Lampiran. PO.00S/PP-1AW/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendas! jin PraktkiKerja — FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI aa | IJIN PRAKTIK ATAU KERJA IKATAN APOTEKER INDONESIA (si dongan hurt kai) Untuk Permohonan Sebagal Apotekor di Apotek / Klinik Kepada Yih Ketua PC IAL Bersama ini saya mangajukan permohonan rekomendas in prakbk dengan data sebagel barkut ‘A Data Pemohon Nomar KTP NoKTA Nama Lengkap Gear COLETTE TTT TTT ttt) Tempat, Ta lhie ‘Alamat (sesusi KTP) DesaiKelurahan Kecanaon Kao pews CECCCEEEEPPDEEEDEEEEEEL EEE EPPO) venstore = COLEEEEEEEEEELLE Email COULLLITTATTTATTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT TTTTTT) hosTRA ase Borah 26 : Nera Kempston Mas Bets 6 : B. DATA SARANA KEFARMASIAN Nama Sarana ‘Alamat lengkap DesaiKelurahan Kecamatan KaoKota Jenis Sarena Japoiek [Kink Stas Kepomiikan [Ji Send [-]MkPhak ain Sebagal Lltpoteker Penanggung Jawa []ApotekerPendaming Sebagal kelengkapan permohonan telampir 41. Fotokopi Karty Tanda Penduduk yang masih berlaku 2. Fotokopi Karty Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih beriaky 3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 4, Fotokopi Setiikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 5, Surat Pemyataan akan melaksanakan praktk secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode tik, pedoman cisipin dan peraturan organisasi ‘Surat Pemyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktkikerja sarana kefarmasian lain 7, Surat ijvrekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik diluar waktu pekerjaan utamanya ) 8. Surat Kelerangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggola berasal yang ditujukan ke Pengurus Daerah setemoat dana praktkikerja kefarmasian akan dliaksanakan (bagi pemohon ‘yang berasal dari luar propinsi setempat) 9, Surat Kelerangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ltujukan ke Pengurus Cabang setempat dmana prakthckerja kefarmasian akan diaksanakan (bagi pemohon ‘yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)10. Surat KeteranganiSurat Keputusan Pengangkatan Pegawal (bagi Apoteker yang praktikikerja di sarana kofarmasian milik pemerintah/korporasi) 11, Surat Pemyataan Kepomilkan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milk sendir) 12. Alte Notaris Perjanian Kerfasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milk pihak lainvinvestor) 418. Akte Notaris Perjanian Kerasama dengan Pimpinan Kink (bagi pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik) 14. Berta Acara Seran Terma Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab) 415, Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoleker Penanggung Jawab setempat {bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping) 16, Surat Keterangan tentang jadwal praktk dari Apoteker Penanggung Jawab ditempatprakik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga) Demikianlah permohonan ini cajukan, alas perhatiannya terima kasin, {nama kota, anggal) Pemohon, embar pertama untuk pengurusTANDA TERIMA BERKAS FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA IKATAN APOTEKER INDONESIA (cisioten potugas) ‘Telahciterima berkas permohonan rekomendasiatas nama o o dengan lampiran sebagai berkut ‘Ada Tidak ada 1. Folokopi Kartu Tanda Penduduk yang masin berlaku 2, Folokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang mash beriaku 3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masin berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 4, Fotokopi Sertikat Kompetensi Apoteker yang masin berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakrir) 5. Surat Pemyataan akan melaksanakan praktk secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etx, pedoman disipin dan peraturan organisasi 6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktkikerfa sarana kefarmasian ain 7, Surat jintrakomendasi atasan (bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu ppekerjaan utamanya ) 8. Surat Keterangan mutas dai Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktkikerja kefarmasian akan diaksanakan (bagi pemohon ‘yang berasal dari luar propinsi setempat) 9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang diujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana prakthkerja kefarmasian akan diaksanakan (bagi pemohon ‘yang berasal dari luar Kab/Kota setempat) 410 Surat Keterangan'Surat Keoulusan Pengangkatan Pegawal (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milk pemerintah/korporasi) 11 Surat Pemyataan Kepemilxan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milk sendiri) ‘12Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milk pihak laininvestor) ‘13Akte NotarisPerjnjian Kerjasama dengan Pimpinan Kink (bagi pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik) ‘4 Berta Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab) 418 Surat pengangkalan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat (bagi permohonan sebagai Apotekor Pendamping) ‘16 Surat Keterangan tentang jadwal praki« dari Apoteker Penanggung Jawab citempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau kotiga) Hboooamo 8 oo0oacno HBoOooamo oOo oo0oand Potugas, Berkas []Lengkap — ]8ehim iangkap Catatan embar kedua untuk pemohon