Professional Documents
Culture Documents
Borang Myorganic1 1
Borang Myorganic1 1
BORANG PERMOHONAN
APPLICATION FORM
MAKLUMAT PEMOHON
A
INFORMATION OF APPLICANT
[1] Nama Pemohon :
Name of Applicant
MAKLUMAT LADANG
B
DESCRIPTION OF FARM
[1] Nama Ladang :
Name of Farm
Individu
Individual/Smallholder Farm
Syarikat
Company
1
myOrganic 1-1
Terbuka
Open
Separa Tertutup
Partially Closed
Bertutup Penuh
Closed
Sayur-sayuran
Vegetables
Lain-lain
Others
SALURAN PEMASARAN
D
MARKETING CHANNELS
Sila tanda [√] di ruang yang disediakan. (Please tick [√] in the appropriate space given)
Jualan Terus
Direct sales
PENGESAHAN
E
DECLARATION
2
myOrganic 1-1
Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya akan menurut segala
syarat dalam keperluan pematuhan MS 1529:2015.
I hereby declare that the information given above are correct and that will abide with all rules specified in the requirement under MS
1529:2015.
Tandatangan Pemohon / Cop Syarikat :
Signature of applicant / Company seal
Tarikh :
Date
Sila hantarkan borang permohonan yang lengkap beserta dokumen berkaitan (Lampiran 1) kepada :
Please send the completed application form together with the relevant documents (Appendix 1)
[8] No. Telefon Pejabat : [9] No. Telefon Bimbit : [10] No. Faks :
Tel No. Mobile No. Fax No.
Urus Setia
Seksyen Pensijilan Ladang
Bahagian Kawalan Kualiti Tanaman, Jabatan Pertanian
Wisma Tani, Aras 7, No. 30 Persiaran Perdana, Presint 4, 62624 Putrajaya
No. Tel: 03-8870 3448 /3570 /3566 /3597 /3571 /3580 /3587 /3450 /3446 /3454
No. Faks: 03-8888 7639
E-mail: salmsom@doa.gov.my
Lampiran 1
3
myOrganic 1-1
Sila sertakan salinan dokumen berkaitan yang disahkan oleh Pegawai Pertanian
Daerah ;
Tindakan
Bil Dokumen Pemohon
(/)
1. Kad Pengenalan/Sijil Daftar Syarikat (SSM)
4
myOrganic 1-1
1. Nama Pemohon:
Nyatakan nama Individu/Syarikat/Agensi di bawah MOA/Lain-lain
4. Alamat Surat-Menyurat
Nyatakan alamat surat menyurat terkini yang lengkap untuk dihubungi dan sila pastikan ruangan
No.5 hingga No.10 diisi.
1. Nama Ladang
Nyatakan nama ladang yang diusahakan (contoh TKPM Indera Pura/Pusat Pertanian
Kalumpang/Institut Pertanian Ayer Hitam/ PPK Cameron Highlands/ FELCRA, ABC Plantation dan
lain-lain)
2. Nombor Lot
Nyatakan semua nombor lot yang dimohon untuk pensijilan berpandukan geran tanah.
3. Blok
Nyatakan nombor blok tanaman sekiranya berkaitan.
Sila pastikan maklumat No. 4 hingga No. 7 turut diisi.
5
myOrganic 1-1
SALURAN PEMASARAN
Sila nyatakan saluran pemasaran yang digunakan untuk memasarkan hasil. Saluran pemasaran
boleh lebih daripada satu.
Jualan Terus : Contoh : Pasar malam, pasar tani, kedai runcit dll.
Eksport : Sila nyatakan nama Negara bagi hasil yang dieksport ke luar Negara
(Nama Negara boleh lebih dari satu)
E PENGESAHAN (DECLARATION)
Bagi Permohonan;
Individu : ditandatangani oleh pemohon tersebut
Syarikat : ditandatangani oleh pegawai yang bertanggungjawab dan dicop syarikat (jika
ada)
Pusat Pertanian
Taman Kekal Pengeluaran Makanan (TKPM) Ditandatangani oleh Pegawai
Agensi dibawah MOA yang bertanggungjawab dan
dicop
Tarikh
Nyatakan tarikh permohonan dihantar
[1] Nama
Nyatakan nama pegawai yang memberi bimbingan
[2] Jawatan
Nyatakan jawatan pegawai pembimbing