PENGERUSI

MAJLIS PENGURUSAN KOMUNITI KAMPUNG

KAMPUNG KOTA TAMPAN AIR,
33400 LENGGONG,
PERAK DARUL RIDZUAN
TEL: 013-9414012

SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

Saya ………………………………………………………………………………...........................
No. Kad Pengenalan ………………………………….. beralamat di
………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya mengaku bahawa saya bekerja sebagai ……………………………………….
Dan pendapatan sebanyak RM ………………………………….. sebulan serta mempunyai
tanggungan seramai ……………………….. orang.

Tandatangan : ……………………………….
Tarikh : ……………………………….
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut
seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574). Keterangan palsu jika disabitkan kesalah boleh
dipenjara 7 tahun dan denda.
………………………………………………………………………………………………………

PENGESAHAN DARI PENGERUSI MPKK

Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa beliau menetap di kampung ini. Saya dengan ini
mengesahkan pendapatan beliau adalah benar seperti yang dinyatakan di atas.

Tandatangan : …………………………….
Nama & Cop Jawatan : ……………………………..
No. Kad Pengenalan : ……………………………..
Tarikh : ……………………………..