RM: 02

Nomor RM : …………………………
Nama : …………………………
Tanggal Lahir : …………………………
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
Poli : Tanggal :
Jam :
ANAMNESIS ALERGI :
(Pasien sendiri/ orang lain *), hubungan ……………………………….. )
KELUHAN UTAMA :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KELUHAN TAMBAHAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ( Sendiri/Keluarga) RIWAYAT PENGOBATAN

PEMERIKSAAN JASMANI
Kesadaran/ Mental : …………………………………… Keadaan Umum : Baik/ Sedang/ Buruk*)
Tekanan Darah : ………………………mmHg Tinggi Badan : …………………………………Cm
Nadi : ………………………x/menit Berat Badan : …………………………………Kg
SUhu : ………………………oC (diisi dari catatan perawat)
Pernapasan : ………………………x/menit

1 dari 2 hal
PEMERIKSAAN FISIK :
Status Lokalis (diisi sesuai dengan gejala dan keluhan yang ada) Cek Gambar Status Lokalis dan lain-lain (termasuk
hasil lab dan pemeriksaan penunjang)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jika kurang bisa dilanjutkan pada asesmen khusus
*)coret salah satu

DIAGNOSIS KERJA (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain berdasarkan konsep biopsikososial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR (termasuk diet dan terapi nyeri)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dokter yang Menangani / PPDS Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

2 dari 2 hal