DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS CISARUNI

Jln.Batu Beulah No.90 Cisaruni,Kec.PadakembangTlp. (0265)542456

==========================================================

SURAT RUJUKAN

Tasikmalaya, 2018
Kepada
Yth. Dinas Sosial
Di
Tasikmalaya

Dengan ini kami rujuk pasien peserta UPCPK dengan identitas sebagai berikut:
Nama : ..........................................................................L/P
Umur : ..............Tahun
Nama KK : ..........................................................................
Nomor Peserta : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
...........................................................................
Diagnosa : ...........................................................................
Pengobatan yang : ..........................................................................
telah diberikan
Demikian agar pasien tersebut mendapat perawatan selanjutnya.
Salam sejawat,
Dokter UPT Puskesmas Cisaruni

-------------------------------------------
Nip. ……………………………….