‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫تقر‪ٚ‬ر بإخبزة يرض‪ٛ‬ت‬ ‫انًًهكت انعرب‪ٛ‬ت انطعٕد‪ٚ‬ت‬

‫‪MINISTRY OF HEALTH‬‬ ‫‪Sick leave Report‬‬ ‫ٔزارة انصحت‬

‫‪KING KHALID HOSPITAL IN‬‬ ‫يطتشفٗ انًهك خبنذ ببنخرج‬
‫‪ALKHARJ‬‬

‫……………………………………………‪Patient Name‬‬ ‫اضى انًر‪ٚ‬ض ‪ :‬شدبع يحًذ عب‪ٚ‬ض انفٓبد٘‬

‫) (‪M‬‬ ‫) (‪F‬‬ ‫( ) أَثٗ‬ ‫( √ ) ركر‬ ‫اندُص‬
‫………………………………………………‪Nationality‬‬ ‫رقى انطدم انطب‪4577632 ٙ‬‬
‫‪Date of Birth:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اندُط‪ٛ‬ت‪ :‬ضعٕد٘‬
‫………………………………………………‪Occupation‬‬ ‫تبر‪ٚ‬خ انً‪ٛ‬الد‪ْ 3635/25/45 :‬ـ‬
‫‪Place Of Work ………………………………………….‬‬ ‫انًُٓت‪ :‬عطكر٘‬
‫……………………………………………‪Date Of Visit‬‬ ‫خٓت انعًم‪ :‬انحرش انٕطُ‪ٙ‬‬
‫‪Date Of Visit‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تبر‪ٚ‬خ انًراخعت‪ْ3662 / 33 / 42 :‬ـ‬
‫‪Adm. Date‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ْ3662 / 33 / 42‬ـ‬ ‫تبر‪ٚ‬خ انذخٕل‪:‬‬
‫‪Discharge Date‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ْ3662 / 33 / 42‬ـ‬ ‫تبر‪ٚ‬خ انخرٔج‪:‬‬

‫‪Recommendation‬‬ ‫انتٕص‪ٛ‬بث‬
‫‪Following medical examination it is recommended‬‬ ‫ببنكشف عهٗ انًر‪ٚ‬ض َٕص‪ ٙ‬بب‪ٜ‬ت‪ٙ‬‬
‫)‪() Sick leave for…………….day (s‬‬ ‫(√) يُحّ إخبزة يرض‪ٛ‬ت نًذة (كتببت) ‪ٕٚ‬و فقط‬
‫‪Starting from ……………….to;…………..‬‬ ‫ٔرقًب (‪ٕٚ )3‬و‪/‬أ‪ٚ‬بو اعتببرا يٍ ‪ْ3662 / 33 / 42‬ـ‬
‫‪() Fallow up before end of sick leave.‬‬ ‫() يراخعت انطب‪ٛ‬ب انًعبنح قبم اَتٓبء اإلخبزة‬
‫‪() Referral to medical committee for following‬‬ ‫() إحبنتّ إنٗ انٓ‪ٛ‬ئت انعبيت نطبب ‪...‬‬
‫‪Reason:‬‬ ‫() اعتًبد انتقر‪ٚ‬ر انطب‪ٙ‬‬
‫‪() Approval of sick leave.‬‬ ‫() يٍ غ‪ٛ‬ر انًًكٍ عالخّ ف‪ ٙ‬انًطتٕصف‬
‫‪() Cannot be treated at this facility.‬‬ ‫() حبنتّ تذل عهٗ عدسِ انصح‪ ٙ‬عٍ انعًم بصٕرِ خسئ‪ ّٛ‬أٔ قطع‪ّٛ‬‬
‫‪() Permanent or partial disability.‬‬ ‫() أخرٖ ‪..‬‬
‫‪() Others……………..‬‬

‫‪Treating physician:‬‬
‫انطب‪ٛ‬ب انًعبنح‪:‬‬

‫انرقى‪ 4577632 :‬انتبر‪ٚ‬خ‪ْ 3662/33/43 :‬ـ‬

‫ضعبدة ‪ ............................................................................................................................................................‬انًحترو‬

‫‪ْ 36‬ـ بشأٌ طهب انكشف انطب‪ ٙ‬عه‪ ٙ‬انًٕضح اضًّ أعالِ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫( ) إشبرة إنٗ إحبنتكى رقى ‪ٔ ........................‬تبر‪ٚ‬خ‪:‬‬

‫( ) إشبرة إنٗ يراخعت انًٕظف نذ‪ٚ‬كى انًٕضح اضًّ أعالِ نهكشف عه‪ٛ‬ت تدذٌٔ بعبن‪ٛ‬ت انتقر‪ٚ‬ر انطب‪ ٙ‬انصبدر بشأَّ ‪.‬‬