PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :………………………………………………… Asal Bahan : DV
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
L: 14.5 - 18.0 gr% Makroskopis / Kimia
Hemoglobin
P: 12.0 - 16.0 gr% Warna
Lekosit 4000 - 11000 mm³ Kekeruhan Jernih
L: < 15 mm / jam PH
LED
P: < 20 mm / jam Protein Negatif
Trombosit 150000-400000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit L:40-54 % P:37-47% Mikroskopis
Eritrosit L:4,5-6,2 P:4-5,5 Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit KIMIA DARAH
CT 2 - 5 menit Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
FAECES RUTIN Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Makroskopis Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Warna Kolesterol < 200 mg/dl
Bau Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Konsistensi Lembek Trigliseride
Darah Negatif SGOT
Lendir Negatif SGPT
Mikroskopis MIKROBIOLOGI
Lekosit 0 - 3 / LPB BTA Sewaktu 1 Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Pagi Negatif
Kista Negatif Sewaktu 2 Negatif
Bakteri Negatif SEROLOGI
Lemak Negatif HbsAg Negatif
Lain-lain Widal
Salmonella typhi O Negatif
Catatan : Salmonella typhi H Negatif

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No CM :………………………………………………… Dr. Pengirim :……………………………………….

Nama :………………………………………………… Jenis Spesimen :……………………………………….
Tgl Lahir :………………………………………………… Asal Spesimen :……………………………………….
Alamat :………………………………………………… Tanggal Periksa :……………………………………….
No. Lab :…………………………………………………

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
L: 14.0 - 18.0 gr% Makroskopis / Kimia
Hemoglobin
P: 12.0 - 14.0 gr% Warna
Lekosit 4000 - 11000 mm³ Kekeruhan Jernih
L: < 10 mm / jam PH
LED
P: < 15 mm / jam Protein Negatif
Trombosit 150000-450000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit 38-45 % Mikroskopis
Eritrosit 4-5 juta / mmᶟ Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit
CT 2 - 5 menit
FAECES RUTIN KIMIA DARAH
Makroskopis Gula Darah Puasa 85-105 mg/dl
Warna Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Bau Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Konsistensi Lembek Kolesterol < 200 mg/dl
Darah Negatif Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Lendir Negatif MIKROBIOLOGI
Mikroskopis BTA Sewaktu 1 Negatif
Lekosit 0 - 3 / LPB Pagi Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Sewaktu 2 Negatif
Kista Negatif SEROLOGI
Bakteri Negatif HbsAg Negatif
Lemak Negatif Widal
Lain-lain Salmonella typhi O Negatif
Salmonella typhi H Negatif
Catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggung jawab Petugas Laborat

…………………………………………….. Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :........................................................
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :..............................................
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :..............................................
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
L: 14.5 - 18.0 gr% Makroskopis / Kimia
Hemoglobin
P: 12.0 - 16.0 gr% Warna
Lekosit 4000 - 11000 mm³ Kekeruhan Jernih
L: < 15 mm / jam PH
LED
P: < 20 mm / jam Protein Negatif
Trombosit 150000-400000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit L:40-54 % P:37-47% Mikroskopis
Eritrosit L:4,5-6,2 P:4-5,5 Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit KIMIA DARAH
CT 2 - 5 menit Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
FAECES RUTIN Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Makroskopis Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Warna Kolesterol < 200 mg/dl
Bau Asam Urat mg/dl
Konsistensi Lembek Trigliseride mg/dl
Darah Negatif SGOT U/l
Lendir Negatif SGPT U/l
Mikroskopis MIKROBIOLOGI
Lekosit 0 - 3 / LPB BTA Sewaktu 1 Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Pagi Negatif
Kista Negatif Sewaktu 2 Negatif
Bakteri Negatif SEROLOGI
Lemak Negatif HbsAg Negatif
Lain-lain Widal
Salmonella typhi O Negatif
Catatan : Salmonella typhi H Negatif

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :…………………………………………………
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :……………………………………….
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :……………………………………….
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
L: 14.5 - 18.0 gr% Makroskopis / Kimia
Hemoglobin
P: 12.0 - 16.0 gr% Warna
Lekosit 4000 - 11000 mm³ Kekeruhan Jernih
L: < 15 mm / jam PH
LED
P: < 20 mm / jam Protein Negatif
Trombosit 150000-400000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit L:40-54 % P:37-47% Mikroskopis
Eritrosit L:4,5-6,2 P:4-5,5 Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit KIMIA DARAH
CT 2 - 5 menit Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
FAECES RUTIN Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Makroskopis Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Warna Kolesterol < 200 mg/dl
Bau Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Konsistensi Lembek Trigliseride
Darah Negatif SGOT
Lendir Negatif SGPT
Mikroskopis MIKROBIOLOGI
Lekosit 0 - 3 / LPB BTA Sewaktu 1 Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Pagi Negatif
Kista Negatif Sewaktu 2 Negatif
Bakteri Negatif SEROLOGI
Lemak Negatif HbsAg Negatif
Lain-lain Widal
Salmonella typhi O Negatif
Catatan : Salmonella typhi H Negatif

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0154.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Suparti Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 09-04-1944 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.003/ RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 90 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 166 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa
 dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK
NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0154.00 Jenis : WB
Nama : Tn. Sarpo Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 05-07-1940 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.003/ RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 231 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 227 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

 Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0101.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Sri Wahyuni Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 12-06-1973 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.004/ RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV
catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.8544.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Indah Triasworo Sayekti Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 02-07-1983 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.03/RW.08 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 344 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 314 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.2093.00 Jenis : WB
Nama : Tn. Sarwodo Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 15-05-1961 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.002/RW.010 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 119 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 204 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 04.10796.00 Jenis : WB
Nama : Tn. Paryono Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 21-01-1965 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Karanglangu RT.005/RW.003 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 146 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.6376.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Sumi Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 05-06-1969 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.002/RW.010 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
 Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 283 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 241 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0851.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Sri Siyamti Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 12-05-1955 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.002/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 269 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 194 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
 Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0741.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Sri Toenggal Djati Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 16-08-1958 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.004/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 284 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 344 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0696.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Suwarti Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 11-03-1963 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.004/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 123 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 231 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa
 dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK
NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0310.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Moyong Suparmi Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 10-09-1958 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.001/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 201 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 320 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :
 Kedungjati, 10 Maret 2017
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.1032.00 Jenis : WB
Nama : Tn. Soetikno Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 30-11-1932 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.003/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.3148.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Djuminah Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 10-01-1954 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.001/RW.002 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 125 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 197 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
 Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : Jenis : WB
Nama : Ny. Rumijati Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 14-01-1952 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.005/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
 P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 04.6364.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Martisi Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 21-05-1935 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Karanglangu RT.004/RW.001 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 06. Jenis : WB
Nama : Ny. Lasmi Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 12-07-1971 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Padas RT.003/RW.006 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 04.0307.00 Jenis : WB
Nama : Tn. Muhamad Asro Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 21-06-1943 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Karanglangu RT.005/RW.001 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 04.1985.01 Jenis : WB
Nama : Ny.Samini Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 21-03-1953 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Karanglangu RT.001/RW.003 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 12.2031.00 Jenis : WB
Nama : Tn. Wijaya Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 31-10-1977 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Wates RT.002/RW.003 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
 Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 03.6362.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Masriah Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 19-04-1950 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kentengsari RT.002/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 296 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 328 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :
 Kedungjati, 10 Maret 2017
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 07.9265.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Yasmiah Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 06-01-1972 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Deras RT.002/RW.002 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0118.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Marmi Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 08-02-1945 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.007/RW.010 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 236 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 349 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl
 RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 02.5384.00 Jenis : WB
Nama : Ny. Lasiyah Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 25-08-1965 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Ngombak RT.001/RW.001 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 283 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 351 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
 P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 07. Jenis : WB
Nama : Ny. Mastiyah Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 22-01-1967 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Deras RT.004/RW.003 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.3154.00 Jenis : WB
Nama : Tn. Sri Subiyanto Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 16-01-1959 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.004/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 186 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 104 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09. Jenis : WB
Nama : Ny. Suparti Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 11-05-1960 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.004/RW.003 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09. Jenis : WB
Nama : Ny. Ninik Sudhiarni Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 21-11-1955 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.004/RW.005 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 224 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 273 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

 NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.1456.00 Jenis : WB
Nama : Ny. Kisah Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 31-12-1950 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.002/RW.010 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 113 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 200 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :
 Kedungjati, 10 Maret 2017
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 09.0758.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Umi Djiatmi Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 28-12-1961 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.007/RW.010 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 113 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 197 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV
catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM : 08.2466.01 Jenis : WB
Nama : Ny. Lasiyem Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 12-12-1963 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Klitikan RT.001/RW.001 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama : Ny. Lasiyah Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 25-08-1965 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Ngombak RT.001/RW.001 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
 P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama : Tn. Sumarmo Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 31-12-1950 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Karanglangu RT.008/RW.003 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 119 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :Ny. Yatmi Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 31-12-1951 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.005/RW.010 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017
 KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 131 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 298 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama : Ny. Sunarti Asal Bahan : DW
Tanggal Lahir : 12-12-1953 Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.002/RW.001 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 76 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 87 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
 Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama : Ny. Irawati Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir : Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati RT.004/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 234 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 254 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama : Ny. Diyah Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati 002/RW.008 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 165 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 252 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa
 dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK
NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama : Hartinah Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjti RT.001/RW.003 Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 108 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :
 Kedungjati, 10 Maret 2017
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama : Tn. Shoubari Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat : Kedungjati Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 153 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp 339 < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :………………………………………………… Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel : 10 Maret 2017
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan : 10 Maret 2017

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
 Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati, 10 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :………………………………………………… Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
 P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :………………………………………………… Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :………………………………………………… Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :………………………………………………… Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ruang PROLANIS
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Indarti
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis : WB
Nama :………………………………………………… Asal Bahan : DK
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :…………………………………………………
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :..............................................
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :..............................................
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 75 - 115 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Trigliseride < 150 mg/dl
Asam Urat L : 3,4 -7,0 mg/dl
P : 2,4 - 5,7 mg/dl
SGOT L: U/l
P: U/l
SGPT L: U/l
P: U/l
Albumin 3,8 - 5,1 g/dl

RAPID TES
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat mg/dl
HBsAg Negatif
HIV

catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa
 dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK
NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang

Pengirim :...............................................
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :.............................................
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :.............................................
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan

Hemoglobin 11.0 - 15.0 g%
Golongan Darah / Rhesus
Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl
Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 - 120 mg/dl
Protein Urine Negatif
Reduksi Urine Negatif
HBsAg Negatif
HIV
HCG tes

catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :…………………………………………………
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :……………………………………….
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :……………………………………….
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :………………………….
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
L: 14.5 - 18.0 gr% Makroskopis / Kimia
Hemoglobin
P: 12.0 - 16.0 gr% Warna
Lekosit 4000 - 11000 mm³ Kekeruhan Jernih
L: < 15 mm / jam PH
LED
P: < 20 mm / jam Protein Negatif
Trombosit 150000-400000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit L:40-54 % P:37-47% Mikroskopis
Eritrosit L:4,5-6,2 P:4-5,5 Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit
CT 2 - 5 menit
FAECES RUTIN KIMIA DARAH
Makroskopis Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
Warna Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Bau Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Konsistensi Lembek Kolesterol < 200 mg/dl
Darah Negatif Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Lendir Negatif MIKROBIOLOGI
Mikroskopis BTA Sewaktu 1 Negatif
Lekosit 0 - 3 / LPB Pagi Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Sewaktu 2 Negatif
Kista Negatif SEROLOGI
Bakteri Negatif HbsAg Negatif
Lemak Negatif Widal
Lain-lain Salmonella typhi O Negatif
Salmonella typhi H Negatif
Catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

............................................. Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :........................................................
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :……………………………………….
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :……………………………………….
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Makroskopis / Kimia
Hemoglobin 11.0 - 15.0 gr%
Warna
Lekosit 6000 - 17000 mm³ Kekeruhan Jernih
PH
LED 18-70 mm / jam
Protein Negatif
Trombosit 150000-450000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit 30-46 % Mikroskopis
Eritrosit 4-5 juta / mmᶟ Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit
CT 2 - 5 menit
FAECES RUTIN KIMIA DARAH
Makroskopis Gula Darah Puasa 85-105 mg/dl
Warna Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Bau Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Konsistensi Lembek Kolesterol < 200 mg/dl
Darah Negatif Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Lendir Negatif MIKROBIOLOGI
Mikroskopis BTA Sewaktu 1 Negatif
Lekosit 0 - 3 / LPB Pagi Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Sewaktu 2 Negatif
Kista Negatif SEROLOGI
Bakteri Negatif HbsAg Negatif
Lemak Negatif Widal
Lain-lain Salmonella typhi O Negatif
Salmonella typhi H Negatif
Catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :…………………………………………………
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :……………………………………….
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :……………………………………….
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Makroskopis / Kimia
Hemoglobin 9-15 gr%
Warna
Lekosit 5700 - 18000 mm³ Kekeruhan Jernih
PH
LED < 10 mm / jam
Protein Negatif
Trombosit 150000-450000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit 35-44 % Mikroskopis
Eritrosit 4-5 juta / mmᶟ Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit
CT 2 - 5 menit
FAECES RUTIN KIMIA DARAH
Makroskopis Gula Darah Puasa 85-105 mg/dl
Warna Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Bau Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Konsistensi Lembek Kolesterol < 200 mg/dl
Darah Negatif Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Lendir Negatif MIKROBIOLOGI
Mikroskopis BTA Sewaktu 1 Negatif
Lekosit 0 - 3 / LPB Pagi Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Sewaktu 2 Negatif
Kista Negatif SEROLOGI
Bakteri Negatif HbsAg Negatif
Lemak Negatif Widal
Lain-lain Salmonella typhi O Negatif
Salmonella typhi H Negatif
Catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :…………………………………………………
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :……………………………………….
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :……………………………………….
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Makroskopis / Kimia
Hemoglobin 10.0 - 17.0 gr%
Warna
Lekosit 5700 - 18000 mm³ Kekeruhan Jernih
PH
LED < 10 mm / jam
Protein Negatif
Trombosit 150000-450000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit 29-54 % Mikroskopis
Eritrosit 3,8-6,1 juta / mmᶟ Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit
CT 2 - 5 menit
FAECES RUTIN KIMIA DARAH
Makroskopis Gula Darah Puasa 85-105 mg/dl
Warna Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Bau Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Konsistensi Lembek Kolesterol < 200 mg/dl
Darah Negatif Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Lendir Negatif MIKROBIOLOGI
Mikroskopis BTA Sewaktu 1 Negatif
Lekosit 0 - 3 / LPB Pagi Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Sewaktu 2 Negatif
Kista Negatif SEROLOGI
Bakteri Negatif HbsAg Negatif
Lemak Negatif Widal
Lain-lain Salmonella typhi O Negatif
Salmonella typhi H Negatif
Catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

dr. Wahyu Indart Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19810318 200904 2 002 NIP. 19820820 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019

Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang
Dokter Pengirim :…………………………………………………
Pasien : Spesimen
No. CM :………………………………………………… Jenis :……………………………………….
Nama :………………………………………………… Asal Bahan :……………………………………….
Tanggal Lahir :………………………………………………… Tgl/Jam pengambilan sampel :………………………….
Alamat :………………………………………………… Tgl/Jam pemeriksaan :

HEMATOLOGI URIN RUTIN

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Makroskopis / Kimia
Hemoglobin 14.0 - 27.0 gr%
Warna
Lekosit 9.000 - 30.000 mm³ Kekeruhan Jernih
PH
LED < 10 mm / jam
Protein Negatif
Trombosit 150000-450000 mm³ Reduksi Negatif
Hematokrit 40-68 % Mikroskopis
Eritrosit 3,6-6,1 juta / mmᶟ Eritrosit L= 0 - 1 /LPB
Hitung Jenis P= 1 - 3 /LPB
Basofil 0-1 % Lekosit L= 0 - 1 /LPB
Eosinofil 1-3 % P= 1 - 3 /LPB
N.Batang 2-6 % Epitel squamous
N.Segmen 40 - 60 % Kristal Negatif
Limfosit 20 - 40 % Jamur Negatif
Monosit 2-8 % Bakteri Negatif
Gol. Darah/ Rhesus Lain-lain
Malaria Negatif
BT 3 - 5 menit
CT 2 - 5 menit
FAECES RUTIN KIMIA DARAH
Makroskopis Gula Darah Puasa 30-80 mg/dl
Warna Gula Darah 2 jpp < 120 mg/dl
Bau Gula Darah Sewaktu 95-120 mg/dl
Konsistensi Lembek Kolesterol < 200 mg/dl
Darah Negatif Asam Urat 3,0-6,0 mg/dl
Lendir Negatif MIKROBIOLOGI
Mikroskopis BTA Sewaktu 1 Negatif
Lekosit 0 - 3 / LPB Pagi Negatif
Eritrosit 0 - 1 / LPB Sewaktu 2 Negatif
Kista Negatif SEROLOGI
Bakteri Negatif HbsAg Negatif
Lemak Negatif Widal
Lain-lain Salmonella typhi O Negatif
Salmonella typhi H Negatif
Catatan :

Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pemeriksa

............................................. Fitri Handayani,Amd.AK

NIP. 19820820 200501 2 009
 NO. LAB NO. LAB
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
BLANGKO PERMINTAAN BLANGKO PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. CM :……………………………………………………………………… No. CM :………………………………………………………………………
RUANG : ……………………………………………………………………. RUANG : …………………………………………………………………….
: UMUM / BPJS / ASKES / KIS / JAMKESDA : UMUM / BPJS / ASKES / KIS / JAMKESDA
Nama :……………………………………………………………………… Nama :………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :……………………………………………………………………… Tanggal Lahir :………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………… Pekerjaan :………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Darah Rutin Gula Darah Sewaktu Darah Rutin Gula Darah Sewaktu
Darah Lengkap Gula Darah Puasa Darah Lengkap Gula Darah Puasa
Hemoglobin Gula 2 Jam PP Hemoglobin Gula 2 Jam PP
Hematokrit Asam Urat Hematokrit Asam Urat
Lekosit Kolesterol Lekosit Kolesterol
Trombosit Trigliseride Trombosit Trigliseride
Eritrosit SGOT Eritrosit SGOT
LED SGPT LED SGPT
Hitung Jenis URINE Hitung Jenis URINE
Gol. Darah Urine Rutin Gol. Darah Urine Rutin
CT (Waktu Pembekuan) Protein CT (Waktu Pembekuan) Protein
BT (Waktu Perdarahan) Reduksi BT (Waktu Perdarahan) Reduksi
Malaria Sedimen Malaria Sedimen
FAESES Tes Kehamilan FAESES Tes Kehamilan
Faeses Rutin IMUNOSEROLOGI Faeses Rutin IMUNOSEROLOGI
Telur Cacing Widal Telur Cacing Widal
BAKTERIOLOGI HBsAg BAKTERIOLOGI HBsAg
BTA VCT BTA VCT

Kedungjati, Kedungjati,
Yang Mengirim Yang Mengirim

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
 NO. LAB
GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
TAN DINAS KESEHATAN
DUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
25 b Kedungjati Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
ati@gmail.com Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
NTAAN BLANGKO PERMINTAAN
ATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
………………………………… No. CM :………………………………………………………………………
………………………………. RUANG :……………………………………………………………………..
KIS / JAMKESDA : UMUM / BPJS / ASKES / KIS / JAMKESDA
………………………………… Nama :………………………………………………………………………
………………………………… Tanggal Lahir :………………………………………………………………………
………………………………… Pekerjaan :………………………………………………………………………
………………………………… Alamat :………………………………………………………………………
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
la Darah Sewaktu Darah Rutin Gula Darah Sewaktu
la Darah Puasa Darah Lengkap Gula Darah Puasa
la 2 Jam PP Hemoglobin Gula 2 Jam PP
Hematokrit Asam Urat
Lekosit Kolesterol
Trombosit Trigliseride
Eritrosit SGOT
LED SGPT
Hitung Jenis URINE
Gol. Darah Urine Rutin
CT (Waktu Pembekuan) Protein
BT (Waktu Perdarahan) Reduksi
Malaria Sedimen
s Kehamilan FAESES Tes Kehamilan
NOSEROLOGI Faeses Rutin IMUNOSEROLOGI
Telur Cacing Widal
BAKTERIOLOGI HBsAg
BTA VCT

Kedungjati,
Yang Mengirim Yang Mengirim

……………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP.
 NO. LAB NO. LAB NO. LAB
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com Email: puskesmaskedungjati@gmail.com Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
BLANGKO PERMINTAAN BLANGKO PERMINTAAN BLANGKO PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. CM :……………………………………………………………………… No. CM :……………………………………………………………………… No. CM :………………………………………………………………………
RUANG : BP UMUM RUANG : BP UMUM RUANG : BP UMUM
: UMUM / BPJS / ASKES / KIS / JAMKESDA : UMUM / BPJS / ASKES / KIS / JAMKESDA : UMUM / BPJS / ASKES / KIS / JAMKESDA
Nama :……………………………………………………………………… Nama :……………………………………………………………………… Nama :………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :……………………………………………………………………… Tanggal Lahir :……………………………………………………………………… Tanggal Lahir :………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………… Pekerjaan :……………………………………………………………………… Pekerjaan :………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………… Alamat :……………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Darah Rutin Gula Darah Sewaktu Darah Rutin Gula Darah Sewaktu Darah Rutin Gula Darah Sewaktu
Darah Lengkap Gula Darah Puasa Darah Lengkap Gula Darah Puasa Darah Lengkap Gula Darah Puasa
Hemoglobin Gula 2 Jam PP Hemoglobin Gula 2 Jam PP Hemoglobin Gula 2 Jam PP
Hematokrit Asam Urat Hematokrit Asam Urat Hematokrit Asam Urat
Lekosit Kolesterol Lekosit Kolesterol Lekosit Kolesterol
Trombosit Trigliseride Trombosit Trigliseride Trombosit Trigliseride
Eritrosit SGOT Eritrosit SGOT Eritrosit SGOT
LED SGPT LED SGPT LED SGPT
Hitung Jenis URINE Hitung Jenis URINE Hitung Jenis URINE
Gol. Darah Urine Rutin Gol. Darah Urine Rutin Gol. Darah Urine Rutin
CT (Waktu Pembekuan) Protein CT (Waktu Pembekuan) Protein CT (Waktu Pembekuan) Protein
BT (Waktu Perdarahan) Reduksi BT (Waktu Perdarahan) Reduksi BT (Waktu Perdarahan) Reduksi
Malaria Sedimen Malaria Sedimen Malaria Sedimen
FAESES Tes Kehamilan FAESES Tes Kehamilan FAESES Tes Kehamilan
Faeses Rutin IMUNOSEROLOGI Faeses Rutin IMUNOSEROLOGI Faeses Rutin IMUNOSEROLOGI
Telur Cacing Widal Telur Cacing Widal Telur Cacing Widal
BAKTERIOLOGI HBsAg BAKTERIOLOGI HBsAg BAKTERIOLOGI HBsAg
BTA VCT BTA VCT BTA VCT

Kedungjati, Kedungjati, Kedungjati,

Yang Mengirim Yang Mengirim Yang Mengirim

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

NIP. NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
BUKTI PEMBAYARAN LABORATORIUM
No. Lab : ……………………………………………………………………..
No. CM : ……………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
RUANG : ……………………………………………………………………..
: UMUM / BPJS / ASKES / JAMKESMAS
JAMKESDA / KIS
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
BUKTI PEMBAYARAN LABORATORIUM
No. Lab : ……………………………………………………………………..
No. CM : ……………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
RUANG : ……………………………………………………………………..
: UMUM / BPJS / ASKES / JAMKESMAS
JAMKESDA / KIS
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
BUKTI PEMBAYARAN LABORATORIUM
No. Lab : ……………………………………………………………………..
No. CM : ……………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
RUANG : ……………………………………………………………………..
: UMUM / BPJS / ASKES / JAMKESMAS
JAMKESDA / KIS

NO Jenis Pemeriksaan Jumlah di Bayar NO Jenis Pemeriksaan Jumlah di Bayar NO Jenis Pemeriksaan Jumlah di Bayar
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
Jumlah Total Jumlah Total Jumlah Total

Petugas Laborat Kasir Petugas Laborat Kasir Petugas Laborat Kasir

Fitri Handayani.Amd.AK Retno Saptaningrum Fitri Handayani.Amd.AK Retno Saptaningrum Fitri Handayani.Amd.AK Retno Saptaningrum
NIP.198208202005012009 NIP.196804072010012001 NIP.198208202005012009 NIP.196804072010012001 NIP.198208202005012009 NIP.196804072010012001
 NO. LAB NO. LAB NO. LAB
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pasien Nama : ……………………………. Pasien Nama : ……………………………. Pasien Nama : …………………………….

Tgl Lahir : ……………………………. Tgl Lahir : ……………………………. Tgl Lahir : …………………………….
Alamat : ……………………………. Alamat : ……………………………. Alamat : …………………………….

Wali Nama : ……………………………. Wali Nama : ……………………………. Wali Nama : …………………………….

Tgl. Lahir : ……………………………. Tgl. Lahir : ……………………………. Tgl. Lahir : …………………………….
Alamat : ……………………………. Alamat : ……………………………. Alamat : …………………………….

Setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan
pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
terhadap pasien dan memahami tujuan,sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat
samping yang mungkin terjadi akibat tindakan
pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
dengan penyakitnya dengan ini memberikan :
Setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan
pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
terhadap pasien dan memahami tujuan,sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat
samping yang mungkin terjadi akibat tindakan
pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
dengan penyakitnya dengan ini memberikan :
Setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan
pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
terhadap pasien dan memahami tujuan,sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat
samping yang mungkin terjadi akibat tindakan
pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
dengan penyakitnya dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan
laboratorium terhadap diri saya atau pasien tersebut laboratorium terhadap diri saya atau pasien tersebut laboratorium terhadap diri saya atau pasien tersebut
diantaranya berupa pengambilan spesimen diantaranya berupa pengambilan spesimen diantaranya berupa pengambilan spesimen
( darah / urine / sputum / faeses ). ( darah / urine / sputum / faeses ). ( darah / urine / sputum / faeses ).

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan Demikian surat persetujuan ini di buat dengan Demikian surat persetujuan ini di buat dengan
rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani. jasmani dan rohani. jasmani dan rohani.

Kedungjati, Kedungjati, Kedungjati,

Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

(……………………………………………………) (……………………………………………………) (……………………………………………………)

 NOLAB.
NOLAB.
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pasien No CM : ……………………………………………………. Pasien No CM : …………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………. Nama : …………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………. Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Alamat :.............................................................. Alamat :..............................................................

Wali Nama : ……………………………………………………. Wali Nama : …………………………………………………….

Tanggal Lahir : ……………………………………………………. Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………. Alamat : …………………………………………………….

Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan laboratorium
yang akan dilakukan terhadap pasien dan memahami tujuan, sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat samping yang mungkin
terjadi akibat tindakan pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
dengan penyakitnya dengan ini memberikan :
Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan laboratorium
yang akan dilakukan terhadap pasien dan memahami tujuan, sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat samping yang mungkin
terjadi akibat tindakan pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
dengan penyakitnya dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium terhadap
diri saya atau pasien tersebut diantaranya berupa pengambilan spesimen
( darah / urine / sputum / faeses ).
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium terhadap
diri saya atau pasien tersebut diantaranya berupa pengambilan spesimen
( darah / urine / sputum / faeses ).
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Kedungjati, Kedungjati,
Jam : Jam :
Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan
(……………………………………………………) (……………………………………………………)
 UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b

Laboratorium Laboratorium
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Sederhana : Sederhana :
Sedang : Sedang :
Canggih : Canggih :
Biaya Rp. Biaya Rp.
Kasir Laboran Kasir Laboran

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b

Laboratorium Laboratorium
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Sederhana : Sederhana :
Sedang : Sedang :
Canggih : Canggih :
Biaya Rp. Biaya Rp.
Kasir Laboran Kasir Laboran

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b

Laboratorium Laboratorium
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Sederhana : Sederhana :
Sedang : Sedang :
Canggih : Canggih :
Biaya Rp. Biaya Rp.
Kasir Laboran Kasir Laboran

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b Jl.Perints Kemerdekaan no.25 b

Laboratorium Laboratorium
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Sederhana : Sederhana :
Sedang : Sedang :
Canggih : Canggih :
Biaya Rp. Biaya Rp.
Kasir Laboran Kasir Laboran
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com
Kedungjati, 2016
Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Bon Reagen

Kepada
Yth. Kepala Gudang Farmasi
Di
Purwodadi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan dibutuhkannya reagen untuk pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas Kedungjati, Maka dengan ini kami mengajukan reagen tersebut.
Adapun kebutuhannya sebagai berikut :

NO NAMA REAGEN SATUAN JUMLAH

1 Glucose botol 2

Demikian atas kerjasamanya Kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
PLT Kasubag TU
UPTD Puskesmas Kedungjati

Sri Nur Hidayati

NIP. 1972