Govt.

of Odisha
Agriculture Department
Farmer Registration Form
A. Farmer Details

1 Farmer Registration No

2 Dist 3 Block/ULB

4 GP/ Ward 5 Village

6 PINCODE

7 Head of Family Name

Please () Please ( )

8 Gender M F 9 Categrory GEN SC ST

10 Date of Birth D D M M Y Y 11 Age

12 (Father / Husband ) Name

13 Voter ID Card No

14 Aadhar No 15 Mobile

B.Family Member Details

16 No of Family Members

S.N Name of Family Members Relation with HOF Age

1

10

Page 1
C.Bank Details

17 Name of Account Holder

18 Account No

19 Bank Name

20 Branch Name

21 IFS Code

Undertaking -

1. ମଁୁ ଏତ ାରା େଘାଷଣା କରୁଛି କି, ମଁୁ ଜେଣ ଚାଷୀ ଏବଂ ଉପେର ଦିଆଯାଇ ବା ସମ ତଥ େମା ଜାଣିବାେର ସ ୂ ସତ ଅେଟ I ଯଦି ପରବ ୀ
କାଳେର େକୗଣସି ଭୁ ତଥ ଦିଆଯାଇ ବା ଜଣାପେଡ, େତେବ ମଁୁ ଏହି ତଥ ପାଇଁ ସ ୂ ଦାୟୀ ରହିବ ି ଏବଂ ଏ ପାଇଁ େମା ବିରୁ େର ଆଇ ଅନୁ ଯାୟୀ
କାଯ ାନୁ ାନ ହଣ କରାଯିବ I

2. ମଁୁ କିମା େମାର ଉପର ବ ତ େକୗଣସି ଜେଣ ା କୃ ତ ତିନ ି ବିହନ ବା ଅନ େକୗଣସି ସାମ ୀ ହଣ କେର, େତେବ ଯଦି କିଛ ି ରିହାତି ପାଇବାର
ଥାଏ, ତାହା ଉପର ବ ତ ବ ା ସ ୟ ଖାତାେର ଜମା େହବ I

3. ମଁୁ ସରକାର ାରା ନି ାରିତ ସମ ନୀତି ଓ ନିୟମକୁ ମାନିବ ି I

4. ମଁୁ ଏହି ଅ ୀକାର ସହିତ ଏକମତ I

ଚାଷୀ ର ଟିପ ଚି ବା ା ର
NB Please Attach the following documets along with this form

1) Photo copy of Voter ID Card ( Head of Family)

2) Photocopy of Bank Passbook (Front Page)

3) All the fields should be filled up in English

For Office use

Application No.

Date of Receipt (DD/MM/YY) D D M M Y Y

Page 2