REKAP PENGAJUAN KLAIM PROLANIS TINGKAT PERTAMA DI FASKES TINGKAT 1

NAMA : KLINIK PROLANIS AS-SYIFA’

BLN/THN PELAYANAN : 21 APRIL 2019
TINDAKAN
BESARA JUMLAH
NO NO YG TGL TGL
NO NAMA ALAMAT DX N TARIF TAGIHAN
KARTU BPJS TLP DIBERIKA MASUK KELUAR
PAKET KLAIM
N
BADU TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
1 MASENENG 0002440880807 WANAR
0 DM 21-04-2019 21-04-2019

WARU TD, GDP RP.10.000 RP.10.000

2 MARKAN 0001842785076 KULON
0 DM 21-04-2019 21-04-2019

3 ANISAH 0001535227378
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

4 MARIYAM 0000758763832
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON
WIWIK TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
5 0001889885237 KESAMBI 0 DM 21-04-2019 21-04-2019
LUKSIANA
FATKHUR TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
6
ROHMAN
0001889884269 KESAMBI 0 DM 21-04-2019 21-04-2019

7 MASYHUDAN 0001962590027
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON
BETON DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
8 MUDLOFAR 0002240736243 TRITUNGGAL 0
HT
21-04-2019 21-04-2019

9 SUMIANI 0001806479302 TALUN 0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000

10 KASENING 0000103553662
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

11 AKHIYAR 0000103553651
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000

12 SINING 0000757666427 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
13 SRIMONAH 0000757130769 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
14 SOEDARSONO 0001827006221 WANAR 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU HT, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
15 KASTIN 0000758880933 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
DM
16 MANIS 0002282534144
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
17 SUKARTI 0000757051154 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
18 SITI 0002308765825 WARU 0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON
 CHOTIJAH
19 SUMINAH 0001047118972
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
20 SUNOTO 0000757650328 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
21 SUPARTI 0001047118588 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 0
22 NIPAH 0000757145531 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
23 SRI MUATUN 0000757959816 KULON 0 DM 21-04-2019 21-04-2019

DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000

24 GEMI 0000758334508 PUCUK 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
25 NGAINI 0000757097921 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
26 LILIK UMIYAH 0001834605393 KULON
0
HT
21-04-2019 21-04-2019

WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000

27 KUSRIATI 0000756648718 KULON
0
HT
21-04-2019 21-04-2019

28 SITI MULYATUN 0000757953628

WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

DM, TD, GDP RP.10.000 0

29 SUKARNO TOHA 0002260546863 PUCUK 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
30 SUKARNO 0000758819136 KULON
0
HT
21-04-2019 21-04-2019

WARU DM, TD, GDP RP.10.000 0

31 SUNARDI 0000757091946 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT

32 MUSLIMAH 0002251529278 PUCUK 0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 0

DM, TD, GDP RP.10.000 0

33 ERNAWATI 0001168309708 PUCUK 0 21-04-2019 21-04-2019
HT

34 ROKATINI 0000756646716
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

35 SUCI AJI 0000757157343

WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

36 SUPARMI 0001292325884
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

37 ROHNGALI 0000757104197
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON
 WARU DM, TD, GDP RP.10.000 0
38 KASMINTEN 0000758774643 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
39 ESTI FAIZAH 0001047119106 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
SUNARYO WARU DM, TD, GDP
40 0000756996096 WETAN 0 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
ANDIKA HT
WARU DM, TD, GDP RP.10.000 RP.10.000
41 SADULLAH 0000758022568 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019
HT
WARU DM, TD, GDP
42 RASNI/SARI 0000757094951 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
HT

43 SRIYATUN 0000757909067
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 0
KULON

WARU DM, TD, GDP

44 UMI SALAMAH 0000757935663 KULON 0 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
HT
WARU DM, TD, GDP
45 ROMADI 0000757934818 KULON 0
HT
21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000

46 HARYATIN 0000758576608 SUMBERJO 0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000

WARU DM, TD, GDP

47 KASIYATUN 0000757950917 KULON
0
HT
21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000

48 MALIKAH 0001964340404
WARU
0 DM TD, GDP 21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000
KULON

WARU DM, TD, GDP

49 MAKSUM 0000758229311 WETAN 0
HT
21-04-2019 21-04-2019 RP.10.000 RP.10.000

TOTAL RP 420.000

WARU KULON, 03 MEI 2019

YANG MENGAJUKAN
Peserta Belum PRB

Prolanis HT
DR. M. MACHFUD