HASIL LABORATORIUM UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Jl. Ibrahim Adjie No. 88 Telp. (022) 7208355, Bandung KODE POS 40272

Nama Pasien : Dokter :

Tgl Lahir : Alamat :
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK Jam Diperiksa :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jam Penyerahan Hasil :

Hemoglobin 12-16 gr/dL Glukosa Puasa 70 – 105 mg/dL

PEMERIKSAAN PITC/VCT
Leukosit 4-12 ribu Sel/mm3 Glukosa 2 Jam PP < 160 mg/dL
Eritrosit 4,5-5,5 juta Sel/mm3 Glukosa Sewaktu 70 – 160 mg/dL ( REAKTIF / NON
REAKTIF)
Trombosit 150-400 ribu Sel/mm3 Cholesterol Total < 200 mg/dL
1. ........................
(L) 36-47% (L) 3,0 – 7,2 mg/dL HIV
Hematokrit Asam Urat 2. .........................
(P) 41-51% (P) 3,0 – 6,0 mg/dL 3. .........................
0–1(%)|1–3(%)|2–6(%)|
Diff Count 50–70(%)|20–40(%)| Trigliserida < 150 mg/dL
2–8(%) SIFILIS : Titer :
(L) 0-10 mm/jam
LED Kreatinin 0,3 – 1,0 mg/dL
(P) < 15 mm/jam

URINALISIS IMUNOLOGI SEROLOGI

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Widal
Urobilinogen Normal Sed. Erit 1-4 /Lp S. Typhi O S. Typhi H
Glukosa -/ Negatif Sed. Leu 0-2 /Lp S. Paratyphi AO S. Paratyphi AH
Keton -/ Negatif Sed. Epitel 15-20 /Lp S. Paratyphi BO S. Paratyphi BH
Bilirubin -/ Negatif Sed. Kristal S. Paratyphi CO S. Paratyphi CH
Protein -/ Negatif Warna Urin Kuning Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Nitrit -/ Negatif TES KEHAMILAN RPR/TPHA Negatif
PH 5,0 – 7,0 IgG Dengue Negatif
Blood Test -/ Negatif
PP Test IgM Dengue Negatif
Berat Jenis 1,000-1,030 NS1 Negatif
Leukosit -/ Negatif Malaria Negatif

IMFORMED CONSENT PASIEN

LABORATORIUM UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Setelah menerima penjelasan dari pihak Laboratorium UPT Puskesmas Ibrahim Adjie Bandung, saya yang
bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa saya bersedia untuk melakukan pemeriksaan di
Laboratorium UPT Puskesmas Ibrahim Adjie.

Bandung,........ ....... 20.....

Yang menjelaskan Yang Membuat Pernyataan
(Petugas Lab UPT PKM Ibrahim Adjie) (Pasien)

(…..…………………..….) (….……………………..)