GENERALITATI Bolile aparatului respirator ocupi un loc important in patologie. Datele statistice publicate de citre Ministe- rul Sinatifii arat& ci in fara noastri, din punct de vedere al morbiditafii, bolile aparatului respirator se afli pe primul loc: in medie pe an exista 25 000 de cazuri noi de imbolnivire la 100 000 de locuitori. Din punctul de vedere al mortalitdfii bolile aparatu- lui respirator ocupa locul al doilea gi constituie aproape 20% din totalitatea cauzelor de deces (dintre care 4/5 sint datorite pneumoniilor si bronhopneu- moniilor). Numarul zilelor de lucru pierdute din cauza infectiilor apara- tului respirator este egal cu numirul zilelor de lucru pierdute din cauza tuturor celorlalte cauze de boal& cunos- cute. Aceste date statistice isi gisese in rte 0 explicatie in structura gi le functionale ale acestui apa- rat. Parenchimul pulmonar este sin- gurul tesut al corpului omeneso in care mediul extern (aerul) este separat de mediul intern (singele circulant) de un perete alveolar a cirui grosime misuraté prin miscroscopie electro nick variazi intre 0,35 si 2,5 pm (aproximativ dimensiunile unei bac- tori). In repaus, la fiecare respiratie sint aspirati in plimin 500 cm? aer, din care 150 rimin in caile respiratorii (spatiul mort) si 350 patrund in alveole. Cum in repaus numérul respira- tillor/min, este de 12, inseamna c& in fiecare minut patrand in plimin 4,21 aer (350 x 12). Acest aer contine in suspensie bacterii, virusuri, pulberi iar in conditii speciale de lucru, pulberi gi gaze nocive. Studiile bacteriologice arata ci numéarul coloniilor dezvoltate dintr-un metru cub de aer variazi dupa locul de recoltare intre 300 si 3.000. O simpli inmultire ne permite si afirmaim ca in 24 de ore in caile aeriene patrund peste 6000000 de bacterii, fara a fine seama de virusuri si pulberile foarte fine. Gradul de poluare si contaminare al aerului in- spirat creste in aglomerdrile umane, ca gi in anumite conditii speciale de lueru (vezi capitolul referitor la bolile profesionale). Poluarea aerului este deseori datorita si obiceiului rau care este fumatul, rolul patogen al tutunu- lui fiind astazi neindoios dovedit in determinismul neoplasmului_ brongic, al brongitei cronice, ca gi al altor boli. Din punct de vedere anatomic, apa- ratul respirator este format din cdi respiratorii extrapulmonare, din pa- 13renchimul pulmonar care contine bron- ile de calibru mai mic gi alveolele, cugea toracic& gi mugchiul diafragm gi din partea sistemului_ nervos —centrii gi nervi — care asiguré con- tractia sincron& a mugchilor inspira- tori si, ca urmare, distensia ritmicd a pliminilor. Capitolele de patologie ce urmeazi privesc o parte din caile respiratorii extrapulmonare, pliminii, pleura, me- diastinul gi diafragmul. Cartilajul cricoid constituie un hotar ce delimiteazi caile respiratorii supe- rioare (nas, rinofaringe gi laringe) — care aparfin ca patologie specialitatii gi deci manualelor de otorinolaringolo- gie — de trahee, bronhii si plimin — ce apartin celei medicale. Conductul aerian unic care este tra- heea se divide in doud bronhii de gra- dul T — una pentru fiecare plimin; urmeazi apoi o difuziune cu caracter dicotomic, dar in care lungimea si diametrul celor dou ramuri brongice ce iau nastere sint inegale. Numarind de la bifurcatia traheii s-a putut apre- cia, prin metoda mulajelor, cd exista pentru fiecare bronhie principala intre 16 si 24 de diviziuni succesive cu carac- ter dicotomic. Numarul bronhiilor in- trapulmonare cu diametrul mai mic de 2 mm este de aproximativ 30 000. in structura bronhiilor ce rezult& din primele 8—13 diviziuni se gaseste cartilajul — acestea find bronhii pro- priu-zise. Diametrul celor mai mici dintre ele atinge 1 mm. Urmeazi apoi inci 3—4 diviziuni din peretele cirora cartilajul dispare; acestea sint bron- hiolele. Diviziunea urmitoare este bron- hiola terminal, dupa care in peretele conductelor incep sa i apard alveolele; acestea sint bronhiolele respiratorii, care inc& dup& 3 diviziuni ajung la ductul alveolar, ce se termina cu sacii alveolari. Fiecare plamin contine apro- ximativ 300 000 000 de alveole. Supra- fata totala a alveolelor este apreciata a fi aproximativ de 80 m?; aici au loc 14 schimburile gazoase, este fixat oxige- nul de catre hemoglobina din singele circulant in peretele alveolar si este eliberat bioxidul de carbon ce rezulta din metabolismul hidrocarbonatelor, grésimilor si al unei parti din acizii aminati. In interiorul alveolelor pulmonare aerul este saturat de vapori, tempera- tura este de 37°, exista intuneric, deci conditii optime pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Nu este deci de mirare c& patologia pulmonara este dominat& de infectii si de urmarile lor (brongité cronica, brongiectazii, scleroze pulmonare) ce produc invali- ditate. Dac numarul infectiilor bron- hopulmonare nu este inc& mai mare decit cel ar&tat mai sus, aceasta se datoreste existen{ei unor mecanisme de protectie, care merit{ a fi enume- rate, pentru ca suprimarea lor favo- rizeazi aparitia infectiilor. Principa- Jele mecanisme de aparare ale tractu- lui respirator sint: 1. Reflecul de inchidere glotic, ce impiedicd pitrunderea in ciile aeriene a lichidelor sau solidelor, in momen- tul inghitirii lor. Acest reflex dispare in timpul anesteziei generale, al starii de ebrietate; la batrini, acest reflex este diminuat prin tulburarea de ori- gine nervoasi a coordonarii exacte a contractiilor mugchilor ce-] deservesc. in aceste conditii pot si patrund& lichide sau solide in trahee gi bronhii, find posibile infectiile (abcese pulmo- nare, pneumonii) sau moartea subita prin asfixie. 2. Reflecul de tuse, determinat de iritarea terminatiilor nervoase afe- rente excitate de corpi straini mai mici, sau de acumularea de sputa Aceste terminatii se gisesc in mucoasa bron- gicd gi sint mai dense la nivelul bifur- catiet bronhiilor mari. Reflexul de tuse consti intr-o expiratie fortata cu glota la inceput inchisé. Curentul de aer puternic spre exterior ce se produce in momentul deschiderii glotei aruncaafari din bronhii sputa, excesul de mucus sau mici corpi strdini. Acest reflex este redus de opium gi derivatii sii cu actiune antitusiva, fapt ce contraindicd folosirea acestor medica- mente in bolile inflamatorii brongice ou secretie bogata. 3. Modificdrile de diametru si lun- gime ale bronhiilor in. timpul migcarilor respiratorii. Diametrul gi lungimea brongica scad in expiratie, astfel incit rezulta o adevirata ,mulgere* a bron- hiilor, al cdror continut este impins spre exterior in expiratie. 4, Migcarea cililor. Epiteliul brongic miged spre exterior cu o vitezi de aproximativ 20 mmJmin., ca un covor rulant, stratul subtire de mucus ce il acopert. Usciiciunea excesiva a aeru- lui inspirat (la bolnavii traheotomizati sau oameni ce respira cu gura deschisi), fumul de tutun, ingerarea de alcool, atropina, prin reducerea secretiei se- roase gi cregterea viscozititii mucusului sau prin actiune direct asupra cililor (tutunul, alcoolul) scad efectul de cu- rifire brongici al migcdirii cililor. Ace- lagi efect il are excesul de mucus in brongita cronicd, ca gi viscozitatea lui crescuté in mucoviscidoz& (fibroza chistick pancreatica). 5. Stratul de mucus ce acoperd inte- riorul bronhiilor fixeazi corpii straini foarte mici, aerosolii, bacteriile, viru- surile din’ aerul inspirat. Alterarea secretiei normale de mucus favorizeazi infectiile, Excesul de mucus produce obstructie brongica, atelectazia terito- riilor alveolare subiacente i, ca urmare, pneumonii si abcese pulmonare. 6. Imunoglobulina A se giseste in stratul de mucus gi prin actiunea sa de anticorp —impiedicd activitatea bacteriilor i a virusurilor la indivizii imuni. 7. In interiorul alveolelor se gisese macrofage, capabile de a fagocita bac- terii sau pulberi foarte fine ajunse in alveole. Prezenja bacteriilor cregte dia- pedeza macrofagelor in alveole si a leucocitelor polinucleare la suprafata mucoasei brongice. Aleoolul diminu& activitatea macrofagelor. Frigul, prin vasoconstrictie, reduce diapedeza poli- nuclearelor. Astfel se explici rolul favorizant pe care il au acegti factori in determinismul infectiilor respira- torii.