CERTIFICATE OF INSURANCE

SERTIFIKAT ASURANSI

Product Code TEPSCRA

Kode Produk
Policy Number DPS01-009454000226
Nomor Polis

PolicyHolder Details
Rincian Pemegang Polis

Policy holder Mr Jodhy Mayangkoro Marjianto Telephone (Home)

Pemegang Polis Bapak Jodhy Mayangkoro Marjianto Telepon (Rumah)
Address Jl. Laban Gang Daun No.5 Cilacap Telephone (Mobile) +6281328031665
Alamat Utara, Cilacap Indonesia Telepon (Genggam)
Email Address mayangkoro911@gmail.com
Alamat Email

Insurance Policy Details

Rincian Polis Asuransi

Product Name TravelPRO Pacific & Schengen Policy Issue Date 16 March 2019
Nama Produk Superior Couple Round Trip Adult Tanggal Penerbitan
Coverage Type Couple Policy Effective Date 17 April 2019
Tipe Jaminan Pasangan Tanggal Berlaku Polis
Destination Schengen Countries Policy Expiry Date 06 May 2019
Tujuan Tanggal Berakhir Polis

Description Region :

Worldwide
All countries, except Indonesia, Afghanistan, Rep.Democratic Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria, Chimea region of
Ukraine

Pacific & Schengen

Australia, New Zealand and All Schengen Countries

Greater Asia
Bangladesh, Bhutan, Burma, Cambodia, China, East Timor, Hong Kong, India, Japan, Lao People’s Democratic Rep, Malaysia,
Maldive, Mongolia, Nepal, North Korea, Pakistan, Philippines, Singapore, South Korea, Srilanka, Taiwan, Thailand, Vietnam, Brunei
Darussalam, Macao

Additional Details
Rincian Tambahan

Insured Title Gender Date of Birth ID Card / Passport No. Details

Tertanggung Gelar Jenis Kelamin Tanggal Lahir Rincian
Jodhy Mayangkoro Marjianto Mr Male 09/04/1981 B 6441598 Policy Holder
Bapak Pria Pemegang Polis
Rahmadewi Aristya Sudiyono Miss Female 05/10/1981 B 1489308 Insured
Ibu Wanita Tertanggung
 Travel Insurance Premium
Premi Asuransi Perjalanan IDR 973.000,00

Premium Amount
Policy Cost & Stamp Duty • 0 – 249.999
Biaya Polis & Materai • 250.000 – 999.999 IDR 29.000,00
• 1.000.000 and

for and on behalf of

Total Premium
PT Asuransi Allianz Utama Indonesia IDR 1.002.000,00
Premi Total
 TABLE OF BENEFITS
New TravelPRO
Schengen
Sectio Benefit Superior Deluxe Premier Basic
In IDR millions/dalam jutaan Rupiah

Trip Cancellation and Alteration (Pre-departure)

Not Covered
Pembatalan & Perubahan Perjalanan (sebelum up to/hingga up to/hingga up to/hingga
A Tidak
keberangkatan) 15 45 70
ditanggung

Overseas Medical and Associated Expenses

B
Biaya Medis dan Biaya terkait medis di Luar Negeri

Overseas Medical Expenses

Biaya Medis di Luar Negeri

a) Hospital in-patient Medical Expenses 69 years and

Biaya Medis rawat inap di rumah sakit below up
69 tahun to/hingga up to/hingga Unlimited up to/hingga
dan di 700 2.800 Tidak terbatas 700
b) Outpatient / specialist treatments or services by
bawahnya
B1 Medical Practitioner
Rawat jalan/ pelayanan dan pengobatan spesialis
yang diberikan oleh seorang Praktisi Medis

70 years and up
Not Covered
c) Treatment or services provided by Healthcare up to/hingga up to/hingga up to/hingga
Tidak
Professional 70 tahun 350 1.400 1.400
keatas ditanggung
Pengobatan atau layanan yang diberikan oleh
Petugas Kesehatan

Overseas Emergency Medical Related Expenses

Biaya Terkait Medis Darurat di Luar Negeri

a) Emergency Medical Evacuation and

Actual Cost Actual Cost Actual Cost Actual Cost
Emergency Medical Repatriation
Biaya aktual Biaya aktual Biaya aktual Biaya aktual
Evakuasi dan Repatriasi Medis darurat

b) Accompanying Persons up to/hingga up to/hingga up to/hingga Not Covered

Orang yang mendampingi 15 30 70 Tidak
ditanggung
c ) Child Guard up to/hingga up to/hingga up to/hingga
Perlindungan Anak 10 25 50
B2
0,7 per day up to a maximum
d) Overseas Hospital cash benefit
0,7 per hari hingga maksimum
Santunan tunai Rawat inap Rumah sakit di Luar
Negeri
10 days/hari 30 days/hari 60 days/ hari
0,5 per day up to a maximum
e) Within Indonesia Hospital cash benefit 0,5 perhari hingga maksimum
Not Covered
Santunan tunai Rawat inap Rumah sakit di
Tidak ditanggung
Indonesia
10 days/hari 25 days/hari

f) Emergency telephone charges up to/hingga up to/hingga up to/hingga

Biaya pemakaian telepon darurat 1 2 5
 Schengen
Sectio Benefit Superior Deluxe Premier Basic
In IDR millions/dalam Jutaan Rupiah

Continuing Medical Expenses – in home country (total benefit amount)

Biaya pengobatan lanjutan di negara asal (jumlah total manfaat)

a) In-patient Medical Expenses

Biaya Medis saat rawat inap

b)Outpatient / specialist treatments or services

B3
provided by Medical Practitioner
Biaya rawat jalan /perawatan dan pengobatan up to/hingga up to/hingga up to/hingga
spesialis yang diberikan oleh Praktisi Medis 21 21 21

c) Treatment or services provided by Healthcare

Professional
Pengobatan atau layanan yang diberikan oleh
Petugas Kesehatan

Emergency Overseas Dental Expenses

Included under Section B1 Limit
B4 Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeri yang
Termasuk di dalam Bagian Limit B1
darurat

Repatriation of mortal remains or Overseas

Funeral Expenses Actual Cost
C
Pemulangan Jenazah atau Biaya pemakaman di Biaya aktual
Luar Negeri

Early Return Home up to/hingga up to/hingga up to/hingga

D
Kepulangan Lebih awal 7 35 70 Not Covered
Tidak
Trip Interruption and Missed Connection ditanggung
E
Gangguan perjalanan dan Kehilangan Transportasi Lanjutan

Trip Interruption up to/hingga up to/hingga up to/hingga

E1
Gangguan perjalanan 3,5 7 15

Special Events, Missed Connection

Not Covered up to/hingga up to/hingga
E2 Kejadian khusus, kehilangan transportasi lanjutan
Tidak ditanggung 4 15

0,25 0,5 1

for each 4 hour period up to a maximum

F Travel Delay/Penundaan Perjalanan
untuk setiap periode 4 jam hingga maksimum

1,75 3,5 7

Baggage Cover
G
Perlindungan Bagasi

Loss of personal Baggage Items up to/hingga up to/hingga up to/hingga

Kerugian barang-barang bagasi pribadi 14 21 35

Sublimits applicable
Sublimit yang berlaku
G1
All other items up to/hingga up to/hingga up to/hingga
Seluruh item 4 4 4

Portable computers Not Covered up to/hingga up to/hingga

Komputer Portable Tidak ditanggung 14 14
 Schengen
Sectio Benefit Superior Deluxe Premier Basic
In IDR millions/dalam Jutaan Rupiah

0,25 0,5 1

Baggage Delay for each 4 hour period up to a maximum

G2
Penundaan Bagasi untuk setiap periode 4 jam hingga maksimum

1,75 3,5 7

Fraudulent Use of Credit Card up to/hingga up to/hingga up to/hingga

G3
Penyalahgunaan Kartu kredit 10 15 20

Loss of Travel Document up to/hingga up to/hingga up to/hingga

G4
Kehilangan dokumen perjalanan 7 14 25

Theft of Personal Money Not Covered up to/hingga up to/hingga

G5
Kehilangan uang pribadi Tidak ditanggung 1,4 3

Personal Accident Cover

H
Kecelakaan diri

Accidental Death and Permanent Disability

Kematian akibat kecelakaan dan cacat tetap
Not Covered
a) Aged 14 days to 17 years Tidak
Umur 14 hari sampai 17 Tahun ditanggung

i. Accidental Death and Permanent Disability up to/hingga up to/hingga up to/hingga

350 350 350
H1
ii. Permanent Disablement up to/hingga up to/hingga up to/hingga
Cacat Tetap 350 1.050 1.400

b) Aged 18 to 69 years old up to/hingga up to/hingga up to/hingga

Umur 18 tahun hingga 69 Tahun 350 1.050 1.400

c) Aged 70 and older up to/hingga up to/hingga up to/hingga

Umur 70 dan lebih tua 280 420 700

Personal Liability up to/hingga up to/hingga up to/hingga

I
Tanggung Jawab Pribadi 700 2.800 7.000

Car Rental Excess Charges Not Covered Not Covered up to/hingga

Biaya resiko sendiri atas mobil sewaan Tidak ditanggung Tidak 15
J
Car Rental Return Charges Not Covered Not Covered up to/hingga
Biaya Pengembalian mobil sewaan Tidak ditanggung Tidak 10
 Contact Information
Informasi Kontak

Please contact us if any of the details shown on this Certificate of Insurance are incorrect.
Harap menghubungi kami bila terdapat rincian yang tidak benar pada Sertifikat Asuransi.

CONTACT US
HUBUNGI KAMI

For General Enquiries call 1500-136

Untuk Pertanyaan umum hubungi 1500-136
Email: Travel@allianz.co.id

For Claims Enquiries call 1500-136

Untuk Pertanyaan Seputar Klaim hubungi 1500-136
Mon – Fri, 09:00 – 17:00 (Indonesia Time)
Senin – Jumat , 09.00 – 17.00 (waktu Indonesia)
E-mail: travelclaim@allianz.co.id

For 24 hour Emergency Assistance call +65 6535 5833

Untuk Layanan Darurat 24 Jam hubungi +65 6535 5833

Disclaimer

This travel insurance is underwritten by PT Asuransi Allianz Utama Indonesia with assistance services provided by
Allianz Global Assistance. Any claim and cancellation of Your Travel Insurance will be referred to the term and
condition of your Insurance Policy. The information and descriptions contained herein are not intended to be complete
descriptions of all applicable terms, exclusions and conditions and are provided solely for general informational
purposes.

Details of the terms and benefits selected by the Insured are as stated in the Certificate Insurance & Policy Wording.
Given that these terms and benefits are important, if you have not receive Policy Wording, you are required to
download the Policy Wording at below link :
Download here.

Disklaimer

Asuransi perjalanan ini diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia dengan dukungan layanan oleh Allianz
Global Assistance. Segala klaim dan pembatalan dari Asuransi Perjalanan Anda akan tunduk pada syarat dan
ketentuan dari Polis Asuransi Anda. Informasi dan deskripsi yang terkandung disini tidak dimaksudkan untuk
melengkapi deskripsi dari semua syarat, pengecualian dan ketentuan yang berlaku dan disediakan semata-mata
sebagai informasi umum.

Perincian atas ketentuan dan manfaat yang dipilih oleh Tertanggung adalah sebagaimana tercantum pada Sertifikat
Asuransi dan Buku Polis. Mengingat pentingnya ketentuan dan manfaat ini, jika Anda belum menerima Buku Polis
maka Anda wajib untuk mengunduh Buku Polis pada link di bawah ini :
Unduh disini.