DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG BARAT

LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH
Jln raya ngamprah desa sukatani No 09

NAMA :………………………………………..……………….. TANGGAL :…………………………..

UMUR/JENIS KELAMIN :………...……TAHUN/BULAN……….L/P JAM :…………………………..
ALAMAT :………………………………………...………………. NO.LAB :………………………….
KETERANGAN KLINIK :………………………………………….……………… DOKTER :…………………………..

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN URINALISA HASIL SATUAN

Hemoglobin g/dL L:13.2-17.3 P:11,7-15,5 makroskopik
leukosit Mm3 4.000 - 10.000 warna
hematokrit % L : 40-52 P : 3,8-5,2 Kejernihan
trombosit Mm3 150.000 - 450.000 Berat jenis
eritrosit 10/μl L :4,4-5,9 P: 3,8-5,2 Ph
Hitung jenis Lekosit Leu/μL
Basofil % 0-1 Nitrit mg/dL
Eosinofil % 2--4 protein mg/dL
Netrofil batang % 3--5 Glukosa mg/dL
Netrofil segmen % 50-70 Keton mg/dL
limposit % 25-40 Urubilinogen mg/dL
Monosit % 2--8 Bilirubin mg/dL
LED mm/jam L: 0-15 P: 0-20 Darah (Blood) eri/μL
Retikulosit % 1,5-2,5 SEDIMEN
Serum Iron (Fe) ug/dl L: 59-158 P: 37-145 Eritrosit
TIBC ug/dl 288-428 Lekosit
GOL. Darah + Rh silinder
Sel LE Negatif epitel cell
Bleeding Time menit 1-3 (metode duke) Bakteri
Coagulation Time menit 4-11 (lee & white ) Kristal
KIMIA Lian-Lain
Glukosa sewaktu mg/dl < 140 FAECES
Gluksa puasa mg/dl < 110 makroskopik
Glukosa 2 jPP mg/dl < 140 warna
HbA1C % 4--6 bau
Kolesterol Total mg/dl < 200 konsistensi
Kolesterol HDL mg/dl > 60 lendir
Kolesterol LDL mg/dl < 100 Darah
Trigliserida mg/dl < 150 mikroskopik
Ureum mg/dl 10--50 eritrosit
Kreatinin mg/dl L: 0,6-1,1 P: 0,5-0,8 lekosit
Asam Urat mg/dl L: 3,4-7,0 P: 2,4-6,0 parasit/amuba
SGOT (AST) u/l L: <37 P: <31 telur cacing
SGPT (ALT) u/l L: <40 P: <31 sisa pencernaan
Bilirubin Total mg/dl 0,1-1 karbohidrat
Bilirubin Direk mg/dl 0-2,2 protein
Bilirubin Indirek mg/dl lemak
IMUNOSEROLOGI pH
IgG Dengue ELETROLIT
IgM Dengue natrium mmol/L
WIDAL Titer O Titer H kalium mmol/L
S> Typhi klorida mmol/L
S. Paratyphi A TES LAIN
S. Paratyphi B Tes Kehamilan
S. Paratyphi C Lian-Lain

pemeriksa
(……………………)
NILAI RUJUKAN

Kuning
Jernih
1,010-1,020
4,5-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif/Normal
Negatif
<1
Negatif
Negatif

0-2/LPB
0-5/ LPB
Negatif / LPk
< 10 /LPk
Negatif / LPB
/LPB
/LPB

coklat
Tajam/Khas
Lembek
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

136-145
3,5-5,1
98-107
……………)
 LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH
NAMA : TANGGAL :………………………….. NAMA : TANGGAL :…………………………..
UMUR/JENIS KELAMIN : JAM :………………………….. UMUR/JENIS KELAMIN : JAM :…………………………..
ALAMAT : NO.LAB :…………………………. ALAMAT : NO.LAB :………………………….

KIMIA HASIL satuan NILAI RUJUKAN KIMIA HASIL satuan NILAI RUJUKAN
Glukosa sewaktu mg/dl < 140 Glukosa sewaktu mg/dl < 140
Gluksa puasa mg/dl < 110 Gluksa puasa mg/dl < 110
Glukosa 2 jPP mg/dl < 140 Glukosa 2 jPP mg/dl < 140
Kolesterol Total mg/dl < 200 Kolesterol Total mg/dl < 200
Asam Urat mg/dl L: 3,4-7,0 P: 2,4-6,0 Asam Urat mg/dl L: 3,4-7,0 P: 2,4-6,0
Hemoglobin g/dL L:13.2-17.3 P:11,7-15,5 Hemoglobin g/dL L:13.2-17.3 P:11,7-15,5
protein mg/dL Negatif protein mg/dL Negatif
Tes Kehamilan Tes Kehamilan
Lian-Lain Lian-Lain

LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH

NAMA : TANGGAL :………………………….. NAMA : TANGGAL :…………………………..
UMUR/JENIS KELAMIN : JAM :………………………….. UMUR/JENIS KELAMIN : JAM :…………………………..
ALAMAT : NO.LAB :…………………………. ALAMAT : NO.LAB :………………………….

KIMIA HASIL satuan NILAI RUJUKAN KIMIA HASIL satuan NILAI RUJUKAN
Glukosa sewaktu mg/dl < 140 Glukosa sewaktu mg/dl < 140
Gluksa puasa mg/dl < 110 Gluksa puasa mg/dl < 110
Glukosa 2 jPP mg/dl < 140 Glukosa 2 jPP mg/dl < 140
Kolesterol Total mg/dl < 200 Kolesterol Total mg/dl < 200
Asam Urat mg/dl L: 3,4-7,0 P: 2,4-6,0 Asam Urat mg/dl L: 3,4-7,0 P: 2,4-6,0
Hemoglobin g/dL L:13.2-17.3 P:11,7-15,5 Hemoglobin g/dL L:13.2-17.3 P:11,7-15,5
protein mg/dL Negatif protein mg/dL Negatif
Tes Kehamilan Tes Kehamilan
Lian-Lain Lian-Lain
NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN
1 Glukosa sewaktu 1 Glukosa sewaktu 1 Glukosa sewaktu 1 Glukosa sewaktu
2 Gluksa puasa 2 Gluksa puasa 2 Gluksa puasa 2 Gluksa puasa
3 Glukosa 2 jPP 3 Glukosa 2 jPP 3 Glukosa 2 jPP 3 Glukosa 2 jPP
4 Kolesterol Total 4 Kolesterol Total 4 Kolesterol Total 4 Kolesterol Total
5 Asam Urat 5 Asam Urat 5 Asam Urat 5 Asam Urat
6 Hemoglobin 6 Hemoglobin 6 Hemoglobin 6 Hemoglobin
7 protein 7 protein 7 protein 7 protein
8 Tes Kehamilan 8 Tes Kehamilan 8 Tes Kehamilan 8 Tes Kehamilan
9 Lian-Lain 9 Lian-Lain 9 Lian-Lain 9 Lian-Lain

NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN

1 Glukosa sewaktu 1 Glukosa sewaktu 1 Glukosa sewaktu 1 Glukosa sewaktu
2 Gluksa puasa 2 Gluksa puasa 2 Gluksa puasa 2 Gluksa puasa
3 Glukosa 2 jPP 3 Glukosa 2 jPP 3 Glukosa 2 jPP 3 Glukosa 2 jPP
4 Kolesterol Total 4 Kolesterol Total 4 Kolesterol Total 4 Kolesterol Total
5 Asam Urat 5 Asam Urat 5 Asam Urat 5 Asam Urat
6 Hemoglobin 6 Hemoglobin 6 Hemoglobin 6 Hemoglobin
7 protein 7 protein 7 protein 7 protein
8 Tes Kehamilan 8 Tes Kehamilan 8 Tes Kehamilan 8 Tes Kehamilan
9 Lian-Lain 9 Lian-Lain 9 Lian-Lain 9 Lian-Lain
 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT KABUPATEN BANDUNG BARAT
LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH
Jln raya ngamprah desa sukatani No 09 Jln raya ngamprah desa sukatani No 09

NAMA :……………… NAMA :………………

UMUR/JENIS KELAMIN :……TAHUN/BULAN……….L/P UMUR/JENIS KELAMIN :……TAHUN/BULAN……….L/P
ALAMAT :…………………… ALAMAT :……………………
DIAGNOSA /KETERANGAN KLINIS : TANGGAL :……………………

NO HEMATOLOGI NO KIMIA NO HEMATOLOGI NO KIMIA

1 Darah lengkap + LED 20 Glukosa sewaktu 1 Hemoglobin 20 Glukosa sewaktu
2 Darah rutin ( hb,leko,Ht,tr 21 Gluksa puasa 2 leukosit 21 Gluksa puasa
3 Hemoglobin 22 Glukosa 2 jPP 3 hematokrit 22 Glukosa 2 jPP
4 Trombosit 23 HbA1C 4 trombosit 23 HbA1C
5 Hematokrit 24 Kolesterol Total 5 eritrosit 24 Kolesterol Total
6 lekosit 25 Kolesterol HDL 6 Hitung jenis 25 Kolesterol HDL
7 LED 26 Kolesterol LDL 7 Basofil 26 Kolesterol LDL
8 27 Trigliserida 8 Eosinofil 27 Trigliserida
9 28 Ureum 9 Netrofil batang 28 Ureum
10 29 Kreatinin 10 Netrofil segmen 29 Kreatinin
11 30 Asam Urat 11 limposit 30 Asam Urat
12 31 SGOT (AST) 12 Monosit 31 SGOT (AST)
13 32 SGPT (ALT) 13 LED 32 SGPT (ALT)
14 Retikulosit 33 Bilirubin Total 14 Retikulosit 33 Bilirubin Total
15 GOL. Darah + Rh 34 Bilirubin Direk 15 GOL. Darah + Rh 34 Bilirubin Direk
16 Sel LE 35 Bilirubin Indirek 16 Sel LE 35 Bilirubin Indirek
17 Bleeding Time 36 TES LAIN 17 Bleeding Time 36 TES LAIN
18 Coagulation Time 37 Tes Kehamilan 18 Coagulation Time 37 Tes Kehamilan
19 WIDAL 38 Lian-Lain 19 WIDAL 38 Lian-Lain
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH
Jln Raya Ngamprah Desa sukatani No 09

NAMA :………………
UMUR/JENIS KELAMIN :……TAHUN/BULAN……….L/P
ALAMAT :……………………
DIAGNOSA /KETERANGAN KLINIS :

HEMATOLOGY
o   Darah lengkap + LED
o   Darah rutin ( Hb,ht,leko,trombo)
o   Hemoglobin
o   Hematocrit
o   Lekosit
o   Trombosit
o   LED
o   Gol.darah ABO
IMUNOLOGI URINALISIS MIKROBIOLOGI
o   Widal o    Protein o    BTA
o   Anti hiv o    Glucos
o    Ph
o    Pp test

FAAL HATI FAAL GINJAL DIABETES PROFIL LIPID

o   Albumin,globlulin o   Ureum o   Glukosa puasa o   Koleste
o   Bilirubin o   Kreatinin o   Glukosa 2 jpp o   Triglise
o   SGOT o   Asam urat o   Glukosa sewaktu o   HDL ko
o   SGPt o   LDL ko

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH
Jln Raya Ngamprah Desa sukatani No 09

NAMA :………………
UMUR/JENIS KELAMIN :……TAHUN/BULAN……….L/P
ALAMAT :……………………
DIAGNOSA /KETERANGAN KLINIS :

HEMATOLOGY
o   Darah lengkap + LED
o   Darah rutin ( Hb,ht,leko,trombo)
o   Hemoglobin
o   Hematocrit
o   Lekosit
o   Trombosit
o   LED
o   Gol.darah ABO
IMUNOLOGI URINALISIS MIKROBIOLOGI
o   Widal o    Protein o    BTA
o   Anti hiv o    Glucos
 o    Ph
o    Pp test

FAAL HATI FAAL GINJAL DIABETES PROFIL LIPID

o   Albumin,globlulin o   Ureum o   Glukosa puasa o   Koleste
o   Bilirubin o   Kreatinin o   Glukosa 2 jpp o   Triglise
o   SGOT o   Asam urat o   Glukosa sewaktu o   HDL ko
o   SGPt o   LDL ko
T
PRAH
No 09

PROFIL LIPID
o   Kolesterol Total
o   Trigliserida
o   HDL kolesterol
o   LDL kolesterol

Pengirim

( )

T
PRAH
No 09
PROFIL LIPID
o   Kolesterol Total
o   Trigliserida
o   HDL kolesterol
o   LDL kolesterol

Pengirim

( )
 LAPORAN LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH KIMIA KLINIK
Bulan : …………….
umur KIMIA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT Glukosa Gluksa Glukosa Kolesterol Kolesterol Kolesterol Trigliser Ureum Kreatinin Asam SGOT SGPT Bilirubin Bilirubin Bilirubin
L p
sewaktu puasa 2 jPP Total HDL LDL ida Urat (AST) (ALT) Total Direk Indirek
Albumin
 MONITORING ALAT HEMATOLOGI
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DERSEMBER
 MONITORING ALAT PHATOMETER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DERSEMBER
HATOMETER
ANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 LAPORAN LABORATORIUM PUSKESMAS NGAMPRAH HEMATOLOGI
Bulan : …………….
umur KIMIA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT GOL.
Hemoglob leukosit hemato trombosit Eosinofil Netrofi Netrofil limpos Mono LED Darah
L p eritrosit Basofil +
in krit l segmen it sit Rh
batang
Bleeding Coagulati
Time on Time