SUPURATII PULMONARE (Abcesul pulmonar gi gangrena pulmonar&) Supurafia pulmonara este un pro- ces inflamator de origine infectioasi, cu formare de puroi i distrugere de tesut, bine delimitat sau difuz, al parenchimului pulmonar, constituit intr-un plamin indemn (supuratie pri- mitiva) sau lezat (supurafie secundara). Forma cea mai frecventi, abcesul pulmonar, este un proces supurativ colectat intr-o cavitate neoformata, de- terminata de o inflamafie acuid a parenchimului pulmonar. Gangrena pulmonard, mai rar intil- nita, are caracter de supuratie difuzd. Frecvenja si gravitatea supuratii- lor pulmonare au scazut remarcabil in ultimul timp, grajie chimioterapiei antiinfectioase (sulfamide gi antibio- tice) gi progreselor chirurgiei toracice, care au permis excizarea a numeroase focare brongiectazice si cancere bron- sice — altddata surse frecvente de su- puratii secundare. Etiopatogenie. Agentii patogeni cel mai frecvent intilniti sint bacteriile aerobe si anaerobe, mai rar izolate si mai des asociate. Germenii aerobi sint implicati in supuratiile nefetide: stafilococi, streptococi, pneumococi (gram-pozitivi); Klebsiella pneumoniae 46 si Escherichia coli (gram-negativi). Germenii anaerohi réspunzitori de supurafiile putride sint: diverse va- rietiti de streptococi (foetidus, anae- robius, paroulus, putridus), Fusobac- terium fusiforme, Pseudomonas aera- ginosa, Proteus’ eulgaris, B. ramo- sum, B. funduliformis, diverse spiro- chete (microdentium, bronchialis, Borre- lia vincentii). Multi dintre germenii mentionafi sint saprofifi obignuiti ai cavitétii bucofaringiene gi ai cailor aeriene, dar devin patogeni in anumite conditii locale (ischemie, anoxie) sau generale (sciderea rezistentei imuno- logice a organismului). ‘Agenti patogeni ai unor supura pulmonare mai pot fi unele (Amoeba histolytica) si ciuper dida, Aspergillus, Sporotrichum, Nocar- dia, Actinomyces ). La producerea supuratiilor pulmo- nare particip’ gi factori favorizanti: frig, oboseali, boli care slabesc iezi tenta organismului la infectii (diabet, alcoolism, caren{e alimentare). In raport cu modul de formare se disting: 1. Supurafii primitive, constituite in- tr-un focar pneumonic primitiv; i amibe i (Can-2. Supuratii secundare, gretate pe o leziune preexistenté sau care apar in cadrul unei septicopicemii, produse prin diverse mecanisme: embolie septi- c&, suprainfectareaunor afectiuni bron- sice sau pulmonare preexistente cum Sint cancerul brognic, bronsiectaziile, corpii stréini ajungi in bronhii prin deglutitie sau aspiratie (situafie favo- rizaté de abolirea reflexului de tuse, ca in alcoolismul acut, in cursul stari- lor comatoase, al anesteziei generale, in alectiuni neurologice, dupa amigdal- ectomii), chisturile hidatice, chisturile aeriene congenitale, bulele de emfizem, atelectaziile, hematoamele posttrau- matice, propagarea prin efractie sau pe cale limfatica dela focare supurative sau afectiuni vecine, ca in abcesele subfrenice, hepatice, mediastinale, fis- tulle esofagobrongice, empiemele pleu- rale. Anatomie patologicd. Abcesul este mai frecvent unic si mai rar multiplu. Existenfa unor supuratii numeroase si mici (miliare sau nodulare) pledeaz& pentru originea lor embolicé, sep copioemic’. Abcesul unic poate fi simplu (cu o singuré cavitate in mij- locul unui bloc inflamator) sau areolar, multilocular, Sediul abceselor este mai freevent in pliminul drept gi in lobii inferiori. Abcesul propriu-zis este constituit din trei elemente: o cavitate neregulat eare contine puroi; un perete format. dintr-un fesut inflamator de granu- lafie, acoperit de un strat fibrinos; 0 reactie periferic’ parenchimatoasé, ‘al- c&tuiti din procese de alveolita fibri- noasi gi leucocitard, vascularita difuzi, brongita infiltrativa. In supuratiile difuze (piogene sau gangrenoase) predomini caracterul ex- tensiv al procesului, fark tendini Ia cireumscrierea supuratiei, care apare difuzi gi se extinde la un lob sau la intreg pliminul. In cagul cronicizirii, fesutul de granulatie se transforma a periferie intr-un fesut fibroscleros. Acesta pri greseaz& excentric, produce obstructii alveolare gi brongiolare, dilatatii bron- gice, simfize pleurale, iar cavitatea se poate epiteliza partial sau total eu un epiteliu mono- sau pluristratificat. In unele cazuri, in interiorul procesului de scleroza persista sau se formeazi din brongiectaziile dezvoltate mici cavi- t&ti supurate, care aledtuiese in final un bloc de piosclerozi. Simptomatologia este diferit’, dup& cum supurafia se constituie dintr-un focar pneumonic primitiv sau se dez- volta secundar, pe baza unei metastaze septice de la distant, prin obstructi brongici cu material septic, sau pe fondul unei afectiuni bronhopulmona- re: brongiectazie, cancer brongic, bron- hopneumonie, chisturi aeriene sau hidatice ete. Prima eventualitate find cea mai freeventa va forma obiectul principal al descrierii. In tabloul clinic al abcesului pulmo- nar se pot distinge trei faze: de consti- tuire, de deschidere in bronhii gi de drenare brongici a cavitatii supura- te, Faza de constituire corespunde clinic unei pneumopatii acute de tip pneumonic sau bronhopneumonic, cu sindrom de condensare. Debutul poate fi insidios, cu stare subfebrilé sau fe- bril& neregulata, tuse eu expectoratie mucopurulenta, iar semnele fizice — numai atunci cind procesul este apro- piat de periferie — sint acelea ale unei condenséri inflamatorii: subma- titate, respiratie suflanta, raluri ume- de. Deschiderea intr-o bronhie a supu- ratiei are loc incepind intre ziua a 5-a gi a 15-a de evolutie gi este prece- data, uneori, de spute hemoptoice sau hemoptizii, precum gi de un miros fetid al respiratiei. Efractia brongic& este marcat de eliminarea confinutului purulent al abcesului sub forma eva- euarii unice, masive (vomicd), mai rar intilnita, sau, mai freevent, sub forma de vomick fractionata. De obicei, dupa vomied, starea general se ame. 47lioreaza gi febra scade. Odata cu des- chiderea in bronhii, abcesul intra in faza atreia — de drenare brongici. Tabloul clinic complet este constituit in aceasta fazi din urmdtoarele simptome gi semne: — tusea este frecventa, intretinutd de secrejiile care stagneaza in bronhii. Intensitatea tusei poate cregte cind bolnavul sta culcat pe partea sinitoa- si, pozitie care inlesneste prin decli- vitate eliminarea in bronhii a pu- roiului; — expectoratia este purulenta si fetida si variazi in cantitate de la 40 Ja 400 mljzi; — hemoptiziile sint frecvente, une- ori abundente; — semnele fizice toracice apar numai cind cavitatea supuratdé are anumite dimensiuni si este situat& spre perife- ria pliminului. Ele lipsese in supura- tiile mici si in cele situate central. La percutie se percepe submatitatea, care capita un timbru timpanic cind cavitatea contine mult aer; vibratiile vocale sint adeseori crescute; — semne de infectie gi toxemie: astenie, paloare, transpiratii, sciderea sau disparitia poftei de mincare. As- censiunea termici, febrili sau subfe- brili, urmeazi curba evacuarii puro- jului. Febra ereste paralel cu_starea de toxemie, cind drenajul bronsie este insuficient si deci expectoratia este scizuta, gi descreste pind Ja nor- mal cind abundenja expectoratiei indi- cé repermeabilizarea bronhiei de drenaj. In formele cronice, prelungite, apar adesea o osteopatie hipertrofied pneu- mica sau degete hipocratice. Ewamene de laborator. Secon- stata anemie, leucocitoza cu neutrofilie— uneori cu granulatii toxice—, accele- rarea vitezei de sedimentare a hema- tiilor. Sputa confine leucocite alterate si distruse, fibre elastice, cristale de acizi_ gragi, bacterii. Acestea vor fi identificate prin examenul bacteriolo- 48 gic, care va fi completat si cu anti biograma, utilé pentru instituirea unei antibioterapii eliciente. Evamenul radiologic pune in eviden- 8, in faza de constituire, 0 opacitate rotund’. Dupa deschiderea abcesului in bronhii se constata imaginea carac- teristic’ hidroaerica (opacitate cu zona centrali aerici, luminoasi, gi nivel orizontal de lichid). In locul imaginii rotunde poate aparea initial o opaci- tate de tip pneumonic, care pe parcurs realizeaz’i imagini de tip abces. Examenul bronhoscopic este deosebit de util, atit in scop diagnostic — pen- tru descoperirea unor factori care pot explica producerea supuratiei (tumori, stenoze, corpi straini) —, eit gi in scop terapeutic. Forme clinice. Au fost descrise nu- meroase forme de supuratie, in raport cu caracterul lor (primitiv sau secun- dar), cu evolutia (acute sau cronice), cu flora bacteriand prezent& (germeni piogeni, fungi sau paraziti), cu locali- zarea si numérul (difuze, diseminate si circumscrise, unice sau multiple). Gangrena pulmonari este o forma de supuratie putrida, cu caracter di- fuz. La realizarea ei contribuie doi factori: — germenii anaerobi si fuzospirili (cu rol vasoobstructiv si necrotizant) ; — rezistenta imunologica scazuta, care explici evolutia si gravitatea procesului. Starea generali este mai alterata ca in abces, cu predominanja fenome- nelor toxice, expectoratia este mai iluida, de aspect murdar brun-negricios, cu resturi de {esut pulmonar stacelat care exali un_miros extrem de fetid perceput de la distant Fibrele elastice sint in general ab- sente, fiind distruse de enzimele ger- menilor anaerobi. Intre gangrena gi abces exista forme de trecere, dependente de germenii in cauzi. Gangrena este din ce in ce mai rar intilnita.