FH

RT'f,RIK TRAKIIK XLINIK W

FAI(ULTAS KEIPKTERAN GIGI WAS PAII'AITJARAN
FIODUL : GINGTVITIS
JENI$ PEKERJAAIII : SKALING DAFI PENGENDALIAI{ FLAK
IdentitasPasien IdentitasMahasiswa / Operator
Nama Pasien Nama
No. RekamMedik NPh'{
Usia Pria / lVanita No. Kasus
TangalMulai TanggalSelesai

N NILAI PARAF
KEGIATAI\T YAI\TG DINILAI KBTERANGAN
o 0 I , z 3 4 3- DPK
1 Resp on sikes iapanKoasuntukmelakukanpraktikkl imlq 0 1 2 3 4 5
terr$amaberkaitandenganprosedurkl i$ik,
: ;','iiiii;.i
ili;iilliiii#l; i. ;..r1'"t"',,':;',
i,iilr:;itli..,::Ifi:.iillL,ri',1.:.,ii:.+.:.
i.'jl.'1 tii*tfrii*11
r ':r . . j.i:ii;:j;:::j:i;i...il,j.i:.i-,nii',,
.. ..
.i:,...,,'iiir:i1,iil;.lili;lii:r. ::;:1... : .r :. : . .' ', iji:'n];::iir:':ii::f:l:,Lfirt;:liiiii;:.f.,:,

2 Persiapandiri : koasmemakai masker, melahrkanteknik 6 0 1

J
L J
a
4 )
langkahc uc itangandanmem akais arungtangan
/.t a
J Ke s iapandankelengkapanal at : 0 I 2 J 4 5 Pengarnbilmbahan:

Insfrumenf dasar. e

Suction tip
Probe
Hand mirror
Dental floss, interdental brush, tongue scrappcr
Model gigidanpamfletanatomigigidaqi aringan periodontal.
.n
4 Kesiapandankelengkapanbahan : cotton roll, cotton pellet, plastic s I 1 _, 4 5
ffiap danpolybip, obatkumurklorhexidine
5 Membuat informed consent
, 0 I 2 J
4
4 5

W
6 Melakukanpemeriksaan gingiva meliputi 0 I j
: 3 4 5
Benhrk, w&rn4 konsistensipermukaan
7 Melalcukanpemeriksaan Pitting test 0 1 2 3 4 5
I Melakukanpemeril+saanstippling pada gingival 0 I 2
ul
J 4 5
9 Mel papilla interdental 0 I 2 3 4 5
tr
l0 Me lalrukanpemerilqs aanresesigusi 0 I & 3 4 5
1l MelakrftanperneriksaanStilhnan' s cleft 0 I 2 3 4 5
MetalrukanpemeriksaanMc'call Festmn
t2 Me laldcanperneriksaen ftenulum di rahangatasdanrahangbawah 0 I 2
4
J 4 3
l3 Melakukanpemeriksaarreks udatsrrlkus 0 t 2
/l
J 4 5
I4 Melalnrkanpemeriksaanperkus i 0 1 2 3 4 5
..! q
15 Me la*rukanpemeriksaan mobil ity 0 I 2 J 4
r6 Melaknkan probing padasehmhgigi. 0 I )
I 3 4 5
t7 Penenftran di4gnosis denganbenar: 0 I 2
a
J 4 5 Pembay&ran:

18 Fasependahuluan:
WF 0 I 2
Ft
J 4 5
i.ffiEHffi+i

Menerangkankepadapasien*entangpenyakitny a
' Menerangkantahapperawatan yang hanrsdilakukan
Menanganikasus emergensy
Mengkonsulkanke bagianpenyakitdalam
{b il aadake lainansistemik)

1 4
l9 Faseinisial: 0 1 L J 4 5
Oral lrygiene instruction, skeling, rsstplaning, occlusal adjusfmento
splinting, night guard, penambalan,
memperbaikiprotesaataupesawatortholepasan yang kurangbaik.

4
2S Fasebedah: 0 I 2 J 4 5
Kuetase, gingivektomi/gingivoplasti" ftenektomi, bedah flap.

2l Fase restorative: 0 I 2 3 4 5
Ortodontikcekat, protesa, mahkotacekaf/bridge
[a'RUBRo. ;rK xLtNrK MArrasrswA
FAKULTAS KEIX)KTERAN GrGr UNTVERSTTAS PAD.TADJARAII
w/
MODUL : GINGTVITIS
JElttISPEKERJAAI{ : SKELINGDAI{PENGENDALIANPLAK
IdentitasPasien IdentitasMahasiswa / Operator
Nama Pasien Nama
No. RekamMedik NPM
Usia Pria / Wanita No. Kasus
TanegalMulai TanggalSelesai

2? Fasepemeliharaan: 0 I 2 J 4 5
Re c al I danhom e c ar e (OHI)

!g#
23 Langkahpertarna : 0 I 2 J 4 5
- Memperlihatkankeadaanmulutpasiendenganmenggunakancerm
inkecil yang dipegangolehpasiendanlampu dental chair
(contoh: memperlihatkankegoyangangigi, peradangangusi,
resesigusi)
- Menjelaskanhubunganantaraplakdanpenyakit periodontal rlan
periodontitis)
- Sebagaicontohmudahbagipasien,
mencoleksedikitplakdaripermukaangigipasiendengan probe
atausonde, danmemperlihatkannyakepadapasien

24 Langkahkedua: 0 I 2 J 4 5
-'Memberikandisclosing
solut ionkepadapsiendengancarameneteskanbeberapatetes di
bawahlidahdanmemintapasienuntukmenyebarkannyadenganuju
nglidahkesemuapermukaan
- Memperlihatkanplak yang
terwarnaikepadapasiendenganmenggunaloncerminkecil yang
dipegangpasien
- Mencatatplakyangterwarnaidenganindekso'leary
- Pasiendimintauntukmembersihkanplakdenganteknilqenyikatan
yang biasadilakukan di rumah
- Plak yang
masihtersisadiperlihatkankembalikepadapasienbilaperludiberik
andis cl o s i ng s oluti on kenbali

25 Langkabketiga: 0 1 2 J 4 5
- Mengajarkancaramenyikatgigi yang
sesuaiuntukpasiendengancarameme gan gsikatgigidanmenggera
ldcannya di
dalamrnulutpasiensementarapasienmemegangcerminkecil.
- Untukpasienanak-anah setelabmengajarkancaramenyikatgigi,
pasiendimotivasiuntulsnelakukanteknikmenyikatgigi yang
diaqiurkandengantan gannyasendiri,
sementaradolitergigiloperator memegangcerminkecil

25 Langkahkeempat: 0 1 2 J 4 5
- Memperkenallcanalat bantu perio, sepettidental floss, sikzt
interdental, tongae scrapper
- Mengajartancaramemakaidental /ossdan/atausikat interdental
dantongae scraptper
- Memperkenalkancarapengendatianplaksecarakimiaclenganmen
ggunakanobatkumurklorfielsidin, sesuaidenganindikasi

27 Langkahkelima: 0 I ) J 4 f
- Menjelaskankepadapasienwaktudanberapa lama menyikatgigi
yang b€nar( 2 x sehari, setelahsarapandansebelumtidurmalam,
 RI'DRTK INATCIIK XLIIIIK TIAHASffi;WA
FAKT]LTAS IGDOKTERAN GIGI I'NIVERSITAS PN}IADJARAN
MODUL : GINGIVITIS
JEMS PEKERJAAFI : SKELING DAI\I PENGEITDALIAN PLAK
IdentitnsPesien IdentitasMahasiswa / Operator
Nama Pasien Nama
No. RekamMedik NPM
Usia Fria / {/anita No. Kasus
TanggalMulai TanesalSelesai

waktumenyikatgigi minimal 2 menit).

28 Persiapanalatskeling : 0 I I J 4 5
- Sickle kiridankanan
- Chisel kiridankanan
- Hoe kiridankanan
- Safir set alatkmetase

29 Melalr*anpembuangankalkulussupragingival : 0 I 2 3 4 5
Memegangscalerdengancaramodifikasi pen graphs
- Mempunyai finger rest untukfiksasialat
- Alatdigerakkandenganposisidanarahyang benar

30 Melakukanpembuangankalkuluspadaregio I (rahangataskanan 0 I 2 J 4 5
:tidakterdapalkelcasaranpadasaatdilakukanpenyusurandenganujugs
ondepadadaerahsenrikalgigi-gigi.

3l Melakukanpembuangankalkuluspadaregion 2
(rahangataskiri) 0 I 2 3 4 5
:tidakterdapatkekasaranpadacaatdilakukanFnyu surandenganujungs
ondepadadaerahservikalgr gi-grgr.

32 MelalalkanFembuangankalkulusparlaregion f {rahangbawahkiri) 0 I 2 3 4 5
.f irlqlrtarlonaflrelroraanner{qcqcf dil olnrlranmnu crmr{en mnrrir m oc
r

ondepadadaerahservikalgigi-gigi.

33 Melakukanpenbuangankalkuluspadaregion 4 (rahangbawahkanan) 0 I 2 3 4 5
:tidakterdaparkekasaranpadasaatdilalukanpenyusurandenganujungs
ondepadadaerahservikalgigi-gigi.

34 Melaknkanpe,molesanpermukaangigidenganmen gganaknm i cr obru 0 I 2 3 4 5

sh&apumice.

35 Melakukanperhitunganplakskor 0 I 2 J 4 5
36 Melakukan: 0 I 1 J 4 5 Pembayaran:

. OHI
- Pemerilaaan gingiva
- Oral protilal*is (brushW & polishing)

5t Melakukanperhitunganplakskor 0 I 2 J 4 5
38 Melakukan: 0 1 2 3 4 f Pembayaranl
. OHI
- Pemeriksaan gingva
- Probing
- Oral profilalais (brushing & polishing)
39 Kesimpulan(G/a b al p erformanc e) 0 I 2 3 4 5

Total Nilai
rc*L?ffi
I v .
ii*xtrrAS'ADrN,JARAN
I vronu,
I
I lldentitesPasien
IdentitesPasien
'ffi-t#xffi
: GINGTvTTIS
mTUS PEKERJAAIY : SKELING DAIY PENGENDALIAN PLAK
I I IdentitasMahasiswa / Operator
ldentitasMahasiswa/Operator
iI f Nama Pasien tNana
Nama I
lNo.RekamMedik
No. RekamMedik I I INPM
NPM I

Irroio
Usia I prielwenlln
I Pria i Wanita I lNn Kaqrrs
No. Kasus I

TanegalMulai TanggalSelesai

BelumKompeten
Berdasarkanpengamatandmpenilaianyangtelaldilakukan"makamahasiswadinyatakan: IKompeten I

DosemPendidikKlinik Tandatangan /Par$

Nama
NIP

Kelerangan:
0 : tahapanpekerjaantidakdilahrkansamasekali
I= tahapanpekerjaandilakukansebagian, tetapidengancara yang salah
2 : tahapanpekdaandilakukansebagian, daocarazudahmendekatibenar
3= tatrapanpekerjaandilakukansebagia4 carasudahbenar
4= semuatahapanpekerjaandilakukan, tetapicararnasihharusdiperbaiki
5= semuatahapanpekojaanditakukmdengantepat
r llEttlxilruIsfE/rmrsf,f,
FAKT'L'TItrI I(EDONTENAN GTGI I'IIIYINSITAS TADIAII'ATAI{
MOI'UL : KASUS KEIIILANGAN GIGI SEBAGIAN
.TAIi{ GIGI TIRUAII SEBAGIAI{ LEPA.SAI\T
IdentitasPesien IdentitasMahasiswa / Operator
NamaPasien Nama
No. RekanrMedft NPM
Usia Pria / Wanita No. Kasus
TanggalMulai TaagsalSelg$ai

N NIII\I PARAF
KEGIATAN YAFIG DIMLAI KETERANGATY
o 0 I u 3 4 5 I'PK
,)
1 Responsikesiapanmahasiswauntukmeta*utcanpratctitHinnq 0 I J 4 5
teruanaberlraibndengaryrose&r*linik.
:,#a*l*tj:! l:it:i; lllrli i
iiirli,!!!'tiffi
'riijai;i:;:i;it:: ai;ii,ri+i+f;ll;ii;i, ,.,iiiiirF,Lijii].]lll.l
1
:1.:r. t:.'/:itit, tl

2 Persiapandiri operator: 0 I 3 4 s
koasmemalcai masker, melakukantetnik 6
langkahcucitangandanmemakaisarungtan gan
J Kesiapandankelengkapanalat : 0 I 2 J 4 5
- Instument dasar.
- Saction tip
- Petridish
4 Kesiapandankelengkapanbahan : 0 2 .' 4 5
- cottonmll
- coilon pellet
- plastie wrap
- polybib
5 Membuat informed consent 0 I J 3 4 5
,=,'.,.'1ii1;,11191.q,1;i;g

6 Kehilangangigi :..... ". 0 I 2 3 4 5

Terakhirdicabutgigi
Sebabpencabutangigi
Penga lqmar$crdamhansetelahpencabutangigi
Pengdamanmemakaigigitiruan
l,ama msnnakaigigitiruan
Kebiassanmemb€rsihkaneisitiruan
rPg$l $ n*Ifi4fi*'{&,GiGtr-l
7 Keadaangigipenyangga: 0 I 2 J 4 5
Pemeriksaankaries/kenrsakanmahkota
Pemeriksaankegoyanganlkesehaarliaringan periodontal
PemerilaaaninklinasiCrs
Pemeriksaenhasilperawatanendodontikdanevaluasikelainanperiapik
al
Pemeriksaanfralrhnrertikal sipi
I Keadaaqiaringansekittr : 0 I 2 J 4 5
Pengukuranlengkungrahang
PerreriksaanBentuklengkungrabang
PemeriksaaoBentuklinggir
PengulflranKesej aj aranliaggh
Perreriksaaqirakantanlengkungrahmg
Pe,meriksaanHubunganhorisontal RA-RB
Pemeriksaan'Tuberositasmalff ilaris
Pemeriksaan Tonts
PemeriksaanBenqkpalanm
PemerilcaanPaltumlmak
PemerilisaatrVi*osiasludah
PemeriksaanRefleksMrmtah
8 Penentuan diagnosis klasifikasikehilangangrgidarganbenar: 0 I ) J 4 5

t8 Peniapanalddanbahan: Pfigambilmblhan:
- Alginat I ineversible
- Rubberbowl Hydrocoloid
- Spatula impression
- Gelarukur - D€fltaI stone
- Gelaskumur
- Sendokcetak
 frmtL-TAS l(FOrrfnrr GIGI ItnfYInSfAS PADITDJAIAT
MODI'L : KASUS KEHIIAITIGAN GIGI SEBAGHN
: PEMBUATAN GIGI TIRUA}T SEBAGIAN LEP

t9 Pemilihansendokcetak
- Ukuansendokcetaksesuaidenganukuramahangnsien
- Pasientidakmeraeasakitsaatsendokcetakberadadalanrmulutnya
- Hanrsadaruanganantarasendokcetakdenganbagiananatomisyang
akandicstaksebesahranglebih 5 mm.
- Sayapsendokcetakftaruscuhptinggiuntukm encapidaerabmucobu
ccalfold
I9 Pengaturanposisipasien
- Posisimulutpasiensetinegisikut operator
- Bidangoklusalpasiensejajarlantai
- Unhrlpencetakanrahangatas, posisi operator
darisampingkananbelakangpasiea
- Untukpenceukanrahangbawah, posisi operator berada di
depankananpasien
20 Pengadukanbahancetak
- Perbandinganbubuk : air sesuaidenganinstruksiproduk
- Mula-muladia&rkperlahandengancaramenekan spatula
kearahdinding rubber bowl sampaiadukan rata danhomogen.
- Setelahhomcgen, adtrkandiambildari rubberbowl
lditekansampaisendokc
etalserisisec aramerata.
2t PencetakanRabangatas :

- Sendokcetakdimasukkandengancamnemutar
- g6suaikangaris median sendokcehladengangaris median pasien
- Ditekansebelahkiridenganbibirsebelabkiriditarikkeatasdankedepa
n
- Menekansebalabkan"ndanbibirsebelahkananditrikkeatasdankede
pan
- Menekanbagiandepandanbibiratasditarikkedepan
- Sendokcetakditahanole$aritelmjukdanjaritengahtmgartkanan
- Tangankirimenahanbagianbelakangkepalapasien
7' Ilasilcetakanrahangatas yang ideal:
- Sehrufrrbahancebkdidukungolehsendokcetak
- Hasilcetakantidakbolehferlepasdarisendokcetak
- Hasilcetal{ankbasdaigelembungudara
- Semuabagianterc&akdenganbaik, yaituseluruhdaerahmucobuccal
fol4 frenulum labial danbukalis, gigi yang alcandipeparasi,
gigitetanggadankontalateralnya
23 Hasilcetakanrahangbawah yang ideal:
- Seluruhbatrancetakdidukungolehsendokcetak
- Hasilcetakantidakbolehterlepasdarisendokcetak
- Hasilcetakanbebasdarigelembmgudam
- Semuabagiantercetakdenganbartrr, yaituseluruhda€rahmucobuccal
fol4 retromiylohioid, retromolar pa4 frenulum labial
danlingualis, gtgi y{tg akandipreparasi,
gigitetanggadankontralateralnya
PEMBUATAN MODEL KERTA DAN DIAGNOSTIK
26 Pembuatan model RA-RB: 0 I 2 J 4 {
Semuaanatomipentingtereproduksidantidakberporus, diantaranya :
- Aigl gelig, terutamagigipenyanggadanataugigi yang
akandipreprasidangigi-gigisebelahnya
- Linggir alveolar
- Mucobuccal fold
- Frenulum: labialis, bukalis, lingualis
 RT'BRIK PRAKTIK KLIhIK MAHASXSWA
rAKT'LTAS ICEIX}KTERAN GIGI TTNWERSITAS PAD.trAI'JARAN
: KASUS KEIIILI\NGAN GIGI SEBAGIAN
: PEMBUATAN GIGI TIRUAN N
IdentitacPaslen IdentitasMahasiswa / Operetor
NamaPasien Nama
No. RekamMedik NPM
Usira Pria / Wanita No. Kasus
TanggalMulai TanggalS€lesai

Pembuatan basis segi 7 :

- Basis rahangbawdrbagian anterior dibula&an
- Jarak model daritepi basis ktranglebih I cm di semuasisi
- Jarakdasar model daridasar basis kuranglebih 2 cm
- Semuaregiomuco buccal fold dibuk4
namuntidaksamrpaibataslipatanmukosaberyerakdantidakbergerak
- Model dBn basis dalamkeadaankering tidakbasah
- Permukaan basis rahangatasdanpinggirdepan basis
rahangatasdiberiidentitasbenrpa :
r NamaMahasiswa
r NPMMahasiswa
o NanaPasien
r No.CMKGPasien
o TanggalPencetakan
Kesimpulan (Global Performance):

TotalNilai

Berd@ilaian yang telahdilakukan, makamahasiswadinyatakan: Kompeten

I e"utrornn",*
DosenP€Ndidildilinik Tandrtangan /Panf
Nama
NIP
MODITL : PIILPffIS REVERSIBEL
JEIUSPEKERJAAN : ANAMNESIS.PEMERIKSAAN,DIAGNOSIS,RENCANAPERAWATAN

IdentitasPasien IdentitasMahasiswa / Operator

NamaPasien Nama
No. RekamMedik NPM
Usia Pria/ Wanita No. Kasus
TanggalMulai TanggalSelesai

NII.AI PARAF
NO KEGIATAN YANG DINILAI KETERANG.AII
0 2 3 4 5 DPK
I Rekammedik RSGM Unpadsudahterisidengmlengkap ftonfinnasi data 0- tdlsnernpersiapkan
pasien) I= mempersiapkan 1-2 item
a Narna 2: mempersiapkan 3 item
b. Usia 3= mempersiapkan4item
c. Jeniskelamin 4 = mempeniapkan5 item
d. Alarnat 5: mempersiapkan 6 item lengkap
e. Pekerjaan
f No-telo
2 Anamnesis: 0 = tdkmenjawab/larvabansalah
a- Jenis lkarakteristikkeluhanutmra : I = jawabanbenar l-2 itern
b. Lokasikeluhan 2 = jswabanbenar 34 item
Kapanterjadinya (onset) 3 = jawabanb€nar 5{ item
d. Lama tet'adinya (duration) 4 = jawabanbenar 7-8 item
e. Perkembanganataukronologispenyakit 5 = jawabanbenar 9 item lengkap
f. Hal-hal yang memperparahkeluhm
b. Hal-hal yang meringankankeluhan
h. Riwayatp€nyakit dental terdahulu
i. RiwavatoenvaLitmedisterdahulu
3 Pemeriksaan l/ilal.Sign : (F Tidakmelal:ukan
a Kesadaran: 1= I item benar
Melakukan
b. Tensi 2: Melakukan 2 item benar
c. Nadi 3: Melakukan 3 item benar
d. Suhu 4: Melakukan 4 item benar
e. Respirasi 5 = Melakulian 5 item benarlenskan
4 PemsiksaanEkstra Oral 0 = tdkmelakukan
a- Wajatr 1= Melakukan l-2 item
b. Mata 2: Melakukan 3-4 item
c. Hidung 3 = Melakukan 56 itern
d" Tonus BibirdmSirkum Oral 4 = Melakukan 7-8 item
e. Telinga 5 = MElakukm 9-10 item lengkap
f. TernporoMandibularJoint(TMl)
C. Kelenjrludah (Parotis) : palpasi
h. Kelenjarlimfesubmandibula
i, Kelenjadimfesubmental
i Kele.niedinfesroiknl
5 Pemeriksoan IntraOral 0 = tdkmelakukan
a. Oigi......... l: Melalcukan I item
Elemengigi yag menjadikeluhanutama" 2: Melakukan 2 item
b. Kariesadaltidak 3: Melakukan 3 item
Pemeriksamden ganmenggunakansonde. 4 =Melakr:kan4item
c. Kedalarnanlcaries tetapitidaklcngkapdanhausdiper
Perneriksaandengmmelggunakansonde baiki
d Vitalitas 5 = Melakukan 4 item lengkap

6 PemeriksaanFdiografis (biladipsrlukan) ; contoh : Kelas II 0= melakukan

amalgamlkomposit 2 : tidaknelakukan
7 Diagnosis :Pulpitis reversibel
g: jawabansaldr
2:jawabanbenar
8 Diagnosis Banding : Pulpitis Irreversib€l Q = jawabansalab
2: iawabslb€nar
9 **:*1*:1:* . Q:j6wabunalah
f, =jawabanbenar
10 P'EMBAYARAN

Total Nilai

DoenPmdidikKlinik Tandafangan/ Paraf

Nann
NIP
r v
.MOI}T'L
FAKrirtti @tmlltn
: PUI,PITTSRBVERSXBEL
cncl lil{f,vrrsmrs
"tnraD,ttmn
JEMS PEKER'AAIT{ : PREPARASIKEI,AS r KOIITPIOS]IT
Identitas Pssien
Identitas Mahasiswa / Oncntor
Nama Pasien
Narn
No. RekamMedik NPM
Usia Pria/ Wanita No. Kasus
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai

KECIATAII YANG DI}\IL\I KETERANGA]\I

$ - tidak Melalilkan
3 =Melalqlkar
Ketersediaan&elengkapaa alat dan bahatr:
0: tdk
mernpersiap*m
I= mempeniapkan I
iieill
2 : mempersiapkan 2
item
3 = mempersiapkan 3
it€m
4 :mempusiapkan 4
itern
5: mempcrsiapkan S
itern lengkap
Ketersediaan/keleagkapan alar dan ba6ti
a Cot8on roll+tempaf
b. Co$on pellet+t€mpat atau rubber dam mempersiapkan
c. Tempat sanrpah meja l: mempersiqkan l-
d Wrap Plastic 2ttem
e. Polybib rnempersirykan 3-
f. Suction tip 5 item
G
E' Alkohol+tempat 3= mempersiapkam 6-
h. Petridislr 7 item
i. Glass slab
4= mempersirykan 8-
j. 10 it€fit
Lampu spirnrs+ryfutus 5:
k mempersiapkar ll
item lengk4p
Alat dan bahan preparasi kavihs tornposit kelas I
a I set mikromotor
b. Borbuadar 0: Tidak
c- Bor fissure silinder ujung membulavlong pearl benrjung membulat/bor mempersiapka
kabida ne. 3-10 uiung me,mbulat n peralatan
l:
Mempersiapka
n l-2 item saja
a-
Mempersiapka
n 3 item saja
1-

Mempersiapka
n semua item
a) Pemilihao rilama restorasi ditak@
T1tatt*i pada sekirarjam tO pagi atau tampu dayliehr (D65)jdengan 0: Tidak
kekuatan l20&t500 lux dan remp€rdur-warni imdSSOb'C"fr",
Kelvin). melakukan
b) fakaian
yrng berwama dituJup dengan warna nefial (putih-abu-abu) I = Memenuhi 1-
kalau pasien manggunaka$ lipstik, hanrs dibersihkan Oatrutu 2 syarrt
c) Jarak antara mulut pasien dengan mata operator sekitar 5G.70 cm, untuk prosedw
merdapatkan pers€psi visual yang optimal.
2 : Memenuhi 3-
d) Pencahayaan disorotkan ke mulut pasiea dari arab sarnpiag dengan
4 syarat
sudut 45o-
Gigi dibersihkan dengan pasta profilaksis tanpa fluor (/pumice + air) prosedur
?
O Shade Guide dibasahi dengan air dan eocokkao dengan warna grg 3 : Memenuhi 5,
telab dibenihka$. (seberum dianestesi, bira preparasi
V*g 6 syarat
*emJrti*ri
an€slesi) prosedur
g) falingkan pandmgan operator dari gigi selama sepuluh detilq 4:Memenuhi T
kernudian periksa kernbali warna gigi" untuk menghindari kesalahan syarat
pcmilihan wama karena mata operafor mengalami kitetitran. prosedlr tetapi
kurang baik
dan d
 fl$rul,ils mlmEtr Gilcr lf,ilYrl|flrs ?rnlllDllllt
F MOIXIL
JENISPEKERJAAT{
Identitns Pesien
:PI'LPITISRFYENSIBEL
: PREPARASIKELI\S T KOMFOSIT
Identitas lVlahasiswa / Operator
Nama Pasien Nama
No. RekamMedik NPM
Usia Pria I Wanita No. Kasus
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

5: Memenuhi 7
syarat
prosedur dan
hasil baik

Preparasi kaviras kelas I Komposit

a. Minimal lwasive 0: Tidak
b. Semua pi! fisur dao developme'ntal groove yang ierdemineralisasi melakr.rkan
harus dibumg (terinfeksi daa rawan terinfeksi) preparasi
c. Tcpi-tepi dari kavitas diletal&an di daerah yang imun karies I = Memenuhi l-
d. Membuangjaringankaries
2 syarat
e. Preparasi tidak boleh meluas secma berlebihan pada pembuangan
preparasi
struktur gigi yang rusak untuk membuat benluk resistensi dm retensi,
karena hal ini akan rnelemalrkan struktur glgl dan akhirnya akan 2: Memenuhi 3
menyebabkaa kegagalan res.torasi- syarat
preparasi
g 3:Memenuhi4
syarat
prepmasi
4:Memenuhi 5
syarat
preparasi
Gambar. Preparasi meaggunakan bor diamond bular tetapi kurang
baik dan
diperbaiki
5 : Memenuhi 5
syarat
preparasi dan
hasil baik

Membuat benfuk rssistensi

a- Permukaan email yang tidak 0: tidak
didukung deatin yang sehat rnelakukan
hanrs dibuang. I : Melakukan I
item
Kavitas memiliki dinding yarg 2: Melakukan2
qffiidf item
ra{a yang tegak lurus t€rhadap
kavitas yang menaban daya
ffi'
Kry
3 : Melalmkan 3
tekanan oklusal itemtetapi
Gasbar. Pembuatan jalan masuk
Restorasi jika b4ian aklusal
dengarn bor dimrond atau bur
kurang baik
restorasi butuh diperluas, dipilih dan
dileaL&an paralel tsthadap garis
elongated pewl catting
aksis mabkota Kedalaman pulpa diperbaiki.
instrament dengan bentukan
membulat karena akan
awal adalah 1,5 tnlrl^daricentral 4: Melakukan 3
goove. IiY,acentral groove telah item dan baik
menghasilkan cavosurftce dibuang pecgukuran dinding
margin 90o yang baik.
fasial daa lingual biasanya lebih
Tujum preparasi gigt adatah
besar dari 1,5 mm (semakin curam
membuang sehruh karies atau dindinpya, semaikin besar pula
ketinggiannya)

Pada Clgr dengan karies yang

luas dapat diambil dengan bur
diamcnd atau bur pearl
menraqiang diposisikan paralel
tshadap garis ahsis mahkota
Kasus ini dimtisipasi dimana
seluruh panjary mesiodistal dari
central gmave dipreparasi, lebih
mudatr unhrk melibatkaa
 f!IlDfE-"l-, tlr-ll'.-dry;!
Irrttljf,ll$ rUXErrr Grcr Ins-lrffifrS
"ADJTDIAilAII
MObTJL : PIILPIITS RE1YERSIBEL
JENISPEKERJAAN : PREPARASIKELITS I KOMFOSIT
Identitas Pasien Identitas Mahasiswa I Operator
Nama Pasien Nama
No. Rekam Medik NPM
Usia Pria/ Wanita No. Kasus
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

distal terlebih dahulu dan

kemudian dilar{utkm bergeser Gambar. B,kedalaman sebesar
ke mesial. 1.5-mm dari central groove. C,
Dasar pulpa dipreparasi pada ketinggian dinding fasial atau
kedalaman awal rata-rata lhgual adalah sekitar 1.75- to 2-
sedalarn 0.2 mm internal DEJ. mm
Inskumen digerakkan ke mesial,
mengikuti ceatral groove, dan
bentuk tinggi rendah DEJ.
Perluasan ke
mesial, disfal,
fasial, dan lingual yang terkena
karies atau material restoratif
lama alau defeL selale
menggunakan DEJ sebagai Ga mbar. Perluasan mesiodistal.
panduan baik untuk perluasan Dmtin sehat mendukung marginal
dan kedalarnan pulpa ridge pada enamel. d Molar. B,
.Perluasan jika dibutuhkan
sanpai ujung cusp, kedalaman
C. Daeratr cusp dan marginal ridge preparasi sebesar 0,2 mm dalam
hanrs dipfftahankan sebisa
DEJ dipertahankan, biasanya
mrmgkin. Outline forrr dibuat
menghasilkan dasar pulpa yang
sekonservatif mungkin-
lebih tinegi.
r

IV
Peduasan menuju marginal ridge
setidaknya mengbasilkaa 1,5
mm dari struktur gigi yang
tersisa (diukur dari perluasan
internal sampai tioggi kontur

o
proksimal) bagi prcmolar dan
yllaavlalnm bagimlar.
Psluasro )rug nininal ini
membantu mempertahanka
e€b
dukmgan dentin pada marginal
ridge enamel daa ujrmg cusp.
r Perluasan groove jika melewati Gambar. A, setelah akses awal
cusp ddg", instrumen pada kedalarnan ymg tepd {1,5
mempcrsiapkan sisi fasial (atau mm), karies tersisapada sisi fasial
linguali dari groove yug rusak dan lingual. B, Orientasi dirnond
pada kedalaman aksial 02 mm atau bur hanrs miring karena
dalam DEJ dan gingival unilk insfiumen meluas secam fasial
membuang seluruh karies dan atau lingual untuk
defek yang lain. mempertahankan kedalarnan 1,5

Gambar. Garis bagi melewati

dasrah groove fasiolingual, B,
Perluasan melewati cusp ridge
pada kedalaman pulpa awal 1,5
mm; kedalaman dinding fasial
adalah Q2 mm di dalam
dsntinoensnel junction (DEJ). C,
Pandangan fasial

Membuat bevel pada tepi kavitas di oklusal (cavo surface line angle) 0= tidakmelakukm
I : Melakukan tetapi
k-urangbaikddl
diperbaiki
2 : Melakukm baik
 lljll'|Ilj;r-tr,
3 ?tEttrlsxBylil[ilm,
PEIGR.'AAN : PREPARASTXH,/\S T KO}IPII'SIT
Identitas Prsien Idetrtit$ Mrhasiswa / Opsrtor
NamaPasien Nama
No. Rekam Medik NPM
Usia Pria / Wanita No. Kasus
Tangeal Mulai Tanggal Selesai

Membuat kavitas ynrrg memudahkan operator untuk mengisi dengan bahan 0 : tidak melakukan
I= Melakukan tetapi
L-urang baik dan
diperbaiki
2 = Melakukan baik
Penyeleseian preparasi
a Selunrh dindingkavitas dihaluskan 0: tidak melakukan
b. Kavitas dibersihkan dri debris l: Melakukan I item
2= Melah&a2item
kurang lergkry
dan diprbaiki
3: Melakukan 2 item
lengk4

PENGAMBILAN BAHAN

Dosen Pendidik Klinik Tanda tangan / Paraf,

Nama
NIP

4
$*--*
RTIBRIK PRAKTIK KLII{IK MAI{ASISWA
FAKULTAS KEIX)KTBRAN GIGI UNIVERSTTAS PAI}JADJARAN
MODTIL : PULPITISREVERSIBEL
JENISPEKERJAAN : PREPARASI KELAS ttl KOMPTOSIT
Identitas Pasien Identitas Mahasiswa / Operator
Nama Pasien Nama
No. Rekam Medik NPM
Usia Pria / Wanita No. Kasus
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

NILAI PARAF
NO KEGIATAI{YA}{GDIMLAI KETERANGAN
0 t 2 3 4 5 I'PK
I lnforrned consent
0 =tidak Melalskan
3 =Melalnrka,.r

2 Ketersediaan/kelengkapam alat dan bahan:

a- Baki 0: tdkrnanpersiapkan
b. KacaMulut l: nreilrpersiapkan I
item
c. Sonde
2 = mempersiapkan 2
d. Pinset item
e. Eskavator 3 :
mempersiapkan 3
item
4 :mempersiapkan 4
item
5: mempersiapkan 5
item lengkap

3 Ketersediaan/kelengkapan alat dan bahan:

a. Cotton roll+tempat 0: fdk mempeniapkan
b. Cotton pellet+tempal atau rubber dam I= mempersiapkan l-2
item
c. Tempat sampah meja
2: mempersiapkan 3-5
d. Wrap Plastic item
e, Polybib 3 = mempersiapkan 6-7
f. Suction tip item
o Alkohol+tempat 4 = mempersiapkan I'
h. Petridish l0 itEm
t. Glass slab 5: mempersiapkan ll
j. Larnpu spirtus+spirtus item lengkap
k Pemantik api
4 Alaf dm bahan preperasi kavitas komposit kelas I
a I setmikromotor 0: Tidak
b- Bcrbundar mempe,rsiapkan
peralatan
c. Bor fissure silinder ujung mernbulat/long pearl berujung I :Mernpeniapkan I-2
menbulailbor karbida ns-330 u-iung mer*butat itun saja
:
il'
2 Mssp€rsiapkan 3
item sqia
3:Mwpeniapkan
lt
lt semua item
JI gengkap)
il
5 a) Pemilihan waroa restoffisi ditakukan dibawah sumber ca&aya sinar
matatrari pada sekitariara l0 pagr atau lampu daylight (D65) (dengan 0: Tidak
kekuatan 12&)'1500 lux dan temperatur rvama 5000-5500 derajat melaki&an
Kelvin).
1 = Memenuhi l-2
b) Pakaian yang berwarna ditutup dengan wama netral (putih-abu-abu)
syarat prosedur
kalau pasien menggunakan lipstih harus dibersihkan dahulu.
c) Jarak wtara mulut pasien dengan m^a aprrtor sekitar 50-70 cm, 2 : Memenuhi 3-4.
untuk mendapatkan persepsi visual yang optimal. syarat pr0sedur
d) Pencahayaan disorotkan ke mulut pasien dari arah samping dengan 3 : Memenuhi 5-6
sudut 45o. syarat prosedur
e) Giei dib€rsihkep 4ppgsn pastn Fonlnkris trmpa flugr (lpuwse + Fi{) 4 : MeqpnuFi 7
0 Shade Guide 4ibasehi dengao air dan oocokkan dengql wprna glgi RY4rBf Prosedur
yang telah di[prsihkai. (sebElqn dianestesi, bilq prepArEsi
tBtapi kurang
memerlukan a*pste'si) ,

baik 4at
C) Palingkan pandang4n qp€ralor dari gigi selama sepuluh detrlr
kemudian pef*sa kembaii warna gigi, untuk menghindarl kesalahan {iperbaiki
pemilihan w4fne karena mata operalor mengalami keletihan. 5 = Memenuhi 7
syarat prosedur
dan hasil baik
 RT'BRIK INAtrfIK KTNTK ilAHAIKIWA
r.AIruL_TAS KEIX}IilERAN GIGI UNTTIERSITAS PADJN}IARAN
MOI'UL : PULPITIS REVERSIBEL
JEFIIS PEKERJAAFI : PREPARASI KELAS III KOMPIOSTT
Identitas Pasien ldentitas Mshasiswa / Operator
Nama Pasien Nama
No. RekamMedik NPM
Usia Pria / Wanita No. Kasus
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

6 Prryarasi kavitas kelas I Komposit

u &finimal lnvosive 0: Tidak melakukan
b. Semua piL fisur dail preparasi
developmental gnoovs yang I : Memenuhi 1-2
terderirineralisasi harus dibuang syarat preparasi
{teriafeksi dan rawan teriafeksi) 2:Memenuhi 3
c. Tepi-tepi dari kavitas diletakkan. syaral preparasi
di daerah yang imun karies 3 : Memenuhi 4
d. Membuang jaringar kuies syarat preparasi
r Preparasi tidak boleh meluas tetapi kurang baik
secara berlebihan pada dan dipe$aiki
pembuangan struktur gigi yang 4: Memenuhi 4
rasak unfuk membuat bentuk ;.lt;;.
:i:t: syarat preparasi
resistensi dan reteasi, karena hal dan hasil baik
ini al€n melemahkan stndr.tur
gigl dan akhimya akan
menyebabkan kegagalan
restorasi.
. Tipe ini memiliki prinsip, bentuk i.1::a,

outline, dan bentuk preparasi

yang hampir sama dengan
preparasi konvensional, hmya
dilengkapi dengan peinbuatan
bevel pada margin enamel-

7 Membuat bsntuk resistsnsi

a. Pembuatan initial depth dengart .F 0: tidek melakukan
bur buadar atau bur ilo 2, 1: Melal,:ukan I
kedalarnan pulpa terlalas sama itern
seprti pernbuatan melalui 2:Melaliukan2item
lingwl *ceess. 3 : Melakukan 3
b. Perluasan dan merapikan iten tetapi kwang
dinding enamel dan nrembuang baik dan
eramel yang tidak terdukung diperbaiki.
dentin apabila terletak pada area 4: Melakukan 3
dengan stre,rs tinggi. iterr dan baik
c. Pengangkatan karies dengan
ekskavator atau bur bundar.
Periksa apakah masih ada sisa
karies atau sisa restorasi
terdahulu dengan menggunakan
sonds.
d. Inspeksi dan bersihkan hasil
preparasi

I Membaat bentuk retensi 0= tidak arelakukan

Pembuatan bevel pada margin enamel yang dapat diakses, menggrmakan i;i: I : Melakukan tetapi
flame bur. Bevel bersudut lwrang lebih 45 deqiat terhdap permukaan kurang baft dan
eksternal gigl dan berukuran 0.25{.5 mm. diperbaiki
2: Melalc*kan baik

9 Membuaf C owinieace form 0: tidalimelaliukm

Membuat kavitas yang memudahkan operator untuk mengisi dengan bahan t: Melalrrukan tetapi
tambal. klrargbaik dan
diperbaiki
2= Melaktkmbrlik
10 Penyelesaian preparasi 0: tidak melallkan

2
 RI'BRIK PRAKTIK KLIFIIK MAHASISWA
FAKULTAS KEI}OKTERA}{ GIGI TJNIYERSITAS PAI}.IADJARAFI
MODUL : PUI,PITISREVERSIBEL
JENISPEKERJAAN : PREPAITASI KEII\S III KOMPOSIT
Identitas Pasien Identitas Mahasiswa I Operator
Nama Pasie'n Nama
No. RekamMedik NPM
Usia Pria/ Wanita No. Kasus
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

a Seluruh dinding kavibs dihaluskan l: lv{elak*srlitem

b- Kavitas dib€rsibftd dari debris
iii.ri 2: Melak*an 2 itern
:t:i;,:, Lurang lenekry da[
,::i;- diperbaiki
::i::,.--i; 3:Melakuka 2item
Ienskan

TOTALNILAI
PENGAMBILAN BAHAN
PEMBAYARAN

Dosen Pendidik Klinik Tanda tangan / Paraf

Nama
NIP
 RI'BRIK PRAKTIK KLINIK MAIHSISWA
FAKI]LTAS KEIX)KTERAN GIGI ITNTVERSITAS PAD.TADJARAN
MODUL : PULPITIS REVERSIBEL
JEMS PEKERJAAII . PALPCAPPING
IdentitasPasien IdentitasMahasiswa / Operator
NamaPasien Nama
No. RekarnMedik NPM
Usia Pria / Wanita No. Kasus
TanesalMulai TanggalSelesai

l\IILAI PARAF
NO KEGIATAIY YAI\IG DII{ILAI KETERANGAN
I2 3 4 5 DPK
I Alatdanbahanuntukaplikasipulp capping (berdasar*an follow up penambalan)
a- Spatula s€men 0 : Tidakmempeniapkanperalalan
b. Glass Slab | = Mernpersiapkan I item saja
2 = Mempersiapkan 2 item saja
c. Stopper semen/sondeujung ball
3 = Mempersiapkansemua item
d. EugenolAilorheks idm 2o/o 0en*ap)
e. Ca(OH)2 pasta
f_ Semen ZAE|Zw(PO)/GIC

) AplikasiCa(Ol{)2+Semen base (berdasarka4fo//ow 0 = Tidakmelakukanaplikasi semen

zppenambalan) I = Melala*an l -2 prosedursaja
2: Melakukanv3rl prosedursaja
3 :Melakukan 56 prosedur
4 = Melakukanseluruhprosedur (7
prossedur) namunhasilbase
kurargbaikdandiperbaiki
5=
Melalqrkanseluruhprosedurdanmeng
hasilkan&ase yang baik (7
prosedurlengkap)

Total Nilai

Berdasarkanpengamatandanpenilaian yang telahdilakukan,

Kompeten BelumKompeten
makamahasiswadinyatakan :

DosenPendidikKlinik Tandatangan /Panf

Nama
NIP
 RTJBRII( PRAKTIK KLIF{IK MAHASISWA
@ FAKULTAS KEIX}KTERAN GIGI I}NIVERSITAS PADJAI}JARAN
: PULPITIS REYERSIBEL
MODT'L
JENISPEKERJAAN : PEMOLISAN KEII\S Y XOMFOSIT
Identitss Pasien Identitas Mehasiswa I Operator
Nama Pasien Nama
No. Rekam Medik NPM
Usia Pria/ Wanita No. Kasus
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

NILAI PARAF
NO KEGIATAIT YAIYG DII{ILAI KETERAI{GAFT
0 1 2 3 4 5 DPK
I Alat dan bahanpoles restorasi komposit kelas V

a Alat dan bahan poles 0 =Tidak

rrerryersia$o
tarnbalan arnalgm p€rslddt
l:Mryrsizplrm I
iten sqia
Borfine/superfine 2=Meinpssieeaxr2
itffir saja
tlenClcry)

b P olishing ntbber/atp /polishing br*sh

t',
\l*fu
2 Pemolesan Komposit 0 : tidak
ggt melakukan
a- Tidakterdapat step antaratamblan komposit dan I : Melakukan t
padatepi restorasi pro*drn
b. Tambalan halus dan mengkilat 2: Melakukan 2
prosdr
3 : Melakskan 2
prosedur
namun hasil
kurang
mengftilat dan
dipeftaiki
4 : Melakulsan 2
prosedur &n
hasil
mengkilat

TOTALNILAI

PENGAMBILAN BAHAN
PEMBAYARAN

Dosen Pendidik Klinik Tanda tangan I Paraf

Narna
NIP
 U *o ;il*t**"ar'Arrana.
F

JEIIIS PEKERJAAN : PENGISIAN RDKAM MEDIS RSGM TII\IPAI}

NO KEGIATATT YAF{G DINILAI

INLAI TTI) KETBRANGAN
0 I 2 J 4 3 IX}SEN
1. Persiapan Alat Dasar: 0 t 2 3 4 5 0 = tidak mempersiapkan
1. KacamulutNo.4 item
2. KacamulutNo.3 1=mempersiapkan l item
3. Explorer 2=mempersiapkan2itum
4. Pinset 3 =mempersiapkmr 3 itsn
5. Ekskavator 4=mempersi4kafl4item
5=m€moersiankan5item
Tanesal:
2. Persiapan Alat dan Bahan : 0 I 2 3 4 5 0: tidak mempersiapkan
1. Srung tangan minimal 2 buah item
(untuk perneriksaan skstia dan intra oral) I = mmrpersiapkan l-3item
2. Masker 2 = mmpersiapkan 4-5 item
3. Baki 3 = menqrersirykam 6-7 itenn
4. Petridish 4 = meryrpersiapkan 8-g iteNn
5. Cotton pellet 5 = mmpersiapkan 10-11
6. Cottonroll item
7- Kasa steril
L Tmpon
9. Alkohol
10. Gelas kumur sekali pakai
11. Temoetsmahmeia Tangsal:
3. Persiapan Alat dan Bahan Arm Kerja : 0 I 2 3 4 s 0 = tidak me,mpensiapkam
1. Sabun mtiseptik (tidak diencerkan) item
2. Kfftas Tissue wajah 1=merpersiapkan l item
3. Kertas tissue towelfttaper tewe[) 2 = mernpersiapkan 2 item
4. Larutan desfufektm (s urface di sinfectant spray) 3 = meqlersiapkan 3-4 item
5. Plastic Wap 4 = mempersiapkan 5-6 item
6. Lap meja 5=memoersiaokanTitem
7. Tempat samnpah (2 bu*: Medis danNon-Medis) Tanesal:
4. Persiapan Pasien : 0 I 2 3 4 5 0 = tidak mempersiapkan
1. Lingkungnn kerja dm de,nal unit dalm kcadaan itenr
bersih I = mlmpersiapkan 1-2 itEm
?,. Smrmg dentitl chair disposf&Je terpasmg (Jika 2 = me,mpersiapkan 3-4 itern
tidak ada srung disposible, tidak perlu dipasang 3=meqrasiapkm5 item
sanmg) 4=mempersi4kan6item
3. Polybib disposible terpasaqg pada dadapasien 5 = mempersirykm 7-8 item
4. Alat dastr steril teftungkus lengkap
5. Tabel cloth disposibte terpasarg pada meja
dental r'dfint {bracke t nble)
6. Gelas krmur sekali pakai pada tempafirya terisi
air
7. Posisi pasien: badan 300 - 450 terhadap lmtai,
bidang oHusi sejajar tffitai, operator di sebelah
kanan depm pasieq posisi pasien antara bahu
daa siku operator. Tanggal:
8. Posisi oil€rator: di sebelahkanan dman oasien
,l
Pmgeioalan & Pembulcaan diri terdiri dtri : 0 I 3 4 5 0 = tidak melakukan item
1. Memberikans€Nryuman 1=melaknkanlitem
2. Mengucapkan salam 2:melakukaq2 item
3. Meqiabat tangail memberikan gesture salam 3 =melahrkan 3 item '
4. Memperkenalkandiri 4=melakukan4item
5. Melakukan kontak mata dengan pasien 5=melakukaa5item
 \g rainurtsruxxmaxcrcxnlrrvrrllrAs
"tunrultlil
JENIS PEKERJAAN : PENGISIAN REI(AM MEI}IS R$GM Ull{PAI}

6, Ttudakm Aseptik 0 I 2 3 4 5 0 = tidak melakukan item

l. Memakaimasker I = melakukan 1-2 item
2. Menyiapkan sabun aatiseptik rmtuk pencucian 2 = melakukan 3-5 item
tangan 3 : melakukan 6-8 ite,rn
3. Memompabahm antiseptik 1-2 kali ke dalam 4: melakukan 9-10 itern
salah satu tangan 5 = melakukan 11-13 item
4, Meratakm bahan antiseptik dengan kedua
telapak tangm selama 3 hifimgan
5. Melalukan penggosokan punggung tmgar
kanan dengan relapak tangan kiri dengan jemari
saling menjalin dm lakukan sebaliknya selama
3 hitungan
6. Melakukan penggosokankedua telapak tangan
dengan janari saling menyilang sslama 3
hitungan
7. Menggosok punggung janri de'ngm telapak
tmgao dalam posisi saling mengunci selnna 3
hitungan
8.' Me,nggenggam ibu jari kiri dengan tangan
kanan kemudian menggosok secara memutar
dan lakukan sebaliknya selama 3 hitungan
9. Menggosok secara memutar ujungjmui
n g'n kiri pada tel4ak tangro kman den
lakukan sebaliknya sclama 3 hitungan
10. Pegang pergelongam tangan kiri dengam tangan
kaam dan sebaliknya dan lakukan sobaliknya
selma3 hittngan
11. Bilas dengan air mengalir
12. Menutup lrsr air dengm siku atau gunakan tisu
st€ril Tmggal:
13. Memakai sanns tangan
7. Menanyakan identitas pasien : 0 I 2 3 4 5 0 = tidak melakukan iteur
l. Narna I =melakukam l item
2. Usia 2=mglal(tlkan2item
3. Jeniskelamin- 3=melakukan3item
4. Alamat 4 =melalnrkan 4 item
,
5. Pekerjaan 5=melakukan5item

fanssal:
8. Anamnesis: 0 I 2 3 4 I 0 = tidak melakukan item
l.
Jenis lkarakteristik keluhan utana I = melakukan 1-3 ite'm
2, Lokasikehhan 2 = melalnrkan 4-6 item
3. Sejak kapan keluhm terjadi (onse$ 3 = melalsukau 7-9 item
4. Faktor peocetus keluhaa 4 =melakr,rkan 10-12 item
Perkembangao atau kronologis penyakit (untrk 5 = melaLarkan 13 ite'm
melihst edrany a kondisi alutlkronislrekurensi)
6. Hal-hal yang melnpqpmah kelohan
7. Hal-hal yaag memperingan keluhan
8. Gejala lain yang menyertai
9. Riwayatpagobatan
l0.Riwayat keluarga
l l.Riwayat penyakit dan prawatm gigi
sebelumnya
l2.Riwayat Sosial dan kultrnal (termasuk
diantaranya hobi, kebiasaaru stresso diet,
 ,
(9 ffit trffixtnarcrcru*ryrsras"tnn.Drat'{
JEI\ilS PEKERJAAN : PENGISIAN REKAM MEDIS R$GM UFIPAI)

9. RTWAYAT PENYAKIT SISTEMIK 0 I , 3 4 5 0 = tidak melalnrkan item

Me,nanyakan riwaryat penyakit sisterrik pasien 1:melakukan 1-2 itent
1. Riwayat Alergi 2 =melalnrkan 34
item
2. PenyakitJantung 3 = mslakukan 5-6item
3. Hipo/tlipetensi 4 = melakukan 7-8 item
4. Diabetes Melitus 5 : melakukan 9-10 item
5. Agrs
6. Pencenragn
7. Cqial
8. Hati
9. Kehacrilan daa dau menyuzui
l0.Lain-lain faneeal:
0. Pemsiksaan Vttal Sign. 0 I J 3 4 ! 0 = tidak melalrukan item
l. Kesadaran: 1:melalnrkan l item
2, Tensi 2=melalnrkan2item
3. Nadi 3 =melalrukan 3 item
4. Suhu 4:melakukan4item
5. Respirasi 5:melakukan 5 item
Tanggal:
t. Pemeriksaan Ekstra Oral o I 2 3 4 5 0 : tidak melakukan itwt
l. Wajah: memeriksakesimetrisan (me.nentukan I:melakukan
:
1-2 item
gris medim pasicn dm nembmdingkm 2 melalnrkaar 3-4 itm
kesimetrisan wajah kiri dm kanan), tipe muka 3 = melakukan 5-6item
{scmpit, norlnal, lebar) admya pacad atau nram. 4 =melakukan 7-8 item
2. Ildata: SHera (menneriksa wanra sklera: iktprilc/ 5 = melakukan 9-tr0 itm
tidak), Konjungtiva (menaik kelopak mua
bawatr dan melihat warna konjungtiva:
memidtidak), Pupi(melihat realai pupil=
miosis,ukurm isokor /anisokor, adanya
eksoptalmu#tidak).
3. Hidung: memEriksa ada tidalsnya kelainan (misat
epistaksis), nyeri dan deformitas
4, Bibir dan Sirkum Oral: melihat kondisi pada saafi
senyml dan mernanyrmkan bibir (simeri/tidak),
ada tidalslya lesi, kelembabm.
5. Telinga: memeriksa ada tidaknyaketulim, keluar
cairan, berdmgung
6. Teurporo MandibulrJoint (TMI): lakukan
inspeks., palpasi dan auskultasi di depmtelinga
(meatus acustious eksterna) saat pasien
merrbuka danmenutup rahang = ada
deviasi/tidnk, krepitasiltidak, dicHngltrdakl
sakidtidak.
7. Keleqiar Ludah {Parotis): palpasi di depat
telinga pasien : ada pembengkakadtidalL
konsistensi hmalc/keras, $atitltidak.
8. Kelenjar limfe submandibula kiri dm kanan:
palpasibimBnuat dri daguke satrbawah ramus
mmdibula. Pasien sedikit menundulikan ke'pala
= teraba/tidalq ada pernbengkakadtidalq
koasistensi= lunal/kcra.s, sakit/tidak
9. Kelenjar limfe subme'ntal : palpasi bidigital di
daerah bawah dagp" pasien me,nengadah= teraba/
tidak, ada pemb€flgkakmitidah konsistensi:
 RUBRIK PRAKTIK KLINIK MAIIASISWA
T.AKULTAS KDDOKTERAII GIGI T]NWERSITAS PAI}JAI}JARAN

JENIS PEKERJAAI{ : PENGISIAN REKAM MEDIS RSG]YI UITIPAD

NamaPasien
No. RekamMed.ik
Usia Pria/Wanita
Tanggal

atas ke barvah padn leher kanan dan kiri, pasien

menoleh ke kroan dan kiri: terabaltidah ada
pembengkakan/tidak, konsistensi= lunaklkeras,
sakit/tidak
Pemeriksaan tnta Oral 0 = tidak melakukan ite,m
l. Instruksikan pasien untuk berkumur-kumur I = melakukm 1-3 itern
2. Kebersifran Mulut (OH) : Grs€Nr and vermillion 2 = melakukar 4-6 item
Simplified Index (merneriksa gigi 16, 1 1, 26, 36, 3 =mslakukan7-9item
3i dm 46 adnyaplak d4n kalkulus = skor 0 4 = melakukan 10-12 item
tdk adq I supragingivamenutupi < 1/3 5 =melalnrkan 13-14 item
permukaan 1g1gi,2 menutupi - 1/3
tapi S2l3 pemukam gigi,3 supragingiva
Z 2R permukaan gigi. Kategcri Baik
- 0-1,2 ; Se.dang = 1,3-3,0; Buruls3,l-6
Untuk no.2-8 lakukan pmciksaan dan catat ada
atau tidaknya lesi pada diagraan rongga mulut. Jika
ada lesio tulisksn jenis, benAlk, ukura, jumlalt
wtrn4 mrgin, kedalaman, dasar ftase), keadaan
yang menyertai (mukosa pucd, faktor trauma lokal)
dan lokasi eigi t€rdel<at.
3. Mukosalabial
a. lv{slmhAal
5- Giryiva dn etvcolr rft[e
6. Palatrm (&rm dan molle)
7. Freirulum (rdang atas, rahang bawah, lingualis)
8. Lidsh bagan dorsal" ventral, dan lateral), fiika
diperlukan dapat menggunakan kassa stsril
tmtuk memegang Udah dan melakukan
scrapping)
9. Dasarmulut (palpasi bimanual)
l0.Tonsil: memeriksa ukuran tonsil palatina kiri
dan kroan CfrTJ de,ngan instnmu kacamulut
(pasien diintruksikan untuk menjulurkan lidah
dan mengucrykm "A")= Ts post tonsilitis, Tr
tonsil masih:terbatas dalam fossa tonsilaris, Tz
sudah melEwati pilar anterior tapl belum
melewati pilar posterior/garis paranrediin, Tl
sudah melewati garis paramedian tryi belum
melewafi gmis medim, Ta sudah melewati garis
median/uvula
ll.Odontogrmr: memeriksa gig dengan pmduan
Diagram Odontgrarn pada rekam medis.
Bersihkan kavitas dar lahrkan tes vitalitas,
perkusiltekan/mobility pada gngi yang dicurigai
me,ngalami kelainan tersebut.
Menentukan Klasifikasi Maloklusi Angle
12.
Molar 1. Jika tidak ada
(dengam melihat relasi
Molm L drya.t melihaf rElasi Caninus atau
lncisiws)
13. Menentukan Klasifikasi kehilangan Gigi
(apabila ada kehilargan eigi) dengan
 RUBRIK PRAKTIK KLII\IK MAHASISWA
f,.AKULTAS KEDOKTERAN GIGI T}NTYERSITAS PN}JADJARAN

JENIS PEKERJAAI{ : PENGISIAN REKAM MEDTS RSGM UI{PAD

3, RESUME 0 I , 3 4 5 0 =melakukan 1 itemtetapi

1. Diagnosis kurmg tepat
I : melakukan
':'
2. Differensial Diagnosis (DD) tl
t

1 item dengan
3. Kode ICD 10 tepat
2 = melakukan 2 itefil tetryi
kurang tepaf
.:. 3 = melakukan 2 item dengan
::- tepat
:.]
',::l 4 =melakukan 3 itemtetapi
rri
krnamg tepat
i:. 5 = melakukar 3 item dengan
t€Dat
Tanggal:
4. RENCANA PERAWATAN 0 I 2 3 4 5, 0 = tidak melakukan item
1. Non-Famakologis I = mElakukm 1 item tetapi
(Komuikasi, Informasi, dan Edukasi) kmang tepat
2. Tindakan dan atau Fmmakologis 2 =melakukan I itemdengan
te,pat
3 = melskukan 2 item tetapi
kurang tepat
4 = melalarkan 2 item dagan
teoat
Tmggal:
5. PROGNOSIS 0 1 7 + .4 0 = tidak melakukan item
Menuliskan Prognosis '!i;Ji
ai:li.:1:
:.:':::
I = melalcukan itern tetapi
(Baik = ad bonanu Buruk = ad malam" Meragukan= kuramg tepat
Dubia/ Indubia) rniii'l -
2 melalcukan ifem de,ngan
ll'. ;r,
teDd
l.:r;, Tancgal:
SkorMaksimum;70
Kompeten:> 56
Total Nilai
Borderline=55-42
TidakKornpeten=S 41
Berdasukan p€'ngamqao dan pmilaian yang telah Korrpctcn Borderline I

(:,tOX Tobl (79o/o -

i| tiOah Kompeten
fitakuksn" maka mahasiswa dinyatakan
(Litrgl€i salah safu pilihan): Nilai) 6O0/"')
I
|
ts se%)

Catmn:
Penilaian rubrik dikatakm selesai, dan DPK boleh menandatangani rubrik ryabila telah ada bukti lunas dan tanda tangan
p€tusas padarekam medis pasietryang bmagkutan
Nama dan TandaTangm Mahasiswa Nama dan TandaTangan Dosen Pendidik Klinik