WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE

architektoniczno-urbanistycznym, dwuetapowym, realizacyjnym na opracowanie koncepcji

architektoniczno-urbanistycznej Muzeum Stanisława Wyspiańskiego

..................................................................................................................................................................
imię i nazwisko / nazwa Uczestnika (Uczestników) Konkursu

..................................................................................................................................................................
adres (adresy)

..................................................................................................................................................................
adres (adresy)

..................................................................................................................................................................
REGON, KRS

Uwaga! Przy wypełnianiu wniosku proszę używań wielkich i małych liter – sposób opisania
uczestnika Konkursu jest wiążący dla Zamawiającego w przypadku późniejszych
ewentualnych opisów prac podczas wystawy i katalogu pokonkursowego.

W odpowiedzi na ogłoszenie w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr 2019/S 086-207547 z dnia

3.05.2019 o Konkursie architektoniczno-urbanistycznym, dwuetapowym, realizacyjnym
na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej Muzeum Stanisława Wyspiańskiego
(zwanym dalej „Konkursem”), zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie Konkursu, składam/y
wniosek o dopuszczenie do udziału w Konkursie i oświadczam/y, że:

1. Zapoznałem się/Zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o Konkursie oraz z Regulaminem Konkursu

wraz ze wszystkimi załącznikami, w szczególności ze wzorem umowy o wykonanie prac
projektowych, który stanowi załącznik nr F12 do Regulaminu Konkursu oraz wszystkimi
wyjaśnieniami do nich i ich zmianami i nie wnoszę/nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz
akceptuję/akceptujemy warunki w nich zawarte i uznaję/uznajemy informacje w nich
zawarte za wystarczające do przygotowania pracy konkursowej.
2. Jestem/Jesteśmy związany/związani Regulaminem Konkursu.
3. Jako uczestnik Konkursu samodzielnie biorący udział w Konkursie, jak i każdy z uczestników
wspólnie biorących udział w Konkursie, wymienionych w niniejszym wniosku
o dopuszczenie, przedkładam w załączeniu oświadczenia:
− wykaz osób potwierdzający spełnianie warunku, o którym mowa w pkt. 3.2.2.2.
doprecyzowanym w pkt. 3.2.4.1. oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi
osobami, zgodny z załącznikiem F09 do Regulaminu Konkursu oraz;
− wykaz usług potwierdzający spełniania warunku, o którym mowa w pkt. 3.2.2.2
doprecyzowanym w pkt. 3.2.4.2., a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych
również wykonywanych, w okresie ostatnich dziesięciu lat przed upływem terminu
składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie,
zgodny z załącznikiem F10 do Regulaminu Konkursu.
− Oświadczenia i dokumenty, potwierdzające, że Uczestnik konkursu nie podlega
wykluczeniu, o którym mowa w pk. 3.2.1, doprecyzowane w pkt. 3.3.1.3 - 3.3.18
5. Oświadczam, że/Oświadczamy, że udzielam/udzielamy Organizatorowi tj. Muzeum
Narodowemu w Krakowie, bezpłatnej licencji niewyłącznej, nieograniczonej terytorialnie
i czasowo od momentu zatwierdzenia wyników Konkursu przez kierownika Organizatora,
do prezentacji i pierwszego publicznego udostępnienia mojej/naszej pracy
konkursowej/opracowania studialnego, podczas publicznej wystawy pokonkursowej oraz
w ramach publikacji pokonkursowej zgodnie z szczegółowymi zapisami pkt 8.1.2.

MUZEUM STANISŁAWA WYSPIAŃSKIEGO 1 ZAŁĄCZNIK F01 DO REGULAMINU KONKURSU

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE
 Regulaminu Konkursu, a także do jej reprodukcji i publikacji za pomocą dowolnej techniki
(w tym techniki drukarskiej, reprograficznej i zapisu cyfrowego) oraz do użyczania
i wytwarzania egzemplarzy tej pracy, a także jej rozpowszechniania w formie katalogu
wystawy – drukowanego lub cyfrowego – również w sieci Internet i innych mediach.
Wyrażam/wyrażamy ponadto zgodę na dokonanie niezbędnych modyfikacji dotyczących
edycji (w zakresie zmiany formatu albo formy prezentacji) elementów pracy konkursowej,
w związku z publikacją prac konkursowych w sposób i dla celów opisanych powyżej.
6. W przypadku uzyskania nagrody lub wyróżnienia honorowego, udzielam/udzielamy
Organizatorowi tj. Muzeum Narodowemu w Krakowie licencji wyłącznej na czas
nieokreślony, bez ograniczeń terytorialnych do prac konkursowych, w tym opracowań
studialnych, z chwilą ogłoszenia wyników Konkursu, na następujących polach eksploatacji:
- umieszczenie, utrwalanie, zwielokrotnianie i wykorzystywanie w dowolnej skali
lub części we wszelkich materiałach publikowanych dla celów promocyjnych Muzeum
Narodowego w Krakowie lub podmiotu wskazanego przez Muzeum Narodowe
w Krakowie, a w szczególności w postaci publikacji drukowanych, plansz, na dyskach
komputerowych oraz wszystkich typach nośników przeznaczonych do zapisu
cyfrowego,
- wprowadzanie w dowolnej części do Internetu w tym umieszczanie i wykorzystywanie
w ramach publikacji on-line,
- publiczne wystawianie w szczególności podczas wystawy pokonkursowej,
wyświetlanie, odtwarzanie oraz nadawanie i reemitowanie za pomocą wizji
przewodowej, bezprzewodowej przez stacje naziemne, nadawane za pośrednictwem
satelity i Internetu,
- wykorzystanie w dowolnej części dla celów reklamy, promocji, oznaczenia
lub identyfikacji Muzeum Narodowego w Krakowie, jego programów, audycji
i publikacji oraz sporządzenie wersji obcojęzycznych.
Ponadto, zobowiązuję się/zobowiązujemy się do podpisania umowy licencji wyłącznej
stanowiącej załącznik nr F13 do Regulaminu Konkursu po ogłoszeniu wyników Konkursu
na wezwanie Organizatora.
7. Oświadczam/oświadczamy, że licencja, o której mowa w pkt. 6 nie może być wypowiedziana
przed upływem pięciu lat od dnia jej udzielenia. Autor może ją wypowiedzieć po upływie
tego terminy na trzy lata naprzód, na koniec roku kalendarzowego.
8. Oświadczam/oświadczamy, że rozumiem/rozumiemy, że udzielenie licencji, o której mowa
w pkt. 6, obliguje Organizatora do każdorazowego zamieszczenia nazwy
uczestnika/uczestników Konkursu oraz składu zespołu autorskiego, stosownie do woli
uczestnika Konkursu w wymienionych powyżej polach eksploatacji, chyba, że jako
uczestnik/uczestnicy Konkursu zastrzegę/zastrzeżemy, że nie życzę/życzymy sobie
umieszczania takiej informacji, co oświadczę/oświadczymy w formie pisemnej. W takim
wypadku zamieszczona może być liczba rozpoznawcza pracy konkursowej, o której mowa
w Regulaminie Konkursu.
9. W wypadku uznania przez sąd konkursowy mojej/naszej pracy konkursowej za najlepszą,
zobowiązuję się na wezwanie Organizatora Konkursu podpisać umowę przeniesienia
autorskich praw majątkowych zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr F14
do Regulaminu Konkursu. Oświadczam/oświadczamy, iż przenoszę/przenosimy na Muzeum
Narodowe w Krakowie autorskie prawa majątkowe do tej pracy konkursowej na polach
eksploatacji i na warunkach określonych w umowie przeniesienia, o której mowa powyżej.
10. Oświadczam/Oświadczamy, że będą przysługiwać mi/nam majątkowe prawa autorskie
w zakresie określonym Regulaminem Konkursu do złożonej pracy konkursowej.

MUZEUM STANISŁAWA WYSPIAŃSKIEGO 2 ZAŁĄCZNIK F01 DO REGULAMINU KONKURSU

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE
11. Oświadczam/Oświadczamy i gwarantuję/gwarantujemy, iż korzystanie przez Organizatora
z pracy konkursowej, nie naruszy jakichkolwiek praw osób trzecich, w tym majątkowych
i osobistych praw autorskich osób trzecich.
12. Jako uczestnik/uczestnicy Konkursu przyjmuję/przyjmujemy odpowiedzialność wobec
Organizatora Konkursu za wszelkie wady prawne pracy konkursowej, a w szczególności
za ewentualne roszczenia osób trzecich wobec pracy konkursowej wynikające z naruszenia
praw własności intelektualnej.
13. Oświadczam/Oświadczamy, że na każdym etapie Konkursu uwzględnię/uwzględnimy
wytyczne Sądu konkursowego.
14. W przypadku otrzymania pierwszej nagrody w postaci zaproszenia do negocjacji w trybie
zamówienia z wolnej ręki na wykonanie opracowań o których mowa w Regulaminie
Konkursu, zobowiązuję się/zobowiązujemy się do przystąpienia do tych negocjacji terminie
wskazanym w Regulaminie Konkursu oraz w miejscu wskazanym przez Organizatora
Konkursu.
15. Oświadczam/Oświadczamy, że wypełniłem/wypełniliśmy obowiązki informacyjne
przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/pozyskaliśmy w celu ubiegania się o dopuszczenie
do udziału w konkursie.*
* skreślić w przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących
lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO)

………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
(miejscowość i data) (czytelny podpis i/lub pieczęć osoby lub osób uprawnionych
do reprezentowania uczestnika występującego samodzielnie,
albo czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
uczestników wspólnie biorących udział w Konkursie)

MUZEUM STANISŁAWA WYSPIAŃSKIEGO 3 ZAŁĄCZNIK F01 DO REGULAMINU KONKURSU

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE
Wszelką korespondencję należy kierować na adres:

..................................................................................................................................................................
nazwa

..................................................................................................................................................................
adres

..................................................................................................................................................................
telefon

..................................................................................................................................................................
e-mail

Pełnomocnikiem uczestnika Konkursu/uczestników Konkursu jest:

..................................................................................................................................................................

Imię i nazwisko osoby podpisującej niniejszy wniosek:

..................................................................................................................................................................

………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
(miejscowość i data) (czytelny podpis i/lub pieczęć osoby lub osób uprawnionych
do reprezentowania uczestnika występującego samodzielnie,
albo czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
uczestników wspólnie biorących udział w Konkursie)

MUZEUM STANISŁAWA WYSPIAŃSKIEGO 4 ZAŁĄCZNIK F01 DO REGULAMINU KONKURSU

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE