(Im. 38-Pin.

1/93)

PERMOHONAN UNTUK VISA

No. F 410849

Visa No .

Namapenuh .
(Dengan huruf cerai)

Nama dalam Tulisan Cina

(Jika berkenaan-SILA TULIS DENGAN TERANG) Jantina .

Tarikh lahir Negeri lahir .

Loghat. Kerakyatan .

Pekerjaan .

Alamat di Malaysia .
Alamat di luar negeri .

PasportNo .
(Masukkan nama Kerajaan yang mengeluarkan) {Tempatdikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan)

Kad Pengenalan No .
{Tempatdikeluarkan) {Tarikhdikeluarkan)

Visa dikehendaki bagi negeri .

Tarikh .

Tandatangan Pemohon
(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)
(Konsol VisaJ ) : : .

(Tarikh Saringan Akhir ) .

[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964, PN. 3630/5-1; IMM/
C/97/66 (12).]

JDI20007-PNMB .•K.L.