CLINICAL PATHWAY

SMF KESEHATAN ANAK RS MUHAMMADIYAH BABAT

DEMAM BERDARAH DENGUE
2013
NamaPasien Umur: BeratBadan: TinggiBadan: NomorRekamMedis:
………………………………………………………….. …………………. ……………..kg ………………cm ……………………………………………………..
Diagnosis Awal: ………………………………… Kode ICD 10: ……………………………………. RencanaRawat: 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………………… ……………………… ……………..hari ……….. …………………… ………………..
AktifitasPelayanan
HariRawat 1 HariRawat 2 HariRawat 3 HariRawat 4 HariRawat 5
HariSakit 1:…… HariSakit 2:…… HariSakit 3:…… HariSakit 4:…. HariSakit 5:…
Diagnosis:
 PenyakitUtama ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… …………………….
 PenyakitPenyerta ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… …………………….
 Komplikasi ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… …………………….
AsessmenKlinis:
 Pemeriksaaandokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………………..
 Konsultasi ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………..
PemeriksaanPenunjang Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb,
: Leukosit Leukosit Leukosit Leukosit Leukosit
DTL,U,F CXR RLD IgG/IgM ………………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD ………………..
Obat-obatan:
 Paracetamol 3x…mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………………..
 IVFD: ……………….cc/hr ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………..
Nutrisi: ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………..
Mobilisasi: ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………..
Hasil (Outcome):
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyakminum Banyakminum Banyakminum Sanitasi KontrolPoliklini
Pemulangan: Tandaperdaraha Tandaperdarah Tandaperdarah Imunisasi k
n an an
Varians: ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………

JumlahBiaya
NamaPerawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 JenisTindakan: Kode ICD 9-CM
…………………………… Utama DemamBerdarah Dengue A91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
NamaDokter: Penyerta ……………………………………… …………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………………… ……………………………………… …………………  Pemeriksaanmikroskopdarah 90.5
NamaPelaksanaVe Komplikasi ……………………………………… …………………  Pemasangan IVFD 99.2
rifikasi ……………………………………… …………………  Foto thorax RLD 87.44
……………………………
 CLINICAL PATHWAY
SMF KESEHATAN ANAK RS MUHAMMADIYAH BABAT
DIARE AKUT
2013
NamaPasien Umur: BeratBadan: TinggiBadan: NomorRekamMedis:
………………………………………………………….. …………………. ……………..kg ………………cm ……………………………………………………..
Diagnosis Awal: ………………………………… Kode ICD 10: ……………………………………. RencanaRawat: 3hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………………… ……………………… ……………..hari ……….. …………………… ………………..
AktifitasPelayanan
HariRawat 1 HariRawat2 HariRawat3
HariSakit 1:…… HariSakit2:…… HariSakit3:…..
Diagnosis:
 PenyakitUtama ……………………… ……………………… …………………….
 PenyakitPenyerta ……………………… ……………………… …………………….
 Komplikasi ……………………… ……………………… …………………….
AsessmenKlinis:
 Pemeriksaaandokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………………..
 Konsultasi ……………………… ……………………… ……………………… ………………..
PemeriksaanPenunjang  DTL, Urinlengkap AGD danelektrolit Baca tes Mt
:  AGD danElektrolit
 AnalisisFeses
 Tes MT ………………..
Tindakan: Pasang IVFD - Angkat IVFD ………………..
Obat-obatan:
 Oralit ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………..
 IVFD: ……………….cc/hr ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………..
 ……………………………….. ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………..
Nutrisi: ……………………… ……………………… ……………………… ………………..
Mobilisasi: ……………………… ……………………… ……………………… ………………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………… ……………………… ………………………
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 TandaDehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyakminum Gizi KontrolPoliklinik
Pemulangan Sanitasi Imunisasi
Varians: ……………………… ……………………… ………………………

JumlahBiaya
NamaPerawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 JenisTindakan: Kode ICD 9-CM
…………………………… Utama DiareAkut A 08.4  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
NamaDokter Penyerta ……………………………………… …………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………………… ……………………………………… …………………  Pemeriksaanmikroskopdarah 90.5
NamaPelaksanaVe Komplikasi ……………………………………… …………………  AGD danElektrolit
rifikasi ……………………………………… …………………  Pemasangan IVFD 99.2
……………………………  AnalisisFeses&UrinLengkap