Professional Documents
Culture Documents
Matriks Klinis PKM Non Poned Maret 2015
Matriks Klinis PKM Non Poned Maret 2015
PENILAIAN STAN
Pelayanan Obste
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Grafik 1 PENCEGA
RUMEN
IAN STANDAR KINERJA
layanan Obstetri-Neonatal Emergensi
NAMA FASILITAS : PKM EMAS
TIPE FASILITAS : NON PONED
KECAMATAN : EMAS
KABUPATEN : EMAS
PROVINSI : EMAS
NSI OBSTETRI-NEONATAL EmONC PENILAIAN KETERAMPILAN
90%
80%
70%
60.7% 61.1%
60%
50.0%
50%
40.0%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES 0.0%
STANDAR
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Inst
Grafik 1
ANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PKM EMAS, 15 Mar 2015
80.8% SSSSSS
78.3% PPPPP
TTTTTT
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
A APencapaian
Instrumen
R R R R1R2 3 4 5
AAAA
OOOOO
64.7% NNNNNN
62.5% SSSSS
61.1% DDDDDD
###
###
###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
E
AAAAAA
SSSSS
50.0% RRRRRR
MENU!A1
EONC1!A1
EONC2!A1
EONC3!A1
STANDAR PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES EONC4!A1
Instrumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Pencapaian
EONC5!A1
S###
### S###
S###
S###
S###
S
P###
###
P###
P###
P###
P###
PP
TTTTTT
Pencapaian
Instrumen
Instrumen
Instrumen
RInstrumen
AInstrumen
RR
APencapaian
A A1A2A3 4 5
RRRR
O OOOOOO
NNNNNN
S SSSSSS
DDDDDD
###
###
E###
###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
###
EE
AAAAAA
S SSSSSS
###
###
###
R###
###
R###
###
R###
###
R###
###
R###
R
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Grafik 1 Tabel
Instrumen 1
Standard Observed Grafik 2
Standard Total KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NE
PKM EMAS [Respons Emergensi],
12 Des 2014 s/d 15 Mar 2015
100%
100.0% 100.0%
90%
80%
70%
60% 60.7%
50%
40% 40.0%
30%
20%
10%
0%
12 Dec 14 15 Mar 15 Ases 3 Ases 4
STANDAR PROSES
Grafik 2
ERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
EMAS [Respons Emergensi],
Des 2014 s/d 15 Mar 2015
S SSSSSS
P
T TPTPTPTPTPT
Instrumen
Instrumen
RInstrumen
Instrumen
RInstrumen
RPencapaian
R1R2R3 4 5
A AAAAAA
O NONONONONON
Instrumen
N 1
S DSDSDSDSDSD
D ### E###E###E###E###E
###
###ER
### ###
### ### ### ### ###
A ASASASASASA
S P###
R###R###R###R###R###
R
###R ###
###
### ### ### ### ###
Ases
###
###3###
R###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Ases
###
###4###
P###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Ases
###
###5###
P###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Ases
###
###6####
##
###
###
###
###
###
###
###
###
###
ASESMEN 1 ASESMEN 2
INSTRUMEN [12 Des 2014] [15 Mar 2015]
STANDAR PROSES STANDAR
Respons Emergensi 100.0% 100.0% 40.0%
Penilaian Keterampilan EmONC 100.0% 100.0% 100.0%
Rujukan EmONC 100.0% 100.0% 50.0%
Pencegahan Infeksi 100.0% 100.0% 62.5%
TOTAL PUSKESMAS 100.0% 100.0% 64.7%
(Standard Observed)
Tabel
ELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PKM EMAS
NFEKSI
GRAFIK
● Perdarahan postpartum 1
● Eklampsia 1
● Syok 1
● Sepsis maternal 1
● Persalinan macet 1
● Resusitasi neonatus 1
● Kejang 1
● Sepsis neonatus 1
● Dehidrasi berat 1
● Hipotermia 1
● Hipoglikemia 1
Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal latihan/ demo
klinis untuk kondisi sebagai berikut:
● Syok 1
● Perdarahan postpartum 1
● Eklampsia 1
● Resusitasi neonatal berkait 1
● Daftar hadir peserta latihan/ demo klinis tentang: syok, 1
perdarahan pospartum, eklampsia, resusitasi neonatal
12 Dec 2014
1 1.00
1.00 ###
1.00
1 1.00
###
1 1.00
###
1 1.00
###
NILAI
Standar Proses
5 5
5 5
5 5.00
100.0% 100.0%
Troli Emergensi Obstetrik: PKM EMAS
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU 1
NO. NAMA Y/T
1 PERALATAN 1.00
• Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen 1
• Baterai, persediaan batu baterai yang siap pakai 1
• bengkok 1
• folley kateter No. 16, 18 dan kantong urine 1
• suction kateter ukuran 18 1
• gudel dengan dua ukuran 90mm dan 100 mm 1
• oksigen tabung lengkap dengan flow meter 1
• masker oksigen 1
• tensimeter 1
• stetoskop 1
• tourniquet 1
• laryngoskop dengan cadangan bola lampu 1
• Endo Tracheal Tube/ ETT No. 7 atau 7,5 1
• Stilet untuk ETT 1
• Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara 1
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum:
• Adrenalin 1
• Atropine sulfate 1
• Dextrose 40% 1
• Diazepam 1
• Diphenhydramine atau phenergan 1
• ephedrin 1
• lidocain 1
• dexamethason 1
• sodium bicarbonat 8,4% 1
Obat-obat obstetrik:
• ergotamine inj. 1
• labetalol atau hydralazine inj. 1
• magnesium sulfat 20% atau 40% 1
• oxytosin inj. 1
3 PERSEDIAAN LAINNYA
• plester 1
• povidone iodine 10% dan alkohol 1
• kain kassa 1
• abocat dengan ukuran 14, 16, 18, 20 1
• cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus lengkap 1
• air untuk injeksi (water for injection) 1
• bilah pisau 1
• xylocain Jelly untuk intubasi 1
• benang dengan jarum chromic catgut No. 3,0 dan No. 2,0 1
• sarung tangan berbagai ukuran No. 6½, 7, 7½, dan No. 8 1
• Naso gastric tube/ NGT No. 18 1
• Spuit No. 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc 1
Emergency obstetric care AMDD hal b-32,PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
12/Dec/14 2 15/Mar/15 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
0.75
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
nggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Troli Emergensi Neonatal: PKM EMAS
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS 1
NO. NAMA Y/T
1 PERALATAN BALON & SUNGKUP 1.00
• Ambu bag 1
• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar) 1
• Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran s/d 10 L/m) 1
• Slang oksigen untuk resusitasi 1
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
• Balon penghisap (bulb syringe) 1
• Penghisap mekanik dan tabung 1
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F 1
• Pipa lambung No. 8F dan spuit 20 ml 1
• Penghisap mekonium 1
3 PERALATAN INTUBASI
• Laringoskop dengan daun lurus No. 0 (kurang bulan) dan No. 1 (cukup
bulan) 1
• Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop 1
• Pipa endotrakeal No. 2,5; 3,0; 3,5 dan 4,0 mm diameter internal 1
• Stilet bila tersedia 1
• Gunting 1
• Plester 1
• Kapas alkohol 1
4 OBAT-OBATAN
• Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml) 1
• Kristalod isotonik (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk penambah
volume 100 ml atau 250 ml 1
• Fenobarbitol 60, 65, 130 mg/cc 1
• Ampisilin dan gentamisin 10 mg/cc 1
• Dextrose 10%, 250 ml 1
• Larutan Nacl 0,9% untuk bilas 1
• Pipa orogastrik 5F (bila tersedia) 1
• Kateter umbilikal 3, 5F 1
• Sarung tangan steril 1
• Scalpel 1
• Larutan yodium 1
• Three way stopcock 1
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml. 1
5 PERALATAN LAINNYA
• Sarung tangan 1
• Stetoskop 1
• Plester ½ atau ¾ inchi 1
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26
12/Dec/14 2 15/Mar/15 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
0.59
1 ### ###
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI
PENCEGAHAN INFEKSI
2.
REKAPITULASI & GRAFIK
3.
4.
5.
6.
7.
7.
PKM EMAS
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Perdarahan postpartum pada klien atau model
12 Dec 2014
1 1.00 1 1.00
1 1.00 1 1.00
### 1 ###
1
NILAI NILAI
15 Mar 2015
Standar Proses Standar Proses
7 7 Total Standar Kinerja 7 7
7 7 Total Diobservasi 7 7
7 7.00 Total Pencapaian 7 7.00
100.0% 100.0% % Pencapaian 100.0% 100.0%
4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 ### 0 0.00 ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian % Pencapaian
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
0 0.00
###
NILAI
Standar Proses
7 7
0 0
0 0.00
PKM EMAS
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesm
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI
EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI
2.
PENCEGAHAN INFEKSI
3.
4.
5.
6.
PKM EMAS
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai ambulan roda empat yang
berfungsi untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus
1
1.00 1 1.00
1
1
1
1
1
1
1
###
1 1.00 0 0.67
### 0 ###
1 1.00 0 0.00
0
0
0
0
### 0 ###
1 1.00 0 0.00
0
### ###
1 1.00 1 1.00
1
### 1 ###
NILAI NILAI
15 Mar 2015
Standar Proses Standar Proses
6 6 Total Standar Kinerja 6 6
6 6 Total Diobservasi 6 6
6 6.00 Total Pencapaian 3 3.67
100.0% 100.0% % Pencapaian 50.0% 61.1%
4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0.00
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian % Pencapaian
NILAI
Standar Proses
0 0.00
###
0 0.00
0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
NILAI
Standar Proses
6 6
0 0
0 0.00
PARTUS SET: PKM EMAS
DAFTAR KELENGKAPAN PARTUS SET 1
NO. NAMA JML Y/T
1 Klem Kelly atau Kocher 2 1
2 Gunting tali pusat 1 1
3 Gunting episiotomi 1 1
4 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1 1
5 Sarung tangan steril 2 1
6 Pengikat tali pusat 1 1
7 Kateter nelaton no. 12 1 1
8 Kain kecil atau handuk kecil 1 1
9 Penghisap lendir 1 1
10 Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1 1
11 Kain bersih 4 1
12 Handuk bersih 1 1
12/Dec/14 2 15/Mar/15 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
PKM EMAS
Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klin
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI
EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI
PENCEGAHAN INFEKSI
12 Dec 2014
Puskesmas Non Poned, tidak perlu Total Standar Kinerja
mengisi Instrumen 4 Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
12 Dec 2014 2 fasilitas 15 Mar 2015 3
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
15 Mar 2015
Standar Proses Standar Proses
1 1 Total Standar Kinerja 1 1
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
1 Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian % Pencapaian
NILAI
Standar Proses
0 0.00
###
NILAI
Standar Proses
1 1
0 0
0 0.00
Perlengkapan PONED: PKM EMAS
CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (IBU) 1 12/Dec/14
NO. KETERANGAN Y/T CATATAN
1. MEDIKAMENTOSA 0
-Oksitosin injeksi (5 ampul): dalam kulkas
-Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul): dalam kuklas
-Procain atau lidokain injeksi (4 ampul)
-Adrenalin injeksi (1 ampul)
Puskesmas Non Pon
-Antibiotika: mengisi Instrumen 4
1. Ampisilin/ Amoxicillin IV
2. Gentamisin IV
3. Metronidasol IV/PO
-Larutan infus:
1. Nacl 0,9%
2. Ringer laktat
-Dexamethason (5 ampul)
-Mgso4 40% atau 20% (10 flakon)
-Lidokain (20 ampul)
-Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)
-Oksigen dengan pengatur aliran
- Obat Antihypertensive medication: nifedipine/ hydralazine/
atenolol/ methyldopa
-Kalsium glukonat 10%
2. INSTRUMEN
A. SET PARTUS
-gunting episiotomi (1 buah)
-klem tali pusat (2 buah)
-gunting tali pusat (1 buah)
-tali pengikat tali pusat (1 buah)
-kasa steril
-mangkok kecil
-Semprit disposible 10 ml (10 buah)
B. PERLENGKAPAN JAHIT
-pemegang jarum (25 cm)
-pinset anatomis (1 buah)
-gunting benang (1 buah)
-benang kromik no. 0
-kasa steril
C. EKSTRAKTOR VAKUM
-mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)
-selang karet (2 buah)
-penarik mangkok (1 buah)
-botol vakum dengan manometer (1 buah)
-pompa vakum (1 buah), Pilihan lain: mangkok vakum dari plastic/
karet
D. INSTRUMEN LAINNYA
-Ambu bag (1 set)
-klem ovum (2 buah)
-cunam tampon (1 buah)
-alat suntik 5 ml dengan jarum suntik No. 23 sekali pakai (2 buah)
-kateter karet (1 buah)
-mangkok/piring tempat plasenta
3. Lembar catatan medik termasuk lembar control istimewa dan
persetujuan tindakan
4. Alat perlindungan diri (3 Set)
5. Sarung tangan DTT/ steril (4 pasang)
6. Lampu sorot (1 buah)
7. Stetoskop leanec (1 buah)/ doppler
8. Stetoskop dan tensimeter (1 buah)
EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI
PENCEGAHAN INFEKSI
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbata
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 200
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kes
PKM EMAS
Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
STANDAR KINERJA
Puskesmas terlihat bersih
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 20
1
● Ruang tunggu 1
● Ruang periksa 1
● Ruang UGD 1
● Ruang bersalin 1
● Ruang nifas/ postpartum 1
● Ruang Laboratorium 1
Periksa apakah tersedia:
● Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran 1
● Sabun cair dekat wastafel/ember 1
● Lap tangan pribadi 1
● Sarung tangan periksa 1
● Sarung tangan DTT/Steril 1
● Celemek plastik 1
● Masker 1
● Kaca mata 1
● Sepatu/ sandal tertutup bagian depan 1
● Tempat sampah kering dengan kantong plastik 1
● Tempat sampah basah dengan kantong plastik 1
● Air DTT dalam wadah tertutup 1
● Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap 1
● Tempat alat DTT/ steril dengan peralatan siap pakai yang sudah steril
1
● Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh 1
● Korentang 1
● Tempat (lemari) penyimpan alat 1
Periksa apakah tersedia:
Antiseptik :
● Ethyl atau isopropyl alkohol( 60-90%) atau Chlorexidine gluconate(2-
4%) (mis: Hibiclens*, Hibiscrub/ Hibitane 1
● Chlorexidine gluconatel (2-4%) mis. Hibiclens*, Hibiscrub, Hibitane
1
● Jodium (1-3%) atau Iodophors (e.g., Betadine®) 1
Desinfektan :
● Klorin 0,5% 1
Periksa apakah:
● Bahan antiseptik tersedia dalam wadah kecil dan dapat dipakai
ulang untuk pemakaian sehari-hari 1
● Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun sampai benar-
benar bersih, dibilas dengan air bersih lalu dikeringkan sebelum diisi 1
ulang
Periksa apakah:
● Ruang pemrosesan alat terpisah dari ruang tindakan 1
● Memiliki ventilasi yang baik 1
● Memiliki pencahayaan yang baik 1
● Memiliki akses masuk yang ketat 1
● Terdapat meja penerimaan untuk bahan/ alat kotor 1
● Minimal terdapat satu tempat cuci yang dalam dengan air mengalir
untuk pencucian alat 1
● Terdapat meja untuk mengeringkan alat-alat 1
● Memiliki alat perebus atau steamer yang berfungsi dengan baik
1
● Memiliki rak/lemari untuk penyimpanan alat yang telah bersih 1
● Memiliki rak dengan jepit jemuran untuk mengeringkan sarung
tangan yang bersih 1
● Terdapat lemari tertutup untuk menyimpan bahan/alat (pintu atau
gorden untuk menutupi alat-alat bersih pada rak) dan akses ke lemari 1
penyimpanan atau lemari tertutup dibatasi aksesnya.
1
● Linen kotor atau sampah medis yang tidak boleh dibawa ke ruang ini
● Tidak ada tumpahan cairan atau air di lantai 1
● Bahan/ alat yang telah bersih diletakkan di salah satu sisi ruang dan 1
bahan/ alat kotor di sisi yang berseberangan
● Memiliki saluran dan pembuangan air kotor yang memadai 1
Periksa apakah petugas yang membersihkan peralatan memakai:
● Sarung tangan rumah tangga 1
● Pelindung mata atau wajah 1
● Celemek plastik 1
● Sepatu/ sandal boot atau sandal dengan bagian depan tertutup 1
Menggunakan;
● Sikat halus 1
● Deterjen (cair atau bubuk, tanpa asam atau amonia) 1
● Menyikat alat dan bahan lain di dalam air, sampai semua darah dan
kotoran lain benar-benar hilang 1
● Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan
membersihkan bagian gerigi dan sambungan menggunakan sikat 1
● Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih dengan air bersih
1
● Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan atau
menggunakan kain bersih 1
● Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
lalu keringkan atau menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar 1
alkohol sebanyak 3-5ml sampai kering
Periksa apakah siklus DTT di bawah ini diikuti:
Merebus;
● Peralatan yang bagian-bagiannya telah dilepas dan dibersihkan,
direndam sampai seluruhnya berada dibawah permukaan air 1
DAN/ ATAU
Jika sampah di Enkapsulasi, tanyakan apakah:
○ Benda/ alat tajam dikumpulkan dalam wadah anti tusuk dan anti
bocor
○ Kotak yang telah ¾ penuh diisi bahan seperti semen atau tanah liat
sampai benar-benar penuh
○ Benda dan alat tajam berada di tengah semen/ tanah liat dijemur
hingga mengeras
○ Materi telah mengeras dan benda tajam tidak terlihat
○ Wadah tersebut ditutup rapat (sealed)
○ Cetakan atau wadah tersebut ditimbun (dapat dijadikan bata dll)
Periksa apakah:
● Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus 1
● Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam keadaan tertutup
1
● Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan dengan digantung.
1
● Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam keadaan kering
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1.00 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1.00 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1.00 0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1 1.00 1
1
1
1 1.00 1
1
1
1
1
1 1.00 0
1 1
1
1
1 1.00 0
0
1
1
1
1 1.00 1
1.00
1 1.00 1
1
1
1 1
1
1 1.00 0
0
0
0
0
0
1 0
0
1 1.00 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1.00 0
1 1.00 1
1
1 1
1
1 1.00 1 0.75 0
1.00 0
0.00 1
0.00
1
1
1
1
1
1 1.00 1
1
1
1
1
NILAI NILAI
12 Dec 2014 15 Mar 2015
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 16 16 Total Standar Kinerja 16
Total Diobservasi 16 16 Total Diobservasi 16
Total Pencapaian 16 16.00 Total Pencapaian 10
% Pencapaian 100.0% 100.0% % Pencapaian 62.5%
15 Mar 2015 3 4
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Proses Standar Proses
1.00 0 0.00 0
1.00 0 0.00 0
1.00 0 0.00 0
1
1
0.14 0 0.00 0
1.00 0 0.00 0
1
1.00 0 0.00 0
0.83 0 0.00 0
1
1
0.86 0 0.00 0
1.00 0 0.00
1 0
1.00 0.00
1.00 0 0.00 0
1
1
0.00 0 0.00 0
1.00 0 0.00 0
1
0.50 0 0.00 0
1.00 0 0.00 0
0.60 1 0 0 0.00 0 0
1.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
1.00 0 0.00 0
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
16 Total Standar Kinerja 16 16
16 Total Diobservasi 0 0
12.93 Total Pencapaian 0 0.00
80.8% % Pencapaian
5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0
0.00
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0
0 0.00 0 0 0
0.00
0.00
0.00
0 0.00 0 0
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 16 16 Total Standar Kinerja 16
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0 0.00 ###
0.00 0 0.00
0 ###
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0 0 0.00 ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
16 Total Standar Kinerja 16 16
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
: NON PONED STANDARDS TOTAL
ASES ASESOR TANGGAL EONC1T EONC2T EONC3T EONC4T EONC5T
1 FASILITAS 12/12/14 5 7 6 1 16
2 fasilitas 15/03/15 5 7 6 1 16
3 0 5 7 6 1 16
4 0 5 7 6 1 16
5 0 5 7 6 1 16
6 0 5 7 6 1 16
PC1S01: P = Puskesmas; C1 = Clinical Instrumen 1; S01 = Standar 01
RANGKUMAN SKOR
Skor Ibu Neonatus
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Pencegahan Infeksi
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Total Penilaian Klinis
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
STANDARDS OBSERVED CAPAIAN STANDARDS
EONC1O EONC2O EONC3O EONC4O EONC5O EONC1S EONC2S
5 7 6 0 16 5 7
5 7 6 0 16 2 7
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
PERIODE ASSESSMENT
NLINE
ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5
R PERIODE ASSESSMENT
ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5
18 12 0 0 0
100.0% 66.7% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 10 0 0 0
100.0% 62.5% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
34 22 22 0 0
100.0% 64.7% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CAPAIAN STANDARDS CAPAIAN PROSES
EONC3S EONC4S EONC5S EONC1P EONC2P EONC3P EONC4P EONC5P PC1S01 PC1S02 PC1S03
6 0 16 5.00 7.00 6.00 0.00 16.00 1 1 1
3 0 10 2.67 7.00 3.67 0.00 12.93 1 0 0
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0
0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0
0
Kembali ke Inst 1
5
0
7
Kembali ke Inst 2
0
6
Kembali ke Inst 3
0
1
Kembali ke Inst 5
0
16
ke-6
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
INSTRU
PC1S04 PC1S05 PC2S01 PC2S02 PC2S03 PC2S04 PC2S05 PC2S06 PC2S07 PC3S01 PC3S02
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR)
PC3S03 PC3S04 PC3S05 PC3S06 PC4S01 PC5S01 PC5S02 PC5S03 PC5S04 PC5S05 PC5S06
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PC5S07 PC5S08 PC5S09 PC5S10 PC5S11 PC5S12 PC5S13 PC5S14 PC5S15 PC5S16 PC1P01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1.00
0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
PC1P02 PC1P03 PC1P04 PC1P05 PC2P01 PC2P02 PC2P03 PC2P04 PC2P05 PC2P06 PC2P07
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
0.67 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)
PC3P01 PC3P02 PC3P03 PC3P04 PC3P05 PC3P06 PC4P04 PC5P01 PC5P02 PC5P03 PC5P04
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1.00 1.00 0.67 0.00 0.00 1.00 0.00 1.00 1.00 1.00 0.14
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PC5P05 PC5P06 PC5P07 PC5P08 PC5P09 PC5P10 PC5P11 PC5P12 PC5P13 PC5P14 PC5P15
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1.00 1.00 0.83 0.86 1.00 1.00 0.00 1.00 0.50 1.00 0.60
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PC5P16
1.00
1.00
0.00
0.00
0.00
0.00