PUSKESMAS WAIHAONG PUSKESMAS WAIHAONG

Jln. Taman Ria Remaja Jln. Taman Ria Remaja

FORMULIR FORMULIR

PERSETUJUAN RUJUKAN PERSETUJUAN RUJUKAN

No. Dok : WHG-BPU-FM-05 Rev : 00 Tgl : 1 April 2016 Hal : 1/1 No. Dok : WHG-BPU-FM-05 Rev : 00 Tgl : 1 April 2016 Hal : 1/1

Nomor : Nomor :

YTH, dr/RS ………………………………………………………………………………………………………. YTH, dr/RS ……………………………………………………………………………………………………….

DI-Tempat DI-Tempat

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan Lebih Lanjut atas Penderita : Mohon Pemeriksaan dan Perawatan Lebih Lanjut atas Penderita :

Nama : ……………………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………….

Diagnosa : ……………………………………………………………………………. Diagnosa : …………………………………………………………………………….

Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………………………………. Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………………………….

Obat & Tindakan Yang Harus di berikan : ……………………………………………………. Obat & Tindakan Yang Harus di berikan : …………………………………………………….

Ambon, ……………………………. 20 Ambon, ……………………………. 20

Dokter Pemeriksaan Dokter Pemeriksaan

Dr. Faradila Kilkoda Dr. Faradila Kilkoda

SIP : 440/112/DINKES/2018 SIP : 440/112/DINKES/2018