___________________________

___________________________
___________________________ Tarikh: 18 April 2017

Pengetua,
Sekolah Menengah St. Anthony,
Peti Surat 81395, 87023,
Wilayah Persekutuan Labuan.

Tuan,

KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA BAGI MENGHADIRI TAKLIMAT MODUL UNTUK

PELAJAR KADET JPJ

Saya ________________________________________________ ibubapa / penjaga kepada

______________________________________________________Tahun/Tingkatan_______________
MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN * anak/anak jagaan saya untuk mengikuti
TAKLIMAT MODUL UNTUK PELAJAR JPJ SM ST ANTHONY pada 19 April 2017 bertempat
di BILIK MESYUARAT, JABATAN PENGANGUKTAN JALAN CAWANGAN LABUAN pada
pukul 2.30 petang hingga 4.30 petang.

2. Saya faham bahawa pihak sekolah dan penganjur telah pun memberikan segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang aktiviti tersebut diadakan.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak sekolah sekiranya terdapat apa-apa perubahan
kepada kesihatan atau keadaan fizikal anak / jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan. Saya juga
telah memastikan bahawa anak / jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan arahan yang diberikan
oleh pihak penganjur dan guru pengiring hendaklah dipatuhi bagi memastikan keselamatannya.

4. Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa
pertolongan cemas ke atas anak / jagaan saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Disaksikan oleh;

______________________________ ______________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga ( )
Guru Penasihat
Nama :____________________________ Kadet JPJ
No. K/P :____________________________

* Potong yang tidak berkenaan.

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
SUKAN/KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA SEPAK BAWAH 15 TAHUN MSSWPL 2015
TEMPAT AKTIVITI PADANG BOLA KOLEJ VOKASIONAL, WP LABUAN

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT NEGERI

TARIKH MULA 11 – 14 Ogos 2015 MASA 2.30 – 5.00 PETANG

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO.K.P/S.L NO. INSURANS

TAKAFUL(dapatkan
dari pihak sekolah)
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON
TANGAN PENJAGA

REKOD PERUBATAN

Pernah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus ( Tandakan ) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN TANDAKAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG
BERKENAAN:

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan(epilepsy)
Alahan pada bias,ubatan atau air laut Pernah alami Diabetis atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

Sila maklumkan kepada masalah kesihatan anda kepada guru pengiring atau jurulatih mana-mana
aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama : Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar :

…………………………………….. …………………………………………