Format Inspeksi

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)
______________%
Nama Site : ...................................... Departemen: .................................... Lokasi: .................…...................
KODE BAHAYA TIPE BAHAYA KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN DIPERLUKAN
AA Bahaya Kritikal Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$ 10000 Stop & Perbaiki (Segera)
A Bahaya Resiko Tinggi LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000 Perbaiki Dalam12 Jam
B Bahaya Resiko Sedang LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000 Perbaiki Dalam 3 Hari
C Bahaya Resiko Rendah Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan Perbaiki Jika Dapat
KANTOR, GUDANG, PENYIMPANAN DAN HALAMAN

NO HAL UNTUK DIPERIKSA POIN POIN KODE
MAKS. AKTUAL BAHAYA
1 Bangunan, Atap, Dinding, Pintu, Jendela, Toilet, Tempat Cuci, dsb. 50
2 Permukaan Tempat Jalan dan Lantai 20
3 Pencahayaan – Buatan/Alami 10
4 Ventilasi – Buatan / Alami 5
5 Penyimpanan dan Penumpukan di Halaman 10
6 Housekeeping di Daerah Halaman dan Belakang 50
7 Penumpukan dan Penyimpanan 20
8 Daerah Jalan / Tempat Parkir 5
9 Tempat Sampah – Mencukupi / Dikosongkan Secara Berkala 10
10 Instalasi Listrik – Kabel, Saklar, dll. 15
11 Tangga, Jalan Tangga, Pegangan Tangga & Pengaman Sisi 25
12 Platform dan Jalan di Atas Ketinggian 5
13 Peralatan Pertolongan Pertama 15
14 Penyimpanan Silinder Gas 30
15 Penyimpanan Cairan Mudah Terbakar 10
16 Furnitur Kantor & Ergonomi 25
17 Penyimpanan & Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya 20
18 Penyimpanan Kayu & Bahan Mudah Terbakar Lainnya 10
19 Rambu-Rambu & Kode Warna 5
20 Alat Pelindung Diri 20
21 Tanda “NO UNAUTHORISED ENTRY” 5
22 Perlindungan Kebakaran – APAR, Hidran & Selang 50
23 Tempat Berkumpul Darurat & Sistem Alarm Kebakaran 15
24 Papan Pengumuman K3 & LH 30
TOTAL POIN 460
Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................
______________%
JALAN DAN JALUR

MAKS. AKTUAL BAHAYA
1 Dinding Tinggi & Pagar 50
2 Dinding Tanggul Keselamatan & Marka Pembatas Jalan 50
3 Batuan Lepas, dll. 30
4 Footwall / Kondisi Jalan / Drainase 50
5 Penghalang 20
6 Penyangga – permanen 20
- sementara 20
7 Pencegahan Debu / Penyiraman 20
8 Daerah Ditandai & Ditetapkan 20
9 Tempat-Tempat Keselamatan 25
10 Praktek Penumpukan & Penyimpanan 20
11 Lebar Jalan & Gradien 30
12 Rintangan Buta / Daerah dengan Pandangan Terhalang 30
13 Alat-Alat Lock -Out / Danger Tag 20
14 Kondisi Perkakas Tangan dan Peralatan 10
16 Rambu-Rambu dan Kode Warna 15
17 Arah Keluar / Tempat Pengungsian 10
18 Kotak Listrik / Saklar / Kabel Penghubung 30
19 Penerangan Areal (Shift Malam) 30
20 Perlindungan dan Pencegahan Kebakaran 30
15 Pipa, Keran, dan Katup tidak Bocor 20
16 Daerah Bahan Bakar & Oli 30
17 Tempat Berkumpul Darurat & Sistem Alarm 15
18 Ceklis P2H Kendaraan / Peralatan 30
TOTAL POIN 660

No. Form : SHE/F-033
Revisi : 0

______________%
CONVEYOR BELTS & CRUSHERS

NO HAL UNTUK DIPERIKSA POIN POIN HAZARD
MAKS. AKTUAL CODE
1 Kondisi Tanah : High Wall / Side Walls / Footwall 45
2 Housekeeping : Tumpahan di bawah bidang luncur/ Katol belakang 30
Tumpahan Sepanjang Conveyor 30
3 Tangga/ Tangga-tetap/ Daerah Jalan - (Lantai & Pegangan Tangga) 30
4 Pengaman - Katrol depan/ Katrol belakang/ Motors / Peluncur / dll 75
5 Jalur & Tempat berjalan Aman/ Kondisi baik/ Penahan Mundur 30
6 Penutup Belt / Hoods 10
7 Alat-alat Lock - out / Danger Tag 50
8 Saklar Emergency Trip & Kawat Trip 30
9 Limit Trip Switches 20
10 Overload Trip 10
11 Praktek Penumpukan & Penyimpanan 20
12 Rambu-rambu / Peringatan & Kode Warna 10
13 Rollers and Idlers semua Bekerja 25
14 Keadaan Bidang Luncur / Penampungan Tumpahan 20
15 Sambungan Belt Aman/ Dalam Keadaan Baik 20
16 Belt Bertumpu Secara Benar 20
17 Alat Pelindung Diri (Telinga/ Masker Debu/ Tangan) 20
18 Kotak Listrik / Saklar Penggerak/ Sambungan Kabel 50
19 Penyiraman Air (Dimana Applicable) / Pengendalian Debu 25
20 Pemadam Api - 2 x 9Kg - Conveyor Katrol Belakang 15
- 2 x 9Kg - Conveyor Katrol Depan 15
- 1 x 9Kg at 100m Intervals Sepanjang Belts 5
21 Sirene / Alat Peringatan Untuk Start up 10
TOTAL POIN 575

Revisi : 0

______________%
DAERAH TANGKI PENGISIAN DAN TANKER BBM TRAILER

MAKS. AKTUAL BAHAYA
1 Bocoran dari Selang / Sambungan 30
2 Tumpahan (Di Lantai / Di Tanah) 30
3 Semua Selang dilengkapi dengan Pucuk Pengisian 20
4 Areal Bebas dari Sampah yang Mudah Terbakar 20
5 Tanggul dengan Lantai Kedap Cairan (Isi maks. + 10%) 50
6 Sistem Drainase dalam Tanggul (Dalam posisi terkunci) 20
7 Instalasi dipagari dengan Pintu dan Dikunci 30
8 Penerangan Area yang Mencukupi 20
9 Housekeeping Umum / Penumpukan & Penyimpanan 40
10 Tempat Sampah (Dengan tutup) 15
11 Penghalang Tabrakan Sekitar Daerah Pengisian 20
12 Tersedia Penampung Tetesan (Mobile Units) 15
14 Saluran Pengisian Kosong 15
15 Tangga Akses untuk Tes Kedalaman / Tersedia Tongkat Kedalaman 20
Tangki
16 Pentanahan / Bonding 15
17 Tutup Katup Discharge Pada Tempatnya 20
18 Sistem Komunikasi (Keadaan Darurat) 10
19 Peralatan Api :- 3 x 9 Kg Di luar pagar (Sejauh 10m) 20
2 x 9 Kg Pada Kendaraan Penarik Tanker Trailer 20
20 Kotak Listrik / Saklar Penggerak / Sambungan Kabel 30
21 Daftar Pemberian & Penerimaan 10
22 Tanda-tanda No Smoking, No Naked Flame dan Lambang lain 20
23 Inspeksi P2H Kendaraan & Trailer 30
TOTAL POIN 540

Revisi : 0

______________%
DAERAH MESS, KAMAR GANTI, TOILET DAN DAPUR

MAKS. AKTUAL BAHAYA
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat & Didisinfeksi 30
2 Lantai Bersih & Didisinfeksi 30
3 Tidak ada Lantai atau Sambungan yang Pecah 30
4 Dinding & Atap Bersih 30
5 Penerangan Memadai 20
6 Ventilasi / Ekstraksi Memadai 20
7 Kebersihan & Housekeeping yang Baik 40
8 Tempat duduk/ Bangku/ Locker Mencukupi & Bersih 20
9 Cermin Bersih & Tidak Pecah 15
10 Sabun Mencukupi & Disediakan Disinfektan 15
11 Bak Cuci (wastafel) Bersih 20
12 Shower Bersih & Didisinfeksi 30
13 Tersedia Air Panas 20
14 Toilet Bersih & Didisinfeksi 30
15 Lembar Pemantauan Daerah Basah Up-to-Date 20
16 Tempat Tidur / Kamar Bersih / Rapi 50
17 Toilet Paper / Wastafel Disediakan 20
18 Fans / Bagian Bergerak lain Diamankan 5
19 Lemari pendingin/ Kompor/ Tempat Air Minum/ Peralatan Lain 40
Bersih & Dalam Keadaan Baik
21 Pentanahan Disediakan 20
22 Instalasi Gas Terkompresi Aman 20
23 Tempat Penyiapan Makanan yang Mencukupi Disediakan 20
24 Area Penyiapan Makanan Bersih / Didisinfeksi & Bebas Serangga 50
25 Daerah Penyimpanan Makanan (Bersih/ Bebas Serangga/ Tidak ada 30
Penumpukan di Lantai)
26 Alat Pelindung Diri untuk Staf Dapur & Pembersih 20
27 Rambu Tanda-tanda & Kode Warna 5
28 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 20
TOTAL 700

Revisi : 0

______________%
PLANT WORKSHOPS
MAKS. AKTUAL BAHAYA
1 Praktek Penumpukan & Penyimpanan / Kondisi Ruang 35
Penyimpanan
2 Furnitur Kantor & Ergonomi 25
3 Struktur: Atap, Dinding, Pintu, Jendela, Lantai, dll. 50
4 Daerah Berjalan / Daerah Bekerja 25
5 Toilet & Kamar Ganti Bersih & Didisinfeksi 30
6 Penerangan/ Ventilasi/ Sistem Ekstraksi Memadai 45
7 Housekeeping Baik & Kebersihan Umum 30
8 Rambu-rambu Tanda & Kode Warna 5
9 Jalan dan Parkir Mencukupi / Kondisi Baik (Parkir Mundur) 25
10 Tempat Sampah Mencukupi/ Dikosongkan Secara Berkala 30
11 Pengaman Mesin dan Penutup 50
12 Alat-alat Lock-out / Danger Tag 40
13 Kotak listrik/ Saklar Penggerak/ Sambungan Kabel/ Pelabelan 40
14 Pipa, Keran dan Katup(Tidak ada kebocoran) 15
15 Stairs / Ladders / Platforms / Elevated Walkways/ Handrails 20
16 Overhead Cranes / Slings / Alat Angkat 20
17 Penyimpanan Silinder Gas Terkompresi / Peralatan Obor 40
18 Penyimpanan dan Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya dan 20
Mudah Terbakar
19 Perkakas Tangan dan Peralatan 15
20 Peralatan Listrik Portabel 20
21 Sambungan Kawat Pentanahan 10
22 Inspeksi P2H & Kondisi Kendaraan 30
24 Tabir Las Dipakai 15
25 Sistem Peringatan Pergerakan (Klakson/alarm) Digunakan 20
26 Perlindungan & Pencegahan Kebakaran 30
27 Tempat Berkumpul Darurat dan Alarm 20
TOTAL 730

Revisi : 0

______________%
PRODUCTION IN PIT
MAKS. AKTUAL BAHAYA
1 Kondisi Alat Pengeboran & Kendaraan Pendukung 30
2 Penandaan dan Pengeboran Lubang 20
3 Pengendalian Peledak & Perlengkapannya (di Pit) 50
4 Front / lokasi loading lebar dan rata
5 Kondisi tanggul standar (2/3 dari tinggi ban terbesar) 50
6 Lubang Ledakan & Socket Bersih, Ditanam, Ditandai 20
7 Penyiraman & Pengendalian Debu 20
8 Lebar jalan di pit 3,5 kali lebar unit terbesar 10
9 Barikade / Bendera / Sistem Peringatan / Prosedur Peledakan 30
10 Kondisi High Walls / Batuan Lepas 30
11 Penerangan Umum Memadai di front dan disposal 20
12 Grade jalan tidak lebih dari 10 % 30
13 Dunping material di disposal berada 2 meter sebelum bund wall 30
14 Kondisi unit produksi memenuhi standar (rotary lamp, back alarm, 20
APAR, penomoran, dsbnya)
15 Sekop / Loaders / Dump Trucks:- Kondisi Bersih/ Lampu / 50
Pelindung & Penutup/ Roda/ Lampu rotary Bekerja
16 Ceklis Inspeksi P2H Dilengkapi (Semua Kendaraan & Trailers) 40
17 Sistem Pengendalian Lalu Lintas/ Tanda Rambu Rambu 25
18 15
20 5
21 Arah Keluar / Pengungsian Ditandai 10
23 Peralatan P3K 5
24 Bendera Buggy Whip pada Kendaraan Kecil 20
25 Sistem Peringatan Pergerakan (Klakson) Digunakan 20
TOTAL 640

Revisi : 0

______________%
BLASTING & Magazine / Peledakan & Gudang Handak

MAKS. AKTUAL BAHAYA
4 Pengendalian Peledak & Perlengkapannya (di Gudang Handak) 50
5 Daerah Pencampuran Bahan Peledak / Trailers (Bersih/ Tidak ada 50
orang merokok)
8 Footwall / Daerah Tempat Jalan 10
10 Kondisi High Walls / Batuan Lepas / Pendukung 30
11 Penerangan Umum Memadai 20
12 Housekeeping Umum/ Praktek Penumpukan dan Penyimpanan 30
14 Pipa, Keran dan Katup : Udara & Air (Tidak ada bocoran) 20
17 Sistem Pengendalian Lalu Lintas 25
24 Bendera pada Kendaraan Kecil 20
TOTAL 640

Revisi : 0

______________%
HAULING OPERATIONS / OPERASI HAULING

MAKS. AKTUAL BAHAYA
4 Pengendalian Peledak & Perlengkapannya (di Gudang Handak) 50
5 Daerah Pencampuran Bahan Peledak / Trailers (Bersih/ Tidak ada 50
orang merokok)
8 Footwall / Daerah Tempat Jalan 10
10 Kondisi High Walls / Batuan Lepas / Pendukung 30
11 Penerangan Umum Memadai 20
12 Housekeeping Umum/ Praktek Penumpukan dan Penyimpanan 30
14 Pipa, Keran dan Katup : Udara & Air (Tidak ada bocoran) 20
17 Sistem Pengendalian Lalu Lintas 25
24 Bendera pada Kendaraan Kecil 20
TOTAL 640


Format Inspeksi

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Inspeksi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

KANTOR, GUDANG, PENYIMPANAN DAN HALAMAN

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

JALAN DAN JALUR

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

CONVEYOR BELTS & CRUSHERS

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

DAERAH TANGKI PENGISIAN DAN TANKER BBM TRAILER

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

Diinspeksi Ulang Oleh : ........................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

DAERAH MESS, KAMAR GANTI, TOILET DAN DAPUR

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

BLASTING & Magazine / Peledakan & Gudang Handak

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

CEKLIS INSPEKSI TERENCANA (KONDISI FISIK)

HAULING OPERATIONS / OPERASI HAULING

Diinspeksi Oleh : ..................................................... Tanda Tangan: .............................. Tanggal: ................

You might also like