
w krążku międzykręgowym odcinka lędźwiowego kręgosłupa [21].
Nachemson określił obciążenie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym dla
różnych pozycji ciała oraz dla różnych czynności. Wyniki swoich badań
przedstawił w postaci zależności zmian ciśnienia występującego
w krążkach międzykręgowych na poziomie L2-L5 od pozycji ciała. Dla
pozycji stojącej wartość odniesienia wynosiła 100%.
179
Rys.5. Zależność ciśnienia w krążku międzykręgowym na poziomie L3 – L4 od pozycji ciała [3]
Prezentowany wykres wyraźnie pokazuje, że szczególnie niebezpieczna dla

kręgosłupa jest pozycja siedząca. Podczas siedzenia z wyprostowanymi
plecami, opierając się o oparcie, na krążek wywierany jest nacisk ponad 140
kilogramów. Gdy siedząc pochylimy się trochę do przodu, to nacisk ten
wyniesie już ok. 175 kilogramów. Głębsze pochylenie tułowia powoduje
wzrost obciążenia trzeciego krążka lędźwiowego aż do 250 – 275 kilogramów.
4.2. Model Stotte’a

Do analizy obciążenia kręgosłupa przydatny jest również model
Stotte’a. Jego założeniem jest to, że środek ciała pokrywa się ze środkiem
ciężkości ciała, który jest podstawą do przyjmowania obciążeń działających
na kręgosłup oraz sił i obciążeń w rejonie danego kręgu [3, 21].
Rys.6 przedstawia model obciążeniowy kręgosłupa lędźwiowego wg Stotte’a.
180
Rys.6. Model obciążeniowy kręgosłupa wg Stotte’a [2]
Równania 1, 2 i 3 umożliwiają wyznaczenie sił, które działają na

kręgosłup na poziomie L5 – S1 w zależności od kąta pochylenia tułowia.
Suma momentów sił dla sylwetki wyprostowanej:
Pxdx + Ppdp=Q1d1±Qtdt+Pmdm (2.1)
Siła ściskająca krążka międzykręgowego:
Pc = (Q1+Qt)cos + Px – Pp+Pm (2.2)
Siła statyczna krążka międzykręgowego:
Ps = (Q1+Qt)sin (2.3)
gdzie:
Pp – siła pochodząca od ciśnienia jamy brzusznej (70mmHg – 9,35kN/m2
działa na czynnej powierzchni S = 0,035m2 i wywołuje siłę 326N);
Pm – składowa siły wzdłużnej mięśni brzucha – 75N;
Px – siła prostowników grzbietu;
Qt – siła ciężkości tułowia;
Q1 – siła ciężkości kończyn górnych;
α – kąt pochylenia kości krzyżowej do poziomu;
dm – ramię działania siły wzdłużnej mięśni brzucha – 10cm;
dp – ramię działania siły pochodzącej od ciśnienia jamy brzusznej – 9cm;
dx – ramię działania siły prostowników grzbietu – 4,8mm;
dt – ramię działania siły ciężkości tułowia;
d1 – ramię działania siły ciężkości kończyn górnych.
181
W literaturze przedmiotu można spotkać jeszcze inne modele obciążenia

kręgosłupa, ale na potrzeby niniejszego opracowania wybrane zostały dwa
powyższe.
5. Operacyjne leczenia chorób kręgosłupa lędźwiowego

Oprócz przyczyn znanych w praktyce klinicznej, tj. urazy, stany zapalne,
procesy nowotworowe, znaczny wpływ na powstanie zniekształceń
i dysfunkcji kręgosłupa mają czynniki mechaniczne oddziaływujące zarówno
na układ kostno – stawowy, jak i mięśniowo – więzadłowy [4].
Badania prowadzone przez McGilla potwierdzają, że wraz z wiekiem
ruchomość kręgosłupa, zwłaszcza w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej,
oraz właściwości motoryczne mięśni maleją. Mechaniczna funkcja
krążków międzykręgowych jest zaburzana bardziej przez zniszczenia
strukturalne, takie jak: pęknięcia pierścienia, przepuklinę krążka czy
złamania w obrębie płytki granicznej, niż przez zmiany biomechaniczne
związane ze starzeniem się tkanek.
Istotną rolę w lepszym zrozumieniu mechanizmów obciążeń kręgosłupa
pełni również termin „przeciążenie”. Traktowane jest zazwyczaj, jako
zaburzenie struktur kostnych, więzadłowych i mięśniowych kręgosłupa [1].
Wyróżnia się dwa mechanizmy powstawania przeciążeń. Pierwszym
rodzajem przeciążenia jest przeciążenie z doraźnym przekroczeniem
wartości granicznych wytrzymałości danych struktur kręgosłupa, np.
upadki z dużej wysokości [3].
Drugi wynika z normalnych funkcji życiowych człowieka, lecz często
realizowanych w nieanatomicznych warunkach. Nieergonomiczne funkcjo-
nowanie w codziennym życiu może doprowadzić do zmęczeniowego
pęknięcia łuku kręgowego (czego efektem jest kręgozmyk) lub
zwyrodnienia krążka międzykręgowego (dyskopatia) [3].
W związku z rozwojem cywilizacyjnym oraz starzejącym się
społeczeństwem, schorzenia kręgosłupa to aktualny oraz ciągle
pogłębiający się problem. Skuteczność metod leczenia ściśle wiąże się
z wiedzą na temat biomechaniki kręgosłupa w warunkach fizjologicznych
a także po ingerencji medycznej. Dotyczy to w szczególności metod
chirurgicznego leczenia wad kręgosłupa związanych ze zwyrodnieniami
oraz zmianami pourazowymi [27]
Wymagania stawiane stabilizatorom kręgosłupa:
 odbarczenie struktur kręgosłupa w celu przywrócenia funkcji rdzenia
i korzeni nerwowych;
 przywrócenie stabilności w uszkodzonym odcinku;
 odtworzenie pierwotnych funkcji kręgosłupa;
 stabilizacja możliwie krótkimi odcinkami;
182
 minimalizacja elementów konstrukcyjnych;

 brak konieczności obróbki mechanicznej podczas implantacji;
 wysoka wytrzymałość mechaniczna;
 biotolerancja;
 minimalizacja uszkodzeń otaczających tkanek.
Wymienione powyżej schorzenia w swojej najgorszej postaci prowadza
do chirurgicznej interwencji mającej na celu, chociaż częściowe
przywrócenie funkcjonalności kręgosłupa poprzez wstawienie endoprotezy
krążka międzykręgowego.
6. Projekt segmentu lędźwiowego kręgosłupa ze sztucznym krążkiem

Wprowadzenie artroplastyki krążka międzykręgowego było ważnym
krokiem w rozwoju chirurgii kręgosłupa. Procedura ta jest interesującą
opcją leczenia operacyjnego dla 30 – 40% chorych z dyskogennymi bólami
kręgosłupa, u których decydowano się wcześniej na krótkoodcinkową
spondylodezę kręgosłupa [21].
Idea odtworzenia ruchowej jednostki kręgosłupa pomimo wielu lat
badań i poszukiwań, ze względu na ograniczenia techniczne, dopiero
w ciągu ostatnich lat doczekała się realizacji. Przeprowadzone w połowie
lat 90-tych badania kliniczne i biomechaniczne nowoczesnych modeli
sztucznego krążka międzykręgowego uzyskały na początku XXI wieku
możliwości prawne ich zastosowania jako nowej procedury leczniczej
w chorobach zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego.
Głównym celem całkowitej artroplastyki krążka międzykręgowego jest
leczenie izolowanych bólów kręgosłupa. Niezaprzeczalną zaletą tej
procedury jest zachowanie segmentu z tolerancją obciążeń adekwatnych do
wieku chorego, co w efekcie zapobiega powstawaniu zmian zwyrodnie-
niowych w przyległych segmentach ruchowych. Zmiany te są obserwo-
wane u większości chorych, u których zastosowano krótką spondylodezę
kręgosłupa.
Projekt modelu segmentu lędźwiowego kręgosłupa ze sztucznym
krążkiem powstał dzięki zastosowaniu technologii inżynierii odwrotnej
(ang. Reverse engineering RE).
Punktem wyjścia do realizacji zadania były zdjęcia wykonane
w standardzie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine)
podczas badań tomografii komputerowej pacjentki zakwalifikowanej do
wszczepienia endoprotezy krążka międzykręgowego. Dzięki temu można
było odwzorować struktury kostne konkretnej osoby co wpisuje się
w medycynę spersonalizowaną (custom–made). Otrzymane obrazy dzięki
zastosowaniu odpowiedniego oprogramowania umożliwiły wykonanie
183
cyfrowego 3D segmentu lędźwiowego kręgosłupa wraz z uszkodzonym

krążkiem międzykręgowym (kręgi L2, L3 i L4).
6.1. Tworzenie modelu 3D

Model 3D został utworzony dzięki zastosowaniu specjalistycznego
programu, który umożliwia import i obróbkę obrazów wykonanych
w standardzie DICOM, a jest nim Materialise Mimics.
Na początku dwuwymiarowe obrazy CT zostały zaimportowane do
Mimics (rys. 7), gdzie dzięki wbudowanym mechanizmom możliwe było
wyekstrahowanie struktur kostnych z obrazów i wygenerowanie modelu
przestrzennego.
Rys. 7. Zaimportowane obrazy 2D z badań CT z wyekstrahowanymi strukturami kostnymi

(zielona maska na rysunkach)
Z uwagi na to, iż model kręgosłupa jest dosyć rozbudowany i posiada

wiele niewielkich elementów kostnych, które łatwo przez przypadek
wyciąć, proces przycinania maski do interesujących kręgów L2, L3 oraz L4
za pomocą narzędzia Crop Mask jest w tym przypadku zbędny. W związku
z tym, od razu wygenerowano model trójwymiarowy wszystkich kości
kręgosłupa lędźwiowego. Wynik tej operacji widoczny jest na rys.8.
184
Rys. 8. Model 3D kręgosłupa lędźwiowego
Tak wykonany model nie jest jeszcze w pełni użyteczny do implantacji.

W diagnozie lekarskiej stwierdzono, że u pacjentki zostanie założony
sztuczny krążek pomiędzy kręgami L2, L3 i L4 (znaczna skolioza),
ponieważ kąty pomiędzy nimi są najmniejsze. Natomiast otrzymany model
zawiera dużo więcej danych niż jest to potrzebne. Dlatego też w dalszym
postępowaniu model ograniczono tylko do niezbędnych kręgów.
W wyniku cyfrowego odcięcia zbędnych części modelu (Edit Mask
in 3D) powstał cyfrowy model trzech interesujących nas kręgów L2, L3 i
L4 (rys. 9), który to posłuży do zaprojektowania właściwego implantu
krążka międzykręgowego.
Rys. 9. Model trójwymiarowy kręgów L2, L3 i L4
185
Tak otrzymany model został eksportowany do środowiska CAD w celu

wykonania niezbędnego zwymiarowania i edycji dotychczasowego modelu.
Jest to niezbędne, by poprawnie zaprojektować endoprotezę krążka
międzykręgowego i dopasować go do rozmiarów kręgosłupa pacjenta. Jako
pliku wymiany danych wykorzystano format .stl, który umożliwia
przenoszenie danych pomiędzy różnymi systemami CAD-owskimi.
Programem roboczym do dalszej obróbki modelu 3D był program
SoidEdge.
Z uwagi na złożoną budowę kręgu, zdecydowano się, aby przygotowany
do eksportu (do programu Solid Edge) model ograniczał się jedynie do
samych trzonów kręgów i nie zawierał wyrostków kolczystych. Nie ma
potrzeby wymiarowania wyrostków, ponadto znacznie zmniejszy się
rozmiar pliku oraz ilość wytworzonych polilinii.
Po wygenerowaniu modelu trójwymiarowego, należało stworzyć
polilinie, osobno dla każdego kręgu, za pomocą narzędzia Calculate
Polylines. Do stworzenia modelu z polilinii trzeba było usunąć wszystko,
co znajdowało się wewnątrz ograniczonej maski, jednak wymagało to
ręcznej edycji sporej ilości zdjęć. Po wykonaniu tej czynności należało
utworzyć nowe polilinie i nową maskę. Efekt tych działań przedstawia
rys.10.
Rys.10. Polilinie wygenerowane dla kręgu L2: a) przed usunięciem struktury wewnętrznej,
b) po usunięciu zbędnych polilinii
Następnym etapem po wykonaniu zestawu polilinii było wypełnienie

przestrzeni wewnętrznej nowych polilinii oraz utworzenie trójwymiarowego
modelu kręgu za pomocą opcji Calculate 3D na podstawie uaktualnionej
maski (rys.11.)
186
Rys.11. Trójwymiarowy model kręgu wraz z poliliniami
Po uzyskaniu zamierzonego efektu został przeprowadzony proces

generowania powierzchni w celu uzyskania modelu końcowego (rys. 12).
Rys.12. Wygenerowany model powierzchniowy kręgu L2
W analogiczny sposób wygenerowane zostały pozostałe kręgi tj. L3

i L4. Tak przygotowane modele wyeksportowano do pliku .stl i można było
przejść do etapu projektowania endoprotezy krążka międzykręgowego.
6.2. Model endoprotezy krążka międzykręgowego

Projektowanie endoprotezy krążka międzykręgowego jest zadaniem
dość wymagającym, ponieważ obejmuje zagadnienia z zakresu wiedzy
medycznej, technicznej oraz materiałoznawstwa. Jest przykładem
medycyny spersonalizowanej, a więc dopasowanej do konkretnego
pacjenta. Mimo, iż na rynku istnieje kilka rozwiązań konstrukcyjnych tego
rodzaju implantu, firmy projektujące sztuczne krążki międzykręgowe
187
posiadają w swojej ofercie kilka a nawet kilkanaście rozmiarów

endoprotezy. W niniejszej pracy posłużono się danymi technicznymi firmy,
która zaprojektowała sztuczny krążek pod nazwą Prodisc-L.
Do zaprojektowania endoprotezy krążka międzykręgowego wyko-
rzystano program Solid Edge z rodziny CAD. W pierwszym etapie dobrano
ogólny rozmiar implantu na podstawie dostępnej literatury oraz
przybliżonych wymiarów kręgów pacjenta. Następnie zamodelowano
podstawowy kształt płytki dolnej wzorując się na danych technicznych
dostępnego na rynku rozwiązania. Końcowy efekt projektowania płytki
dolnej przedstawia rys.13.
Rys.13. Płytka dolna endoprotezy
Drugi etap obejmował projekt polietylenowej wkładki. Jej wymiary

musiały być dokładnie dopasowane do rozmiarów płytki dolnej, ponieważ
te dwa elementy są ze sobą ściśle połączone. Głównym zadaniem wkładki
jest przenoszenie obciążeń oraz ich amortyzacja. Ponadto sferyczna część
wkładki, stykająca się z dolną powierzchnią płytki górnej, musiała być tak
zaprojektowana, aby umożliwiać odpowiedni kąt obrotu kręgów. Widok
wkładki endoprotezy przedstawia rys.14.
Rys.14. Wkładka endoprotezy
188
Kolejny etap obejmował zaprojektowanie płytki górnej. Tak, jak płytka

dolna, posiada ona na swojej powierzchni wypustkę, aby umożliwić
przymocowanie endoprotezy do trzonu kręgu. Ponadto, zewnętrzna ściana
płytki pokryta jest lekko porowatą tytanową warstwą, aby dokładniej
przylegać do nierównej powierzchni kręgu. Wymiary płytki górnej
w większości bazowały na wymiarach płytki dolnej z tą różnicą, że
w płaszczyźnie poprzecznej jej górna powierzchnia nachylona jest do
podstawy płytki pod kątem 60, co odpowiada kątowi nachylenia analizo-
wanego kręgu L2 w stosunku do górnej powierzchni kręgu L3. Końcowy
efekt projektowania górnej płytki endoprotezy widoczny jest na rys.15.
Rys.15. Płytka górna endoprotezy
Tak zaprojektowane modele płyt i wkładki posłużyły do wykonania

modelu złożenia endoprotezy w celu sprawdzenia poprawności wykonanej
konstrukcji a także do przeprowadzenia dalszych badań numerycznych
(rys. 16).
Rys.16. Złożenie wszystkich elementów endoprotezy
189
Dzięki wykonaniu złożenia możliwe było sprawdzenie, czy implant

rzeczywiście pasuje do przestrzeni międzykręgowej na poziomie L2 i L3.
Pomiędzy tymi kręgami istnieje wyraźne zaburzenie odzwierciedlenia
kątowego, jakie ma miejsce w przypadku zdrowego kręgosłupa. Warto
przypomnieć, że zdjęcia CT kręgosłupa lędźwiowego, na podstawie,
których stworzono model geometryczny, wykonane zostały dla pacjenta
z wyraźną skoliozą. Mimo to, dopasowanie zaprojektowanej endoprotezy
tej przestrzeni międzykręgowej nie stwarzało żadnych problemów, co
widać na rys.17. Na tym etapie jest to bardzo ważna informacja, ponieważ
świadczy ona o dokładności wykonanych pomiarów w procesie projekto-
wania implantu. W przeciwnym przypadku, gdyby okazało się, że implant
nie do końca spełnia wymagania projektowe, czyli „nie pasuje” do tego
modelu, należałoby wrócić do fazy początkowej całej analizy i stworzyć
nowy projekt endoprotezy o innych wymiarach i zależnościach.
Rys. 17. Model segmentu kręgosłupa lędźwiowego z implantem krążka
Tak przygotowany model złożeniowy należało ponownie zapisać

w formacie *stl, aby możliwe było wydrukowanie go przy użyciu drukarki
3D. Model rzeczywisty powstały z tego złożenia oczywiście nie będzie
posiadał możliwości obrotu na poziomie wszczepionego implantu,
ponieważ zostanie wydrukowany jako jedna bryła. Posłuży on jednak do
zobrazowania rzeczywistych relacji występujących w takim złożeniu oraz
będzie niezaprzeczalnym dowodem na to, że w przygotowaniu złożenia
zachowano wszystkie kąty występujące pomiędzy kręgami. Specjalnie
także zdecydowano się nie ulepszać modelu przy pomocy wygładzania
190
powierzchni, aby pokazać, że podczas wszczepiania endoprotezy również

powierzchnia kręgów nie zostaje specjalnie naruszona.
Jednakże po podzieleniu modelu na składowe zakres ruchów
obrotowych endoprotezy będzie możliwy do przedstawienia (osobno
wydrukowano płytkę górną, płytkę dolną oraz wkładki). Tak wytworzony
model rzeczywisty doskonale zobrazuje możliwości rotacji jednej płytki
względem drugiej, co w praktyce oznacza lepsze zrozumienie idei tego
rozwiązania.
6.3. Analiza numeryczna otrzymanych modeli segmentu

Do analizy numerycznej endoprotezy zastosowano program z rodziny
CAE jakim był Abaqus. Sprawdzono w nim wytrzymałość poszczególnych
elementów implantu, dzięki czemu możliwe było dokonanie analizy
oddziaływania endoprotezy na sąsiadujące kręgi.
Zdecydowano się na wprowadzenie obciążenia wynoszącego 400N (siła
ta odpowiada przeciętnej wadze tułowia dorosłego mężczyzny). W każdym
przypadku obciążenie zostało nadane na górnej powierzchni elementu,
natomiast dolna powierzchnia była unieruchomiona. Ponadto, do analizy
poszczególnych elementów należało dobrać odpowiednie materiały.
Pierwszy etap przygotowania modelu do przeprowadzenia analiz jest
wczytanie go do programu Abaqus. Z uwagi na to, iż w przypadku płytki
górnej i dolnej znajdujące się na ich powierzchniach wypustki w praktyce
są unieruchomione poprzez przymocowanie ich w całości do trzonów
kręgów, zdecydowano się pominąć te elementy w przygotowywaniu modeli
do analizy.
Badania przeprowadzono dla stopu kobaltu CoCrMo dla płytek: górnej
i dolnej oraz polietylenu wysokiej gęstości dla wkładki. Ze względu na
fakt, iż endoproteza w rzeczywistości nie może się w żaden sposób trwale
odkształcić, do przeprowadzonych symulacji wybrano modele sprężyste
obu materiałów. Porównując stop kobaltu z polietylenem oraz kością
można zauważyć, że jest on wielokrotnie bardziej wytrzymały. Między
innymi, dlatego zdecydowano się na zastosowanie tego materiału na płytki
zewnętrzne endoprotezy. Z kolei nieliniowe odkształcanie się polietylenu
skutkuje zmniejszeniem naprężeń pomiędzy elementami implantu, co
skłoniło do przeznaczenia go na tworzywo wkładki.
Po wprowadzeniu danych materiałowych możliwe było przystąpienie do
kolejnego kroku – utwierdzenia elementu. Bez tego analiza nie byłaby
w ogóle możliwa. Biorąc pod uwagę biomechanikę kręgosłupa wiadomo,
że gdy kręgosłup obciążony jest z góry obciążeniem powierzchniowym
o wartości 400 N, to pod wpływem tej siły odległości między kręgami
może się zmniejszać. Jest to przypadek ściskania, podczas którego struktura
191
przestrzenna krążków międzykręgowych zmienia się i krążki ulegają

spłaszczeniu. Dlatego analizując zachowanie się krążka pod działaniem
takiej siły należy odebrać mu 3 stopnie swobody wynikające z ruchu
postępowego, zostawiając 3 stopnie swobody dla ruchu obrotowego.
Zdefiniowanie warunków utwierdzenia poszczególnych elementów
endoprotezy oraz nadanie pionowej siły ściskającej prowadzi do ostatniego
etapu analizy, a więc utworzenia odpowiedniej siatki Mesh dla każdego
elementu. Jest to ważna część, ponieważ od gęstości siatki zależy
dokładność uzyskanych wyników; im więcej elementów w siatce, tym
dokładniejsza analiza.
W przypadku poszczególnych elementów endoprotezy krążka
międzykręgowego wybrano siatkę składającą się z trójkątów ze względu na
dość skomplikowaną geometrię. Na podstawie danych literaturowych oraz
wynikowych baz danych wynikających z przeprowadzonej analizy
stwierdzono, iż w badanych poszczególnych elementach endoprotezy
krążka międzykręgowego wkładka polietylenowa jest najbardziej narażona
na uszkodzenie pod wpływem działających sił i obciążeń. Mimo, że jest
ona pośrednio przymocowana do dolnej płytki to jednak niewielkie ryzyko
uszkodzenia jej istnieje.
Wytrzymałość polietylenu wysokiej gęstości nie przekracza zwykle
18 MPa. Z analizy Hubera – Misesa (rys.18) wynika, że maksymalna wartość
naprężeń zredukowanych dla wkładki polietylenowej wynosi w tym
przypadku 2,5 Pa, co jest wartością całkowicie bezpieczną dla materiału
i świadczy o tym, że ten element z pewnością nie ulegnie zniszczeniu ani
trwałym odkształceniom plastycznym. Minimalna wartość naprężeń
zredukowanych występujących na powierzchni tego elementu wynosi 0,7Pa.
Rys.18. Rozkład naprężeń zredukowanych wkładki polietylenowej
192
Kolejnym elementem poddanym analizie metodą elementów skoń-

czonych jest płytka dolna, wykonana ze stopu na osnowie kobaltowej.
W tym przypadku maksymalna wartość naprężeń zredukowanych wynosi
2,66Pa (rys. 19). Jest to także całkowicie bezpieczna sytuacja, szczególnie,
że ten element bezpośrednio styka się z górną powierzchnią kręgu L3.
Rys.19. Rozkład naprężeń zredukowanych płytki dolnej CoCrMo
Ostatnim elementem poddanym analizie jest płytka górna. Bazując na

wynikach analiz otrzymanych dla płytki dolnej i wkładki polietylenowej
można przewidzieć, że analiza numeryczna płytki górnej również
przebiegnie pomyślnie dla całego procesu symulacji zachowania się części
endoprotezy pod działaniem obciążenia powierzchniowego (rys. 20).
Rys.20. Rozkład naprężeń zredukowanych płytki górnej CoCrMo
Maksymalna wartość naprężeń występuje w miejscu styku krawędzi

tego elementu z częścią sferyczną polietylenowej wkładki. Ich wartość jest
193
największa biorąc pod uwagę całą endoprotezę i wynosi 130 Pa. Jednak
mimo to, nadal jest to sytuacja bezpieczna dla poprawnego funkcjonowania
implantu w ciele człowieka.
7. Podsumowanie
Jednym z ważniejszych osiągnięć współczesnej medycyny jest
możliwość zastąpienia uszkodzonej struktury ciała człowieka elementem
sztucznym. Zabiegi tego typu możliwe są dzięki niesamowitemu postępowi
techniki oraz coraz lepszej znajomości mechanizmów „zużywania się”
naturalnych struktur występujących w organizmie człowieka. Jednak tylko
w przypadku ścisłej współpracy środowisk medycznych i inżynierskich
można osiągnąć zadowalające efekty.
Stabilizacja kręgosłupa jest od wielu lat uznanym sposobem leczenia
bólu kręgosłupa związanego z degeneracją krążka międzykręgowego.
Pomimo udowodnionej skuteczności głównym problemem jest wyłączenie
ruchomości pewnego odcinka kręgosłupa. Znaczenie kliniczne jest
prawdopodobnie niewielkie, niemniej od około 10 lat wielu chirurgów
wraz z inżynierami stara się opracować metodę, która pozwala usunąć
źródło bólu, bez zwiększania sztywności kręgosłupa. Aby tego uniknąć,
wprowadzono sztuczny krążek międzykręgowy – implant zastępujący
funkcję mechaniczną naturalnego krążka i zapewniający zakres ruchomości
zbliżony do fizjologicznego.
Analiza wytrzymałościowa metodą elementów skończonych wspomagana
komputerowo pozwala na szybkie i względnie dokładne uzyskanie
wyników, których obliczenie drogą analityczną często jest wręcz
niemożliwe biorąc pod uwagę złożoność analizowanych konstrukcji.
Na podstawie odrębnych analiz poszczególnych części endoprotezy
stwierdzono, że obciążenie o wartości 400 N zadane na powierzchnie tych
elementów w żaden sposób nie powoduje trwałych odkształceń ani
uszkodzeń. Jest to więc bezpieczna wartość obciążenia dla zaprojekto-
wanego sztucznego krążka międzykręgowego a dobrane do implantu
materiały (polietylen wysokiej gęstości dla wkładki oraz stop CoCrMo dla
płytek: górnej i dolnej) doskonale sprawdzają się w warunkach zadanej
siły. Można zatem założyć, że endoproteza wykonana z takich elementów
i materiałów doskonale sprawdzi się w warunkach codziennego użytko-
wania przez pacjentów z problemami dyskogennymi kwalifikującymi się
do zabiegu endoprotezoplastyki krążka międzykręgowego.
Analiza wytrzymałościowa, nawet tak dokładna jak ta wykonana przez
komputer metodą elementów skończonych, stanowi jedynie przybliżenie
rzeczywistego stanu. Niemożliwe jest bowiem idealne dobranie wszystkich
parametrów. Jednak mimo to stanowi ona pewną podstawę do dalszych
badań i symulacji, bez których modelowanie układów struktur biom echa-
nicznych nie mogłoby prawidłowo funkcjonować i rozwijać się.
194
Literatura
1. Andersson G.B.J., Deyo R.A. History and physical examination in patients
with herniated lumbar discs, Spine, 1996, 21 (suppl.): 10S-18S
2. Bartel D.L., Davy D. T., Keaveny T. M. Orthopaedic Biomechanics, New
Jersey, 2006
3. Będziński R. Biomechanika inżynierska, Zagadnienia wybrane, Oficyna
Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej, Wrocław, 1997
4. Będziński R., Kędzior K., Kiwerski J., Morecki A., Skalski K., Wall A.
Biomechanika i inżynieria rehabilitacyjna Tom 5, Akademicka Oficyna
Wydawnicza, Warszawa, 2004
5. Będziński R. Budowa modeli fizycznych elementów kręgosłupa lędźwiowego
6. Błaszczyk J. Biomechanika kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2004
7. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 1990
8. Borkowski P., Kędzior K., Krzesiński G., Wymysłowski P., Zagrajek T.
Badanie wybranych rozwiązań protez krążka międzykręgowego w odcinku
lędźwiowym kręgosłupa, XIX Konferencja Naukowo-Dydaktyczna TMM,
Kraków, 2004
9. Borkowski P., Kędzior K., Krzesiński G., Marek P., Zagrajek T. Metody
CAD/FEM w analizie i projektowaniu implantów, Górnictwo odkrywkowe,
5-6, s. 38-41, Wrocław, 2006
10. Borkowski P. Modelowanie MES sztucznego krążka lędźwiowego odcinka
kręgosłupa, Przegląd Lekarski, 2007/64
11. Brinckmann P., Frobin W., Leivseth G. Orthopädische Biomechanik, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, 2000
12. Buckwalter J.A., Cooper R.R., Maynard J.A. Elastic fibres in human
intervertebral discs, J. Bone Joint Surgery, 1976, 58-A: 73-76
13. Casser H.R., Forst R. Neuroorthopädie – Rückenschmerz interdisziplinär,
Darmstadt, Steinkopf, 2004
14. Cunningham B.W., Kotani Y., McNulty P.S., Cappuccino A., MxAfee P.C.
The effect of destabilization and instrumentation on lumbar intradiscal
pressure: an in vitro biomechanical analysis, Spine, 1997, 22(22): 2655-2663
15. Dąbrowski J. R. Inżynieria ortopedyczna i rehabilitacyjna, Wydawnictwo
Politechniki Białostockiej, Białystok, 2004
16. Dietrich M., Borkowski P., Wymysłowski P., Kędzior K., Krzesiński G.,
Skalski K., Skowrodko J., Zagrajek T. Badanie istniejących i nowych
konstrukcji implantów krążka międzykręgowego, Akademicka Oficyna
Wydawnicza EXIT, Biocybernetyka i Inżynieria Biomedyczna, Tom 5
Biomechanika i Inżynieria Rehabilitacyjna, Rozdział 20.6, s. 1045-1062,
Warszawa 2004
17. Donelson R., Aprill C., Medcalf R., Grant W. A prospective study
of centralization of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic
discs and annular competence, Spine, 1997, 22: 1115-1122
195
18. Dziewońska A., Kędzior K., Piechna J., Zagrajek T. Poszukiwanie

alternatywnych propozycji budowy implantu dysku międzykręgowego, Acta
Bioengineering Biomechanics, 2003
19. Glinkowski W., Ciszek B. Wybrane zagadnienia morfologii i właściwości
krążków międzykręgowych, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2004,
6(2): 141-148
20. Gzik M. Biomechanika kręgosłupa człowieka, Wydawnictwo Politechniki
Śląskiej, Gliwice, 2007
21. Hildebrandt J., Müller G., Pfingsten M. Lendenwirbelsäule Ursachen,
Diagnostik und Therapie von Rückenschmerze, München, 2005
22. Kokot G. Wyznaczanie własności mechanicznych tkanek kostnych
z zastosowaniem cyfrowej korelacji obrazu, nanoindentacji oraz symulacji
numerycznych, Wydawnictwo Politechniki Śląskiej, Gliwice, 2013
23. Pezowicz C. Biomechanika krążka międzykręgowego. Ocena przeciążeń oraz
skutków wprowadzenia implantów, Oficyna Wydawnicza Politechniki
Wrocławskiej, Wrocław, 2008
24. Pezowicz C., Szotek S. Numeryczne i doświadczalne modelowanie
oddziaływania implantu w kręgosłupie człowieka, VII Krajowa Konferencja
Komputerowe Wspomaganie Badań Naukowych, 2001, 115-120
25. Richard A., Kullmer G. Biomechanik. Grundlagen und Anwendungen auf den
menschlichen Bewegungsapparat, Springer Vieweg, Wiesbaden, 2013
26. Skoworodko J., Skalski K., Kędzior K., Zagrajek T., Borkowski P. Implant
krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego, Przegląd Lekarski, 2004,
4/61, 5 str.147-150
27. Schultz A. B., Ashton-Miller J. A. Basic Orthopaedic Biomechanics;
Biomechanics of the Human Spine, New York, 1991
28. Tejszerska D., Świtoński E., Gzik M. Biomechanika narządu ruchu człowieka,
Wydawnictwo Politechniki Śląskiej, Gliwice, 2011
29. Urban J. P., McMullin J. F. Swelling pressure of the lumbar intervertebral
discs: influence of age, spinal level, composition and degeneration, Spine,
1988, 13(2): 179-187
30. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 28 marca 2013 r. w sprawie wymagań
dla Systemu Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 463)
196
Zastosowanie metod inżynierii odwrotnej do projektowania sztucznego

krążka międzykręgowego
Streszczenie:
W pracy przedstawiono budowę anatomiczną kręgu i krążka międzykręgowego. Opisano
funkcjonowanie kręgosłupa, jego kinematykę oraz oddziaływania międzykręgowe.
Stworzono pełny trójwymiarowy model kręgów lędźwiowych L2 – L4. Na ich podstawie
skonstruowano model endoprotezy krążka międzykręgowego (pomiędzy L2 i L3).
Opracowano uproszczony model sztucznego krążka międzykręgowego sformułowany
metodą elementów skończonych, który posłużył do analizy biomechanicznej. Dokonano
obliczeń wytrzymałościowych oraz wyciągnięto odpowiednie wnioski. Prezentowane
wyniki przedstawiają zachowanie się trójwymiarowego modelu kręgu lędźwiowego przy
zastosowaniu endoprotezy krążka międzykręgowego pod wpływem działania obciążeń.
Słowa kluczowe: kręg lędźwiowy, sztuczny krążek międzykręgowy, biomechanika.
The impact of the artificial intervertebral disc on functioning

the lumbar spine
Abstract:
In the hereby thesis the anatomy of the lumbar vertebra and intervertebral disc were
presented. Functioning and kinematics of the spine and intervertebral forces were
described.Full three – dimensional model of the lumbar vertebrae L2 – L4 was created.
On the basis of it model of artificial intervertebral disc was constructed (between L2 and
L3). The simplified model of vertebra L2 was formulated via finite elements method.
Processed model has been used for biomechanical analysis.Strength calculations were made
and appropriate conclusions were drawn. Presented results show behavior influenced
of three – dimensional model of the lumbar vertebra with artificial intervertebral disc
by operation of loads.
Keywords: lumbar vertebra, artificial intervertebral disc, biomechanics
197
Indeks autorów
Bolach B............................................................................................................ 7, 57
Bolach E. ........................................................................................................... 7, 57
Braniewska M. .................................................................................................... 147
Burzyński B. ......................................................................................................... 98
Chmielewski D. .................................................................................................. 134
Górniak B. ........................................................................................................... 134
Gryka J. ............................................................................................................... 134
Józefowski P. ........................................................................................................ 30
Karpiński R. ....................................................................................... 134, 147, 171
Kotecka E. ........................................................................................................... 118
Lemiec M. ........................................................................................................... 118
Magnuszewski Ł............................................................................................. 76, 86
Mańko m. ............................................................................................................ 171
Mosiewicz A. ........................................................................................................ 18
Mosiewicz B. ........................................................................................................ 18
Mularczyk M. ..................................................................................................... 118
Mystkowska M. .............................................................................................. 76, 86
Piaścik R. ........................................................................................................ 76, 86
Popajewski M. ...................................................................................................... 66
Rosołek M. ............................................................................................................ 41
Rutkowska E. ........................................................................................................ 18
Sołtysiak Z. ........................................................................................................... 98
Suszyński K. ......................................................................................................... 98
Szafraniec R. ...............................................................................................7, 30, 57
Zubrzycki J..................................................................................................147, 171
198

Fizjoterapia T2 WN - 32 Egz PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Fizjoterapia T2 WN - 32 Egz PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Innowacje w fizjoterapii

Wszystkie opublikowane rozdziały otrzymały pozytywne recenzje.

Skład i łamanie: Ilona Żuchowska

Projekt okładki: Agnieszka Ciurysek

© Copyright by Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL

Barbara Mosiewicz, Elżbieta Rutkowska, Anna Mosiewicz

Rafał Szafraniec, Piotr Józefowski

Bartosz Bolach, Rafał Szafraniec, Eugeniusz Bolach

Rafał Piaścik,Łukasz Magnuszewski ,Monika Mystkowska

Łukasz Magnuszewski, Rafał Piaścik, Monika Mystkowska

Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Krzysztof Suszyński

Ewa Kotecka, Maciej Mularczyk, Maja Lemiec

Beata Górniak, Robert Karpiński, Dominik Chmielewski, Jakub Gryka

Monika Mańko, Jarosław Zubrzycki, Robert Karpiński

Indeks autorów ................................................................................................... 198

Ocena skuteczności 10-dniowego programu

w leczeniu zachowawczym jest dobranie odpowiedniego materaca

Tabela 1. Cechy somatyczne badanych osób

Zdecydowana większość kobiet i mężczyzn charakteryzowała się

Tabela 2. Ocena masy ciała kobiet i mężczyzn na podstawie wartości BMI

Tabela 3. Charakterystyka wykształcenia i wykonywanej pracy przez badanych

samym zabiegom fizykalnym: magnetoterapii, laseroterapii i krioterapii

w klęku podpartym, klęku prostym i kończono ćwiczenia w pozycji

Tabela 4. Porównanie wyników testu Schobera względem płci

Tabela 5. Porównanie wyników testu Schobera (cm) przed i po fizjoterapii

Tabela 6. Porównanie wyników testu palce-podłoga względem płci

Tabela 7. Porównanie wyników testu palce-podłoga (cm) przed i po fizjoterapii

Tab. 10. Porównanie wyników kwestionariusza Laitinena względem płci

grupie mężczyzn i kobiet, były one na bardzo zbliżonym poziomie

Tabela 11. Porównanie wyników kwestionariusza Laitinena (pkt) przed i po fizjoterapii

pacjentów kontynuujących rehabilitację w warunkach domowych

4. Rycerski W., Opara J., Berezowski K. Przydatność oceny czynności życia

Ocena skuteczności 10-dniowego programu fizjoterapii ambulato-

Evaluation of effectiveness of a 10-day ambulatory physiotherapy

Aktywny udział pacjentów w profilaktyce

bólu [7]. W Stanach Zjednoczonych ból kręgosłupa jest najczęstszą

systematycznych ćwiczeń fizycznych, edukację w zakresie zmniejszenia

fizjoterapeuty odsetek pacjentów oceniających odczuwany ból jako bardzo

otrzymujących terapię przezskórnej stymulacji elektrycznej a grupą, w której

Tab.1. Zakres wykorzystania kinezyterapii w leczeniu przedoperacyjnym

systematycznie ćwiczących był zdecydowanie niższy (5,49%) – co pot-

Brak wykształconej współodpowiedzialności za własne zdrowie

gania choroby jest fakt, iż mimo wielu zdobyczy technologicznych w

Aktywny udział pacjentów w profilaktyce i leczeniu bólu pleców

Active participation of the patients in back pain prevention

Porównanie wpływu dwóch programów

mięśniowych oraz progresja w realizacji programu ćwiczeń funkcjonalnych

i punktem w linii pachowej na wysokości wyrostka mieczykowatego

Tabela 1. Liczba osób u których wystąpiły zmiany ruchomości kręgosłupa lędźwiowego

Tabela 2. Porównanie zakresu ruchomości kręgosłupa (cm) przed rehabilitacją (I) i po

Tabela 3. Porównanie zakresu ruchomości kręgosłupa (cm) przed rehabilitacją (I)

Tabela 4. Porównanie zmian zakresu ruchomości po obu zastosowanych programach rehabilitacji

Średnia Test Manna-Whitneya

Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zmianach zakresu

Wielkość zmian intensywności odczuwanego bólu była na bardzo

Tabela 6. Porównanie zmian intensywności bólu po obu zastosowanych programach rehabilitacji

różnic w efektywności (w zakresie zwiększenia ruchomości kręgosłupa

1. Zastosowane programy rehabilitacji wpłynęły na zwiększenie

Porównanie wpływu dwóch programów rehabilitacji na ruchomość

Comparison of the effect of two rehabilitation programs for mobility

Komponenta bólu neuropatycznego

1.1. Niespecyficzne bóle krzyża

1.2. Rodzaje bólu