Stageverslag Arjen Bergsma

Stageopdracht Biomedical Engineering
Ondersteuning van arm en handfunctie

bij mensen met een neuromusculaire
aandoening (NMA)

9 november 2007
Arjen Bergsma
Email: a.bergsma@student.utwente.nl
Stageopdracht – ‘Ondersteuning van arm en handfunctie bij mensen met een NMA’
Voorwoord
Dit verslag is geschreven tijdens het uitvoeren van mijn stageopdracht voor de master Biomedical
Engineering aan de Universiteit Twente. Ik heb de opdracht uitgevoerd bij revalidatiecentrum het
Roessingh. Het doel van deze stage was inzicht te verkrijgen in het biomedische werkveld.
Omdat ik deze opdracht niet uit had kunnen voeren zonder de medewerking van veel verschillende
mensen wil ik bij deze iedereen graag bedanken die op de een of andere manier een bijdrage heeft
geleverd.
In het bijzonder wil ik bedanken revalidatiearts Cathrien van Groningen voor haar supervisie tijdens
het uitvoeren van de stage, Gert Willem Römer voor het verstrekken van de grote hoeveelheid
informatie op het gebied van armrobotica en John-John de Koning (orthopedist bij Roessingh
Revalidatie Techniek) voor zijn hulp bij het maken van een prototype orthese voor de ondersteuning
van de grijpfunctie.
Pagina: 2
Samenvatting
Mensen die niet meer in staat zijn hun eigen armen en handen te gebruiken voor het uitvoeren van
algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) kunnen gebruik maken van een robotarm om deze
functie gedeeltelijk over te nemen. Op de kinderafdeling van revalidatiecentrum het Roessingh bleek
echter dat de gebruikers die een robotarm hebben, deze eigenlijk alleen gebruiken bij het eten.
Mensen die nog een goede handfunctie over hebben maar een beperkte armfunctie (en die nog niet erg
veel last hebben van contracturen), zouden een armondersteuning kunnen gebruiken om op deze
manier de eigen arm en hand weer te kunnen gebruiken. In dit verslag zijn verschillende hulpmiddelen
(zowel armrobots als armondersteuningen) met elkaar vergeleken.
Als zowel de arm als de handfunctie niet meer voldoende is, is het gebruik van een armondersteuning
alleen niet voldoende. Een patiënt kan dan wel de arm bewegen, maar kan vervolgens verder niets
oppakken. Een dynamische armondersteuning zou uitgebreid kunnen worden met hulpstukken zodat
ook het grijpen van de hand ondersteund wordt. Een gebruiker kan op deze manier zolang mogelijk
gebruik maken van zijn eigen arm/hand. Er is uitgegaan van het behoud van de functionaliteit van één
arm/hand, aangezien dit voor het uitvoeren van veel handelingen voldoende zou kunnen zijn. De
andere hand kan dan gebruikt worden voor de aansturing. Als de functionaliteit van de gebruiker nog
verder afneemt kan er een overstap gemaakt worden naar een robotarm.
Pagina: 3
Inhoudsopgave
1 Inleiding ......................................................................................................................................... 6
1.1 Duchenne spierdystrofie ........................................................................................................... 6
1.2 Becker spierdystrofie ................................................................................................................ 6
1.3 Spinale spieratrofieën ............................................................................................................... 6
1.4 Limb-girdle spierdystrofie ........................................................................................................ 7
1.5 Congenitale myopathie ............................................................................................................. 7
1.6 Ontstaan van contracturen ....................................................................................................... 7
1.7 Behandelmethode ...................................................................................................................... 8
2 Ondersteuning van de armfunctie ............................................................................................... 9

2.1 Robotische manipulatoren ........................................................................................................ 9
2.2 Actieve armondersteuningen ................................................................................................... 12
2.3 Passieve armondersteuningen ................................................................................................ 13
3 Probleemomschrijving ............................................................................................................... 19

3.1 Beperking armondersteuningen .............................................................................................. 20
4 Bestaande technieken ................................................................................................................. 21

4.1 Pronatie / supinatie arm ......................................................................................................... 21
4.2 Grijpen m.b.v de eigen hand .................................................................................................. 24
4.3 Grijpen m.b.v. een extra grijper.............................................................................................. 27
5 Functie analyse ............................................................................................................................ 29

5.1 Functies................................................................................................................................... 29
5.2 Eisen ....................................................................................................................................... 29
5.3 Wensen .................................................................................................................................... 30
6 Ideeën ........................................................................................................................................... 31

6.1 Zilverringen ............................................................................................................................ 31
6.2 Mechanische polsorthese ........................................................................................................ 31
6.3 Polsorthese met kabel ............................................................................................................. 32
6.4 Polssteun met kabel ................................................................................................................ 32
6.5 Extra grijper ........................................................................................................................... 32
7 Discussie ....................................................................................................................................... 34

7.1 Conclusie ................................................................................................................................ 34
8 Referenties ................................................................................................................................... 35
8 Bijlagen ........................................................................................................................................ 37

9.1 Bijlage 1: Brooke Index .......................................................................................................... 37
Pagina: 4
9.2 Bijlage 2: Vergelijkingstabel armrobots ................................................................................. 38

9.3 Bijlage 3: Vergelijkingstabel passieve armondersteuningen .................................................. 42
9.4 Bijlage 4: Uitslag enquete ...................................................................................................... 45
Pagina: 5
1 Inleiding
Deze stageopdracht is uitgevoerd in opdracht van de kinderdivisie van revalidatiecentrum het
Roessingh, en is toegespitst op ondersteuning van de armfunctie bij neuromusculaire aandoeningen
(NMA). De meest voorkomende NMA die men op de kinderdivisie van het Roessingh tegenkomt
zullen nader belicht worden.
1.1 Duchenne spierdystrofie
De ziekte van Duchenne of Duchenne spierdystrofie is een aangeboren en erfelijke vorm van
spierdystrofie. De ziekte treft in bijna alle gevallen het mannelijke geslacht en komt bij 1 op de 4000
pasgeborenen voor. Het wordt veroorzaakt door een fout in het dystrofine-gen op het X-chromosoom,
wat een tekort van het eiwit dystrofine in de spiercelwand veroorzaakt. Dit eiwit geeft de spieren
veerkracht en stevigheid. Zonder dystrofine beschadigen de spiercellen en deze sterven dan op den
duur af, er komt dan bindweefsel voor in de plaats.
Kinderen met Duchenne gaan vaak laat lopen, meestal pas na gemiddeld 15 maanden. Bij het lopen
schommelt het bovenlichaam heen en weer en de patiënten vallen nogal eens. Ook is er vaak een
tegenzin in lopen. De ziekte breidt zich in enkele jaren uit naar de armen en de spieren van de nek en
het middenrif. De oogspieren en de spieren die nodig zijn bij het slikken en spreken blijven gespaard,
maar de hartspier blijkt vaak wel aangedaan. Naast de lichamelijk beperkingen heeft ruim een derde
van de kinderen vaak ook een achterstand in de geestelijke ontwikkeling. Rond het elfde levensjaar is
de spierzwakte zo ernstig dat lopen bijna niet meer mogelijk is en is een rolstoel noodzakelijk.
Uiteindelijk worden de ademhalingsspieren en de hartspier aangetast en tot enkele jaren geleden
overleden de meeste jongens met de ziekte van Duchenne rond hun twintigste levensjaar aan de
complicaties hiervan. Tegenwoordig kunnen deze jongens met behulp van ademhalingsondersteuning
echter nog wel 35-40 worden1.
De ziekte kan niet genezen worden, maar er is op dit moment onderzoek gaande naar een
geneesmethode. Hierbij wordt door middel van gentherapie (exon-skipping genoemd) van de ernstige
2
ziekte van Duchenne in sommige gevallen de mildere vorm Becker spierdystrofie gemaakt .
1.2 Becker spierdystrofie
De aandoening lijkt op de spierdystrofie van Duchenne maar verloopt minder ernstig. Een verschil met
de ziekte van Duchenne is dat de verschijnselen van de ziekte en de leeftijd waarop deze tot uiting
komt zeer uiteenlopend. In Nederland komt Becker spierdystrofie bij één op de twintigduizend
1
mannen voor .
1.3 Spinale spieratrofieën
Spinale musculaire atrofie (SMA) is de verzamelnaam voor een bepaalde groep NMA. Dat zijn
aandoeningen die leiden tot het niet of onvoldoende functioneren van spieren. Het belangrijkste
kenmerk van SMA is het verzwakken van bepaalde groepen skeletspieren. Het tempo waarin dat
gebeurt, verschilt per type. Bij bepaalde typen SMA kan men ook moeite hebben met slikken en
kauwen. Ook kan de ademhaling soms problemen gaan geven. De verzwakking van de spieren treedt
op omdat het lichaam van het kind in groei wel groter wordt, maar de spieren groeien niet mee (in
kracht).
Bij SMA is er iets mis met de motorische zenuwcellen in het ruggenmerg die uitlopers hebben naar de
spieren. Een aantal van deze cellen functioneert niet waardoor er geen of gebrekkige signalen aan de
spieren worden doorgegeven, met als gevolg verlamming en dunner worden van spieren. Er bestaan
verschillende vormen van SMA. Een deel is erfelijk, waarbij het debuut op kinder- of volwassen
leeftijd kan zijn. Er is ook deel dat niet erfelijk is en deze vorm heeft vrijwel altijd een debuut op de
volwassen leeftijd.
SMA kan worden ingedeeld in drie categorieën:
• SMA type 1 (ziekte van Werdnig-Hoffmann). Dit type doet zich voor bij baby's. Het kind zal
doorgaans niet tot zitten komen. Het verloop van de ziekte is ernstig, omdat ook de
ademhalingsspieren verlamt raken. 95% van de kinderen overlijdt voor de leeftijd van 1.5 jaar.
Pagina: 6
• SMA type 2. Als het begin van de ziekte plaatsvindt na de eerste zes maanden, is het verloop
vaak minder ernstig dan bij SMA type 1. Bij dit type zal het kind meestal wel kunnen zitten,
maar niet kunnen lopen. Deze vorm van SMA staat tussen type 1 en type 3 in.
• SMA type 3 (ziekte van Wohlfart-Kugelberg-Welander). De eerste verschijnselen doen zich
vaak voor tussen het eerste en het dertigste jaar. In de meeste gevallen kan er gesteld worden
dat de ziekte milder verloopt naarmate zij op latere leeftijd optreedt1.
1.4 Limbgirdle spierdystrofie
Limb-girdle spierdystrofie is een erfelijke aandoening in de spieren, waardoor deze niet of
onvoldoende functioneren. Het gaat vooral om de spieren van schouders, bovenarmen, heupen en
bovenbenen. Over het algemeen is een geleidelijke achteruitgang in kracht te verwachten. Men weet
nog niet hoe vaak dit ziektebeeld voorkomt.
Hoewel limb-girdle dystrofie soms sterk lijkt op andere spierdystrofieën, voornamelijk de

spierdystrofie van Duchenne en Becker, is door DNA-onderzoek vastgesteld dat er sprake is van een
apart ziektebeeld. Bovendien is uit dit onderzoek gebleken dat er verscheidene typen limb-girdle
dystrofie bestaan, aangezien op een aantal chromosomen DNA-veranderingen zijn vastgesteld.
Limb-girdle dystrofie kan op elke leeftijd ontstaan; het ontstaat echter vooral op oudere leeftijd. Men
merkt meestal dat er iets aan de hand is als men door zwakte van heupen beenspieren een
waggelende gang krijgt. Kinderen hebben vaak moeite met hollen en vallen veel. Uit een stoel opstaan
of traplopen kan lastig zijn. Door zwakte in de schouders kan het moeilijk zijn om de haren te
kammen, iets van een hoge plank te pakken of zwaar te tillen. Vermoeidheid kan een grote rol spelen.
De spierzwakte neemt doorgaans langzaam in ernst toe, maar per individu zijn er grote verschillen. Dit
lijkt samen te hangen met het type limb-girdle dystrofie. Bij sommige typen kan men binnen enkele
jaren niet meer lopen en raakt men aangewezen op allerlei hulpmiddelen. Bij andere typen gaat de
achteruitgang juist erg langzaam en zijn de verschijnselen mild te noemen. Er zijn aanwijzingen dat de
spierzwakte sneller toeneemt als de ziekte op kinderleeftijd begint. Bij sommige mensen kan ook de
hartspier verzwakt raken, wat in het begin niet wordt opgemerkt. Uiteindelijk kan het leiden tot
kortademigheid en ernstige vermoeidheid. De behandeling is vergelijkbaar met de boven genoemde
NMA1,3.
1.5 Congenitale myopathie
Congenitale myopathieën is een groep aandoeningen van de spieren van het skelet. Deze
aandoeningen zijn vanaf de geboorte aanwezig. Congenitale myopathieën worden veroorzaakt door
fouten in de bouw van de vezels waar de skeletspieren uit bestaan. Er kan sprake zijn van zwakke
spieren van de heupen en benen, achterstand in de lichamelijke ontwikkeling, problemen met
bijvoorbeeld rennen en traplopen. Ook zwakke spieren van de ogen en een lang gezicht met een
vooruitstekende kaak kunnen voorkomen. Of en de mate waarin symptomen tot uiting komen, is
1, 4
afhankelijk van het type congenitale myopathie en verschilt van persoon tot persoon .
1.6 Ontstaan van contracturen
Een dwangstand van een gewricht wordt een contractuur genoemd. Het gewricht kan niet meer alle
voor dat gewricht gebruikelijke bewegingen uitvoeren. Bij NMA kunnen contracturen optreden door
bijvoorbeeld verbindweefseling na een ontsteking, maar de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van
5
een contractuur is een langdurig verkeerde stand van een gewricht .
In een onderzoek van een populatie van 26 patiënten met Duchenne spierdystrofie uit
6
revalidatiecentrum ‘Het Roessingh’ werd bevestigd dat er naast dorsaalflexie en ulnairdeviatie
contracturen ook anders soorten contracturen, zoals supinatiecontracturen ontstaan in de onderarm en
pols. Dominantie van de handen en de richting van de scoliose lijken het ontstaan van de
ulnairdeviatie en supinatie contractuur te beïnvloeden, maar geven geen significante verschillen. Het
gebruik van zilverringen geeft een statistisch significante daling van het ontwikkelen van contracturen
in het metacarpofalangeale gewricht.
Pagina: 7
Rolstoelgebonden factoren, zoals de positie van de handen op de rolstoelbediening bevorderen de

ontwikkeling van bepaalde contracturen.
1.7 Behandelmethode
De meeste kinderen met een NMA worden behandeld vanuit revalidatiecentra die zich hierin hebben
gespecialiseerd. De behandeling is gericht op het stimuleren van de ontwikkeling, lichamelijk en
psychosociaal. Een revalidatiearts coördineert de behandeling en kan daarbij verschillende
deskundigen inschakelen zoals een fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker,
orthopedagoog of diëtist.
Soms worden patiënten geopereerd aan een verkromming van de wervelkolom. Als de
ademhalingsspieren verzwakken, kan de ademhaling ´s nachts kunstmatig worden ondersteund door
beademing via een neuskap of in een later stadium door permanente beademing via een gaatje in de
luchtpijp (tracheostoma). Ook regelmatige controle van het hart, in principe één keer per jaar vanaf de
leeftijd van tien jaar, is aangewezen. Als er afwijkingen ontstaan, kan al voordat er symptomen zijn,
1
worden gestart met behandeling ter ondersteuning van het hart .
Pagina: 8
2 Ondersteuning van de armfunctie
Veel NMA patiënten krijgen op een gegeven moment problemen met het uitvoeren van algemene
dagelijkse handelingen (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen of ADL) doordat de functie van de
arm en de hand aangedaan is. Er zijn verschillende hulpmiddelen op de markt die een patiënt
ondersteunen bij het uitvoeren van ADL.
Om een goed overzicht te krijgen van wat er op de markt verkrijgbaar is voor de ondersteuning van
arm functie is er een overzicht gemaakt van verschillende soorten hulpmiddelen. Afgezien van een
aantal producten uit het buitenland, zijn dit voornamelijk apparaten van Nederlandse makelarij. De
reden hiervoor zou kunnen zijn dat in Nederland veel van deze producten worden vergoed door de
zorgverzekeraars. In de literatuur worden de verschillende hulpmiddelen voor het ondersteunen van de
armfunctie ingedeeld in drie categorieën: robotische manipulatoren, actieve armondersteuningen (of
actieve orthesen) en passieve armondersteuningen (of passieve orthesen)7.
2.1 Robotische manipulatoren
In de revalidatie kunnen zowel manipulatoren als robotarmen gebruikt worden om taken uit te voeren.
Volgens Wikipedia is een manipulator een instrument bedoeld om de menselijke hand te vervangen en
kunnen manipulatoren gebruikt worden als de mens niet zelf in staat is om te manipuleren,
bijvoorbeeld in de ruimte, de diepzee (in deze gevallen vindt de besturing op afstand plaats, dit wordt
tele-manipulatie genoemd) of bij gebrek aan handfunctie. Hoewel het onderscheid tussen een robot en
een manipulator in de literatuur niet altijd even duidelijk is, is het niet helemaal hetzelfde. Bij een
manipulator wordt iedere as afzonderlijk aangestuurd zonder programmeren. Een robotarm is
regeltechnisch geavanceerder en is wel programmeerbaar. Dit maakt de besturing van een robotarm
eenvoudiger. Ook het aantal vrijheidsgraden is anders. Een robotarm heeft zes (of meer)
vrijheidsgraden, waardoor gesynchroniseerde aansturing mogelijk is. Dit betekend dat meerdere assen
tegelijkertijd aangestuurd kunnen worden. Een manipulator heeft minder dan zes vrijheidsgraden,
waardoor slechts één as tegelijkertijd aangestuurd kan worden.
Er zijn op dit moment twee fabrikanten die een robotarm/manipulator verkopen, namelijk Exact
Dynamics en Phybotics. Focal Revalidatietechniek is bezig om een product op de markt te brengen.
2.1.1 Exact Dynamics (NL) - ARM
Figuur 1 Robotarm ARM
De Manus werd eind jaren tachtig ontwikkeld door een samenwerkingsverband bestaande uit het
Hoensbroek instituut voor revalidatie, TNO in Delft en het AFM (Association Française contre les
8
Myopathies) . De eerste versie kon alleen door middel van een toetsenbord bediend worden. Eind
jaren negentig kwam er een vernieuwd model, de Assistent Robot Manipulator (ARM), die ook
bediend kon worden met bijvoorbeeld de joystick van de rolstoel. De ARM is de meest geavanceerde
armrobot die er momenteel verkrijgbaar is. De ARM bestaat uit een verticale kolom die aan de rolstoel
bevestigd wordt. Eventueel kan er een liftunit geplaatst worden waardoor het bereik in verticale
Pagina: 9
richting met 25cm toeneemt. Aan de verticale kolom is een arm bevestigd, vergelijkbaar met de
bovenarm van een mens. Doordat de verticale kolom en deze arm t.o.v. elkaar kunnen roteren, wordt
het mogelijk om bewegingen naar buiten toe te maken. Aan de arm, bevestigd aan de kolom, is een
tweede arm bevestigd, vergelijkbaar met de onderarm van een mens. De beweging tussen deze twee
armen is vergelijkbaar met het ellebooggewricht. Aan de tweede arm is een grijper bevestigd die kan
roteren rond drie verschillende assen t.o.v. de onderarm. Tot slot kan er met de grijper een object
vastgepakt worden. De aansturing van de ARM wordt geregeld door een computer. Deze bepaald
welke motoren aangestuurd moeten worden, wanneer de gebruiker een opdracht geeft. Door dit
regelsysteem hoeft de gebruiker niet iedere motor afzonderlijk aan te sturen.
Rond januari 2008 wordt er een nieuwe versie gelanceerd, de i-ARM genaamd, met meer
functionaliteiten. Dit type zal een lager gewicht hebben en smaller zijn. Ook zal deze versie naast de
huidige twee bewegingsmodes een derde mode hebben, namelijk de ‘pilot’ mode. In deze mode
beweegt de ARM in de richting waarin de grijper georiënteerd is9.
2.1.2 Exact Dynamics (NL) – AMI

De AMI is een goedkopere en eenvoudigere versie van de ARM. Het verschil is dat er vijf in plaats
van zes assen zijn. De vijfde as, dicht bij de grijper is weggelaten. Er wordt gesteld dat de AMI, net als
de Raptor (zie paragraaf 2.1.3), bedoeld is voor mensen met nog een redelijke arm/hand/vinger
functie, dat is nodig bij bijvoorbeeld drinken om zelf het glas nog te kunnen aanpakken en leeg te
kunnen drinken. Naast het weglaten van een van de assen, maakt de AMI ook geen gebruik van een
computer om de bewegingen te sturen. Omdat de AMI een uitgeklede versie is van de ARM, kan het
eenvoudig geüpgrade worden mocht dat voor de patiënt nodig zijn, zonder dat daarvoor een geheel
10
nieuw product aangeschaft moet worden .
2.1.3 Phybotics (VS)- Raptor
Figuur 2 Robotarm Raptor
De Raptor is een robotmanipulator ontwikkeld in Amerika. Het heeft net als de AMI vijf assen die
afzonderlijk aangestuurd worden. Qua functionaliteit lijkt de Raptor op de AMI. De Raptor heeft in
plaats van een verticale kolom waar twee armen aan bevestigd zijn, twee armen die rechtstreeks aan de
rolstoel bevestigd worden. De eerste arm, die langer is dan de tweede, wordt aan de rolstoel bevestigd.
Deze arm kan draaien rond een as aan de achterzijde van de rolstoel en de tweede arm kan draaien om
een as door de eerste arm en rond een as haaks op de eerste arm. De grijper kan roteren rond een as
11
door de tweede arm. De besturing kan door middel van een joystick of toetsenbord plaats vinden. .
Pagina: 10
2.1.4 Focal Revalidatietechniek (NL)– Bridget
Figuur 3 Robotarm Bridget
Momenteel is de Bridget nog in ontwikkeling. Het apparaat is gebaseerd op een industriële pick-and-
place robot van de firma Neuronics uit Zwitserland12. Qua prijs zal dit product tussen de ARM en de
AMI/Raptor inzitten. Een verschil met de andere revalidatierobots is dat het gewicht en de afmetingen
kleiner zijn. Het bereik wordt hiermee ook kleiner dan dat van de andere drie robots. Ook het
maximale tilgewicht is kleiner. De Bridget wordt op een rails gemonteerd, waar het apparaat elektrisch
over heen te bewegen is. Volgens de fabrikant gaat er gebruik gemaakt worden van een computer die
de aansturing van de motoren regelt.
2.1.5 Vergelijking armrobots

In bijlage 2 staat een tabel, waarin vier armrobots met elkaar worden vergeleken. De vergelijking is
gebaseerd op de input van de desbetreffende fabrikanten/leveranciers verkregen en op eigen
waarnemingen van de verschillende producten. Om een goede objectieve vergelijking te kunnen
maken, zouden de verschillende armrobots uitvoerig getest moeten worden onder vergelijkbare
omstandigheden. Dat is tijdens dit onderzoek niet gedaan.
Bij de keus voor een robotarm is het belangrijk om te kijken wat een gebruiker wil gaan doen met de
robotarm. De ARM is qua functionaliteit het meest geavanceerd. De prijs is echter hoger dan die van
de andere drie robots. Een voordeel van de Raptor kan zijn dat het eenvoudig achter op de rolstoel te
plaatsen is, waardoor het niet buiten de rolstoel uitsteekt wanneer het apparaat niet in gebruik is. Dit
kan echter ook een nadeel zijn, omdat er niet altijd ruimte over is achter de rolstoel en ook kan het
conflicten opleveren met de rugverstelling. Een ander voordeel kan zijn dat de Raptor smaller is dan
de ARM/AMI waardoor het beter oogt. Technisch is de Raptor echter minder goed dan de ARM en
ook qua veiligheid is de ARM beter. Bij de Raptor is het bijvoorbeeld mogelijk dat de bedrading klem
komt te zitten tussen de beweegbare onderdelen, waardoor deze kunnen beschadigen.
De AMI zit qua prijs in dezelfde categorie als de Raptor. De functionaliteit van de AMI is enigszins
beter dan de Raptor (bij bijvoorbeeld het drinken blijft het glas horizontaal bij het naar de mond
brengen). De vormgeving van de AMI is hetzelfde als de ARM.
De robotarm Bridget heeft het kleinste tilgewicht (0.5kg vs. 2kg) en ook de reikwijdte is ongeveer de
helft kleiner als bij de andere drie hulpmiddelen. Door de kleinere afmetingen is de Bridget minder
opvallend. Aangezien de esthetica van een robotarm is aangegeven als een belangrijk punt, is het
mogelijk dat er gebruikers zijn die de voorkeur zouden geven aan de Bridget. Functioneel gezien is het
lagere tilgewicht en de kleinere reikwijdte van de Bridget echter een nadeel.
Pagina: 11
2.2 Actieve armondersteuningen
Er wordt veel onderzoek gedaan naar actief aan te sturen armprotheses. Op het gebied van
13
armorthesen zijn dergelijke ontwerpen echter (nog) minder succesvol . Een actieve armondersteuning
is te vergelijken met een robotische manipulator waarin/-aan de arm van de gebruiker bevestigd wordt,
de bewegingen in alle richtingen worden door de armondersteuning bekrachtigd. Deze toevoeging
maakt het ontwerpen van dergelijke apparaten complex en momenteel is er nog geen commercieel
verkrijgbaar product.
2.2.1 MULOS (UK, ITA)
Figuur 4 Prototype van de onderzoeksrobot MULOS
De Mulos is een elektrisch aangedreven apparaat met vijf vrijheidsgraden (drie bij de schouder, een bij
de elleboog en een voor pronatie/supinatie). Er zijn verschillende manieren denkbaar voor de
aansturing. Volgens de onderzoekers behoren switches, joysticks, combinaties van deze twee en
andere standaard interfaces tot de mogelijkheden13. Het systeem kan op verschillende manieren
toegepast worden:
• Ondersteunende robot, direct verbonden met de arm, om minder valide personen te helpen bij
het maken van gecontroleerde bewegingen. De aansturing kan op verschillende manieren,
bijvoorbeeld door middel van een joystick met vijf vrijheidsgraden;
• Continue passieve beweging voor gewrichtstherapie na een letsel. De bewegingen worden van
te voren in geprogrammeerd;
• Trainingsapparaat voor ouderen of revalidanten.
13
De conclusie van Johnson e.a. was dat er nog een lange weg van testen te gaan was, voordat het
product toegepast zou kunnen worden. De grootste problemen zijn de betrouwbaarheid en veiligheid
van het product. Als voorbeeld wordt genoemd het gemak waarmee het schoudergewricht ontwricht.
Hoewel de kans hierop volgens de auteurs minimaal is, behoort het wel tot de risico’s.
2.2.2 Focal Revalidatietechniek (NL) – McARM
Pagina: 12
Figuur 5 Voorbeeld van hoe de McArm er uit zou kunnen komen te zien
Dit product is nog niet op de markt verkrijgbaar, maar het idee erachter is wel erg interessant. Volgens
de fabrikant wordt het met dit product mogelijk om de intentie van de gebruiker te bepalen door
gebruik te maken van krachtsensoren. De gebruiker hoeft alleen een beweging in gang te zetten. Deze
wordt vervolgens gemeten en bekrachtigd. Volgens een informatiefolder van het product ondersteunt
het apparaat actief in het horizontale vlak (inclusief zijwaartse bewegingen), in het verticale vlak en bij
het buigen en kantelen van de arm. Externe aansturing met bijvoorbeeld een extra joystick of keypad is
dan niet meer nodig. Er zijn geen gebruiksresultaten bekend, maar als dit in de praktijk blijkt te
werken, dan zou dit een van de eerste actieve armondersteuningen zijn.
2.3 Passieve armondersteuningen
Waar een actieve armondersteuning in staat is een arm te bewegen zonder dat de gebruiker hier zelf
inspanning voor hoeft te leveren, is een passieve armondersteuning dit niet. De gebruiker moet zelf
nog enige (de hoeveelheid verschilt per product) spierkracht hebben voor de bewegingen. Voordeel
hiervan is wel dat de spieren nog enigszins getraind worden. Er zijn verschillende soorten
armondersteuningen. Bijvoorbeeld voor de ondersteuning van bewegingen in alleen het horizontale
vlak (de verticale stand kan dan handmatig ingesteld worden), waar de ‘feeder’ een voorbeeld van is.
Hier worden armondersteuningen bedoeld die alleen ondersteunen in het horizontale vlak. De verticale
positie kan wel ingesteld worden, maar deze kan niet door de gebruiker zelf gevarieerd worden.
Binnen het Roessingh werd dit type hulpmiddel in het verleden veel gebruikt. De nieuwste
ontwikkelingen op dit gebied gaan een stap verder dan alleen het ondersteunen van bewegingen in het
horizontale vlak, ook de bewegingen in het verticale vlak kunnen worden ondersteund. Wereldwijd
wordt er veel onderzoek gedaan op dit gebied, maar er zijn echter maar weinig commercieel
verkrijgbare producten. In Nederland zijn er nu drie fabrikanten die een product op de markt hebben
gebracht. Al deze apparaten hebben eigenlijk hetzelfde doel, namelijk de zwaartekracht die op de arm
werkt en eventueel op een op te tillen object compenseren. De meeste bewegingen moeten nog steeds
door de gebruiker zelf gemaakt worden, dus enige resterende spierkracht is nog steeds noodzakelijk,
maar omdat er wel gebruik gemaakt wordt van een bepaalde vorm van aandrijving, beginnen deze
producten in de richting van actieve armondersteuningen te verschuiven. Naast de producten van
Nederlandse fabrikanten zijn er ook nog twee andere producten beschreven, een uit Amerika en een uit
de UK.
2.3.1 MicroGravity Products (NL) - ARMON
Figuur 6 Armondersteuning ARMON
Pagina: 13
De basis van de ARMON is aan de TU Delft ontwikkeld en er zijn twee uitvoeringen, namelijk de
Office en de Wheelchair. Beide uitvoeringen maken voor de ondersteuning van de bewegingen in het
verticale vlak geen gebruik van een actieve aansturing maar van een veersysteem waarvan de kracht
ingesteld kan worden. De ‘Office’ kan bevestigd worden aan een stoel en is bedoeld voor mensen met
bijvoorbeeld RSI klachten. De kracht die het veersysteem levert kan door middel van een hendel aan
de onderkant van het apparaat ingesteld worden. Op deze manier kan het apparaat zo ingesteld worden
dat de armen van de gebruiker gewichtsloos aanvoelen, hij/zij hoeft dan geen kracht te leveren om de
arm(en) omhoog te houden. De ‘Wheelchair’ is in principe precies hetzelfde product, alleen wordt de
kracht van het veersysteem niet door het draaien aan een hendel maar door een elektromotor
veranderd. De gebruiker kan dan een heel eenvoudig zelf de kracht variëren en op deze manier is het
mogelijk om een object op te tillen.
14
Volgens Herder et.al. is het apparaat oorspronkelijk bedoeld voor mensen die vallen in de categorie
3-5 van de Brooke Index (zie bijlage 1). Tijdens een onderzoek naar de effectiviteit van het apparaat
zijn drie gebruikers gevolgd, een met SMA I, een met SMA II en een met Becker spierdystrofie.
Hoewel dit aantal gebruikers voor een gedegen onderzoek aan de lage kant is, kunnen de ervaringen
van deze gebruikers wel een beeld schetsen van de effectiviteit van de Armon. Een van de gebruikers
had eigenlijk te weinig restfunctionaliteit (Brooke Index 6), maar door het continu instellen van het
apparaat, kon deze persoon toch goed met de ARMON overweg. Wat in het onderzoek naar voren
kwam was dat de gebruikers het lastig vonden om de armen naar de buitenkant te bewegen, terwijl dit
in theorie niet zwaarder zou moeten zijn. Als reden hiervoor worden fysiologische eigenschappen
genoemd die meer weerstand in die richting opleveren. Ook zou het kunnen dat gebruikers niet
gewend zijn om hun armen in die richting te bewegen.
Eind 2005, begin 2006 is er op het forum van de vereniging spierziekten Nederland (VSN) een
discussie opgestart om te kijken wat de ervaringen van gebruikers van de verschillende
15
armondersteuningen waren . Het ging hierbij om de hulpmiddelen Armon, Sling en Top (beide van
Focal). De reacties over de ARMON waren samengevat als volgt:
Positief:
• Het apparaat is subtiel
• Het zit aan de rolstoel gemonteerd en het is eenvoudig van de rolstoel af te halen
• Door de elektrische compensatie kun je objecten optillen
• De eigen arm is weer in hoogte te verplaatsen en eten, drinken en telefoneren is weer
mogelijk.
• Het valt bijna niet op.
• Het is mogelijk om te reiken naar dingen, bijvoorbeeld iets uit een lade pakken
• Instellen van de compensatiekracht is niet moeilijk, dit gaat onbewust
• Rolstoel wordt er nauwelijks brederi van en het ziet er mooi uit
• Het is mogelijk om de arm in horizontale richting een impuls te geven door op een knopje te
drukken. Hierdoor kun je bijvoorbeeld de lift bedienen
Negatief:
• Het is moeilijk om je arm in balans te houden
• De bekrachtiging beperkt zich tot verticale beweging
• Het is niet mogelijk om de armsteun zelf aan en uit te doen
• Als je arm in balans ligt en je wilt iets oppakken, klapt de arm naar voren
• Als de ARMON op de zitting bevestigd is en de stoel wordt gekanteld, dan valt de arm naar
achteren, hij wil dan bijna niet meer naar voren. Als alles aan de basis vast wordt gezet, dan is
de omhoog/omlaag functie niet meer te gebruiken
• Arm kan niet meer buiten de armleggers komen
i
Om de rolstoel niet breder te laten worden, zal de armlegger verwijderd moeten worden.
Pagina: 14
2.3.2 Exact Dynamics (NL) - DAS
Figuur 7 Tekening van de armondersteuning DAS
Volgens de ontwerpers van dit product, kunnen de huidige producten die op de markt zijn nog verder
16
verbeterd worden . Aan de hand van gesprekken met personen uit de doelgroep en experts op het
gebied van revalidatietechniek, is er een nieuw ontwerp tot stand gekomen. De DAS bestaat uit een lift
waarop een verticale staaf bevestigd is. Aan de bovenkant wordt haaks op deze staaf een tweede staaf
bevestigd (zie figuur). Door de manier van bevestigen kan de tweede staaf bijna wrijvingsloos
bewegen in het horizontale vlak. In de lift bevindt zich een veercompensatie systeem, dat met behulp
van een motor versteld kan worden. De kracht die de lift in verticale richting levert, kan door de
gebruiker gevarieerd worden, bijvoorbeeld door gebruik te maken van twee knopjes of een joystick.
De DAS is inmiddels marktklaar en de eerste gebruikservaringen zijn positief. Men is name tevreden
over het grote werkbereik, de lage benodigde restfunctionaliteit die nodig is om het apparaat te
bedienen en de goede integratie met de rolstoel..
2.3.3 Focal Revalidatietechniek (NL) – Sling
Figuur 8 SLING armondersteuning
De Sling maakt gebruik van ophanging en gewichtscompensatie door een contragewicht. Het
‘wagentje’ aan de draagarm en de manier van uitlijnen zorgen ervoor dat de krachten op de arm altijd
onder een optimale hoek aangrijpen. De Sling kan gemonteerd worden op een stoel, rolstoel of
verrijdbaar onderstel en tweezijdige toepassing is mogelijk.
Een voordeel van de Sling ten opzichte van andere types armondersteuningen zou kunnen zijn, de
snelle instelbaarheid en het vlotte aanleggen bij de gebruiker. Ook zijn er geen dragende structuren
onder de arm waardoor het apparaat niet snel in de weg zit, bijvoorbeeld bij gebruik boven een klein
Pagina: 15
rolstoel werkblad.17 Om deze redenen wordt dit type binnen het Roessingh op de kinderafdeling
regelmatig gebruikt in therapiesessies.
Nadelen zijn dat het voor continu gebruik niet geschikt is, aangezien de stellage dan wel in de weg zit.
Ook is het apparaat erg opvallend en hoewel niet iedereen dit als een probleem ervaart, is het volgens
verschillende ergotherapeuten wel een belangrijk punt.
De reacties op het VSN forum15 over de Sling waren als volgt:

• Met de Sling zwiep ik minder dan met de TOP, omdat de eerste schokken door de draden
opgevangen worden.
• Sling is niet meer geschikt voor ons zoontje vanwege zijn beperkte schouder en bovenarm
spierkracht. Ook is het niet geschikt vanwege de beperkte rompstabiliteit
2.3.4 Focal Revalidatietechniek (NL) – TOP/HELP
Figuur 9 Focal TOP met HELP module
De armondersteuning TOP is een onderarmsteun voor mensen met beperkte kracht in schouder en/of
arm om bewegingen in het horizontale vlak te ondersteunen. Met module HELP wordt ook verticale
verplaatsing mogelijk door gebruik te maken van een voorgespannen elastisch koord (dit heeft
dezelfde functie als het veercompensatie systeem van de ARMON en de DAS. Een verschil tussen een
veer en een elastisch koord is dat een elastisch koord zich niet lineair gedraagt). Op het moment dat de
gebruiker niet meer voldoende restfunctionaliteit over heeft om de arm zelf goed te verplaatsen in het
verticale vlak met de vooraf ingestelde veerspanning, is het gebruik van de HELP module alleen niet
voldoende. Er kan dan een elektrische bekrachtiging geplaatst worden, waardoor de arm in verticale
richting verplaatst kan worden met behulp van een motor die met een joystick te bedienen is. De
gebruiker hoeft zelf geen kracht te leveren om de arm in verticale richting te balanceren. Dit kan zowel
als een voordeel als een nadeel gezien worden. Een voordeel is dat de arm verticaal goed in positie
blijft. Nadeel is dat hierdoor geen vrije beweging mogelijk is en de motoren ten allen tijde nodig zijn
voor verplaatsingen. De basis, de TOP zelf, is een assenstelsel met diverse draaipunten, voorzien van
18
een armschaal en een bevestigingspunt aan de stoel, rolstoel of tafel . Nadeel is dat de verschillende
links in een singuliere configuratie kunnen komen, wat er voor zorgt dat de arm in bepaalde punten in
de ruimte ongewenst kan gaan versnellen.
De reacties op het VSN forum15 over de TOP waren als volgt:

• Ik kan weer zelfstandig koffie drinken en telefoneren
• de TOP ging mij veel te licht, daardoor zwiepte ik nogal eens

• Ik kon de rolstoel niet meer normaal besturen toen de TOP bevestigd was
• De armleuning van de rolstoel gaat verloren als de TOP bevestigd is
• Ik werd uit mijn zitbalans getrokken en dan kon ik niet meer overeind komen
Pagina: 16
• Ik had te weinig spierkracht om mijn arm weer op de armlegger te duwen Æ daarom ben ik
met de TU-Delft bezig geweest om de ARMON te ontwikkelen
2.3.5 Focal Revalidatietechniek (NL) – Victor

Verticale as
Draaipunt
Figuur 10 Prototype van de armondersteuning Victor
Ook dit product van Focal is nog niet op de markt verkrijgbaar, maar er is al wel een prototype
gemaakt. Het product is qua vormgeving en werking vergelijkbaar met de Armon, met als verschil dat
het draaipunt om de verticaal boven in de constructie geplaatst is, in plaats van aan de onderkant.
Daardoor kan dit apparaat dichter bij de rolstoel gemonteerd worden dan de Armon. Wanneer de
Victor dicht tegen de rolstoel aan wordt bevestigd, wordt ook de beweging naar buiten toe niet
beperkt. De verdere voor- en nadelen zijn nog niet bekend, omdat er nog geen gebruiksresultaten
beschikbaar zijn.
2.3.6 Neater Solutions Inc (UK) - Neater Arm Support
Figuur 11 Neater Arm Support
De Neater Arm Support, ontwikkeld aan de Universiteit van Cambridge (UK), is in hoogte verstelbaar,
door een knop in te drukken met de andere hand. Het apparaat bestaat uit een canvas sling, waarin de
onderarm kan rusten en deze is door middel van drie lichtgewicht metalen armen verbonden met een
verticale buis. De sling en de metalen armen vormen het bewegende gedeelte van de armondersteuning
en dit gedeelte beweegt op en neer langs de verticale buis. De buis is op maat gemaakt, zodat deze past
op de achterkant van de rolstoel. Het apparaat wordt aangesloten op de accu’s van de rolstoel. De prijs
van het product is inclusief training en aanpassing aan de rolstoel (binnen de UK) omgerekend
19 20
€3000 ,
2.3.7 JAECO Orthopedic (VS) - WREX

De WREX (of JAECO mobile arm support – MAS) is een armondersteuning die in Wilmington,
Amerika, ontworpen is door Rahman et.al. 21 Voor dit product is specifiek onderzoek gedaan naar het
Pagina: 17
gebruik bij kinderen. De proefpersonen voor een van de onderzoeken waren kinderen tussen de vier
en twintig jaar, waarvan vier met SMA, vijf met een congenitale myopathie, zeven met Duchenne
spierdystrofie en één met Becker spierdystrofie21.
De auteurs concludeerden dat het grootste probleem is dat voor het uitvoeren van veel ADL een
pronatie/supinatie functie nodig is. Veel gebruikers die aan het onderzoek mee hebben gewerkt hadden
een slechte supinatie/pronatie functie en dit wordt niet door dit type orthese ondersteund. Deze orthese
is al wel commercieel verkrijgbaar, maar wordt nog verder ontwikkeld. Dit zal echter nog wel even
duren want dit artikel is afgelopen juni gepubliceerd. De WREX wordt vooral gebruikt voor
onderzoek en trainingsprogramma’s voor mensen die revalideren na een beroerte.22
`
Figuur 12 WREX armondersteuning
2.3.8 Vergelijking producten

Wereldwijd zijn er verschillende armondersteuningen verkrijgbaar, maar de hulpmiddelen die in
Nederland ontwikkeld worden zijn het meest geavanceerd. Er zijn drie armondersteuningen met elkaar
vergeleken, die alle drie in Nederland ontworpen zijn en die momenteel op de markt verkrijgbaar zijn.
Het resultaat is in de tabel in bijlage 3 weergegeven. Bij de keus voor een bepaald type
armondersteuning is het belangrijk om te bedenken waarvoor deze gebruikt dient te worden.
De TOP/HELP combinatie van Focal is qua opbouw het meest eenvoudig en ook de prijs is lager dan
de ARMON en de DAS (de exacte prijs van de DAS is niet bekend, maar er is aangenomen dat deze
hoger zal zijn dan die van de TOP). De DAS wordt op het eerste gezicht als het minst opvallend
ervaren. Dit is getest met behulp van foto’s van de verschillende hulpmiddelen. Deze zijn tijdens een
aantal gesprekken met therapeuten en potentiële gebruikers laten zien.
De benodigde spierkracht die nodig is voor het gebruiken van de hulpmiddelen is niet onderzocht. Wel
is er op een forum van de VSN aangegeven dat de TOP/HELP bij gebruikers met zeer weinig
spierkracht heen en weer kan gaan zwiepen. Dit komt doordat de links in een singuliere configuratie
terecht kunnen komen. De ARMON en de DAS hebben hier geen last van. De verwachting is echter
dat de spierkracht die nodig is voor het gebruiken van de ARMON groter is doordat het gehele
apparaat mee beweegt tijdens bewegingen in het horizontale vlak. Of dit problemen oplevert bij
gebruikers met zeer weinig spierkracht is niet bekend.
De bewegingsvrijheid van gebruikers is bij de DAS het grootst. De TOP/HELP heeft een beperking bij
bewegingen naar boven en naar beneden toe. De ARMON is vooral beperkt in bewegingen naar buiten
toe. Hoewel veel patiënten met een NMA vaak al een sterk beperkte bewegingsvrijheid hebben, door
bijvoorbeeld contracturen in de gewrichten, is tijdens gesprekken met patiënten gebleken dat het
pakken van een object buiten het werkblad wel als belangrijk ervaren wordt. Wanneer de
armondersteuningen deze bewegingen in principe wel mogelijk zouden maken, zou het voor een
bepaalde groep gebruikers misschien wel uitkomst kunnen bieden. Nadeel van de Top is dat de ruimte
onder de arm niet vrij is, dit is bij de ARMON en de DAS wel het geval.
Op dit moment is dit type hulpmiddel waarschijnlijk het meest geschikt vanaf het moment dat mensen
niet meer in staat zijn zelfstandig eten en drinken naar de mond te brengen (Brooke 4)
Pagina: 18
3 Probleemomschrijving
Volgens van Halteren e.a. is een robotarm “een hulpmiddel voor zeer ernstig lichamelijk
gehandicapten met weinig of geen armen handfunctie. Het biedt ondersteuning in basale activiteiten,
zoals eten, drinken, deuren openen, bediening van apparatuur, etc. Personen die bijna volledig
afhankelijk zijn van anderen voor de uitvoering van algemene dagelijkse handelingen, kunnen met
23
behulp van de robotmanipulator enige mate van zelfstandigheid verkrijgen”. Hoewel een robotarm in
theorie veel mogelijkheden biedt voor mensen met bijvoorbeeld een vergevorderd stadium van een
NMA die geen schouder en handfunctie meer hebben, is het gebruik door patiënten op de kinderdivisie
van het Roessingh erg beperkt. Er worden verschillende redenen genoemd waarom de hulpmiddelen
zo weinig gebruikt worden. Ten eerste is de functionaliteit van de eigen hand in veel gevallen nog
relatief goed, waardoor het gebruik van een robotarm eerder een belemmering is dan een uitkomst.
Ook staan de meeste kinderen (nog) niet stil bij het feit dat ze ooit enige mate van zelfstandigheid
nodig hebben. Het vragen van een ouder of hulpverlener om hulp gaat vaak sneller dan het zelf
uitvoeren van de desbetreffende taak met de robotarm
Er is gesproken met twee jongens die een robotarm hebben, en zij gebruiken het apparaat eigenlijk
alleen om mee te eten. Hoewel ze allebei blij waren dat ze met behulp van de robotarm enigszins
zelfstandig kunnen eten, waren ze verder overwegend negatief over de prestaties en het uiterlijk. Ze
vonden dat de robotarm:
- te groot is
- te zwaar isii (Hebben betrekking op de afmetingen van het apparaat)
- er lomp uitziet
- de rolstoel breder maakt
- zich snel in het gezichtsveld
bevindt als je met iemand praat
- niet genoeg hefkracht heeft
- te langzaam te besturen is
- niet precies genoeg te besturen is
Ook treden er snel contracturen op, omdat de arm van de patiënt niet meer in beweging is.
Hoewel een populatie van twee personen niet groot genoeg is om harde conclusies te kunnen trekken,
is de verwachting dat het gebruik van een armondersteuning die de zwaartekracht opheft nuttig. Het
zou een uitkomst kunnen bieden voor die patiënten die eigenlijk nog niet toe zijn aan een robotarm.
Volgens Bats e.a.6 helpt het gebruik van een dergelijk systeem het ontstaan van contracturen tegen te
gaan. Ook zien deze systemen er subtieler uit en is de besturingssnelheid hoger. Een beperking is
echter dat de huidige armondersteuningen niet geschikt zijn voor mensen met een slechte handfunctie.
Met een armondersteuning is het dan wel mogelijk om de arm te bewegen door de ruimte, het
oppakken en vasthouden van een object is dan echter nog steeds niet mogelijk. Er zal nu gekeken
worden in hoeverre er voor de ondersteuning van de armen handfunctie gebruik gemaakt kan worden
van een armondersteuning, welke functies er niet ondersteund worden en op welke manier dit
eventueel op te lossen is.
ii
Dit is voor de gebruiker zelf geen probleem, maar wel voor bijv. de ouders die het apparaat op de rolstoel
moeten plaatsen.
Pagina: 19
3.1 Beperking armondersteuningen
Zodra een patiënt onvoldoende handfunctie over heeft om object vast te kunnen houden, is het gebruik
van een armondersteuning (passief of actief) niet meer voldoende. Voor het uitvoeren van veel
dagelijkse taken is een grijpfunctie van de hand nodig, alleen wordt deze beweging door geen enkel
type armondersteuning ondersteund. In een gezonde situatie worden nog veel meer bewegingen
gebruikt, bijvoorbeeld proneren/supineren van de arm en flexie/extensie van de pols. Of het
noodzakelijk is om ook deze bewegingen te ondersteunen is onbekend. Het is ook denkbaar dat een
persoon goed in staat is om ADL uit te voeren wanneer de arm in een bepaalde stand gefixeerd wordt.
Als de grijpfunctie (en eventueel het proneren/supineren van de onderarm) ondersteund zou worden,
kan er langer gebruik gemaakt worden van een armondersteuning, waardoor ook de beweeglijkheid in
de eigen arm langer in stand wordt gehouden. Er hoeft dan ook minder snel overgestapt te worden op
het gebruik van een robotarm. Voorwaarde om van een dergelijke oplossing gebruik te kunnen maken
is wel dat er nog niet te veel contracturen aanwezig zijn.
Het aantal gebruikers dat baat zou kunnen hebben bij een dergelijke toepassing is moeilijk te schatten.
Op de volwassenen ergotherapie binnen het Roessingh wordt momenteel de armondersteuning van
Focal gebruikt door bijvoorbeeld mensen met ALS. Er werd geschat dat er tussen de 35-40 mensen
waren met ALS, waarvan naar schatting 10% een armondersteuning gebruikt24. Een opmerking die
geplaatst werd, was dat wanneer mensen met een slechte of geen handfunctie ook baat zouden krijgen
bij een armondersteuning (doordat ook de pronatie/supinatie functie en het grijpen ‘hersteld’ wordt) er
meer mensen in aanmerking zouden komen.
Ook op de kinderdivisie is de verwachting dat een dergelijke oplossing nuttig kan zijn en volgens de
revalidatiearts op het gebied van dwarslaesie is een ondersteunende armondersteuning met een
ondersteuning voor de grijpfunctie ondersteuning een interessante optie.
In het volgende hoofdstuk zal voor zowel het grijpen als de pronatie/supinatie van de onderarm
gekeken worden welke oplossingen er op de markt zijn om de desbetreffende functie uit te voeren. Bij
het zoeken naar oplossingen is er vanuit gegaan dat het voldoende zou zijn om de arm en hand aan één
kant functioneel te houden. De kans bestaat dan dat er contracturen optreden aan de andere zijde van
het lichaam, maar het maakt wel meerdere oplossingen mogelijk omdat de niet functionele hand dan
gebruikt kan worden om de functionele hand aan te sturen. Aangezien in veel gevallen toch een van
beide armen al dominant is of meer gebruikt wordt, is het effectiever om te zorgen dat deze in ieder
geval functioneel blijft.
Pagina: 20
4 Bestaande technieken
Armondersteuningen zijn in staat om de bewegingen in het schoudergewricht en flexie/extensie van de
elleboog te ondersteunen. Hierbij wordt de eigen arm in beweging gehouden, wat positief is om
contracturen tegen te gaan. Echter voor het uitvoeren van veel dagelijkse taken, is ook een goede
handfunctie vereist. Dat wordt door een dergelijke orthese niet ondersteunt.
Het bedrijf JAECO Orthopedic in Amerika maakt gebruik van de armondersteuning WREX voor
patiënten met een NMA die niet meer in staat zijn ADL uit te voeren. Naast het ondersteunen van de
armfunctie hebben zij ook veel onderzoek gedaan naar het toevoegen van een ondersteuning voor
25
pronatie/supinatie en grijpen. Volgens dhr. Conry (directeur van het bedrijf) zouden dergelijke
toevoegingen erg nuttig zijn voor het ondersteunen van ADL voor de meeste gebruikers van een
armondersteuning. Zelf hebben ze in de afgelopen jaren verschillende ideeën uitgetest, maar het is nog
niet gelukt om een geschikte oplossing te vinden. De reden hiervoor is dat alle producten die het
bedrijf produceert lichaamsbekrachtigd zijn en het is nog niet gelukt om een grove beweging van de
schouder te gebruiken voor fijne bewegingen in de hand. Producten die door het bedrijf momenteel
verstrekt worden, zijn beschreven in paragraaf 4.1.1 en 4.2.1
4.1 Pronatie / supinatie arm
Een enigszins gesupineerde oriëntatie van de arm is noodzakelijk om bijvoorbeeld een glas drinken op
te kunnen pakken. Er zijn verschillende systemen die een actieve pronatie/supinatie van de arm
trachten mogelijk te maken.
4.1.1 Veersysteem
Een voorbeeld van een veersysteem is te zien in Figuur 13. Dit hulpmiddel wordt gebruikt in
combinatie met de WREX armondersteuning. Het wordt bevestigd onder de armsteun en het gewicht
van de onderarm van de patiënt wordt gebruikt om een mechanische veer op te spannen en zo een
kracht in de richting van pronatie of supinatie te genereren. Wanneer de arm horizontaal ligt, zorgt de
veer ervoor dat de onderarm in een neutrale positie blijft. Wanneer de hand richting het gezicht
verplaatst wordt, bijvoorbeeld om te eten, dan zorgt de veer ervoor dat de arm geproneerd of
gesupineerd (afhankelijk van hoe de veer is ingesteld) wordt, doordat het effectieve gewicht van de
arm lager wordt25.
26
Figuur 13 Veersysteem voor de ondersteuning van het proneren/supineren van de onderarm
4.1.2 Onderarm exoskelet

In Zwitserland is een armrobot ontwikkeld, bedoelt voor revalidatiedoeleinden. Het eerste prototype
van deze robot bevatte vier actieve vrijheidsgraden (horizontale, verticale en interne/externe
schouderrotatie en flexie/extensie in de elleboog). In het tweede prototype zijn daar de vrijheidsgraden
27
pronatie/supinatie van de onderarm en flexie/extensie van de pols bijgekomen .
Het onderdeel voor pronatie/supinatie wordt op maat gemaakt en het bestaat uit een halfronde geleider
en een soort van kar waaraan de onderarm bevestiging gemonteerd wordt. De aandrijving bestaat uit
een staal kabel die langs de uiteinden van de geleider lopen en om de schacht van de motor die op het
karretje bevestigd is.
Pagina: 21
28
Figuur 14 Schematische weergave van het elleboog en pols gedeelte van de ARMin II
Kiguchi e.a. 29 hebben in Japan een draagbaar exoskelet ontworpen met 2 vrijheidsgraden, die elleboog
flexie/extensie en pronatie/supinatie van de arm mogelijk maakt. Het doel van het systeem is
ondersteunen bij onderarm bewegingen tijdens dagelijks gebruik of voor revalidatie. Een belangrijke
eis voor het ontwerp was dat het exoskelet geen pijn mag veroorzaken tijdens gebruik. Het is niet
eenvoudig om het proneren/supineren van de onderarm te ondersteunen door middel van exoskelets,
omdat de doorsnede van de pols ovaalvormig is. Het grootste gedeelte van het onderzoek is besteed
aan het aansturen van het systeem door middel van EMG signalen.
30
Andreasen e.a. hebben een soortgelijk robotisch systeem ontwikkeld, alleen voor pronatie/supinatie,
om te ondersteunen bij revalidatie van de bovenste extremiteit, voor mensen met een neurologische
aandoening (bijvoorbeeld een dwarslaesie, hersenletsel of een beroerte). Het systeem wordt gebruikt
om herhalende motorische bewegingen te maken, in een poging het neurologische herstel te
bevorderen.
Figuur 15 Systeem ontwikkeld door Kiguchi

31
Benjuya e.a. hebben geprobeerd om het probleem van een verlamde arm op een zodanige manier op
te lossen, dat enkele dagelijkse taken uitgevoerd kunnen worden. Er wordt gebruik gemaakt van
eenvoudige braces en spalken die extern en intern aangedreven worden. De bewegingen die de hybride
arm orthese mogelijk maakt zijn schouder abductie, elleboog flexie, pols pronatie/supinatie en grijpen.
Volgens de auteurs moet een dergelijke orthese eenvoudig en esthetisch mooi zijn, om voor een
langdurige acceptatie door de gebruiker te zorgen.
De bewegingen, die de orthese kon ondersteunen, konden door middel van schakelaars in de
hoofdsteun van de rolstoel worden aangestuurd. Het systeem is getest met twee dwarslaesie patiënten
die verlamd waren aan alle vier de ledematen. De patiënten hebben verschillende ADL uitgetest,
waaronder eten, na een training van 1-2 uur. De gebruikers waren erg tevreden over het resultaat. In
het onderzoek wordt echter niet beschreven waar de patiënten precies toe in staat waren. Ook is het
prototype niet verder ontwikkeld.
Pagina: 22
Figuur 16 Schematische weergave van het onderste gedeelte van de orthese, voor
pronatie/supinatie en het bewegen van de vingers
4.1.3 Implanteerbaar exoskelet

32
De onderzoeksgroep onder leiding van Kiguchi (Japan) heeft ook een skelet robot gepresenteerd dat
in de onderarm ingebracht kan worden, om zo de elleboog flexie/extensie en onderarm
pronatie/supinatie (nodig voor het uitvoeren van ADL) te ondersteunen. Het is dus eigenlijk een
aangedreven, kunstmatig gewricht. Het systeem wordt aangestuurd door EMG signalen, maar ook een
andere aansturing zou mogelijk kunnen zijn. De effectiviteit van het systeem is geëvalueerd (met
mensen) en hoewel het effect positief was, kon het systeem nog niet genoeg kracht genereren om de
kracht van een normaal elleboog gewricht te evenaren.
Figuur 17 Schematisch weergave van het principe van het systeem
4.1.4 Functionele elektrostimulatie (FES)

FES is een techniek waarbij zenuwen geactiveerd worden door middel van een elektrische stroom. Een
spier die niet meer geactiveerd wordt, doordat de zenuwen die hier verantwoordelijk voor zijn niet
meer werken, kan met behulp van FES toch weer kracht leveren. Voor mensen waarbij de spieren zelf
niet meer functioneren (patiënten met bijvoorbeeld Duchenne, Becker of limb-girdle spierdystrofie) is
deze techniek niet te gebruiken. In geval van een dwarslaesie, een beroerte of een neurologische
aandoening, is het in principe wel mogelijk. Onder anderen aan de Universiteit Twente en Roessingh
Research en Development wordt onderzoek gedaan naar elektrostimulatie.
Het stimuleren van spieren die verantwoordelijk zijn voor het supineren van de arm is onderzocht door
33
een groep uit Japan . Volgens de auteurs is het mogelijk om de stimulatie van de elleboog flexoren
Pagina: 23
brachioradialis en de biceps brachii zo in te stellen dat er supinatie van de arm optreedt, maar dat de
kracht die verantwoordelijk is voor flexie van de arm constant blijft.
4.2 Grijpen m.b.v de eigen hand
Naast de ondersteuning van het proneren en supineren van de arm, zijn er ook verschillende
hulpmiddelen die ondersteuning bieden bij het grijpen.
4.2.1 Veersysteem
Het bedrijf JAECO Orthopedic heeft ook een hulpmiddel voor het grijpen. Net als alle andere
producten van het bedrijf wordt voor de aansturing lichaamskracht gebruikt, die door middel van een
veersysteem overgebracht wordt op de orthese. De duim wordt door de orthese gefixeerd evenals de
gewrichten in de wijs- en middelvinger. De orthese maakt het mogelijk om bewegingen rond het MCP
gewricht te bekrachtigen. Hierdoor is het mogelijk om een object vast te pakken.
4.2.2 Aangedreven orthesen

Onderstaand model uit 1990 is ontworpen voor het gebruik bij dwarslaesie patiënten en is een
onderdeel van de orthese die beschreven is in paragraaf 4.1.2. Het idee is dat de duim gefixeerd wordt
en dat twee vingers mechanisch bewogen kunnen worden. De auteurs hebben een EMG aangestuurde
aandrijving in gedachten, maar dit is niet noodzakelijk en het ontwerp zou misschien voor het gebruik
bij patiënten met een NMA gebruikt kunnen worden. Een voordeel van dit ontwerp is dat het erg
31
simpel is. Over de effectiviteit en het gebruiksgemak was echter geen informatie te vinden .
Figuur 18 Hand orthese om grijpen mogelijk te maken.
In Figuur 20 is een soortgelijk model weergegeven, alleen dan wat moderner. Ook hier wordt de duim
gefixeerd en worden twee vingers mechanisch bewogen. Hiervoor heeft de gebruiker zelf geen
34
spierkracht nodig
Figuur 19 Een pneumatische aangedreven handorthese om te kunnen grijpen
Pagina: 24
4.2.3 Exoskelet voor de hand

In het vorig genoemd ontwerp werden twee vingers in het geheel bewogen, de afzonderlijke
vingerkootjes konden niet aangestuurd worden. In onderstaand ontwerp is dit wel mogelijk. De
aandrijving bestaat uit pneumatische cilinders, dit maakt het dus ook mogelijk om de vingers te
bewegen zodra er een kracht op uit wordt geoefend35. Net als in het vorige ontwerp wordt de duim
gefixeerd en kunnen de vingers bewogen worden. Om het ontwerp te versimpelen is ervoor gekozen
om maar een vinger te ondersteunen. Ook dit ontwerp is in de eerste plaats bedoeld voor mensen met
verlamde handen en de aansturing zou dan plaats kunnen vinden door middel van EMG signalen. Voor
het gebruik bij mensen waarbij de spieren zelf zijn aangedaan is dit echter minder goed mogelijk, maar
de aansturing zou ook op een andere manier plaats kunnen vinden.
Figuur 20 Exoskelet met pneumatische aandrijving
Een exoskelet voor de hele hand voor revalidatiedoeleinden is afkomstig uit Duitsland. De focus van
dit ontwerp ligt echter op het revalidatie proces na bijvoorbeeld een beroerte. Om ongecontroleerde
beweging van de vingers tegen te gaan, is het door de mechanische constructie en wrijving in bepaalde
onderdelen, niet mogelijk de vingers te bewegen zonder enige aandrijving. Het systeem is in staat om
36
de verschillende gewrichten in de vingers afzonderlijk aan te kunnen sturen . Het doel van dit
ontwerp is in de eerste plaats het revalideren van de vingers. Het is niet direct bedoeld om te
ondersteunen bij het grijpen. Er is dan ook niet nagedacht over het eventueel fixeren van de duim.
Figuur 21 Hand exoskelet, ontworpen voor revalidatie
Niet alleen in de revalidatietechnologie wordt er gekeken naar manieren om de functie van de hand
ondersteunen, ook in de ruimtevaart wordt hier aandacht aan besteedt. Zo is er voor de NASA een
exoskelet voor de hand ontworpen om vermoeidheid van de handen van astronauten tijdens het
37
uitvoeren van werkzaamheden te voorkomen . Dit is nodig omdat het pak wat de astronauten tijdens
deze werkzaamheden dragen erg stug is, en het bewegen van de vingers daardoor erg veel kracht kost.
Met het exoskelet is het mogelijk om zowel een krachtige handgreep (groot contactoppervlak tussen
vingers en handpalm) als een precieze vingergreep te maken (alleen contactoppervlak tussen een
vinger en de duim). Om het model te versimpelen is ervoor gekozen om de pink en ringvinger niet
afzonderlijk te bewegen en ook de duim wordt niet bewogen.
Pagina: 25
Figuur 22 Hand exoskelet voor astronauten
4.2.4 Kunstmatige rubberen spieren

Ook in Japan wordt onderzoek gedaan naar het versterken van de handfunctie. Sasaki38 e.a. hebben
met behulp van kunstmatige rubberen spieren een draagbaar apparaat ontworpen om te assisteren bij
het grijpen met de hand. In onderstaande figuur is schematisch weergegeven hoe dit er ongeveer uit
zou moeten zien. Er zijn verschillende soorten kunstmatige spieren (buisachtige actuator die
gekenmerkt wordt door verkorting onder invloed van drukopbouw), maar de bekendste op dit moment
39
is de McKibben spier . Dit is een pneumatische actuator die bestaat uit een rekbaar slangetje binnen
een kousje van gevlochten nylon. Het kousje is zo geweven dat het zich verkort als het dikker wordt.
Door met perslucht de druk in het slangetje te verhogen, wordt de spier stijver en levert daardoor meer
trekkracht.
De kracht die volgens de onderzoekers geleverd kan worden is ongeveer 23N (dit komt overeen met
ongeveer 2.5kg). Wanneer de hand een cilindrische staaf van 0.6cm doorsnede vastgrijpt, is de
contactkracht bij de vingertoppen tussen de 14N en 20N. In Figuur 23 is schematisch weergegeven
hoe de spieren geplaatst worden. Om het gebruiksgemak te vergroten is het mogelijk om een soort van
handschoen te maken die de gebruiker aan kan trekken, waarin de kunstmatige spieren verwerkt zijn.
Figuur 23 Ondersteuning van de grijpfunctie met behulp van rubberen spieren
4.2.5 FES
Naast het stimuleren van spieren die verantwoordelijk zijn voor pronatie/supinatie van de arm kunnen
ook spieren die zorgen voor het grijpen van de hand gestimuleerd worden. Hiervoor zijn verschillende
apparaten beschikbaar en een daarvan, de ‘Ness Handmaster’ is binnen het Roessingh ook gebruikt en
40
getest . De conclusie van het onderzoek was dat er verschillende factoren zijn die ervoor zorgen dat
de Handmaster functioneel succesvol is of niet, zo moet het mogelijk zijn om de spieren te stimuleren
en de patiënt moet gemotiveerd zijn om te leren omgaan met apparaat.
Het apparaat bestaat uit een orthese waarin elektroden zijn geïntegreerd ter hoogte van bepaalde
spieren (onderarmflexoren, extensoren en duimmuismusculatuur). De spieren worden via de perifere
zenuwen geactiveerd door elektrische pulsen41.
Pagina: 26
Figuur 24 De Ness Handmaster voor elektrostimulatie
4.3 Grijpen m.b.v. een extra grijper
Naast het herstellen of verbeteren van de eigen hand functie is het ook mogelijk om een extra grijper te
gebruiken voor het oppakken en/of vasthouden van objecten. Een voordeel hiervan zou kunnen zijn
dat er geen rekening gehouden hoeft te worden met de pronatie / supinatie van de arm. Deze functie
kan namelijk door een grijper overgenomen worden. Er zijn verschillende grijpers beschikbaar die
gebruikt zouden kunnen worden als aanvulling op de beschreven armondersteuningen.
42
Door de fabrikant van de ARM wordt onderzoek gedaan naar het optimaliseren van de grijper . In de
huidige versie bevindt zich in het ene kootje een groef overdwars en in het andere kootje een groef in
de lengterichting. Op deze manier kan bijvoorbeeld een potlood op verschillende manieren vastgepakt
worden. Ook zijn de uiteinden van beide kootjes beweegbaar, waardoor de grijper zich beter om een
object heen sluit. Verder sluit de grijper parallel zodat een object niet uit de grijper gedreven wordt
(zie Figuur 25). Naast deze grijper zijn er nog drie andere ontwerpen beschreven, deze zijn echter nog
niet uitvoerig getest.
Figuur 25 Grijper die momenteel op de ARM bevestigd wordt.

43
Door van der Helm e.a. is uitvoerig bestudeerd hoe een object zo optimaal mogelijk vast gepakt kan
worden met zo weinig mogelijk losse delen. De onderzoekers zijn uitgegaan van een model waarbij de
falanxen van de grijper zich helemaal om een object heen krullen (Figuur 26 links). De conclusie van
het onderzoek was dat een optimaal resultaat wordt verkregen wanneer de falanxen van de grijper uit
drie kootjes bestaan, zoals in een natuurlijke vinger dus eigenlijk. De effectiviteit van deze grijper is in
samenwerking met de fabrikant van de robotarm ARM getest.
Pagina: 27
Robotarm ARM
Figuur 26 (links) model van een grijper dat zich helemaal om een object heen krult
(rechts) optimale model waarbij de falanxen van de grijper uit drie delen bestaat
Naast bovenstaande grijpers die ontworpen zijn voor het gebruik op een robotarm, is er op de Duitse
markt een hulpmiddel verkrijgbaar voor mensen met een beperkte handfunctie, ontworpen door een
man die zelf geen handfunctie meer heeft als gevolg van een dwarslaesie44. De grijper kan worden
bevestigd aan de hand of een ander lichaamsdeel, afhankelijk van de restfunctionaliteit van de
gebruiker. Er zijn verschillende afmetingen en typen grijpers beschikbaar. Het openen en sluiten van
de grijper wordt bediend met een schakelaar die aangepast kan worden aan de behoefte van de
gebruiker. Het systeem wordt aangedreven door een pneumatische (luchtdruk) energievoorziening die
als een rugtas op de rolstoel geplaatst wordt. Het gebruik van een pneumatisch systeem heeft als
voordeel dat de omvang van de grijper klein kan blijven. Het reservoir moet na ongeveer 400
handelingen opgepompt worden. Een nadeel is dat de afmetingen van de energievoorziening
aanzienlijk zijn. Aangezien er achter op de rolstoel niet altijd veel ruimte meer beschikbaar is, zou dit
problemen op kunnen leveren.
Figuur 27 Pneumatisch aangedreven grijper
Pagina: 28
5 Functie analyse
5.1 Functies
De belangrijkste functie van een armondersteuning die uitgebreid is met een ondersteuning van de
handfunctie, is om mensen met te weinig spierkracht in zowel de arm als de hand in staat stellen om
ADL zelfstandig uit te voeren waarbij de eigen arm en hand in ieder geval nog bewogen worden.
5.2 Eisen
De eisen die gesteld worden aan een dergelijke oplossing zijn:
• Het hulpmiddel moet licht zijn;
Als het te zwaar wordt is het niet meer mogelijk om de arm te bewegen met een
armondersteuning
• Het hulpmiddel moet krachtig genoeg zijn om objecten vast te pakken die gebruikt worden bij
het uitvoeren van ADL
• Het hulpmiddel moet eenvoudig te installeren en weg te leggen zijn;
Dit is voor de gebruiker zelf niet zo belangrijk, maar wel voor bijvoorbeeld de ouders.
• Het gebruik van het hulpmiddel moet eenvoudig zijn
• De patiënt moet er gebruik van willen maken. Hiervoor is het belangrijk dat een hulpmiddel
voldoen aan drie essentiële kenmerken, namelijk
o het model (hoe ziet het er uit?, past het bij mij?),
o de pasvorm (kan het lichaam het hulpmiddel verdragen?, irriteert het niet?) en
o de gebruiksmogelijkheden.
45
Er is een sterke onderlinge wisselwerking tussen deze drie kenmerken .
• Het hulpmiddel moet functioneel zijn
ADL moeten uitgevoerd kunnen worden. Romilly e.a. 46 hebben met behulp van interviews
met potentiële gebruikers van een actieve armondersteuning onderzocht welke taken
gebruikers graag weer zelfstandig uit zouden willen kunnen voeren, die ze niet meer konden.
Dit is gedaan omdat er wel resultaten beschikbaar waren voor potentiële gebruikers van een
armrobot, maar niet voor een (actieve) armondersteuning en de verwachting was dat er
verschil zou zijn tussen deze twee groepen. Er zijn elf mensen geïnterviewd, waarvan zeven
met limb-girdle spierdystrofie, twee met ALS, een met polio en een met een C5/6 dwarslaesie.
Drie personen hadden geen grijpfunctie, vijf hadden een gedeeltelijke en drie hadden een
goede. Onderstaande tabel is een samenvatting van de respons op de vraag: “Wat is de top vijf
van taken die je graag zou willen doen, maar die je niet kunt?”
Taak Frequentie
Reiken, oppakken van objecten 9
Persoonlijke hygiëne 7
Hobby/werkzaamheden 7
Eten/drinken 6
Huiswerk 4
Aan-/uitkleden 4
Grip verstevigen 4
Koken 2
Naar het toilet gaan 2
Lezen 1
Computer gebruiken 1
Tabel 1 Prioriteiten verkregen uit interviews met potentiële gebruikers
Door Bats., is een soortgelijk onderzoek gedaan, zij heeft een enquête in laten vullen door
dertien Duchenne patiënten tussen de 14 en 29 jaar. De patiënten hadden van negen
verschillende handelingen aangegeven (met cijfer tussen 0 en 10) hoe graag ze die weer met
Pagina: 29
hun eigen handen uit zouden willen voeren. De uitkomsten van het onderzoek staan in bijlage
4. In onderstaande tabel zijn de gemiddelde cijfers weergegeven. De gegevens van twee
personen zijn weggelaten, omdat ze de tabel niet hadden ingevuld.
Taak Cijfer
Kriebelen aan je neus 8,7
Iets pakken buiten bereik van werkblad rolstoel (bv 8,5
kastje)
Eten 8,1
Typen op toetsenbord 7,7
Iets kunnen betalen 7,7
Een hand geven of iemand aanraken 7,5
Drinken 6,8
Pen vasthouden 6,3
Een beker vasthouden 5,8
Tabel 2 Prioriteiten verkregen uit interviews met potentiële gebruikers van het
Roessingh
5.3 Wensen
• Bij de keus van een hulpmiddel wordt er vaak al een stap verder gedacht: “kan ik hier over een
tijdje ook nog mee werken?” Het zou mooi zijn als een hulpmiddel up-te-graden is. Wanneer
de armfunctie minder is, kan er een armondersteuning aangeschaft worden. Wanneer er meer
functies achteruit gaan, moet dit stap voor stap aangevuld kunnen worden.
Pagina: 30
6 Ideeën
In geval van een aandoening waarbij de spieren zelf aangedaan zijn is FES niet mogelijk. Er kan een
stimulus toegediend worden, maar de spier zal hier niet of weinig op reageren. Omdat er voornamelijk
gezocht is naar een oplossing voor personen met een spierdystrofie is er niet verder naar de
mogelijkheden van FES gekeken. Voor bijvoorbeeld patiënten met een dwarslaesie of een
neuromusculaire aandoening waarbij de spieren zelf nog wel intact zijn, zou het echter wel een optie
kunnen zijn.
De huidige armondersteuningen kunnen uitgerust worden met een polssteun. Dit is bedoeld voor
mensen die niet meer genoeg spierkracht hebben om de pols in extensie te houden. Een dergelijke
polssteun hindert het proneren/supineren van de onderarm. Toch worden deze steunen vaak gebruikt
en mensen die nog wel een grijpfunctie hebben, kunnen op deze manier goed functioneren.
Als de polssteun zo ontworpen wordt dat de arm in een enigszins gesupineerde stand gebracht wordt,
dan maakt de oriëntatie van de hand het mogelijk om objecten op te pakken en naar de mond te
brengen. Een probleem zou kunnen zijn dat door de lichte supinatie de oriëntatie van de hand het niet
mogelijk maakt om een klein object van tafel te pakken. Dit is echter verder niet onderzocht.
6.1 Zilverringen
Met behulp van zilverringen kan een hulpmiddel gemaakt worden waarbij de duim gefixeerd wordt,
47
evenals de wijs- en middelvinger . Een verend element dat deze beide delen met elkaar verbindt kan
dan het openen van de hand verzorgen, waarbij de vingers bewegen rond het MCP gewricht. Wanneer
er een kabeltje wordt bevestigd aan het gedeelte om de wijs- en middelvinger, dat door een dunne
flexibele buis langs de onderarm loopt kan de grijpfunctie ondersteund worden. De kracht om het
kabeltje aan te trekken kan geleverd worden door een klein motortje dat bijvoorbeeld op de armsteun
van een passieve armondersteuning bevestigd kan worden. Een nadeel is dat er gewerkt wordt met een
kabel. Hoewel de krachten die hierop komen te staan niet groot zijn, bestaat de kans dat de kabel af en
toe vervangen moet worden.
Figuur 28 Schets van een hulpmiddel gebaseerd op zilverringen, (hiervoor is gebruik gemaakt van
zilverringen ontworpen door de firma WE Design iii)
6.2 Mechanische polsorthese
In paragraaf 4.2.2 staat een afbeelding (figuur 18) van een mechanische aangedreven orthese voor de
ondersteuning van de grijpfunctie. Hoewel dit product nooit op de markt gebracht is, zou het principe
gebruikt kunnen worden voor de ontwikkeling van een nieuw type orthese. Een belangrijk aspect is het
uiterlijk van een dergelijk hulpmiddel. Er zal dan ook goed nagedacht moeten worden over de
vormgeving. Er zou een polsorthese gemaakt kunnen worden waarmee de duim gefixeerd wordt, zodat
de onderkant van de duim vrij blijft. Hierdoor kan een object beter vastgehouden worden en ook de
sensibiliteit in de duim blijft behouden. De wijs- en middelvinger kunnen met een steuntje gefixeerd
worden en dit steuntje scharniert ter hoogte van het MCP gewricht op de polsorthese. Met een
wormwiel kan de kracht van een motortje op het steuntje overgebracht worden. Er zijn de afgelopen
jaren steeds kleinere en betere motoren gekomen, waardoor het mogelijk moet zijn om het motortje in
de orthese te verwerken.
iii
http://www.silversplints.com/nl/
Pagina: 31
6.3 Polsorthese met kabel
In plaats van een tandwielcombinatie zou er ook een kabel gebruikt kunnen worden om de vingers te
flexeren. De wijs- en middelvinger kunnen gefixeerd worden met een bandje om de twee middelste
falanxen en een om de twee proximale falanxen. Om te voorkomen dat er extensie van de vingers
optreedt, kunnen deze twee bandjes aan de bovenkant aan een gebogen staafje vastgemaakt worden
(zie onderstaande figuur rechts). De distale falanxen worden alleen aan de bovenkant afgeschermd,
zodat er bij het optillen van een object nog gebruik gemaakt kan worden van de wrijving tussen de
vingertoppen en het object. Aan het bandje om de middelste falanxen is een kabel bevestigd die door
een motortje in de handpalm aangetrokken kan worden. Dit motortje kan in de orthese geplaatst
worden. Een voordeel is dat er voor de polsorthese weinig materiaal nodig is aan de buitenkant, omdat
hier niets aan bevestigd hoeft te worden. Er is dus meer hand zichtbaar. Een nadeel is weer dat er
gewerkt wordt met een kabel. Een dergelijk ontwerp is echter wel relatief eenvoudig te realiseren. Dit
idee is in samenwerking met Roessingh Revalidatie Techniek verder uitgewerkt.
Figuur 29 Polsorthese met kabel om kracht op de vingers over te brengen
6.4 Polssteun met kabel
De verschillende passieve armondersteuningen kunnen al geleverd worden met een ondersteuning
voor de pols. De vormgeving van deze polssteun is niet in alle gevallen optimaal, waardoor het een
belemmering kan zijn bij het grijpen. Het moet ook mogelijk zijn om een afdruk van de handpalm te
maken, die als polssteun op de armondersteuning bevestigd kan worden. Het aantrekken van de kabel
kan vervolgens weer door middel van een motortje dat bevestigd wordt in de handpalm of aan de
armsteun. Om grijpen mogelijk te maken zou de arm enigszins in een gesupineerde positie geplaatst
kunnen worden.
Figuur 30 Polsondersteuning met kabel om kracht op de vingers over te brengen
6.5 Extra grijper
Wanneer het niet mogelijk is, bijvoorbeeld door contracturen, om de eigen hand te gebruiken voor de
grijpfunctie kan er misschien nog wel gebruik gemaakt worden van een extra grijper, zoals te zien is in
Figuur 31. Een dergelijke oplossing maakt het mogelijk om de grijper te positioneren in de ruimte met
gebruik van de eigen arm. Er wordt er een staaf aan het gedeelte van de armondersteuning, waar de
arm in rust, bevestigd. De staaf zal dik genoeg moeten zijn om plaats te bieden voor de aansturing en
Pagina: 32
aandrijving van de grijper. Aan het uiteinde van de staaf, net voorbij de vingers, is een grijper
bevestigd (in de figuur is de grijper van de robotarm ARM gebruikt). De grijper heeft twee functies,
namelijk roteren en grijpen.
Figuur 31 Schematische weergave van het gebruik van een extra grijper
In plaats van een grijper die met een staaf aan de armondersteuning wordt bevestigd, zou er ook
gebruik gemaakt kunnen worden van een grijper die aan de hand kan worden bevestigd (zie paragraaf
5.3).
Pagina: 33
7 Discussie
Er is vanuit gegaan dat de functie van een gezonde arm/hand zo goed mogelijk hersteld moet worden.
Hoewel er informatie beschikbaar is welke taken potentiële gebruikers graag weer zelfstandig uit
zouden willen kunnen voeren, is het moeilijk om in te schatten of hoe dit in de praktijk zal gaan. Er is
met verschillende kinderen gesproken over de vraag wat ze graag zouden willen kunnen en wat ze
vonden van het idee van het ondersteunen van de arm en eventueel ook de hand, maar zij vonden het
moeilijk zich goed in deze situatie in te leven.
Tijdens deze stageopdracht zijn veel van de beschreven hulpmiddelen bekeken en uitgeprobeerd. Om
echter te kunnen onderzoeken welk hulpmiddel het meest geschikt zou zijn voor welke patiënt in
welke situatie, zouden de verschillende hulpmiddelen onder dezelfde omstandigheden getest moeten
worden. Wanneer een persoon met een verminderde armfunctie meerdere typen hulpmiddelen uit zou
proberen, kan hij of zij een beeld schetsen van bijvoorbeeld de benodigde krachten per apparaat.
Naast de vraag wat er ondersteund zou moeten worden en welk type armondersteuning het meest
geschikt zou zijn, kan ook de aanvraag bij de verzekeraar tot problemen leiden. Momenteel zit er vaak
meer dan een half jaar tijd tussen de aanvraag van een hulpmiddel en de levering. Bij de doelgroep met
progressieve spierziekten is het belangrijk dat dit sneller gebeurt. Als dit niet het geval is, bestaat de
kans dat men achter de feiten aan blijft lopen, omdat de situatie van de patiënt binnen dat halve jaar
weer veranderd kan zijn.
7.1 Conclusie
Voor de ondersteuning van de armfunctie zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar. Passieve
armondersteuningen kunnen goed gebruikt kunnen worden door patiënten met een NMA, mits er nog
niet teveel contracturen aanwezig zijn en er nog genoeg restfunctionaliteit is om bewegingen mogelijk
te maken. Wanneer ook de functie van de hand dermate verminderd is dat het niet meer mogelijk is
zelfstandig objecten vast te houden, zou er gebruik gemaakt kunnen worden van een hulpmiddel dat de
grijpfunctie ondersteund. Er is verder onderzoek nodig om te evalueren wat gebruikers hier van vinden
en of dit werkelijk nuttig is. Er is een prototype gemaakt om de werking van het idee, beschreven in
paragraaf 6.3, te demonstreren.
Pagina: 34
8 Referenties
1
Handboek Spierziekten, 3e druk, Baarn: uitgeverij De Kern, (2002)
2
van Deutekom JC, Bremmer-Bout M, Janson AA, Ginjaar IB, Baas F, den Dunnen JT, van Ommen GJ.,
Antisense-induced exon skipping restores dystrophin expression in DMD patient derived muscle cells, 1: Human
Molecular Genetics 10-15, (2001), pag.1547-1554
3
Vereniging Spierziekten Nederland, (2001), Meer over spierziekten - limb-girdle spierdystrofie,
http://www.vsn.nl/spierziekten/diagnose.php?diagnose_id=8 (november 2001)
4
Erfocentrum, (2007), Congenitale myopathie, http://www.erfelijkheid.nl/zena/congemy.php (april 2007)
5
Winkler Prins medische encyclopedie, Utrecht: Uitgeverij Het Spectrum bv, (2006)
6
Bats J.C, van Westen - de Boer M.H, van Groningen M.C, Development and Classification of Contractures in
Upper Extremity in Duchenne Muscular Dystrophy Influencing Hand Function, (2005)
7
Herder J.L, development of a statically balanced arm support: ARMON, Proceedings of the 2005 IEEE 9th
International Conference on Rehabilitation Robotics volume 2005, (2005), pp 281-286
8
Hillman M, Rehabilitation robotics from past to present - a historical perspective, Proceedings of the ICORR
2003 (The Eighth International Conference on Rehabilitation Robotics), (2003)
9
Exact Dynamics BV, beschrijving robotarm ARM, http://www.exactdynamics.nl/nederlands/index.html, (10
september 2007)
10
Exact Dynamics BV, beschrijving robotarm AMI, http://assistive-innovations.com/nederlands/ami.html, (10
september 2007)
11
RTD het Dorp, Raptor handleiding versie 5.0 RTD, (2007)
12
http://www.neuronics.ch
13
Johnson, G.R., Carus, D.A., Parrini, G., Scattareggia Marchese, S., Valeggi, R., The design of a five-degree-
of-freedom powered orthosis for the upper limb, Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H:
Journal of Engineering in Medicine 215-3, (2001), pp 275-284
14
Herder, J.L., Vrijlandt, N., Antonides, T., Cloosterman, M., Mastenbroek, P.L., Principle and design of a
mobile arm support for people with muscular weakness, Journal of Rehabilitation Research and Development
43-5, (2006), pp. 591-604
15
diverse auteurs, (2006), internetdiscussie over het gebruik van armondersteuningen,
http://www.vsn.nl/myocafe/reaction.php?onderwerp_id=%204171&order_by=ASC, (8 februari 2006)
16
Kramer G, Römer G.W.R.B.E, Stuyt H.J.A, Design of a Dynamic Arm Support (DAS) for gravity
compensation, Proceedings of the 2007 IEEE 10th International Conference on Rehabilitation Robotics, (2007),
pp 1042-1048
17
Handy-Wijzer, Productinformatie – Focal Sling, http://www.handy-wijzer.nl/viewproduct.asp?OID=110006,
(10 september 2007)
18
Handy-Wijzer, Productinformatie – Focal Top, http://www.handy-wijzer.nl/viewproduct.asp?OID=110005,
(10 september 2007)
19
Neater Solutions Ltd., Neater Arm Support, http://www.neater.co.uk/NAS.htm, (13 september 2007)
20
Cassell J, (2004), Muscular Dystrophy Campaign, Mobile Arm Supports, http://www.muscular-
dystrophy.org/care_support/equipment_and_wheelchairs/mobile_arm.html (1 september 2004)
21
Rahman, T., Sample, W., Seliktar, R., Scavina, M.T., Clark, A.L., Moran, K., Alexander, M.A., Design and
testing of a functional arm orthosis in patients with neuromuscular diseases, IEEE Transactions on Neural
Systems and Rehabilitation Engineering 15-2, (2007), pp 244-251
22
Sanchez R.J., Wolbrecht E., Smith R., Liu J., Rao S., Cramer S., Rahman T., Bobrow J.E., Reinkensmeyer
D.J., A pneumatic robot for re-training arm movement after stroke: rationale and mechanical design,
Rehabilitation Robotics, 2005. ICORR 2005. 9th International Conference of the IEEE, (2005), pp 500-504
23
Van Halteren A.R., de Wit J.C., Evaluatie subsidie robotmanipulator, college voor zorgverzekeringen, (2004),
CvZ-04-193, Diemen, The Netherlands
24
gesprek met mevr. Donkersloot, ergotherapeut op de volwassenen afdeling van het Roessingh
25
Conry M, (President JAECO Orthopedic ), emailconfersatie over het ondersteunen van de pronatie/supinaite
beweging en grijpen, (26 september 2007)
26
JAECO Orthopedic, Forearm support mounts, http://jaeco-
orthopedic.com/productpages/mainlevel/fsmounts.html (14 september 2007)
Pagina: 35
27
Mihelj M, Nef T, Riener R, ARMin – Toward a six DoF upper limb rehabilitation robot, Proceedings of the
First IEEE/RAS-EMBS International Conference on Biomedical Robotics and Biomechatronics (2006), pp
1154-1159
28
ETH Zurich, (2007), Robot-Aided Arm Therapy with ARMin,
http://www.sms.mavt.ethz.ch/research/projects/armin/therapy, (18 april 2007)
29
Kiguchi, K., Tanaka, T., Fukuda, T., Development of a wearable exoskeleton for daily forearm motion assist,
Advanced Robotics 19-7, (2005), pp 751-771
30
Andreasen, D.S., Allen, S.K., Backus, D.A., Exoskeleton with EMG Based Active Assistance for
Rehabilitation, Proceedings of the 2005 IEEE 9th International Conference on Rehabilitation Robotics
Volume 2005, (2005), pp 333-336
31
Benjuya N, Kenney S.B, Hybrid Arm Orthosis, Journal of Prosthetics and Orthotics 2-2, (1990), pp 155-163
32
Kiguchi, K., Kundu, S.K., Development of a 2DOF inner skeleton robot for forearm motion assist, SICE-
ICASE International Joint Conference 2006, (2006), pp 1260-1265
33
Naito, A., Yajima, M., Chishima, M., Sun, Y.-J., A motion of forearm supination with maintenance of elbow
flexion produced by electrical stimulation to two elbow flexors in humans, Journal of Electromyography and
Kinesiology 12-4, (2002), pp 259-265
34
Broadened Horizons Inc., (2007), PowerGrip Assisted Grasp Orthosis,
http://www.broadenedhorizons.com/powergrip.htm (1 oktober 2007)
35
DiCicco, M., Lucas, L., Matsuoka, Y., Comparison of Control Strategies for an EMG Controlled Orthotic
Exoskeleton for the Hand, Proceedings - IEEE International Conference on Robotics and Automation Volume
2004-2, (2004), pp 1622-1627
36
Wege, A., Kondak, K., Hommel, G., Force Control Strategy for a Hand Exoskeleton Based on Sliding Mode
Position Control, IEEE International Conference on Intelligent Robots and Systems, (2006), pp 4615-4620
37
Shields, B.L., Main, J.A., Peterson, S.W., Strauss, A.M., An Anthropomorphic Hand Exoskeleton to Prevent
Astronaut Hand Fatigue During Extravehicular Activities, IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics
Part A:Systems and Humans 27-5, (1997), pp 668-673
38
Sasaki, D., Noritsugu, T., Takaiwa, M., Yamamoto, H., Wearable Power Assist Device for Hand Grasping
Using Pneumatic Artificial Rubber Muscle, Proceedings - IEEE International Workshop on Robot and Human
Interactive Communication, (2004), pp 655-660
39
Plettenburg D.H, Pneumatic Actuators: a Comparison of Energy-to-Mass Ratio’s, Proceedings of the 2005
IEEE 9th International Conference on Rehabilitation Robotics, (2005), pp 545-549
40
Snoek, G.J., Ijzerman, M.J., In 't Groen, F.A.C.G., Stoffers, T.S., Zilvold, G., Use of the NESS Handmaster to
restore handfunction in tetraplegia: Clinical experiences in ten patients, Spinal Cord 38-4, (2000), pp 244-249
41
NESS Nederland BV, NESS H200, http://www.ness.nl/hcp/nessh200.ecp, (24 september 2007)
42
Römer G.W, Stuyt H, Kramer G, O’Callaghan M, Scheffe J., Alternative grippers for the Assistive Robotic
Manipulator (ARM), Proceedings of the 2005 IEEE 9th International Conference on Rehabilitation Robotics
(2005), pp 473-476
43
Schuurmans J, van der Linde R.Q, Plettenburg D.H, van der Helm F.C.T, Grasp force optimization in the
design of an underactuated robotic hand, Proceedings of the 2007 IEEE 10th International Conference on
Rehabilitation Robotics, (2007), pp 776-782
44
Oeffner P., (2006), http://www.gripability.com/ (5 oktober 2007)
45
Vreeswijk, P., Lichaam en Hulpmiddel, Utrecht: Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland, (2006)
2e druk
46
Romilly, D.P., Anglin, C., Gosine, R.G., Hershler, C., Raschke, S.U., Functional task analysis and motion
simulation for the development of a powered upper-limb orthosis, IEEE Transactions on Rehabilitation
Engineering 2-3, (1994), pp 119-129
47
Gesprek met dhr. Engelshoven van WE-Design, expert op het gebied van zilverringen voor orthopedische
doeleinden, 23 oktober 2007
Pagina: 36
9 Bijlagen
9.1 Bijlage 1: Brooke Index
De Brooke Index (opgesteld door Brooke, 1981) is een functionele classificatie van de bovenste
extremiteiten:
1. kan de armen, beginnend langs het lichaam, in een volle cirkel zijwaarts heffen tot zij elkaar
boven het hoofd raken
2. kan de handen boven het hoofd brengen, maar alleen door flexie van de elleboog of gebruik
van hulpspieren
3. kan de handen niet boven het hoofd brengen, maar kan (zo nodig met twee handen) een glas
met water naar de mond brengen
4. kan de handen naar de mond brengen, maar kan geen glas water naar de mond brengen
5. kan de handen niet naar de mond brengen, maar kan de handen gebruiken om bijvoorbeeld een
pen vast te houden of iets op tafel te verplaatsen (de zogenaamde ‘table top activities’)
6. heeft geen bruikbare handfunctie
Pagina: 37
9.2 Bijlage 2: Vergelijkingstabel armrobots
In onderstaande tabel zijn de ARM, de AMI, de Raptor en de Bridget met elkaar vergeleken. De
informatie is met behulp van de desbetreffende fabrikanten/leveranciers. Kanttekening die bij de tabel
geplaatst dient te worden is dat niet alle gegevens in dezelfde ‘maten’ gegeven zijn.
ARM AMI Raptor Bridget
Fabrikant Exact Dynamics Exact Dynamics Phybotics FOCAL
Didam Didam Fairfield New Revalidatie-
Jersey, USA techniek
Berkel-Enschot
(Richt)prijs €40.000 (incl. €30.000 (incl. €30.000 (incl. €33.000 (incl.
montage, training, montage, training, montage, montage,
indicatiestelling indicatiestelling instructive, instructie en
en 5j service en 5j service indicatiestelling indicatiestelling)
contract) contract) en 5j service
contract)
Maximaal tilgewicht 2kg 2kg 2kg 0.5kg
Kleur Zwart Zwart Wit zwart
Montage-plaats op de Zitting rolstoel / Zitting rolstoel / Achterkant Gemonteerd op
rolstoel: chassis rolstoel chassis rolstoel rolstoel een rail die langs
de zijkant van de
rolstoel loopt. De
robot kan hier
elektrisch
overheen
verplaatst worden
en kan tot achter
de stoel geschoven
worden
Eenvoudig op rolstoel te Ja Ja Ja ja
plaatsen en af te nemen
Gewicht (van los te 13kg 13kg 7kg 4,5 kg.
koppelen deel)
Maakt de rolstoel breder Afhankelijk van Afhankelijk van Nee (wordt achter Nee, de rail valt
(wanneer niet in gebruik) de rolstoel en de rolstoel en op rolstoel binnen de maten
montagewijze, montagewijze, bevestigd). van de elektrische
max. 7cm max. 7cm Tijdens gebruik rolstoel. Tijdens
wel breder gebruik wel breder
Te bedienen met: Door de AMI wordt Ook te bedienen
ingebouwde standaard met een met een
computer kan toetsenbord restfunctie,
iedere input- geleverd. Echter bijvoorbeeld
device welke de iedere input- hoofdbeweging
gebruiker aan kan, device is (net als
gebruikt worden. bij de ARM) in
Wanneer rolstoel principe mogelijk.
bediend kan
worden, kan
hetzelfde
bedienings-
element gebruikt
worden voor de
ARM.
• knoppenkastje Ja
• toetsenbord Ja Ja Ja
• schakelaars Ja Ja, in combinatie 3 (mini) joysticks
met joystick en één schakelaar
bediening
• bediening van de rolstoel Ja Ja Ja joystick rolstoel in
Pagina: 38

combinatie met
Easy Rider
scanner
• losse joystick Ja Ja Ja
Zowel links als rechts te Nee, ombouwen Nee, ombouwen Ja Ja
plaatsen met dezelfde van een linker van een linker
onderdelen naar een rechter naar een rechter
versie is echter versie is echter
eenvoudig. In de eenvoudig. In de
praktijk is, na praktijk is, na
montage geen montage geen
behoefte om de behoefte om de
ARM van links ARM van links
naar rechts (of naar rechts (of
vise versa) om te vise versa) om te
bouwen. bouwen.
Stroomverbruik (belasting Gemiddeld 1A 0.5A tot 1A Max. 2A Max. 4A
van rolstoelaccu’s)
Vergoedt door Ja, valt onder Zvw Ja, valt onder Zvw Ja, valt onder Zvw Ja, valt onder Zvw
zorgverzekeraars Art. 2.35i Art. 2.35 Art. 2.35 Art. 2.35
Maximale reikwijdte 0.8m (arm) + 0.8m (arm) + 1.22m 0.65m

0.15m (grijper) + 0.15m (grijper) +
0.2 (lift) = 1.15m 0.2 (lift) = 1.15m
Aantal assen (excl. 6 (arm) + grijper 5 (arm) + grijper 5 (arm) + grijper 5 (arm) + rail +
liftfunctie) grijper
Liftfunctie Ja (ook op Ja (optioneel en Nee, Raptor wordt Optioneel
hoog/laag ook op hoog/laag op bovenframe
zitverstelling zitverstelling van de rolstoel
mogelijk) mogelijk) geplaatst . Indien
de rolstoel is
uitgevoerd met
H/L zitverstelling
wordt het bereik
hiermee vergroot.
Benodigde tijd om van Ca. 20sec. Kan Ca. 10sec. Kan Afhankelijk van 20 sec.
ingeklapt tot gebruiksklaar sneller, maar heeft sneller, maar heeft gebruiker en
te komen dan een dan een bediening.
veiligheidsrisico veiligheidsrisico Schatting: rond de
in zich. Immers, in zich. Immers, 20sec.
hoe sneller, hoe hoe sneller, hoe
groter de kans op groter de kans op
verwondingen. verwondingen.
Daar heeft een Daar heeft een
fabrikant rekening fabrikant rekening
mee te houden! mee te houden!
Opstartijd
computer: 0.02
sec.
Snelheid waarmee grijper 9 cm/s (Kan Afhankelijk van Max. 25.4 cm/s. Snelheid van de
door de ruimte beweegt sneller, maar heeft de configuratie en Wanneer motoren max.
(in cm/s) dan een welke as beweegt. ‘elleboog’ 90°/s. Dit komt
veiligheidsrisico Maximaal 50 cm/s gebogen is, max. dan overeen met
i
ZiekenfondsWet: http://www.st-ab.nl/wetzvwor1rz.htm (29 oktober 2007)
Pagina: 39

in zich. Immers, 12.7cm/s een max. snelheid
hoe sneller, hoe van 68cm/sii.
groter de kans op
verwondingen.
Zeker in geval van
een payload
(2kg)!)
Bewegingsmogelijkheden • Iedere as • Iedere as • Iedere as • Grijper beweegt
afzonderlijk afzonderlijk afzonderlijk langs een x- y- of
aansturen aansturen aansturen z-as in de ruimte
• Grijper beweegt
langs een x- y- of
z-as in de ruimte
en 3 oriëntaties
yaw/pitch/roll
Kan object van de grond Ja Ja Ja Optioneel (het
rapen gehele apparaat
wordt dan
elektrisch
gekanteld)
Blijft oriëntatie grijper Ja Ja (nagenoeg). Nee Ja
gelijk bij bewegen van Met name handig
arm? als as 2 (schouder)
of as 1 (kolom)
beweegt.
Geavanceerde grijper Ja Ja Nee Er kunnen
verschillende
grijpers
ontworpen
worden.
Veiligheid: Voldoet aan de Zie ARM
norm EN12182 (‘
Technical aids for
disabled persons’)
en aan vele door
Exact Dynamics
zelf opgelegde
veiligheidseisen,
conform CE
Medical Device
Directive (MDD).
De lijst hieronder
is dus veel langer.
• De bedrading is Ja Ja Ja (er is echter nog Ja
afgeschermd wel bedrading te
zien bij het
ellebooggewricht)
• Er wordt gebruik Ja Ja Ja Ja
gemaakt van
slipkoppelingen
• Continue bewaking van Ja Ja Nee, de Ja
positie, snelheid en kracht elektronica is wel
uitgevoerd met
overbelasting
beveiliging van de
ii
Totale lengte van onderkant tot bovenkant (volledig gestrekt) is 68cm. Hoogte van de basis van de robot is
25cm. De grootst mogelijke cirkel die de grijper volgt heeft dan een straal van 43cm. Met een motorsnelheid van
90°/s levert dit dan een max. snelheid van 68cm/s op.
Pagina: 40

motoren.
• Er kan NIET iets klem Ja Ja Nee Nee (door
komen te zitten tussen stroombegrenzers
delen die bewegen t.o.v. wordt wel
elkaar voorkomen dat er
een te grote kracht
opgebouwd
wordt)
Voordelen (t.o.v. andere • in joint mode: • kan eenvoudig • Met dezelfde • Verplaatsings-
producten) oriëntatie van de geüpgrade worden onderdelen zowel mogelijkheid over
grijper blijft tot ARM, als dat links als rechts te de rail
nagenoeg gelijk nodig is plaatsen • Compacte bouw
bij bewegingen in • oriëntatie van de • arm los • Geringe eigen
de schouderas grijper blijft koppelen, motor gewicht
• cartesian mode: nagenoeg gelijk en elektronica • Mogelijkheid om
in staat om een bij bewegingen in blijven op rolstoel een beweging (bij
object willekeurig de schouderas zitten voorbeeld van
te bewegen in de • geen • Relatief laag bord naar mond)
ruimte, waarbij de computersysteem gewicht zelf in te
oriëntatie nodig die alle • Geen uitstekende programmeren
behouden blijft. bewegingen delen naast de • Mogelijkheid om
• grijper heeft berekend rolstoel, wanneer op afstand storing
optimale grip • O.a. door de de Raptor uit te kunnen
(kootje met mechanische ingeklapt is. lezen, via een
groeven, een constructie • Geen balans Internet
overdwars, een in in de boven- en verstoring van de verbinding
lengte). Sluit bovenarm zal de elektrische
parallel: object grijper niet rolstoel.
wordt niet uit kantelen als je
grijper gedreven alleen de
• passieve DOF’s bovenarm wil
in vingerkootjes laten draaien.
• geen instabiliteit • geen instabiliteit
• reeds > 275
verkocht
Nadelen (t.o.v. andere • Duurder • Geen polsrotatie • Geringer
producten) tilgewicht
Tabel 1 Vergelijking tussen ARM, AMI, Raptor en Bridget
Pagina: 41
9.3 Bijlage 3: Vergelijkingstabel passieve armondersteuningen
Er zijn drie hulpmiddelen, allemaal in staat om de beweging in het verticale vlak actief te bekrachtigen
en verkrijgbaar in Nederland, met elkaar vergeleken. Kanttekening die bij de tabel geplaatst dient te
worden is dat niet alle gegevens in dezelfde ‘maten’ gegeven zijn.
ARMON DAS Focal Top/Help
Fabrikant MicroGravity Products Exact Dynamics Didam FOCAL
Rotterdam Revalidatietechniek
Berkel-Enschot
Prijs €17.000 (incl. montage, en Nog niet bekend Tussen € 4.400 en € 6.000
servicecontract voor 5 (incl. montage)
jaar)
Maximaal tilgewicht +/- 5 kg +/- 5kg 5kg
(incl. eigen arm)
Kleur Zwart Zwart Zwart, rode elastieken
Montage-plaats op de Op de zijkant van het Op de zijkant aan de Op de zijkant van het
rolstoel: chassis. Kan ook zitting van de rolstoel of chassis van de rolstoel
gelijkertijd links als rechts indien gewenst/nuttig aan
bevestigd worden het chassis
Eenvoudig van rolstoel Ja Ja Losse onderdelen
los te koppelen eenvoudig in elkaar te
klikken
Gewicht (van los te 8kg 4,9kg < 1kg
koppelen deel)
Maakt de rolstoel breder Ja, met +/- 10. cm, Nee, ook niet tijdens Alleen wanneer de
(wanneer niet in afhankelijk van type gebruik gebruiker erg breed is, kan
gebruik) rolstoel. het geheel enkele cm’s
buiten de rolstoel
uitsteken.
Te bedienen met: 2 toets of 5 toets Elk bedieningselement
bediening (input-device) welke de
gebruiker aan kan, kan
worden gebruikt. Als er
een rest-functionaliteit is
kan men de DAS
bedienen. Als men een
rolstoel kan rijden, kan
men hetzelfde
bedieningselement
gebruiken voor de DAS.
• knoppenkastje Ja (=standaard) Ja
• toetsenbord Ja Ja
• schakelaars Mogelijk Ja Ja, Spec Switch / extreem
licht te bedienen
handschakelaar /
beenschakelaar
• bediening van de Integratie is mogelijk Ja
rolstoel
• losse joystick Mogelijk Ja Ja
Zowel links als rechts te Nee Nee, Ombouwen van een Ja
plaatsen met dezelfde linker naar een rechter
onderdelen versie is echter eenvoudig.
In de praktijk is er na
montage geen behoefte
om de DAS van links naar
rechts (of vise versa) om
te bouwen.
Vergoedt door Ja, valt onder Zvw Art. Ja, valt onder Zvw Art. Ja, valt onder Zvw Art.
zorgverzekeraars 2.35 2.35 2.35
Pagina: 42

Aansturing Veercompensatie systeem, Veercompensatie systeem, Veersysteem, met HELP
met motor om veer te met motor om veer te module verticale hoogte in
verstellen (maakt verstellen (maakt te stellen mbv motor.
tilbeweging mogelijk) tilbeweging mogelijk) Geen vering meer
Wrijvingsrem Ja Parkeerrem Nee (vanaf nov. 2007 te
(voorkomt bewegingen leveren met
van de arm bij rijden blokkeersysteem dat de
met rolstoel) onderarm in iedere
willekeurige positie kan
blokkeren)
Bewegingsbereik
(gebruikers hebben over
het algemeen een (veel)
kleiner werkbereik als
de valide mens):
• omhoog Tot op het hoofd, bij Bereik van eigen arm Tot ogen
normaal postuur kan de
persoon zich op het hoofd
krabben.
• omlaag Tot net onder armsteun Nagenoeg bereik van Tot armsteun
eigen arm
• naar voren Tot net buiten het Bereik van eigen arm Bereik van eigen arm
werkblad / rolstoel
• naar achteren Tot rugleuning Nagenoeg bereik van Bereik van eigen arm
eigen arm
• naar buiten toe Tot net buiten het Bereik van eigen arm Bereik van eigen arm
werkblad / rolstoel
• flexie/extensie Flexie onbeperkt, extensie Bereik van eigen arm Bereik van eigen arm
elleboog 150 – 160 graden is te
vergroten door fitting aan
te passen indien nodig
Beweging naar voren Ja (geheel kan worden Ja (geheel kan worden Nee
wordt bekrachtigd gekanteld door het gekanteld door het
(liftknop induwen) kantelen van de zitting kantelen van de zitting
van de rolstoel, waardoor van de rolstoel, waardoor
voorkeurspositie ontstaat, voorkeurspositie ontstaat,
Armon wil zich DAS wil zich “strekken”
“strekken” naar voren of naar voren of achter).
achter).
Arm kan in een Ja Nee Ja (met HELP is er geen
bepaalde verticale vering in verticale
positie vast gezet richting)
worden
Het product kent Nee Nee (er is een Ja (dit kan resulteren in
singulariteiten (de slagbeperking om dit te het zwiepen van de arm
gebruiker kan ‘vast’ voorkomen) bij zeer weinig
komen te zitten in een spierkracht)
bepaald punt in de
ruimte)
Gebruik in combinatie Ja Ja Nee
met een normaal
werkblad is mogelijk
Voordelen (t.o.v. andere • de armleggers van de • grootste werkbereik • geen vering in verticale
producten) rolstoel (incl. evt. • alleen massatraagheid richting
steunkussens) kunnen eigen arm bij bewegingen • alleen massatraagheid
blijven zitten, de Armon • bevestiging aan zijkant eigen arm bij bewegingen
beweegt hier omheen. van de arm cup. naar buiten toe
• wrijvingsrem om de • minder kracht nodig om • apparaat is opgebouwd
horizontale en de verticale te bedienen/bewegen uit losse componenten,
Pagina: 43

bewegingen te blokkeren, • compacte integratie met eenvoudig op maat te
bijv. tijdens rijden. rolstoel maken
• nauwelijks materiaal
onder de arm, hierdoor
kan de arm op armlegger
of werkblad rusten.
• bevestiging aan zijkant
van de arm cup
Nadelen (t.o.v. andere • opgestapelde plaatjes
producten) kunnen beweging richting
bijv. tafelblad
vermoeilijken (arm moet
dan hoger opgetild
worden)
Tabel 2 Vergelijking tussen de armondersteuningen ARMON, DAS en Focal – Top/Help
Pagina: 44
9.4 Bijlage 4: Uitslag enquete:
9.4.1 Ouder/verzorger: heeft u er problemen mee dat uw zoon/ patient de
handen niet goed kan gebruiken?
1 Zelfstandig eten
2 Eten!
Krabbelen aan hoofd
In bed draaien
3 -
4 -
5 -
6 Eten
Handen op de stuurknuppel leggen
Leuke dingen
7 -
8 -
9 -
10 -
11 Zelf krabben
Zelf eten; met robotarm gaat zelf eten langzaam, drinken lukt goed
12 -
13 -
9.4.2 Waarbij gebruik je je handen op dit moment?

1 Computer; touchpad, muis
Rolstoelbediening
Schrijven al lang niet meer
2 Besturing rolstoel
Omgevingsbesturing
Touchpad
Rolstoelhockey (zonder stick in hand)
3 Muis pc: optische muis (klikken op muis met rechts)
Pookje rolstoel links
Drukknop rechts
4 -
5 Rolstoelbediening
Computer met joystick (alles met joystick)
Hockey (net mee gestopt, toen hij niet meer zelf kon vasthouden)
6 Rolstoel
Lucy
Touchscreen
laserprinter
7 Hockey (T-stick aan voetenplank)
8 Computer met muis/touchpad, trackbal
Rolstoel bediening
Soms schrijven
9 Schrijven
Computeren (muis in de hand)
Hockey tot leeftijd van 10 jaar
10 Eten
Knex, lego
Computeren; spelletjes
11 Muis, touchpad
Pagina: 45
rolstoelbediening
12 Rolstoelhockey
Zwemmen
Computeren
Knex, lego, bouwpakket
13 Computeren
rolstoelhockey
9.4.3 Als je mocht kiezen bij welke activiteiten je je eigen handen (weer) zou
kunnen gebruiken wat zou je dan graag met je handen willen doen, wat je
nu niet kan doen?
1 -
2 Computeren; spelletjes
Krabben
3 Omslaan van bladzijden bij lezen
Evt. schrijven
4 -
5 Zelf iets kunnen pakken
6 Videospelletjes
zwaaien
7 -
8 -
9 volgens moeder: tekenen
10 Iets uit kast optillen
11 Computerspelletjes
12 Dop die vast zit losdraaien
13 Elleboog optillen
9.4.4 Geef aan op een schaal van 1-10 (10 zeer graag en 1 helemaal niet) of je de
volgende activiteiten met je eigen handen wilt doen
(de 4e en 10e proefpersoon konden waarschijnlijk alle verschillende taken nog goed zelf)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Leeftijd op 27 28 19 9 29 24 19 ? 18 12 22 11 14
moment
onderzoek
Een beker 7 3 5 Nvt 6 10 1 4 6 Nvt 3 10 9 5.8
vasthouden
Drinken 7 3 5 Nvt 6 10 7 5 10 Nvt 3 10 9 6.8
Eten 10 6 7 Nvt 10 10 6 8 8 Nvt 5 10 9 8.1
Pen vasthouden 4 7 - Nvt 6 10 9 2 8 Nvt 4 10 9 6.3
Typen op 9 6 8 Nvt 8 0 10 8 10 Nvt 7 10 9 7.7
toetsenbord
Iets pakken buiten 5 8 6 Nvt 9 10 10 8 10 Nvt 8 10 9 8.5
bereik van
werkblad rolstoel
(bv kastje)
Kriebelen aan je 10 8 8 Nvt 7 10 10 6 10 Nvt 8 10 9 8.7
neus
Een hand geven of 7 7 8 Nvt 7 10 7 5 8 Nvt 5 10 9 7.5
iemand aanraken
Iets kunnen betalen 6 6 4 Nvt 7 10 10 7 10 Nvt 6 10 9 7.7
Pagina: 46
9.4.5 Hoe zou je het vinden als je je werkblad zou moeten missen
1 -
2 Misschien blijf je dan langer functioneel
Elke aanpassing geeft voor je gevoel een stuk vooruitgang
Je hand de hele dag gebruiken geeft wel verbetering
Als je dingen niet meer hoeft, doe je het niet en ‘verleer’ je het snel
3 Blad is handig om dingen neer te zetten, bijv boeken
Het zit net in het bereik van je handen
2 feeders zou ideaal zijn
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -‘feeder’ moet heel functioneel zijn, niet in de weg zitten
9 -
10 -
11 -
12 -
13
Pagina: 47

Stageverslag Arjen Bergsma

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Stageverslag Arjen Bergsma

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Stageopdracht Biomedical Engineering

Ondersteuning van arm en handfunctie

2 Ondersteuning van de armfunctie ............................................................................................... 9

3 Probleemomschrijving ............................................................................................................... 19

4 Bestaande technieken ................................................................................................................. 21

5 Functie analyse ............................................................................................................................ 29

6 Ideeën ........................................................................................................................................... 31

7 Discussie ....................................................................................................................................... 34

8 Bijlagen ........................................................................................................................................ 37

9.2 Bijlage 2: Vergelijkingstabel armrobots ................................................................................. 38

Hoewel limb-girdle dystrofie soms sterk lijkt op andere spierdystrofieën, voornamelijk de

Rolstoelgebonden factoren, zoals de positie van de handen op de rolstoelbediening bevorderen de

2.1.1 Exact Dynamics (NL) - ARM

Figuur 1 Robotarm ARM

2.1.2 Exact Dynamics (NL) – AMI

2.1.3 Phybotics (VS)- Raptor

Figuur 2 Robotarm Raptor

2.1.4 Focal Revalidatietechniek (NL)– Bridget

Figuur 3 Robotarm Bridget

2.1.5 Vergelijking armrobots

2.2.1 MULOS (UK, ITA)

Figuur 4 Prototype van de onderzoeksrobot MULOS

2.2.2 Focal Revalidatietechniek (NL) – McARM

2.3.1 MicroGravity Products (NL) - ARMON

Figuur 6 Armondersteuning ARMON

2.3.2 Exact Dynamics (NL) - DAS

Figuur 7 Tekening van de armondersteuning DAS

2.3.3 Focal Revalidatietechniek (NL) – Sling

Figuur 8 SLING armondersteuning

De reacties op het VSN forum15 over de Sling waren als volgt:

2.3.4 Focal Revalidatietechniek (NL) – TOP/HELP

Figuur 9 Focal TOP met HELP module

De reacties op het VSN forum15 over de TOP waren als volgt:

• de TOP ging mij veel te licht, daardoor zwiepte ik nogal eens

2.3.5 Focal Revalidatietechniek (NL) – Victor

Figuur 10 Prototype van de armondersteuning Victor

2.3.6 Neater Solutions Inc (UK) - Neater Arm Support

Figuur 11 Neater Arm Support

2.3.7 JAECO Orthopedic (VS) - WREX

2.3.8 Vergelijking producten

4.1.2 Onderarm exoskelet

Figuur 15 Systeem ontwikkeld door Kiguchi

4.1.3 Implanteerbaar exoskelet

Figuur 17 Schematisch weergave van het principe van het systeem

4.1.4 Functionele elektrostimulatie (FES)

4.2.2 Aangedreven orthesen

Figuur 18 Hand orthese om grijpen mogelijk te maken.

Figuur 19 Een pneumatische aangedreven handorthese om te kunnen grijpen

4.2.3 Exoskelet voor de hand

Figuur 20 Exoskelet met pneumatische aandrijving

Figuur 21 Hand exoskelet, ontworpen voor revalidatie

Figuur 22 Hand exoskelet voor astronauten

4.2.4 Kunstmatige rubberen spieren

Figuur 23 Ondersteuning van de grijpfunctie met behulp van rubberen spieren

Figuur 24 De Ness Handmaster voor elektrostimulatie

Figuur 25 Grijper die momenteel op de ARM bevestigd wordt.

Figuur 27 Pneumatisch aangedreven grijper

Figuur 29 Polsorthese met kabel om kracht op de vingers over te brengen

Figuur 30 Polsondersteuning met kabel om kracht op de vingers over te brengen

ARM AMI Raptor Bridget

Maximale reikwijdte 0.8m (arm) + 0.8m (arm) + 1.22m 0.65m

ARM AMI Raptor Bridget

ARM AMI Raptor Bridget

ARMON DAS Focal Top/Help