9/12/2017

Conflict Statement
Management of Post term 
Pregnancy This presenter has no financial or 
other conflicts to report

David C. Lagrew, Jr.,M.D. BACKGROUND
Regional Executive Medical Director Women’s Services SJHH
Clinical Professor UC Irvine, Dept Ob‐Gyn

ReVitalize Definitions of Gestational Age Maternal Risks Risk for Mothers

• Long Labor Risk 37/39 weeks 42 weeks
Chorioamnionitis 0.16% 6.15%
• Hemorrhage
Endomyometritis 0.64% 2.2%
• Infection Abruptio placenta 0.09% 0.44%
• Cesarean Section Preeclampsia 0.4% 1.5% (peak 40 weeks)
• Operative vaginal delivery Postpartum Hemorrhage 1.1% 5.0%
• Perineal Lacerations Primary Cesarean Section 14.2% 25%
• Shoulder dystocia CS Fetal Concern 13.3% 27%
Instrumented Vaginal Del 14.5% 18.5%
3rd/4th Degree Laceration 3.4% 9.1%

https://evidencebasedbirth.com/evidence‐on‐inducing‐labor‐for‐going‐past‐your‐due‐date/
Based on multiple studies by Caughey and colleagues

Neonatal Dysmaturity

Baby Risks Rate of Postterm Pregnancy

• The risk of moderate or thick meconium increased every week starting at 38 
weeks, and peaked at ≥42 weeks (3% at 37 weeks, 5% at 38 weeks, 8% at 39 
• Dry skin
weeks, 13% at 40 weeks, 17% at 41 weeks, and 18% at >42 weeks) (Caughey & 
Musci 2004) • Overgrown nails
• Neonatal intensive care unit (NICU) admission rates were lowest at 39 weeks  • Creases on palms and soles
(3.9%) and rose to 5% at 40 weeks and 7.2% at ≥42 weeks (Caughey & Musci
2004)
• The risk of the baby being large at birth (>9 lbs 15 oz or >4500 grams) rose 
• Absent fat stores
starting at 38 weeks (0.5%), and doubled every week after that up until 42 
weeks (6%) (Caughey & Musci 2004) • Brown, green or yellow 
• The odds of having a low 5‐minute Apgar score went up starting at 40 weeks 
and increased each week until ≥42 weeks (exact numbers not 
discoloration from the 
reported; Caughey & Musci 2004 meconium

https://evidencebasedbirth.com/evidence‐on‐inducing‐labor‐for‐going‐past‐your‐due‐date/

1
 9/12/2017

Postterm Genetic Factors 

Recurrence of prolonged and post‐term gestational  Who is at risk for prolonged and postterm • Swedish population 

age across generations: maternal and paternal. pregnancy? • Odds of postterm birth increased if mothers were older, heavier, more 
educated, primiparous, or carrying a male fetus. 
• Intergenerational data from the Medical Birth Registry of Norway of  • Retrospective cohort study of all term, singleton pregnancies  • The highest odds increase was seen in women with a previous postterm
singleton mothers and fathers giving birth to singleton children: 478  delivered at a mature, managed care organization.  birth, both with the same partner (odds ratio = 4.4, 95% confidence 
627 mother‐child units and 353 164 father‐child units.  • Multivariable logistic regression models were used risk factors for  interval: 4.0, 4.6) and after a partner change (odds ratio = 3.4, 95% 
• A post‐term mother (≥42 weeks) had a 49% increased risk of giving  pregnancy beyond 41 weeks of gestation include obesity (adjusted  confidence interval: 2.9, 3.9). 
birth to a child at ≥42 weeks (relative risk [RR]1.49, 95% CI 1.47‐ odds ratio [aOR], 1.26; 95% confidence interval [CI], 1.16‐1.37), 
• Sisters of women with a postterm birth were also at increased odds of 
1.51) The RR of a pregnancy at≥42 weeks in the second generation  nulliparity (aOR, 1.46; 95% CI 1.42‐1.51), and maternal age 30‐39 
postterm birth (odds ratio = 1.8, 95% confidence interval: 1.6, 2.0) while 
was 1.76 (1.68‐1.84) if both mother and father were born post‐ years (aOR, 1.06; 95% CI, 1.02‐1.10) and 40 years or older (aOR, 
brothers’ partners were not. 
term.  1.07; 95% CI, 1.02‐1.12). 
• Half of the variation in postterm birth could not be explained by factors 
• There is a familial factor related to recurrence of prolonged  • Additionally, African American, Latina, and Asian race/ethnicity 
shared in families, and the remaining half was explained by genetic 
pregnancy across generations and both mother and father seem to  were all associated with a lower risk of reaching 41 or 42 weeks of 
factors, namely fetal (26%) and maternal (21%) genetic factors. 
contribute. gestation.

Caughey AB, et al Am J Obstet Gynecol. 2009 Jun;200(6):683.e1‐5.

Morken NH, Melve KK, Skjaerven R BJOG. 2011;118(13):1630 Oberg et al American Journal of Epidemiology, Volume 177:6, 2013, Pages 531–537

The Classic Management Outline ACOG Practice Bulletin
• Management of the problems associated with pregnancies that 
extend beyond 294 days of amenorrhea has become increasingly  • “Accurate determination of gestational age is 
important in obstetrics.  essential to accurate diagnosis and appropriate 
• This article outlines some of the methods that minimize the risks to  management of late‐term and postterm pregnancies. 
the mother, fetus, and neonate in postdate pregnancy. 
Antepartum fetal surveillance and induction of 
• The current management techniques are then given for the 
following aspects: 1) accurate diagnosis, 2) antepartum 
labor have been evaluated as strategies to decrease 
the risks of perinatal morbidity and mortality 
MANAGEMENT surveillance, 3) timing of delivery, and 4) intrapartum 
management.  associated with late‐term and postterm
pregnancies”.

Lagrew DC and Freeman RK Am J Obstet Gynecol. 1986 Jan;154(1):8‐13. ACOG Practice Bulletin Number 146: Management of Late‐Term and Postterm Pregnancies

August 2014. Obstet Gynecol. 2014;124:390‐396.

Then and Now

Rates of Postterm Birth by Dating Method Amnioinfusion for the Prevention of the 

Strategy 1986 2017
Definition/Diagnosis 294 days (42 weeks), Good  Same, added “Late Term”
Meconium Aspiration Syndrome
dating required • Many prior studies were due to dating  • Perinatal death, moderate or severe meconium aspiration 
Antepartum Surveillance Weekly CST Twice Weekly Modified 
BPP (DVP)
inaccuracy when using dates alone syndrome, or both occurred in 44 infants (4.5 percent) of women in 
the amnioinfusion group and 35 infants (3.5 percent) of women in 
Timing of Delivery 41 or 42 weeks 39 or 41 (or 42) • Using 2nd trimester ultrasound decreased the  the control group (relative risk, 1.26; 95 percent confidence 
Intrapartum Management Focus on preventing  Focus on preventing effects 
stillbirth, meconium  of macrosomia, cesarean 
incidence of postterm from 6.4% to 1.9% interval, 0.82 to 1.95). 
aspiration and dysmaturity,  section and stillbirth.   • Five perinatal deaths occurred in the amnioinfusion group and five 
Amniotic infusion for  Suctioning by ET tube • Demonstrated that most postterm in the control group. 
meconium, Aggressive 
management of meconium 
pregnancies were really inaccurately dated  • The rate of cesarean delivery was 31.8 percent in the amnioinfusion
on the perineum gestations. group and 29.0 percent in the control group (relative risk, 1.10; 95 
Prevention Elective Induction at 39  percent confidence interval, 0.96 to 1.25).
weeks
Blondel et al BJOG. 2002 Jun;109(6):718‐20.
Fraser WD et al N Engl J Med 2005; 353:909‐917

2
 9/12/2017

No Way It’s a No Brainer?

Group 1 Group 2

VS
Elective Induction:
Women Electively Women Presenting
WHAT ABOUT PREVENTING WITH  EFFECT ON CESAREAN SECTION Induced In Spontaneous Labor

2 times CSR
ROUTINE ELECTIVE INDUCTION?  Additional 2‐5 hours in labor
Number of women > 12 hours

Modified from Rebecca Dekker at https://evidencebasedbirth.com

But we are forgetting… Population Based Study (Scotland) Elective Induction

• At each gestation between 37 and 41 completed  • Nine RCTs compared expectant management with elective induction of 
weeks, elective induction of labour was associated with a decreased  labor. We found that overall, expectant management of pregnancy was 
Group 1 Group 2 Group 3
odds of perinatal mortality compared with expectant management (at 40  associated with an approximately 22 percent higher odds of cesarean 
weeks' gestation 0.08% (37/44,764) in the induction of labour group  delivery than elective induction of labor (OR 1.22, 95 percent CI 1.07‐1.39; 
versus 0.18% (627/350,643) in the expectant management group;  absolute risk difference 1.9, 95 percent CI: 0.2‐3.7 percent). The majority 
VS and adjusted odds ratio 0.39, 99% confidence interval 0.24 to 0.63), without a  of these studies were in women at or beyond 41 weeks of gestation (OR 
reduction in the odds of spontaneous vertex delivery (at 40 weeks'  1.21, 95 percent CI 1.01‐1.46). In studies of women at or beyond 41 weeks 
gestation 79.9% (35,775/44,778) in the induction of labour group versus  of gestation, the evidence was rated as moderate because of the size and 
73.7% (258,665/350,791) in the expectant management group; adjusted  number of studies and consistency of the findings. Among women less 
Women Electively Women Presenting Women Continuing  odds ratio 1.26, 1.22 to 1.31). Admission to a neonatal unit was,  than 41 weeks of gestation, there were three trials which reported no 
Induced In Spontaneous Labor Pregnancy
however, increased in association with elective induction of labour at all  difference in risk of cesarean delivery among women who were induced 
Lower CSR? gestations before 41 weeks (at 40 weeks' gestation 8.0% (3605/44,778)  as compared to expectant management (OR 1.73; 95 percent CI: 0.67‐
Additional 2‐5 hours in labor in the induction of labour group compared with 7.3% (25,572/350,791) in  4.5, P=0.26), but all of these trials were small, non‐U.S., older, and of poor 
Number of women > 12 hours the expectant management group; adjusted odds ratio 1.14, 1.09 to 1.20). quality.

Modified from Rebecca Dekker at https://evidencebasedbirth.com Caughey et al Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2009 Mar;(176):1‐257.

Stock et al BMJ. 2012 May 10;344:e2838.

Why lower CSR? CSR by Gestational Age Induction vs. Expectant Management in Post 

Term Pregnancy
• Rates of FTP and Fetal Concern increase with gestational age • Landmark, RCT designed trial
• Stillbirths prevented • 3407 women with uncomplicated pregnancies of 41 or more weeks' 
duration
• Fetal weight increasing?
• Among the 1701 women in the induction group, 360 (21.2 percent) 
• Placental reserve decreasing? underwent cesarean section, as compared with 418 (24.5 percent) 
• Chance for conversion to breech? of the 1706 women in the monitoring group (P = 0.03). 
• Reality‐we do not know why • When two infants with lethal congenital anomalies were excluded, 
• So is spontaneous labor a “gift”? there were no perinatal deaths in the induction group and two 
stillbirths in the monitoring group (P not significant).
• Women in the expectant management group who ended up being 
induced did NOT have cervical ripening 

Hannah ME et al. N Engl J Med. 1992 Jun 11;326(24):1587‐92.

3
 9/12/2017

Why 41 weeks? (fetal reason)
Another look at Hannah, et al.
Group 1 Group 2
10
9 8.85
8
VS 7
6 Morken 2014
Randomly  Randomly assigned to 
assigned to  Expectant Management 5 Weiss 2014
Induction
Elective Induction: 4
3.38
Rosenstein 2012
Combined SB Inf
3
Actually had Induction Actually had Spont Labor Actually had Induction Actually had Spont Labor EFFECT ON INFANT OUTCOME 2
1.4
1.76
Cesarean Section Rate Cesarean Section Rate Cesarean Section Rate Cesarean Section Rate
1 1.26 1.16 1.29 1.08
6.8% 3.6% 9.7% 5.5% 0.52 0.68
0.61
0.21
0.14 0.27
0.18 0.35
0.26 0.42
“a third of women who were assigned to the “expectant management group” were actually  0
induced, while about a third of women who were in the induction group went into labor  37 38 39 40 41 42
spontaneously.”
Rebecca Dekker RN at https://evidencebasedbirth.com/

Rate by Expectant Management Number Needed to Deliver

Metanalysis Induction at 41 weeks • Equivalent to NNT (number needed to treat)

• Meta‐analysis of 14 randomized controlled trials (RCTs) 
suggests that a policy of elective IOL for pregnancies at or  • Rosenstein and colleagues estimated the 
beyond 41 weeks number of inductions needed to prevent one 
• Significantly fewer perinatal deaths (RR=0.31; 95% CI: 0.11‐ stillbirth
0.88) compared to expectant management, but no significant 
difference in the incidence of stillbirth (RR= 0.29; 95% CI:  • From these data, the number needed to 
0.06‐1.38) was noted.  deliver ranged from 2,442 (95% CI 2,014 –
• There was significant decrease in incidence of neonatal  3,101) at 39 weeks of gestation to 1,476 (95% 
morbidity from meconium aspiration (RR = 0.43, 95% CI 0.23‐
0.79) and macrosomia (RR = 0.72; 95% CI: 0.54 – 0.98).
CI 1,214 –1,881) at 41 weeks of gestation
Rosenstein et al, Obstet Gynecol. 2012 Jul; 120(1): 76–82.
Hussain et al BMC Public Health. 2011; 11(Suppl 3): S5.

Back of Envelope Costs*

The ARRIVE Trial
• Using our current induction numbers we estimated 
the “cost” of 39 week induction to reduce SB NIH RCT Elective Induction 39 weeks
• Using our differences in admit to delivery times for 
spontaneous labor vs. induced labor at SJO (14 vs 22 
hr for nulliparous and 6.5 vs 13 hr for multiparous 
patients) and 42.5% nulliparous patients, 80% of 
deliveries reaching 39 weeks of 4,500 annual births
• Estimate would have to add 26,000 hours/yr of  NEW RESEARCH ON ELECTIVE 
additional laboring time but would prevent 1.5 SB 
per year INDUCTION
*Based on current delivery statistics and NNT by Rosenstein et al

4
 9/12/2017

Will Undergoing Trials Answer the Elective  Maternal Age Effect
Induction question?
• ARRIVE study funded by NIH is randomizing 6,000 
patients with induction at 39 weeks focused on 
maternal outcomes (CSR) but unlikely to have 
sufficient power to evaluation SB and NND
• SWEPIS is Swedish multicenter observational study 
of 41 versus 42 weeks induction based on 10,038  OTHER CONFOUNDERS IN 
healthy vertex pregnancies should be able to  DECISIONS
compare SB rates (NNT higher)

SGA Effect on Perinatal Mortality Maternal Age Effect

Adjusted OR for Perinatal Death using 40 weeks non‐SGA as comparison
20 • NNT analysis revealed that among women younger than age 35 
18 years, 4000 pregnancies must be delivered at 39 weeks to avoid 1 
16 fetal/infant mortality in the following week, whereas this number is 
14 only 2326 in women older than age 35 years. 
12 • We would not suggest making clinical recommendations based on 
10 Non‐SGA this single retrospective study alone. 
8.85 SGA
8 • These findings warrant consideration of the other clinical 
6 ramifications and the economic impact of this strategy given the 
4 3.6
potential for longer hospital stays and higher costs associated with  CONCLUSION
2 induction of labor of a large and growing population of women 35 
1.3 1.1 1.5
0.92 1 years old and older.
0
37 38 39 40 41 42

Morken NH et al BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 172
Page E et al Am J Obstet Gynecol. 2013 Oct; 209(4): 375.e1–375.e7.

Management
What are your thoughts 
Strategy and questions?
Better Diagnosis Good dating of all pregnancies

Antepartum Surveillance Twice Weekly NST and DVP

Timing of Delivery TBD

Intrapartum Management ET Suctioning of Meconium, 
Macrosomia precautions at 
delivery
Prevention by 39 week induction TBD (When and Who)