(KOP SURAT PUSKESMAS)

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/ Spesimen Ru ukan Dokter Pengirim : ................................

!e ala Pen"akit: Spesimen :

Jenis :
Pasien Asal #a$an :
%gl/Jam Pengambilan sp:
Pengobatan:
- Nomor Petugas : Register : .................................

- Nama : .................................

- Umur : .................................

- Jenis Kelamin : .................................

- Alamat : .................................

Nilai Nilai
No Jenis Pemeriksaan &asil No Jenis Pemeriksaan &asil
Ru ukan Ru ukan
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK

' o &emoglobin (&b) ' o !lukosa

...... ...,
* o &ematokrit * o Albumin
...... .....
+ &itung ritrosit + o #ilirubin Direk
.... o

o &itung %rombosit o S! %
o &itung 0eukosit o S!P%
1 o &itung Jenis 1 o Alkali 2os3atase

0eukosit
4 o 0a u n5ap Dara$ 4 o Asam Urat
6 o 7asa Per5ara$an 6 o Urea
8 o 7asa Pembekuan 8 o Kreatinin
'9 o %rigliseri5a
URINALISA
' o 7akroskopis '' o Kolestrol %otal
- arna '* o Kolestrol &D0

- Ke erni$an
- #au IMUNOLOGI
- ;olume
* o p& ' o %es Ke$amilan

+ o #erat Jenis * o !olongan Dara$

o Protein + o i5al
o !lukosa o Anti &<;
1 o #ilirubin o Antigen/Antibo5i

Dengue
4 o Urobilinogen 1o Si3ilis
6 o Keton
8 o Nitrit MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
'9 o 0eukosit ' o 7alaria
'' o ritrosit
'* o Se5imen 0ain-lain
Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa,

( ) ( )