Dupak Jan-Sept 2018

BUKU CATATAN PRIBADI DOKTER MUDA
BULAN : JANUARI 2018
NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NIP NIP. 19800607 201001 2 014 KABUPATEN
JABATAN : DOKTER UMUM PROPINSI
GOLONGAN/RUANG : PENATA / IIIC
NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhkan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 48 43 45 43 43 46 43 39 46 45 46 48 49 52 51 47 46
2. Melakukan Pelayanan Specialistik
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
1) TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a. Bedah
1. Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.005
2. Fine Needle Aspiration (FNA) 0.005
3. Dilatasi Phimosis 0.005
4. Eksisi Clavus 0.005
5. Eksisi Keloid < 5 cm 0.005
6. Ekterpasi Kista Ateroma/ 0.005
Lipoma/Ganglion< 2CM 0.005
7. Ektraksi Kuku 0.005
8. Granuloma Pyogenikum 0.005
9. Pasang / Angkat Jahit 0.005
10. Pasang Gips 0.005
11. Punksi Ascites 0.005
12. Ganti Balut 0.005
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005
14. Insisi Silang 0.005
15. Pemasangan Infus 0.005
16. Perawatan Luka Bakar Ringan 0.005
17. Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.005
18. Aff Hecting 0.005
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
1. Allergi Test / Patch Test 0.005
2. Condiloma Accuminata 0.005
3. Injeksi Kenacort / Ganglion 0.005
4. Insisi Furunkel / Abses 0.005
5. Nekrotomi 0.005
6. Roser Plasty 0.005
7. Veruka Vulgaris 0.005
e. Mata
1. Epilasi Bulu Mata 0.005
2. Corpus Alineum 0.005
3. Sondage Canalculi Lacrimalis 0.005
4. Spooling Bola Mata 0.005
5. Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.005
f. Obgyn
1. Pasang / Angkat Implant /IUD 0.005
2. Pasang Pisarium 0.005
3. Pasang / Angkat Tampon 0.005
g. THT
1. Belog Tampon 0.005
2. Corpus Alienum 0.005
3. Cuci Sinus (Perawatan) 0.005
4. Punksi Hematoma Telinga 0.005
5. Irigasi Telinga 0.005
6. Parasentense telinga 0.005
7. Pengobatan Epistaksis 0.005
8. Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.005
9. Lanuloplasti 0.005
h. Urologi
1. Businasi 0.005
2. Pasang Kateter 0.005
3. Water Drinking Test 0.005
i. Psikiatri
1. Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.005
2. Psikometri Sederhana 0.005
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a. Bedah
1. Angkat K-Wire dengan Hekting 0.01
2. Bedah Beku 0.01
3. Sirkumsisi tanpa penyulit 0.01
4. Eksisi Keloid > 5 cm 0.01
5. Ekstirpasi kista aterium/lipoma/
ganglion tanpa penyulit 0.01
6. Insisi Abses glutea 0.01
7. Hecting 6-10 /luka multiple 0.01
8. Amputasi jari per jari 0.01
9. Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa
penyulit 0.01
10. Vena section 0.01
11. Injeksi varices/haemorrhoid(tidak
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
2. Neuro Fibroma 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
5. Tandur Kulit 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
2. Hordeulum / Granuloma 0.01
3. Jahit Luka Palpebra 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
Pemberian Sitostatika 0.01
f. Paru
Aspirasi Pneumotoraks 0.01
g. Rehabilitasi Medik
1. Akupuntur 0.01
2. Fisioterapi dengan alat 0.01
3. Terapi Okupasi 0.01
4. Terapi Wicara 0.01
h. THT
Insisi abses THT 0.01
i. Urologi
Punksi Kandung Kemih 0.01
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana 0.004 14 13 20 14 14 13 14 12 15 18 13 15 14 16 14 13 14
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 18 16 17 18 19 18 19 18 16 15 19 20 19 18 17 19 19
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 0.0014
2. Melakukan pemulihan fisik
C Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0 2 2 3 0 0 0 3 2 1 1 1 0 0 2 3 2 6 0 0 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan
bayi dan Balita 0.0008 0 1 0 2 0 0 0 3 1 0 3 0 0 0 0 3 1 2 0 1 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 0 0 2 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 1 0 0 1 0 0 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009
7. Melakukan penyuluhan kesehatan masyarakat
1) setiap kali 15 menit 0.02
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
3) setiap kali, 60 menit
D. Setiap catatan medik untuk pasien
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 48 43 45 43 43 46 43 39 46 45 46 48 49 52 51 47 46
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 18 16 17 18 19 18 19 18 16 15 19 20 19 18 17 19 19
E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002
2) Setiap Kasus, 30 Menit 0.004 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan Visum et Repertum
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.005
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.005
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.03
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03
8. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan/On Call 0.08
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.08
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.08
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular /tiap kali 2
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 4
F. Membina peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian dibidang kesehatan
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.002
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakukan bantuan/partisipasi kesehatan
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.5
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.25
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Mengamati penyakit/wabah
b. Supervisi program kesehatan
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
e. Karya tulis ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa, setiap tulisan
yang merupakan satu kesatuan
f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang kesehatan,
setiap naskah
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
2. Menjadi anggota organisasi profesi
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/kota
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
3. Menjadi anggota organisasi kesehatan/kesehatan lainnya
c. Tingkat Kabupaten/kota
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik
5. Menjadi panitia di lingkungan medik
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
12. Melakukan kegiatan lintas sektoral yang berkaitan dg
bidang kesehatan
13. Mengikuti kegiatan pengadaan dan Pengolahan Dana
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM)
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

NIP. 19710521 200212 1 006
UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

KABUPATEN : BONDOWOSO
PROPINSI : JAWA TIMUR
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
43 45 43 47 48 49 51 52 48 1206 1.9296
0 0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
20 19 18 17 18 17 18 17 18 408 1.632
18 16 18 18 18 19 12 14 13 451 0.902
0 0
0 0
3 4 2 2 2 1 0 5 3 3 53 0.0424
0 4 2 2 0 1 0 0 1 0 27 0.0216
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 3 0 0 1 0 16 0.0128
0 0
0 0
1 0 0 0 1 0 0 2 0 8 0.32
43 45 43 47 48 49 51 52 48 1206 2.412
18 16 18 18 18 19 12 14 13 451 0.451
0 0
1 0 0 0 1 0 0 1 0 7 0.028
0 0
0 0
0 0
0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0.01
0 0
0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0.02
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7.7814
Bondowoso, Tgl 2 Februari 2018
Pejabat yang bersangkutan
dr. Feny Maya Lestari

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : FEBRUARI 2018


a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 42 43 45 46 47 43 46 43 47 43 46 47 48 51 52 48 43 39
a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 1 1 1 1 3 2 1 1 1
17. Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.005 1 1 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
4. Spooling Bola Mata 0.005 1
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
2. Pasang Kateter 0.005 1
i. Psikiatri
JUMLAH 1 1 3 0 0 0 1 3 0 1 0 0 2 0 1 0 1 0 2 0 1

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0.004 16 18 19 20 19 18 17 19 19 20 18 16 17 18 19 18 18 19
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 11 10 14 18 19 17 19 17 16 18 19 17 19 17 16 16 17 14
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 3 2 1 2 2 1 1 3 2 3 2 1 1 3 2 2 1 2
bayi dan Balita 0.0008 1 2 2 2 3 2 1 1 2 2 3 3 1 2 3 2 1 1
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 1
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 42 43 45 12 46 47 43 46 43 47 8 43 46 47 48 51 52 11 48 43 39
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 11 10 14 0 18 19 17 19 17 16 0 18 19 17 19 17 16 0 16 17 14
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan
bidang kesehatan

NIP. 19710521 200212 1 006
UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAK

22 23 24 25 26 27 28 JML AK
47 45 33 48 47 49 1088 1.741
0 0
22 23 24 25 26 27 28 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 3 3 20 0.1
0 0
0 0
0 0
1 1 5 0.025
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.005
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.005
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 4 0 3 0 0 27 0.135
22 23 24 25 26 27 28 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 23 24 25 26 27 28 JML AK
17 19 16 19 18 19 436 1.744
19 14 15 13 12 11 378 0.756
0 0
0 0
2 1 1 3 2 2 45 0.036
2 3 1 2 3 2 47 0.038
0 0
0 0
0 0 0 0 0 2 5 0.004
0 0
0 0
1 1 3 0.12
47 45 33 13 48 47 49 1132 2.264
19 14 15 0 13 12 11 378 0.378
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1 0 0 0 1 0 7 0.014
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7.229
Bondowoso, Tgl 2 Maret 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : MARET 2018

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 35 34 26 35 27 40 19 27 31 33 30 46 35 41 32 37 41 23 42
1) TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 2 2 1 1 1 2
17. Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.005 1 1 1 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH 0 2 3 0 0 1 2 1 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0.004 12 16 17 17 18 19 17 18 15 17 18 19 16 19 19 20 19 18 19
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 8 18 19 18 19 17 19 17 11 18 19 17 19 17 16 18 18 19 17
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 1 1 2 0 0 3 3 12 3 1 0 1 4 3 5 2 2 1 0 4 2 3
bayi dan Balita 0.0008 0 0 1 0 2 1 2 3 1 0 0 1 2 2 3 0 0 0 2 2 1 1
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 0 1 2 3 2 0 0 0 2 3 2 1 0 0 0 1 0 0 2
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 1 0 0 1 2 1 2 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 1 0
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 36 35 30 0 37 32 47 35 34 33 0 35 36 55 45 43 34 0 39 50 27 46
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 8 18 19 0 18 19 17 19 17 11 0 18 19 17 19 17 16 0 18 18 19 17
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 1 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
bidang kesehatan
oso, Tgl 2 Maret 2018 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

yang bersangkutan

00607 201001 2 014 NIP. 19710521 200212 1 006
BULAN : MARET 2018

23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
36 36 37 29 25 31 43 30 901 1.4416
0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 1 1 1 15 0.075
0 0
0 0
1 1 0.005
1 1 1 7 0.035
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0.005
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0 2 0 1 2 1 2 24 0.12
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
17 12 16 17 18 17 18 29 477 1.908
19 5 11 13 12 15 12 8 419 0.838
0 0
0 0
2 4 0 0 7 1 2 0 0 69 0.0552
1 2 0 0 0 2 3 2 0 34 0.0272
0 0 0 0 0 2 1 2 0 24 0.0192
1 2 0 0 3 0 0 0 0 21 0.0168
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0.0032
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.12
40 44 0 37 39 28 36 45 30 1028 2.056
19 5 0 11 13 12 15 12 8 419 0.419
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0.014
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7.0382
Bondowoso, Tgl 4 April 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : APRIL 2018


a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 0 0
16. Perawatan Luka Bakar Ringan 0.005 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH 0 1 2 0 0 1 3 0 0 0 0 5 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

bayi dan Balita 0.0008 2 2 1 2 3 2 1 2 1 2 3 3 2 3 1 2 1 1
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 1 2 3 0 2 1 2 3 2 0 0 0 1 0 2
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 1 1 0 0 1 2 2 1 0 0 0 2 2 0 0 0 2 1
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 0 2 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 41 29 45 49 30 36 45 48 27 35 52 54 29 36 29 26 51 47
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 18 16 17 18 19 18 19 18 16 15 19 20 19 18 17 19 19 18
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 1 0 0 0 1 0 0 1 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
bidang kesehatan

NIP. 19710521 200212 1 006
BULAN : APRIL 2018

23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
27 43 45 21 39 48 52 884 1.4144
0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0 0 0 4 0 0 16 0.08
0 0
0 0
1 0.005
1 1 1 7 0.035
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 0 0 1 4 0 0 1 24 0.12
23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
19 18 17 18 17 18 17 390 1.56
16 18 18 18 19 12 14 438 0.876
0 0
0 0
1 1 2 3 2 2 3 48 0.0384
3 1 2 2 3 2 2 49 0.0392
0 0 1 0 0 2 2 24 0.0192
1 2 0 0 3 0 0 21 0.0168
0 0 0 0 0 2 1 6 0.0048
0 0 0 0 1 0 0 4 0.0036
0 0
0 0 1 0 2 0 0 9 0.36
33 47 49 26 52 54 58 1028 2.056
16 18 18 18 19 12 14 438 0.438
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 1 0 0 0 1 9 0.018
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6.9644
Bondowoso, Tgl 2 Mei 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : MEI 2018


a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 1 1 1 3 1 1 1 1 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
4. Spooling Bola Mata 0.005 1
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH 0 1 2 0 0 0 1 3 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 2 0 1 0

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 2 1 3 2 1 1 3 2 3 1 1 3 2 2 2 2 2
bayi dan Balita 0.0008 2 2 1 2 2 1 1 3 2 3 1 2 3 2 2 1 2
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 1 1
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
bidang kesehatan

NIP. 19710521 200212 1 006
BULAN : MEI 2018

23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
45 33 43 48 49 47 22 1063 1.7008
0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 1 2 2 18 0.09
0 0
0 0
0 0
3 0.015
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.005
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0.005
0 0
0 0
0 0
0 0
2 1 0 2 0 3 0 0 0 23 0.115
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
19 16 18 19 19 18 19 436 1.744
14 17 17 13 11 12 19 366 0.732
0 0
0 0
1 1 2 3 2 1 2 45 0.036
3 1 3 2 2 1 3 47 0.0376
0 0
0 0 0
0 0 0 0 2 0 5 0.004
0 0
0 0
1 3 0.12
51 36 48 55 57 49 27 1178 2.356
14 17 17 13 11 12 19 366 0.366
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0 0 0 0 2 1 10 0.02
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7.2314
Bondowoso, Tgl 2 Juni 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : JUNI 2018


a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 23 45 22 28 36 39 43 26 46 48 36 22 46 43 40 27
a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 2 0 0 3 2 0 0 4 0 0 1 0 0 0 2 1
15. Pemasangan Infus 0.005 1
17. Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.005 1 1 1 1 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH 0 3 0 1 0 4 2 1 0 0 5 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 1

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Tingkat sederhana 0.004 13 14 14 13 14 14 12 18 13 15 20 13 14 20 15 19
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 16 18 19 18 18 19 18 15 19 20 17 19 19 18 16 16
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 1 2 2 1 2 3 2 3 2 1 3 2 1 2 1 1
bayi dan Balita 0.0008 2 2 3 2 2 1 2 2 3 3 1 2 1 1 1 3
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 1 2 3 0 0 2 2 3 2 0 1 0 2 1 0
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 1 0 1 2 1 2 1 0 0 2 0 0 2 1 0 1
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 2 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 29 49 30 36 43 45 48 35 52 54 42 26 51 47 44 33
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 16 18 19 18 18 19 18 15 19 20 17 19 19 18 16 16
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
b. Supervisi program kesehatan 0.025
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
bidang kesehatan

NIP. 19710521 200212 1 006
BULAN : JUNI 2018

23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
43 21 39 48 25 52 21 819 1.3104
0 0
24 25 26 27 28 29 30 30 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 4 0 0 0 0 19 0.095
0 0
1 1 3 0.015
0 0
1 1 7 0.035
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0 0 4 1 0 1 1 29 0.145
24 25 26 27 28 29 30 30 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 25 26 27 28 29 30 30 JML AK
18 18 17 18 14 17 16 359 1.436
18 18 19 12 19 14 18 403 0.806
0 0
0 0
1 3 2 2 3 3 2 45 0.036
1 2 3 2 2 2 3 46 0.0368
0 0 0 2 0 2 0 23 0.0184
2 0 3 0 2 0 0 21 0.0168
0 0 0 2 1 1 0 6 0.0048
0 0 1 0 0 0 0 4 0.0036
0 0
0 0 2 0 1 0 0 10 0.4
47 26 52 54 33 58 26 960 1.92
18 18 19 12 19 14 18 403 0.403
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 3 0 1 0 2 12 0.024
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6.5608
Bondowoso, Tgl 4 Juli 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : JULI 2018


a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 1 1 1 2 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH 0 0 0 2 0 0 1 0 2 0 0 1 0 1 0 2 0 0 2 0 0

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

bayi dan Balita 0.0008 0 1 0 2 1 2 1 0 3 1 2 2 0 0 0 5 2 1
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 1 2 3 0 0 2 2 3 2 0 0 0 2 0 0
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 1 0 0 1 2 2 1 1 0 0 2 0 0 0 2 2 1
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 35 40 36 37 32 47 44 33 35 35 36 55 43 34 36 49 50 27
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 18 19 18 18 19 17 17 11 19 18 19 17 17 16 19 18 18 19
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
bidang kesehatan

NIP. 19710521 200212 1 006
BULAN : JULI 2018

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
36 36 42 37 39 25 43 40 910 1.456
0 0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 10 0.05
0 0
0 0
0 0
2 7 0.035
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0.005
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1 0 0 1 0 2 0 1 2 18 0.09
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
17 12 19 16 17 18 18 29 460 1.84
19 15 17 11 13 12 12 8 424 0.848
0 0
0 0
2 4 0 3 7 1 0 2 69 0.0552
1 2 0 1 0 2 2 3 34 0.0272
0 0 0 2 0 2 2 1 24 0.0192
1 2 0 0 3 0 0 0 21 0.0168
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0.0032
0 0
0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 4 0.16
40 44 42 41 49 28 45 45 1038 2.076
19 15 17 11 13 12 12 8 424 0.424
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 13 0.026
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7.042
Bondowoso, Tgl 2 Agustus 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : AGUSTUS 2018


a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 1 1 1 3 1 1 1 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH 0 1 2 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

bayi dan Balita 0.0008 0 1 0 2 0 0 3 1 0 3 0 0 0 3 2 1 1
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
bidang kesehatan

NIP. 19710521 200212 1 006

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
45 43 47 49 48 51 52 48 1163 1.861
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 3 2 3 20 0.1
0 0
0 0
0 0
1 1 5 0.025
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 2 4 0 0 0 2 0 1 3 25 0.125
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
19 18 17 17 20 18 17 18 395 1.58
16 18 18 19 18 12 14 13 429 0.858
0 0
0 0
4 2 2 1 3 5 3 3 53 0.042
4 2 2 1 0 0 1 0 27 0.022
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 3 0 0 1 0 17 0.014
0 0
0 0
0 1 0 0 1 0 2 0 8 0.32
57 51 51 54 53 56 58 54 1285 2.57
16 18 18 19 18 12 14 13 429 0.429
0 0
1 0 0 0 1 0 0 1 0 7 0.028
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 2 5 0.01
0 0
0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 2 0.02
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7.88
Bondowoso, Tgl 2 September 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
BULAN : SEPTEMBER 2018


a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005 0 2 0 0 0 3 0 0 4 0 0 0 2 0 0 0 0 1
15. Pemasangan Infus 0.005 1 1 1 2
16. Perawatan Luka Bakar Ringan 0.005 1
17. Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.005 1 1 1 1 1 1
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH 1 0 3 0 1 0 4 0 0 1 0 5 0 0 1 0 3 1 0 0 2 2

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

bayi dan Balita 0.0008 2 1 2 3 2 2 2 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 1 2 3 0 2 2 3 2 0 0 0 1 0 2 1
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 1 0 0 1 2 1 1 0 0 2 2 0 0 0 2 1 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
setiap naskah
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
bidang kesehatan

NIP. 19710521 200212 1 006

23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
43 45 41 39 48 27 948 1.5168
0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 4 0 0 16 0.08
0 0
1 6 0.03
1 0.005
1 1 8 0.04
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1 0 1 4 1 0 0 31 0.155
23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
18 17 18 17 18 19 359 1.436
18 18 18 19 12 16 405 0.81
0 0
0 0
1 2 3 2 2 3 44 0.0352
1 2 2 3 2 2 44 0.0352
0 1 0 0 2 0 22 0.0176
2 0 0 3 0 2 20 0.016
0 0 0 0 2 1 5 0.004
0 0 0 1 0 0 4 0.0036
0 0
0 1 0 2 0 0 9 0.36
47 49 46 52 54 35 1042 2.084
18 18 18 19 12 16 405 0.405
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 2 0 0 0 8 0.016
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6.8944
Bondowoso, Tgl 4 Oktober 2018

NIP. 19800607 201001 2 014
LAPORAN HARIAN PRIBADI DOKTER PERTAMA
NAMA dr. FENY MAYALESTARI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

NIP NIP. 19880824201409 2 001 KABUPATEN : BONDOWOSO
JABATAN : DOKTER UMUM PROPINSI : JAWA TIMUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO BUTIR KEGIATAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 0 48 43 45 43 43 0 46 43 39 46 45 46 0 48 49 52 51 47 46 0 43 45 43 47 48 49 0 51 52 48 1206 1.93
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Melakukan Tindakan Medis
1) sederhana 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0.004 0 14 13 20 14 14 0 13 14 12 15 18 13 0 15 14 16 14 13 14 0 20 19 18 17 18 17 0 18 17 18 408 1.632
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 0 18 16 17 18 19 0 18 19 18 16 15 19 0 20 19 18 17 19 19 0 18 16 18 18 18 19 0 12 14 13 451 0.902
a. Tingkat sederhana 0.0014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0 2 2 3 0 0 0 3 2 1 1 1 0 0 2 3 2 6 0 0 0 3 4 2 2 2 1 0 5 3 3 53 0.042
bayi dab Balita 0.0008 0 1 0 2 0 0 0 3 1 0 3 0 0 0 0 3 1 2 0 1 0 0 4 2 2 0 1 0 0 1 0 27 0.022
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 0 0 2 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 1 0 16 0.013
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) setiap kali 15 menit 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 0 8 0.32
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 0 48 43 45 43 43 0 46 43 39 46 45 46 0 48 49 52 51 47 46 0 43 45 43 47 48 49 0 51 52 48 1206 2.412
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 0 18 16 17 18 19 0 18 19 18 16 15 19 0 20 19 18 17 19 19 0 18 16 18 18 18 19 0 12 14 13 451 0.451
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Setiap Kasus, 30 Menit 0.004 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 7 0.028
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0.02
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Panggilan/On Call 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
daerah penyakit menular /tiap kali 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perpustakaan unit kerja masing-masing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang merupakan satu kesatuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Kabupaten/kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.78
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 2 Februari 2018
Pakem Pejabat yang bersangkutan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dr. FENY MAYALESTARI dr. FENY MAYALESTARI

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 42 43 45 0 46 47 43 46 43 47 0 43 46 47 48 51 52 0 48 43 39 47 45 33 0 48 47 49 1088 1.741
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) sederhana 0.005 1 1 3 0 0 0 1 3 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 2 0 1 1 2 4 0 3 0 0 26 0.13
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0.004 16 18 19 0 20 19 18 17 19 19 0 20 18 16 17 18 19 0 18 18 19 17 19 16 0 19 18 19 436 1.744
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 11 10 14 0 18 19 17 19 17 16 0 18 19 17 19 17 16 0 16 17 14 19 14 15 0 13 12 11 378 0.756
a. Tingkat sederhana 0.0014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 3 2 1 0 2 2 1 1 3 2 0 3 2 1 1 3 2 0 2 1 2 2 1 1 0 3 2 2 45 0.036
bayi dab Balita 0.0008 1 2 2 0 2 3 2 1 1 2 0 2 3 3 1 2 3 0 2 1 1 2 3 1 0 2 3 2 47 0.038
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0.004
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) setiap kali 15 menit 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 3 0.12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 42 43 45 12 46 47 43 46 43 47 8 43 46 47 48 51 52 11 48 43 39 47 45 33 13 48 47 49 1132 2.264
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 11 10 14 0 18 19 17 19 17 16 0 18 19 17 19 17 16 0 16 17 14 19 14 15 0 13 12 11 378 0.378
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 7 0.014
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Panggilan/On Call 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
daerah penyakit menular /tiap kali 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
perpustakaan unit kerja masing-masing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang merupakan satu kesatuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Kabupaten/kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.22
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 2 Maret 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001
BULAN : MARET 2018


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) sederhana 0.005 0 2 3 0 0 1 2 1 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2 0 1 2 1 1 23 0.115
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bayi dab Balita 0.0008 0 0 1 0 2 1 2 3 1 0 0 1 2 2 3 0 0 0 2 2 1 1 1 2 0 0 0 2 3 2 0 34 0.027
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 0 1 2 3 2 0 0 0 2 3 2 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 2 1 2 0 24 0.019
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 1 0 0 1 2 1 2 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 1 0 1 2 0 0 3 0 0 0 0 21 0.017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.03
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 4 April 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001
BULAN : APRIL 2018


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 0 36 23 40 45 22 28 0 39 43 25 26 46 48 0 21 29 27 22 46 43 0 27 43 45 21 39 48 0 52 884 1.414
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) sederhana 0.005 0 1 2 0 0 1 3 0 0 0 0 5 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 1 24 0.12
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0.004 0 14 13 20 14 14 13 0 14 12 15 18 13 15 0 14 16 14 13 14 20 0 19 18 17 18 17 18 0 17 390 1.56
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 0 18 16 17 18 19 18 0 19 18 16 15 19 20 0 19 18 17 19 19 18 0 16 18 18 18 19 12 0 14 438 0.876
a. Tingkat sederhana 0.0014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0 2 1 3 2 2 1 0 3 2 1 3 2 1 0 3 2 1 2 1 2 0 1 1 2 3 2 2 0 3 48 0.038
bayi dab Balita 0.0008 0 2 2 1 2 3 2 0 1 2 1 2 3 3 0 2 3 1 2 1 1 0 3 1 2 2 3 2 0 2 49 0.039
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 0 1 2 3 0 0 2 1 2 3 2 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 2 24 0.019
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 1 1 0 0 1 2 0 2 1 0 0 0 2 0 2 0 0 0 2 1 0 1 2 0 0 3 0 0 0 21 0.017
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 6 0.005
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 0.004
1) setiap kali 15 menit 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 9 0.36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 0 41 29 45 49 30 36 0 45 48 27 35 52 54 0 29 36 29 26 51 47 0 33 47 49 26 52 54 0 58 1028 2.056
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 0 18 16 17 18 19 18 0 19 18 16 15 19 20 0 19 18 17 19 19 18 0 16 18 18 18 19 12 0 14 438 0.438
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0.006
3. Menguji kesehatan 0 0
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Panggilan/On Call 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
daerah penyakit menular /tiap kali 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
perpustakaan unit kerja masing-masing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang merupakan satu kesatuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Kabupaten/kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.97
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 2 Mei 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001
BULAN : MEI 2018


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) sederhana 0.005 0 1 2 0 0 0 1 3 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 2 0 1 0 2 1 0 2 0 2 0 0 0 22 0.11
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bayi dab Balita 0.0008 0 2 2 1 2 0 2 1 1 0 3 2 0 3 1 2 3 2 2 0 1 2 3 1 3 2 0 2 0 1 3 47 0.038
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Setiap Kasus, 60 Menit 0.006 0 0
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Panggilan/On Call 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
daerah penyakit menular /tiap kali 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perpustakaan unit kerja masing-masing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang merupakan satu kesatuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Kabupaten/kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.23
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 2 Juni 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001
BULAN : JUNI 2018


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) sederhana 0.005 0 3 0 1 0 4 2 1 0 0 5 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 1 1 0 0 4 1 0 1 1 29 0.145
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bayi dab Balita 0.0008 0 2 0 2 3 2 2 1 2 0 2 3 3 1 0 0 0 2 1 1 1 3 1 0 2 3 2 2 2 3 46 0.037
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.56
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 4 Juli 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001
BULAN : JULI 2018


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) sederhana 0.005 0 0 0 2 0 0 1 0 2 0 0 1 0 1 0 2 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 0 2 0 1 2 18 0.09
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bayi dab Balita 0.0008 0 0 1 0 2 1 2 0 1 0 3 1 2 2 0 0 0 0 5 2 1 0 1 2 0 1 0 2 0 2 3 34 0.027
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 0 0 1 2 3 0 0 0 2 2 3 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 1 24 0.019
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 1 0 0 1 2 0 2 1 1 0 0 2 0 0 0 0 2 2 1 0 1 2 0 0 3 0 0 0 0 21 0.017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.04
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 2 Agustus 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) sederhana 0.005 0 1 2 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 2 4 0 0 0 2 0 1 3 25 0.125
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bayi dab Balita 0.0008 0 1 0 2 0 0 0 3 1 0 3 0 0 0 0 3 0 2 0 1 1 0 4 2 2 0 1 0 0 1 0 27 0.022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.86
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 2 September 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) sederhana 0.005 1 0 3 0 1 0 4 0 0 1 0 5 0 0 1 0 3 1 0 0 2 2 0 1 0 1 4 1 0 0 31 0.155
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bayi dab Balita 0.0008 0 0 2 1 2 3 2 2 0 2 0 2 3 3 1 0 3 1 2 1 1 1 0 1 2 2 3 2 2 0 44 0.035
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Otopsi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.90
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 4 Oktober 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
TAHUN 2018

GOLONGAN/RUANG : PENATA MUDA TK.I / IIIB
JUMLAH PRESTASI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN /
KERJA 6 BULAN /
BOBOT JUML SEMESTER II JUML TOTAL AK YG
NO BUTIR KEGIATAN SEMESTER I
KEG KEG KEG KEG DICAPAI
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP
I Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
a. Doktor/Spesialis II(S3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Pasca Sarjana/Spesialis (S2) 0 0 0 0.000
c. Dokter 150 0 0 0 0.000
B. Mengikuti Diklat Fungsional di Bidang Kesehatan
mendapat STTPL
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 2 0 0 0 0.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0.000
SK Terakhir 1 0 0 0 0.000
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 1206 1088 901 3195 884 1063 819 910 1163 948 5787 8982 14.371
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1) sederhana 0.005 0 26 23 49 24 22 29 18 25 31 149 198 0.990
2) sedang 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Tingkat sederhana 0.004 408 436 477 1321 390 436 359 460 395 359 2399 3720 14.880
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 451 378 419 1248 438 436 403 424 429 405 2535 3783 7.566
JUMLAH PRESTASI
KERJA 6 BULAN /
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 53 45 69 167 48 45 45 69 53 44 304 471 0.377
bayi dab Balita 0.0008 27 47 34 108 49 47 46 34 27 44 247 355 0.284
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0 24 24 24 0 23 24 0 22 93 117 0.094
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0 0 21 21 21 0 21 21 0 20 83 104 0.083
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 16 5 4 25 6 5 6 4 17 5 43 68 0.054
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0 0 0 0 4 0 4 0 0 4 12 12 0.011
1) setiap kali 15 menit 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 8 3 3 14 9 3 10 4 8 9 43 57 2.280
3) setiap kali, 60 menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 1206 1132 1028 3366 1028 1178 960 1038 1285 1042 6531 9897 19.794
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 451 378 419 1248 438 366 403 424 429 405 2465 3713 3.713
JUMLAH PRESTASI
KERJA 6 BULAN /
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
3) Setiap Kasus, 60 Menit 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1) sederhana 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2) sedang 0.01 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.020
3) kompleks Tk I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
1) Panggilan/On Call 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Jumlah Kecil 3840 3545 3429 10814 3372 3611 3140 3443 3836 3346 20748 31562 64.697
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH PRESTASI
KERJA 6 BULAN /
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
perpustakaan unit kerja masing-masing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
setiap naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH PRESTASI
KERJA 6 BULAN /
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
JUMLAH BESAR 3840 3545 3429 10814 3372 3611 3140 3443 3836 3346 20748 31562 64.697
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 1 OKTOBER 2018


NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 001
LAPORAN SEMESTER KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
TAHUN 2018
NAMA dr. FENY MAYALESTARI UNIT ORGANISASI

NIP NIP. 19880824201409 2 001 KABUPATEN
JUMLAH PRESTASI KERJA 6

JUML AK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER II
BOBOT BULAN / SEMESTER I
NO BUTIR KEGIATAN
KEG
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
I Pendidikan
a. Doktor/Spesialis II(S3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana/Spesialis (S2) 0
c. Dokter 150 0
mendapat STTPL
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 0
SK Terakhir 0
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 0.0016 1.930 1.741 1.442 5.112 1.414 1.701 1.310 1.456 1.861
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) sederhana 0.005 0.000 0.130 0.115 0.245 0.120 0.110 0.145 0.090 0.125
2) sedang 0.01 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Tingkat sederhana 0.004 1.632 1.744 1.908 5.284 1.560 1.744 1.436 1.840 1.580
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002 0.902 0.756 0.838 2.496 0.876 0.732 0.806 0.848 0.858
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.042 0.036 0.055 0.134 0.038 0.036 0.036 0.055 0.042
bayi dab Balita 0.0008 0.022 0.038 0.027 0.086 0.039 0.038 0.037 0.027 0.022
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.000 0.000 0.019 0.019 0.019 0.000 0.018 0.019 0.000
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008 0.000 0.000 0.017 0.017 0.017 0.000 0.017 0.017 0.000
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008 0.013 0.004 0.003 0.020 0.005 0.004 0.005 0.003 0.014
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.0009 0.000 0.000 0.000 0.000 0.004 0.000 0.004 0.000 0.000
1) setiap kali 15 menit 0.02 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Setiap kali, 30 menit 0.04 0.320 0.120 0.120 0.560 0.360 0.120 0.400 0.160 0.320
3) setiap kali, 60 menit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 2.412 2.264 2.056 6.732 2.056 2.356 1.920 2.076 2.570
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001 0.451 0.378 0.419 1.248 0.438 0.366 0.403 0.424 0.429
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) sederhana 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2) sedang 0.01 0.020 0.000 0.000 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
3) kompleks Tk I 0.05 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.03 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Panggilan/On Call 0.08 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.08 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.08 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 4 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 7.753 7.224 7.033 22.011 6.964 7.226 6.561 7.042 7.830
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.5 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.25 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
perpustakaan unit kerja masing-masing 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
setiap naskah 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.75 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Tingkat Kabupaten/kota 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH BESAR 7.753 7.224 7.033 22.011 6.964 7.226 6.561 7.042 7.830
Kepala Puskesmas Bondowoso, Tgl 1 OKTOBER

Pakem Pejabat yang bersangkuta
NIP.19800607 201001 2 014 NIP. 19880824201409 2 0
1
KSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
2018
: PUSKESMAS PAKEM
: BONDOWOSO
: JAWA TIMUR
AK YG
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER II JUML AK
DICAPAI
SEP
0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
1.517 9.2592 14.371
0.000 0 0.000
0.155 0.745 0.990

0.000 0 0.000
1.436 9.596 14.880

0.810 4.93 7.426
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000
0.035 0.2432 0.377
0.035 0.1976 0.284

0.018 0.0744 0.094
0.016 0.0664 0.083
0.004 0.0344 0.054
0.004 0.0108 0.011
0.000 0 0.000
0.360 1.72 2.280
0.000 0 0.000
2.084 13.062 19.794

0.405 2.465 3.713
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.016 0.114 0.152

0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.020
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
6.894 42.518 64.697
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
0.000 0 0.000
6.894 42.518 64.529
Bondowoso, Tgl 1 OKTOBER 2018

dr. FENY MAYALESTARI
NIP. 19880824201409 2 001
LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
NAMA : dr. FIQI ISNAINI NURUL HIKMAH

NIP : 19880824201409 2 001
JABATAN : DOKTER UMUM
PRESTASI KERJA
TAHUN 2017
NO BUTIR KEGIATAN TOTAL AK
SMT 1 SMT 2
I Pendidikan 0 0 0
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0
a. Doktor/Spesialis II(S3) 0 0 0
b. Pasca Sarjana/Spesialis (S2) 0 0 0
c. Dokter 150 0 150
B. Mengikuti Diklat Fungsional di Bidang Kesehatan 0 0 0
mendapat STTPL 0 0 0
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0 0 0
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 2 0 2
SK Terakhir 0 0 0
Jumlah Kecil 152 0 152
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 1.182 1.203 2.386
1) sederhana 0.100 0.110 0.210
2) sedang 0.000 0.000 0.000
a. Tingkat sederhana 0.260 0.184 0.444
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 2.080 1.234 3.314
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.027 0.036 0.063
bayi dan Balita 0.022 0.029 0.051
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.024 0.017 0.041
4. Melakukan pelayanan KB 0.015 0.011 0.026
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.013 0.006 0.018
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.000 0.000 0.000
1) setiap kali 15 menit 0.040 0.000 0.040
2) Setiap kali, 30 menit 0.000 0.000 0.000
3) setiap kali, 60 menit 0.000 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.478 1.504 2.982
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1.040 0.617 1.657
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.000 0.000 0.000
1) sederhana 0.009 0.003 0.012
2) sedang 0.000 0.000 0.000
3) kompleks Tk I 0.000 0.000 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
1) Panggilan/On Call 6.800 4.880 11.680
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 0.000 0.000 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 0.000 0.000 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.000 0.000
Jumlah Kecil 13.119 9.894 23.013
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.000 0.000 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.000 0.000 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0.000 0.000 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0.000 0.000 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000
perpustakaan unit kerja masing-masing 0.000 0.000 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0.000 0.000 0.000
setiap naskah 0.000 0.000 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.000 0.000 0.000
c. Tingkat Kabupaten/kota 0.000 0.000 0.000
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0.000 0.000 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1.000 1.000 2.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0.000 0.000 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.000 0.000 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0.000 0.000 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.000 0.000 0.000
bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0.000 0.000 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 1.000 1.000 2.000
JUMLAH BESAR 166.119 10.894 176.013
Kepala Puskesmas
Pakem

NIP.19800607 201001 2 014
LAMPIRAN Ia : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 tahun 2003
TANGGAL : 30 Desember 2003
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER PERTAMA
NOMOR : 800 / / 430.10.2 /
INSTANSI : PUSKESMAS PAKEM MASA PENILAIAN : April 2017 s/d September 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. FENY MAYALESTARI
2 NIP NIP. 19880824201409 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 02009554
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Pendidikan yang telah diperhintungkan nagka kreditnya : S1 KEDOKTERAN
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TK.I / III B
7 Jabatan Dokter : Dokter Pertama
8 Masa Kerja Golongan : LAMA
9 : BARU : 4 tahun 06 bulan
10 Unit Kerja : PUSKESMAS PAKEM
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I Pendidikan
a. Doktor/Spesialis II(S3) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Pasca Sarjana/Spesialis (S2) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Dokter 150.000 0.000 150.000 150.000 0.000 150.000
mendapat STTPL
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 2.000 0.000 2.000 2.000 0.000 2.000
SK Terakhir 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 152.000 0.000 152.000 152.000 0.000 152.000
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 3.101 14.371 17.472 3.101 14.371 17.472
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) sederhana 0.250 0.990 1.240 0.250 0.990 1.240
2) sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Tingkat sederhana 0.444 14.880 15.324 0.444 14.880 15.324
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 3.998 7.566 11.564 3.998 7.566 11.564
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.070 0.377 0.447 0.070 0.377 0.447
bayi dan Balita 0.067 0.284 0.351 0.067 0.284 0.351
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.054 0.094 0.147 0.054 0.094 0.147
4. Melakukan pelayanan KB 0.034 0.083 0.117 0.034 0.083 0.117
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.020 0.054 0.074 0.020 0.054 0.074
1 2 3 4 5 6 7 8
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.000 0.011 0.011 0.000 0.011 0.011
1) setiap kali 15 menit 0.060 0.000 0.060 0.060 0.000 0.060
2) Setiap kali, 30 menit 0.000 2.280 2.280 0.000 2.280 2.280
3) setiap kali, 60 menit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.876 19.794 23.670 3.876 19.794 23.670
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1.999 3.713 5.712 1.999 3.713 5.712
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) sederhana 0.012 0.000 0.012 0.012 0.000 0.012
2) sedang 0.000 0.020 0.020 0.000 0.020 0.020
3) kompleks Tk I 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Panggilan/On Call 12.080 0.000 12.080 12.080 0.000 12.080
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 26.189 64.697 90.886 26.189 64.697 90.886
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1 2 3 4 5 6 7 8
perpustakaan unit kerja masing-masing 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
setiap naskah 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Tingkat Kabupaten/kota 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 2.000 0.000 2.000 2.000 0.000 2.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 2.000 0.000 2.000 2.000 0.000 2.000
JUMLAH BESAR 180.189 64.697 244.886 180.189 64.697 244.886
V CATATAN TAMBAHAN
Bondowoso , tanggal 2017

Pejabat Pembuat Usul
BAGUS SUPRIYADI, S.Kep.Ns, M.Mkes

NIP. 19640102 198503 1 010
VI LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL

1 Fotokopi Ijazah
2 Fotokopi SK PNS
3 Karpeg No. B 02009554
4 SKP 2016
VII CATATAN TIM PENILAI TENAGA DOKTER
TIM
PENILAI
Bondowoso ,
KABUPAT
EN
BONDOW
OSO
dr. ARIEF SUDIBYO
19730811 200212 1 003
VIII CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bondowoso
dr. H. MOHAMMAD IMRON, MM.Kes

NIP. 19710512 200212 1 006

NOMOR : 800 / / 430.10.2 /
INSTANSI : PUSKESMAS PAKEM MASA PENILAIAN : April 2017 s/d September 2017
2 NIP NIP. 19880824201409 2 001
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I Pendidikan
a. Doktor/Spesialis II(S3) 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Pasca Sarjana/Spesialis (S2) 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Dokter 0.000 0.000 0.000 0.000
mendapat STTPL
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
SK Terakhir 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 5.112 5.112 5.112 5.112
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (10') 0.000 0.000 0.000 0.000
1) sederhana 0.245 0.245 0.245 0.245
2) sedang 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Tingkat sederhana 5.284 5.284 5.284 5.284
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 2.496 2.496 2.496 2.496
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.134 0.134 0.134 0.134
bayi dan Balita 0.086 0.086 0.086 0.086
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.019 0.019 0.019 0.019
4. Melakukan pelayanan KB 0.017 0.017 0.017 0.017
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.020 0.020 0.020 0.020
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.000 0.000 0.000 0.000
1) setiap kali 15 menit 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Setiap kali, 30 menit 0.560 0.560 0.560 0.560
3) setiap kali, 60 menit 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6.732 6.732 6.732 6.732
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1.248 1.248 1.248 1.248
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0.000 0.000 0.000 0.000
1) sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000
2) sedang 0.020 0.020 0.020 0.020
3) kompleks Tk I 0.000 0.000 0.000 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Panggilan/On Call 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 0.000 0.000 0.000 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 0.000 0.000 0.000 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 22.011 22.011 22.011 22.011
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.000 0.000 0.000 0.000
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
3 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000
1 2 3 4 5 6 7 8
perpustakaan unit kerja masing-masing 0.000 0.000 0.000 0.000
e. Karya tulis ilmiah populer di bidang kesehatan yang 0.000
disebarluaskan melalui media massa, setiap tulisan 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0.000 0.000 0.000 0.000
f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan atau 0.000
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang kesehatan, 0.000
setiap naskah 0.000 0.000 0.000 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Tingkat Kabupaten/kota 0.000 0.000 0.000 0.000
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0.000 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.000 0.000 0.000 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0.000 0.000 0.000 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.000 0.000 0.000 0.000
bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0.000 0.000 0.000 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH BESAR 22.011 22.011 22.011 22.011
V CATATAN TAMBAHAN
Bondowoso , tanggal 2017

BAGUS SUPRIYADI, S.Kep.Ns, M.Mkes

NIP. 19640102 198503 1 010

1 Fotokopi Ijazah
2 Fotokopi SK PNS
3 Karpeg No. B 02009554
4 SKP 2016
TIM
PENILAI
Bondowoso ,
KABUPAT
EN
BONDOW
OSO
dr. ARIEF SUDIBYO
19730811 200212 1 003

Kabupaten Bondowoso
dr. H. MOHAMMAD IMRON, MM.Kes

NIP. 19710512 200212 1 006
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a dr. FENY MAYALESTARI
N I P/NR.PTT NIP.19800607 201001 2 014
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PENATA / III C
Jaba tan : KEPALA PUSKESMAS
Unit kerja : PUSKESMAS PAKEM
Menyatakan bahwa :
N a m a dr. FENY MAYALESTARI
NIP NIP. 19880824201409 2 001
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : DOKTER UMUM
Jaba tan : PENATA MUDA TK.I / IIIB
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan hasil Vol. keg AK
1 2 3 4 5 6
I Pendidikan
c. Dokter April 2017 s/d Sept 2017 0 150.000
mendapat STTPL
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0 0.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 2 2.000
a. Rawat Jalan Tingkat pertama (5') 3195 14.371
1) sederhana 49 0.990
2) sedang 0 0.000
a. Tingkat sederhana 1321 14.880
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 1248 7.566
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 167 0.377
bayi dan Balita 108 0.284
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 24 0.094
4. Melakukan pelayanan KB 21 0.083
5. Melalukan pelayanan imunisasi 25 0.054
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0 0.011
1) setiap kali 15 menit 0 0.000
2) Setiap kali, 30 menit 14 2.280
3) setiap kali, 60 menit 0 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3366 19.794
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1248 3.713
1) Setiap Kasus, 15 Menit 0 0.000
2) sedang 2 0.020
3) kompleks Tk I 0 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0.000
1) Panggilan/On Call 0 0.000
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 0 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 0 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0 0.000

a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0 0.000
a. Mengamati penyakit/wabah 0 0.000
b. Supervisi program kesehatan 0 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0.000
perpustakaan unit kerja masing-masing 0 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0 0.000
setiap naskah 0 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0.000

1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0 0.000
c. Tingkat Kabupaten/kota 0 0.000
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0 0.000
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 0 0.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0.000
bidang kesehatan 0 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0 0.000
Kepala Puskesmas
Pakem

NIP.19800607 201001 2 014
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
: 1738/MENKES/SKB/XII/2003
AT PERNYATAAN
ATAN PELAYANAN KESEHATAN
Keterangan/
Bukti fisik
7
IJAZAH
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
KTA
KTA
KTA
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

N a m a :dr. FENY MAYALESTARI
N I P/NR.PTT :19800607 201001 2 014
Menyatakan bahwa :
N a m a : dr. FIQI ISNAINI NURUL HIKMAH
NIP : 19880824201409 2 001
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Tanggal
1 2 3 4 5 6
V PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN April 2017 s/d Sept 2017
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 1 0.750
c. Tingkat Kabupaten/kota 0.000
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0.000
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 0 0.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0 0.000
bidang kesehatan 0 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0 0.000
Bondowoso, 01 Oktober 2017

Kepala Puskesmas
Pakem

NIP.19800607 201001 2 014
RAT PERNYATAAN
PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
Keterangan/
Bukti fisik
7
KTA
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEDOKTERAN UMUM

N I P/NR.PTT :19800607 201001 2 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880824201409 2 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi kedokteran umum sebagai berikut :

No Tanggal
1 2 3 4 5 6
IV PENGEMBANGAN PROFESI April 2017 s/d Sept 2017
perpustakaan unit kerja masing-masing 0 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0 0.000
setiap naskah 0 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0.000

Kepala Puskesmas
Pakem

NIP.19800607 201001 2 014
RAT PERNYATAAN
GEMBANGAN PROFESI KEDOKTERAN UMUM
Keterangan/
Bukti fisik
7
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

N I P/NR.PTT :19800607 201001 2 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880824201409 2 001
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No Tanggal
1 2 3 4 5 6
III PENGABDIAN MASYARAKAT April 2017 s/d Sept 2017
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0 0.000

Kepala Puskesmas
Pakem

NIP.19800607 201001 2 014
RAT PERNYATAAN
ATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Keterangan/
Bukti fisik
7
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

N I P/NR.PTT :19800607 201001 2 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880824201409 2 001
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Tanggal
1 2 3 4 5 6
II PELAYANAN KESEHATAN April 2017 s/d Sept 2017
2) sedang 0 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 3783 7.566
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 471 0.377
bayi dan Balita 355 0.284
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 117 0.094
4. Melakukan pelayanan KB 104 0.083
5. Melalukan pelayanan imunisasi 68 0.054
6. Melakukan Pelayanan Gizi 12 0.011
1) setiap kali 15 menit 0 0.000
2) Setiap kali, 30 menit 57 2.280
3) setiap kali, 60 menit 0 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 9897 19.794
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3713 3.713
2) sedang 2 0.020
3) kompleks Tk I 0 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0.000
1) Panggilan/On Call 0 0.000
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 0 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 0 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0 0.000

Kepala Puskesmas
Pakem

NIP.19800607 201001 2 014
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Keterangan/
Bukti fisik
7
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
KTA
KTA
KTA
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
BCP
NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE
1) TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 menit)
a. Bedah
13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.005
17. Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.005
c. Anak
Mantoux Test 0.005
d. Kulit
5. Nekrotomi 0.005
e. Mata
f. Obgyn
g. THT
h. Urologi
1. Businasi 0.005
i. Psikiatri
JUMLAH
2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit)

a. Bedah
2. Bedah Beku 0.01
penyulit 0.01
termasuk obat) 0.01
b.Kulit
1. Dermabrasi 0.01
3. Nevus 0.01
4. Skin Tang 0.01
6. Trepanasi 0.01
c. Mata
1. Chalazion 0.01
d. Neurology
Punksi Lumbal 0.01
e. Onkology
f. Paru
1. Akupuntur 0.01
h. THT
i. Urologi
JUMLAH

8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 0.002
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008
bayi dab Balita 0.0008
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.0008
2) Setiap kali, 30 menit
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.001
1) sederhana 0.003
2) sedang 0.01
7. Melakukan Otopsi
a. Mengikuti kegiatan penanggulangan
bencanana alam di lapangan 0.5
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI,Yayasan kanker,YPAC dll) 0.25
3 Melakukan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah
di bidang kesehatan
a. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,suvey
dan atau evaluasi kesehatan yang dipublikasikan
b. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,suvey dan
atau evaluasi di bidang kesehatan tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpus
takaan Unit kerja masing-masing
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
dipublikasikan
setiap naskah
2 Mengembangkan tehnologi tepat guna bidang kesehatan
3 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan bahan lain
di bidang kesehatan
a. Terjemahan/saduran dalam bidkes yg dipublikasikan
1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
2) Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh lemabaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
b. Terjemahan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan
1) Dalam bentuk buku
2) Dalam bentuk makalah
c. Membuat abstrak tulisan yg dimuat dalam penerbitan
1. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
b. Tingkat Nasional
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
a. Tingkat Internasional/Nasional
b. Tingkat Propinsi
bidang kesehatan
15. Memperoleh tanda jasa/penghargaan
a. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya
b. Gelar kehormatan akademis
1. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
3. Menjadi anggota organisasi kesehatan/
kesehatan lainnya
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan
8. mengajar/melatih pada diklat pegawai
12. Melakukan kegiatan lintas sektoral
yang berkaitan dengan bidang kesehatan
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEDOKTERAN UMUM

N I P/NR.PTT :19800607 201001 2 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880824201409 2 001
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan kedokteran umum sebagai berikut :

No Tanggal
1 2 3 4 5 6
I Pendidikan
c. Dokter April 2017 s/d Sept 2017 0 0.000
mendapat STTPL
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0 0.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0.000

Kepala Puskesmas
Pakem

NIP.19800607 201001 2 014
RAT PERNYATAAN
DIKAN DAN PELATIHAN KEDOKTERAN UMUM
Keterangan/
Bukti fisik
7
IJAZAH
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
JL. IMAM BONJOL NO. 13 TELP 421341 KODE POS 68217
BONDOWOSO
SURAT PENGANTAR
PEJABAT PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor : 800/ / 430.10.2/PAK/2017
1. Nama dr. FIQI ISNAINI NURUL HIKMAH

2. N I P 19880824 201409 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang PENATA MUDA TK.I / III B
4. Jabatan DOKTER PERTAMA
5. Instansi DINAS KESEHATAN KAB. BONDOWOSO
PENILAIAN 6 BULAN I
Tanggal : 1 April s/d 31 September 2017 Kenaikan pangkat ke :
Nilai Awal : 180.189
Nama Tim Penilai dan Tanda Tangan Nilai Akhir : 244.886
Dr. ARIEF SUDIBYO Dr. LUKMAN HAKIM Dr. RASMONO

NIP. 19730811 200212 1 002 NIP. 19740514 200212 1 009 NIP. 19811005 200902 1 005
Mengetahui: Bondowoso,.......................
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Kasie Sumber Daya Manusia Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso
BAGUS SUPRIYADI, S.Kep.Ns, M.Mkes SUHARTIN, S.ST, M.Mkes

NIP. 19640102 198503 1 010 NIP. 19730724 199301 2 002
PENILAIAN 6 BULAN II
Tanggal : 1 Oktober 2017 s/d 30 Maret 2018 Kenaikan pangkat ke :
Nilai Awal : 244.886
Nama Tim Penilai dan Tanda Tangan Nilai Akhir :
Dr. ARIEF SUDIBYO Dr. LUKMAN HAKIM Dr. RASMONO

NIP. 19730811 200212 1 002 NIP. 19740514 200212 1 009 NIP. 19811005 200902 1 005
Mengetahui: Bondowoso,....................

NIP. 19640102 198503 1 010 NIP. 19730724 199301 2 002
Pemenuhan Persyaratan :
1. Bukti Fisik : Foto Copi Ijazah, STTPL, Sertifikat dan bukti fisik lainnya
2. Bukti Fisik Surat Pernyataan
3. Telaah Tim Penilai Angka Kredit
4. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Dokter
Kepada Yang terhormat Pejabat Penetapan Angka Kredit, mohon untuk diberikan Penetapan
Penilaian 6 Bulan I s/d II Periode bulan April 2017 s/d Maret 2018
Mengetahui:

NIP. 19640102 198503 1 010 NIP. 19730724 199301 2 002

NOMOR : 800 / / 430.10.2 /
INSTANSI : PUSKESMAS PAKEM MASA PENILAIAN : Januari 2016 s/d Maret 2017
2 NIP NIP. 19880824201409 2 001
LAMA BARU JML LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I Pendidikan
a. Doktor/Spesialis II(S3) 0.000 0.000 0.000
b. Pasca Sarjana/Spesialis (S2) 0.000 0.000 0.000
c. Dokter 150.000 0.000 150.000
mendapat STTPL
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0.000 0.000 0.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 2.000 0.000 2.000
SK Terakhir 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 152.000 0.000 152.000
1) sederhana 0.210 0.990 1.200
2) sedang 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rwt Inap 3.314 7.566 10.880
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.063 0.377 0.440
bayi dan Balita 0.051 0.284 0.335
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.041 0.094 0.134
4. Melakukan pelayanan KB 0.026 0.083 0.110
5. Melalukan pelayanan imunisasi 0.018 0.054 0.073
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.000 0.011 0.011
1) setiap kali 15 menit 0.040 0.000 0.040
2) Setiap kali, 30 menit 0.000 2.280 2.280
3) setiap kali, 60 menit 0.000 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2.982 19.794 22.776
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1.657 3.713 5.370
1) sederhana 0.012 0.000 0.012
2) sedang 0.000 0.020 0.020
3) kompleks Tk I 0.000 0.000 0.000
5.Memberikan pelayanan saksi ahli 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat utk pemeriksaan 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
1) Panggilan/On Call 11.680 0.000 11.680
2) Di Tempat/RS tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000
3) Sepi pasien tiap 8 jam 0.000 0.000 0.000
daerah penyakit menular /tiap kali 0.000 0.000 0.000
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan/th 0.000 0.000 0.000
.- melakukan kaderisasi masy. dlm bid kesh./sederhana 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 23.013 64.697 87.710
a. Mengikuti kegiatan penangg. bencana alam di lapangan 0.000 0.000 0.000
b. Membantu dlm keg. kes. (PMI,Yysan kanker,YPAC dll) 0.000 0.000 0.000
4 Menanggulangi penyakit /wabah tertentu 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000
perpustakaan unit kerja masing-masing 0.000 0.000 0.000
yang merupakan satu kesatuan 0.000 0.000 0.000
setiap naskah 0.000 0.000 0.000
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000
5 Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.000 0.000
c. Tingkat Kabupaten/kota 0.000 0.000 0.000
4. Menjadi anggota komite/panitia/sub komite medik 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi panitia di lingkungan medik 0.000 0.000 0.000
6. Mengikuti seminar/lokakarya kesehatan 1.000 0.000 1.000
7. Menjadi delegasi ilmiah di bidang kessehatan 0.000 0.000 0.000
8. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.000 0.000 0.000
9. Memberikan bimbingan bidang kesehatan di lapangan 0.000 0.000 0.000
10. Menilai, menguji dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
11. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.000 0.000 0.000
bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) 0.000 0.000 0.000
14. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 1.000 0.000 1.000
JUMLAH BESAR 176.013 64.697 240.710
V CATATAN TAMBAHAN
Bondowoso , tanggal Mei 2017

dr. H. MOHAMMAD IMRON, MM.Ke

NIP. 19710512 200212 1 006

1 Fotokopi Ijazah
2 Fotokopi SK PNS
3 Karpeg No. B 02009554
4 Sertifikat Pelatihan
5 SKP 2016
RUT
TIM PENILAI
JML
8
TIM
PENILAI
Bondowoso ,
KABUPAT
EN
BONDOW
OSO
dr. ARIEF SUDIBYO
19730811 200212 1 003
Kabupaten Bondowoso
dr. H. MOHAMMAD IMRON, MM.Ke

NIP. 19710512 200212 1 006
tanggal Mei 2017
bat Pembuat Usul
MMAD IMRON, MM.Kes

10512 200212 1 006
RIEF SUDIBYO
811 200212 1 003
a Dinas Kesehatan
paten Bondowoso
MMAD IMRON, MM.Kes

10512 200212 1 006
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama dr. FIQI ISNAINI NURUL HIKMAH
2. N I P 19880824 201409 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang PENATA MUDA TK.I / III B
4. Jabatan DOKTER PERTAMA
5. Instansi DINAS KESEHATAN KAB. BONDOWOSO
II. Daftar Usul penetapan angka kredit

1. Jangka Waktu Penilaian Januari 2017 s/d Maret 2017
2. Angka Kedit #REF!
NO UNSUR LAMA BARU JUMLAH

1. Angka Kredit Lama 0.000
2. Unsur Utama :
a. Pendidikan / BCLS 152.000 0.000 152.000
b. Pelayanan Kesehatan 23.013 #REF! #REF!
c. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
d. Pengabdian Masyarakat 0.000 0.000 0.000
3. Unsur Penunjang :
Penunjang pelayanan Kesehatan 1.000 1.000 2.000
Jumlah 176.013 #REF! #REF!
3. Angka kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :

4. Prosentase Unsur
- Unsur Utama 99%
- Unsur Penunjang 1%
5. dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional Dokter
dengan Pangkat Penata Muda / III B
Dalam jabatan Dokter Pertama
dengan angka kredit #REF!
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

1. dr. LUKMAN HAKIM, M.Mkes Sekretaris
2. dr. RASMONO, M.Mkes Anggota
Bondowoso, ………………………..2017
KETUA PELAKSANA TIM PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
KABUPATEN BONDOWOSO
dr. ARIEF SUDIBYO

NIP. 19730811 200212 1 002
#REF!
#REF!
nal Dokter
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER UMUM
Nama dr. FIQI ISNAINI NURUL HIKMAH

NIP 19880824 201409 2 001
Pangkat/Gol. Ruang PENATA MUDA TK.I / III B
Jabatan DOKTER PERTAMA
Instansi DINAS KESEHATAN KAB. BONDOWOSO
PERIODE BULAN APRIL 2017 S/D SEPTEMBER 2017

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KR
Nama dr. FIQI ISNAINI NURUL HIKMAH

NIP 19880824 201409 2 001
Pangkat/Gol. Ruang PENATA MUDA TK.I / III B
Jabatan DOKTER PERTAMA
Instansi DINAS KESEHATAN KAB. BONDOW
PERIODE BULAN JULI 2016 S/D DE

AN ANGKA KREDIT DOKTER UMUM
NURUL HIKMAH
9 2 001
K.I / III B
AN KAB. BONDOWOSO
2016 S/D DESEMBER 2016

Dupak Jan-Sept 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Jan-Sept 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BUKU CATATAN PRIBADI DOKTER MUDA

BULAN : JANUARI 2018

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

dr. Feny Maya Lestari

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAK

dr. Feny Maya Lestari

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

oso, Tgl 2 Maret 2018 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

dr. Feny Maya Lestari

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

dr. Feny Maya Lestari

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

dr. Feny Maya Lestari

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

dr. Feny Maya Lestari

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

dr. H. Mohammad Imron, M.Mkes

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PAKEM

dr. Feny Maya Lestari

NAMA dr. Feny Maya Lestari UNIT ORGANISASI

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2) TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO PELAYANAN KESEHATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso