FORMATO DE SOLICITUD DE TRATAMIENTO DE APOYO Vive tu Piel ACEPTACION DE SOLICITUD DE MEDICAMENTO PARA TRATAMIENTO DE APOYO Pret ym 6 Nombre y Apellidos NAV ay 2 PELD — (ete thal tanieccion GUGe COLL Coats Medes Dry Direccién electrdnica O38 664644 Celular; BOOLOO $ER Nombre sistentefenfemera FAST RODLPICA Quy Her Fecha Programeds Aplicaion — c Ligoracapicntn OblleAdite SC Dominga dns GRETEPE A Senora) ZOSLAD DEL Caner HERS Enrespuestaalasolictud y formula médlea desu médico vatante Dr: AiDney Det Yocerre (aon. “Plane El Laboratorio Novartis de Colombia SA, fe hard enrega de medicamentor SOQ A Aamale por UNICA VEZ bre de costo, para que sea administrada seg el protocoloestablecido y la formulacién de su médicotratante. La enrege de ste medicamento no generar de Novartis de Colombia SA ninguna obigaion de suminsrar en el .tur prodicto sin costo o benefcos Similars Este produto se etrega a toa Herida de Novartis de Colombia SA, no genera ningin vincto de carter copa con el médico tratante quien es totalmente auténomo en sus decisiones prescriptivas. z feo rH. “Ufo G Lwleren 2¢ Gator tac Mtn Ainumel, #2 Glee a. 2a kare, on 4 ce Cane Foad 1 Let