FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 24 January 2019 3515102507820005 Nuril Asror

2 24 JANUARI 2019 3515105008720006 Supeni

3 24-Jan-2019 3515105809840001 Fifin Indriani

4 24-1-2019 3515105411750001 Nafi'ah

5 24-1-2019 3515106006690002 Tumirah

6 24-1-2019 3515106101650001 Saidah

7 24-1-2019 3515104107630002 Mangu I

8 24-1-2019 3515106208710001 Lilik W

9 24-1-2019 3515107001620001 Sumini

10 24-1-2019 3515104906650001 Ramiani

11 24-1-2019 3515107101600008 Siti Aliyah

12 24-1-2019 3515100505600003 Moch Ansori

13 24-1-2019 3515105006600001 Misni

14 24-1-2019 3515107011660002 Jayanah

15 24-1-2019 3515104805680001 Kasiatun

16 24-1-2019 3515106001710001 Minarti

17 24-1-2019 3515084604850003 Siti Sundari

18 24-1-2019 3515104710650002 Muginem

19 24-1-2019 3515106009660001 Suprihyati

20 24-1-2019 3515105512670007 Suhartatik

21 24-1-2019 3515165402910001 Predian W

22 24-1-2019 3516144307900001 Fitri Sueandini

23 24-1-2019 3515106912780001 Karmiyati

24 24-1-2019 3515104304840005 Anggraini Dwi H

25 24-1-2019 3515106209820001 Suindrawati

26 24-1-2019 3515104104600002 Yaumi

27 24-1-2019 3515105408880001 Astik Wahyuni

28 24-1-2019 3515105511940002 Suhartini

29 24-1-2019 3515104305830003 Siti Rojabiah

30 24-1-2019 3515105206760003 Lilik A

31 24-1-2019 3515104705840005 Munikah

32 24-1-2019 3515105509910004 Indah Budi

33 24-1-2019 3515025505800003 Luluk Wahyuni

34 24-1-2019 3506146301850002 Nasimah

35 24-1-2019 3515105707710003 Tamah

36 24-1-2019 3515104410770001 Rindah Wati

37 24-1-2019 3515125601850003 Evi Susanti

38 24-1-2019 3515105010800003 Erni Sulistyawati

39 24-1-2019 3515105508790007 Ani Suswati N

40 24-1-2019 3515101808690001 Lalu Karhi Hidayat

41 24-1-2019 3515101003920002 M Syahroni

42 24-1-2019 3515106808930001 Kristianingsih

43 24-1-2019 3515106702820001 Heni Diah R

44 24-1-2019 3515106412790006 Widayati

45 24-1-2019 3515102908780002 M Syukur

46 24-1-2019 3515106212640001 Aliyah

47 24-1-2019 3515102409820002 Sutiyo Hudi

48 24-1-2019 3515107101680065 Ngatiyasih

49 24-1-2019 3515102003600001 Nurhasim

50 24-1-2019 3515104203660001 Riwayati

M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

25 July 1982 L Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

10 August 1972 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

18 September 1984 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

14 November 1975 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

20 June 1969 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

21 January 1965 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

01 July 1963 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

12 August 1971 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

30 January 1962 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

09 June 1965 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

31 January 1960 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

05 May 1960 L Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

10 June 1960 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

30 November 1966 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

08 May 1968 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

20 January 1971 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

06 April 1985 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

07 October 1965 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

20 September 1966 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

15 December 1967 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

14 February 1991 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

03 July 1990 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

29 December 1978 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

03 April 1984 p Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

22 September 1982 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

 01 April 1960 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

14 August 1988 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

15 November 1994 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

03 May 1983 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

12 June 1976 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

07 May 1984 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

15 September 1991 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

15 August 1980 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

23 January 1985 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

17 July 1971 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

04 October 1977 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

16 January 1985 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

10 October 1980 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

15 August 1979 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

18 August 1969 L Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

10 March 1992 L Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

28 August 1993 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

27 February 1982 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

24 December 1979 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

29 September 1978 L Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

22 December 1964 P Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 2

24 September 1982 L Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 1

31 January 1968 P Islam Jimbaran Wetan RT 2 RW 1

20 March 1960 L Islam Jimbaran Wetan Rt 2 Rw 1

20 March 1966 p Islam Jimbaran Wetan Rt 1 Rw 2

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SLTA Staff Kantor Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Lainnya Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SD/SLTP Staff Kantor Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Belum

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Pedagang Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA Staff Kantor Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

/ FKTP
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak TIDAK Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 120 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 90

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 190 100

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 100

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 90

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 200 110

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 80

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 160 100

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 100

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 110

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 60

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 90

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 100

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 100 70

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 110 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 90

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 90

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 100

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 70

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80

 IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg)

160 58 90 TIDAK DITEMUKAN

166 65 80 TIDAK DITEMUKAN
155 51 78 TIDAK DITEMUKAN
155 87 92 TIDAK DITEMUKAN
156 67 90 TIDAK DITEMUKAN
155 79 94 TIDAK DITEMUKAN
156 67 89 TIDAK DITEMUKAN
148 50 89 TIDAK DITEMUKAN
155 59 90 TIDAK DITEMUKAN
150 57 94 TIDAK DITEMUKAN
152 53 90 TIDAK DITEMUKAN
155 73 88 TIDAK DITEMUKAN
154 59 110 TIDAK DITEMUKAN
153 67 104 TIDAK DITEMUKAN
152 90 90 TIDAK DITEMUKAN
153 67 120 TIDAK DITEMUKAN
153 65 95 TIDAK DITEMUKAN
148 66 96 TIDAK DITEMUKAN
155 56 94 TIDAK DITEMUKAN
152 97 86 TIDAK DITEMUKAN
148 56 121 TIDAK DITEMUKAN
150 67 88 TIDAK DITEMUKAN
156 53 94 TIDAK DITEMUKAN
145 55 86 TIDAK DITEMUKAN
150 49 76 TIDAK DITEMUKAN
149 35 70 TIDAK DITEMUKAN
153 343 74 TIDAK DITEMUKAN
146 54 88 TIDAK DITEMUKAN
148 58 88 TIDAK DITEMUKAN
154 59 84 TIDAK DITEMUKAN
158 58 88 TIDAK DITEMUKAN
160 51 78 TIDAK DITEMUKAN
153 68 90 TIDAK DITEMUKAN
146 53 89 TIDAK DITEMUKAN
152 71 96 TIDAK DITEMUKAN
152 79 110 TIDAK DITEMUKAN
153 38 70 TIDAK DITEMUKAN
148 51 84 TIDAK DITEMUKAN
153 59 90 TIDAK DITEMUKAN
172 56 80 TIDAK DITEMUKAN
174 56 82 TIDAK DITEMUKAN
150 71 94 TIDAK DITEMUKAN
162 68 88 TIDAK DITEMUKAN
150 98 148 TIDAK DITEMUKAN
160 70 117 TIDAK DITEMUKAN
157 62 104 TIDAK DITEMUKAN
168 62 96 TIDAK DITEMUKAN
150 75 104 TIDAK DITEMUKAN
165 47 80 TIDAK DITEMUKAN
151 58 87 TIDAK DITEMUKAN
riksaan
Rujuk Hasil
FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Gangguan Gangguan Periksa
Payudara Pemeriksaan IVA
Penglihatan Pendengaran IVA

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
Curiga Keduanya
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya