_____________________________________

(ime i prezime podnosioca zahtjeva)

_____________________________________
(naziv institucije kojoj se zahtjev podnosi)

ZAHTJEV ZA NAKNADU TRO KOVA PREVOZA

Obra am Vam se sa zahtjevom za naknadu tro kova prevoza na posao i prevoza s posla shodno
Odluci o visini, na inu i postupku ostvarivanja prava na naknadu za prevoz na posao i prevoz s
posla koju je Vije e ministara donijelo na 71. sjednici odr anoj 29.12.2008 godine (VM broj
235/08).
S tim u vezi dostavljam Vam slijede e podatke:

1. Mati ni broj _________________________

2. Li na karta __________________________
(broj i mjesto izdavanja)
3. Mjesto prebivali ta_____________________________________
(naziv mjesta, ulica i broj)
4. Udaljenost mjesto rada-prebivali te __________(km)

5. Pravo na naknadu tro kova prevoza na posao i prevoza s posla elim da ostvarim na
slede i na in:

a) Nabavkom mjese ne karte gradskog prevoza;

b) Refundacijom stvarnih tro kova prevoza na posao i prevoza s posla na osnovu
mjese ne karte gradskog prevoza;
c) Nabavkom mjese ne karte za relaciju ___________________________;
d) Refundacijom stvarnih tro kova prevoza na posao i prevoza s posla na osnovu
mjese ne karte prevoznika na relaciji _________________________________;
e) Isplatom naknade tro kova prevoza obra unate na osnovu 70% vrijednosti
pojedina ne karte na relaciji_____________________________________;
f) Isplatom mjese ne nov ane naknade u visini osam pojedina nih karti javnog
prevoznika na relaciji __________________________________________.
(mjesto rada-najbli a stanica mjestu prebivali ta)

Napomena: U ta ki 5. ovog Zahtjeva potrebno je izabrati jednu od ponu enih opcija. Opcije pod
a, b, c, d i e podrazumjevaju da uposlenik dnevno putuje na relaciji mjesto rada- mjesto
prebivali ta.

Pod punom materijalnom i disciplinskom odgovorno u izjavljujem da su navedeni podaci

istiniti.

PODNOSILAC ZAHTJEVA