Psicoterapia Infantil Un Enfoque Psicoanaliticopdf PDF

PSICOTERAPIA INFANTIL Un enfoque psicoanalitico FRILL AS TRS (9)Catalogacién en la fuente 158M 978-607-17-0184-8 1. Pio, Estudio del. 2. Psicoterapla infant |. -616.89022'R5280 (C- FUSOA.2'RS.6 4922 Primera edcén of ISBN 968°7022-15-2 La presentaciin y ‘eteposicén en conjunto de ‘PSKCOTERAPIA INPANTI '50n propiedad de! ecto por escrito del editor Derechos reservados 0m, 2009, Editor Tas, 5.A. de CV. Dvisién Admnistratva, ‘Av lo Churubusco 585, col Gra. Pecro Maria Anaye, € P.03540, Ménco, D. F Tel 56884255, PAX 56001364 ‘chunbusco@las rs asin toga, CSsnem os Visa 2152, CP osas9, Hosa 0. ‘el sa330908, 10 96580870 tougparnios [Bends en tnea jotta ‘Miembro de fa Cémara Nacional de lo ‘Segunda edién 50 (Grier publcada por Edtoral Tas 5. A, de CW) 158M 978-607-17-0184-8 Reimpresién, febrero 201 Impreso en México Pred in Mexico {sta obve se imprimié e124 ce febrero de 2014, ens taleres de Impresora Publmex, 5. A, de CV BoOTW Prefacio ala segunda edicién Desde la publicacién de la primera edicion de PsicoreRAPIA INFANTIL, hhace mis de una década, muchas cosas han cambiado y muchas perma- necen iguales. Al igual que antes, tanto los profesionales pi como los experimentados en el érea de psicoterapia infa campo complejo y de multiniveles de la teori sin perderse en las abstracciones y exploraciones tericas que se alejan de la practica clinica. Por otra parte, deben evitar un acercamiento las complejas tareas de trabajar con nifios que sean estéril, atedrico, problema por-problema y superficial. PSICOTERAPIA INFANTIL sigue siendo una valiosa guia para cualquier clinico que acepta el reto de hacer psicoterapia con nifios. ‘Ademas de las mismas tareas abrumadoras que enfrentaron los psicoterapeutas infantiles de hace una década, hay nuevos retos extratera- péuticos que tienen un impacto sobre nuestros nifios y, por tanto, sobre nuestras practicas clinicas. La ultima década ha sido testigo de devasta- doras agitaciones sociales, amenazas al ambiente, debilitamiento de la ¢s- , el estrés de la siempre creciente globalizacion y el con- tinuo entendimiento de la pobreza devastadora, La segunda edicion de Psicorrraria INFANTIL ha tomado en cuenta6 PREFACIO A LA SEGUNDA EDICION tas, los problemas de la anorexia y la bulimia, hiperactividad, conducta autodestructiva, conducta infantil antisocial grave y el impacto el abuso sexual. Sin embargo, uno de los puntos fuertes de la segunda edicién es que la doctora Rangel no simplemente “agrega” secciones para incluir areas mis amplias de interés, sino que continda ofreciendy lv que a la ma yoria de los textos les hace falta: un acercamiento humanitario siste- ‘mitico combinado con tna sofisticada orientacién psicoanalitica que a la vez es clinicamente itil. La teoria psicoanalitica, que ahora esti en su segundo siglo, ha po- ddido permanecer como la teoria general y clinica més sobresaliente y continuamente disponible en psicologia por tres razones principales La primera es un profundo y perdurable respeto por el material clinico. La segunda es el reconocimiento de un micleo de conceptos basicos como el inconsciente; la ubicuidad de conflictos intrapsiquistricos, con sus subsecuentes defensas, formacién de compromisos y formacién de sintomas; el papel central de los residuos de las relaciones interperso- nales; y los impulsos y sus vicisitudes. El tercer factor que hay que to- ‘mar en cuenta para explicar la capacidad de resistencia de la teoria psicoanalitica es la disposicién para enfrentar nuevos retos. La segunda edicién de PsicoreRaria INFANTIL de la doctora Maria Eugenia Rangel es un modelo de los tres factores. También es una guia extraordinaria e increible mente titil tanto para psicoterapeutas infantiles experimentados como para principiantes. Samuet Rott, Px.D., ABPP. Profesor Emérito de Psicologia y Psiquiatria en la Universidad de Nuevo México, Prefacio Cualquier profesional que haya intentado aprender o ensenar las su- tiles complejidades de la terapia psicoanalitica infantil, ha enfrentado el reto inmediato de encontrar un texto apropiado. Cierto es que existe un significativo niimero de textos sobre psicopatologia del desarrollo, ast como también existe una abundante cantidad de articulos que abordan aspectos especificos de la terapia psicoanalitica en nifios. De hecho, exis- ‘te un niimero de provechosos textos abocados a problemas en particu Tar 0 a los aspectos centrales del trabajar psicoanaliticamente con niffos, Lo que siempre he faltado, sin embargo, es un texto que sea a la vez complejo y concreto al describir las técnicas de trabajo con nifios y que al mismo tiempo se encuentre bien fundamentado y articulado con la teoria psicoanalitica. Un texto de terapia psicoanalitica infantil debe ser detallado y especifico, sin caer en lo mecénico, con el fin de resultar de utilidad al amplio tango de terapeutas, noveles y expertos. Debe ser, también, con- vincente en sus aspectos psicoanaliticos sin divagar en tentadoras abstracciones 0 en elusivos debates teéricos. Ademas de lo anterior, para ser auténticamente valioso, el texto no debe quedar atrapado en un enfoque demasiado estrecho, ya sea de tendencias clasicas, de insight o de teorias vanguardistas PSICOTERAPIA INFANTIL: UN ENFOQUE PSICOANALITICO, €s un texto que retine estos complejos requisitos. Las ejemplos y pautas son lo suficien- temente concretos para saciar las dudas y calmar la inmensa mayoria de aprehensiones y miedos del terapeuta principiante en la psicoterapia infantil. Los vinculos con Ia teoria psicoanalitica del desarrollo cuentan con la complejidad y la suficiente solidez para satisfacer las necesidades,8 PREFACIO del estudiante con fundamentos teéricos y las del terapeuta con experiencia clinica. Quienes aborden el libro de la doctora Rangel con conocimiento tedrico pero con poca experiencia clinica en el trabajo con nifios, se veran gratificados, al Fundir su propia experiencia tedrica con las pautas que, en esta obra, se trazan acerca de la tecnica. Aquellos con experiencia en la terapia infantil pero con escaso conocimiento teérico, encontraran con satisfaccién que el texto les auniliard a usar sus habilidades previamente aprendidas, para facilitarles el camino hacia consideraciones teéricas mas complejas, Los principiantes en ambos tipos de trabajo, encontrarin en esta obra uno de los modelos mis directos, confortantes y con posibilida- des inmediatas de aplicacién, que se han producido hasta nuestros dias. Una caracteristica sobresaliente de PSICOTERAPIA INFANTIL: UN ENFO= QUE PSICOANALITICO es que en esta obra se trata la técnica de manera deta liada sin que esto se torne estéril, y que se incorporan teorias sin conver tir este acto en algo incomprensible. Igualmente importante y valioso, resulta el hecho de que Maria Eugenia Rangel es capaz de mantener un tono con direccién y constante claridad, aun cuando los conceptos por explicar sean, en si mismos, laberinticos. Adicionalmente, a través de tuna cuidadosa y conveniente integracién de la teoria y la técnica, la doctora Rangel conserva su sensibilidad e incluso un sentido de ternura, con respecto a los nifios, sus necesidades y su padecer Este libro de la doctora Maria Eugenia Rangel sera de provecho inmediato para profesionales de la salud mental (psiquiatras, psicélogos, trabajadores sociales, personal de enfermeria psiquidtrica, etc.) que de- diquen o deseen dedicar una porcién significativa de su vida profesional al uso de técnicas orientadas psicoanaliticamente, para aliviar los desérdenes psiquicos y a reducir el sufrimiento de los nifios, PSICOTERAPIA INFANTIL: UN ENFOQUE PSICOANALITICO, es un cofie de te- soros que puede ser explotado tanto por los clinicos experimentados que han adoptado complejas teorias, como por los terapeutas infantiles principiantes, que atin no estdn inscritos en una corriente tedrica, Samet. ROLL, PH.D, ABPP. Diplomado en Psicologia Clinica Profesor de Psicologia y Psiquiatria cn la Universidad de Nuevo México Introduccion a la segunda edicién En a iltima década la sociedad mexicana ha dado un giro vertiginoso; desafortunadamente este no es un fendmeno aislado, ya que se extiende a paises europeos, como los atentados de Madrid y Londres, asimismo a lo largo de todo el Continente Americano. Sélo por mencionar algunos eventos: los adolescentes de Columbine (1999), el 11de septiembre de las Torres Gemelas (2001) y Ia masacre de Virginia Tech (2007) en Es- tados Unidos, nos indican que el vuelco es a nivel mundial. En los tiltimos afios México se ha convertido en escenario de violen- tas convulsiones, de desigualdades econémicas y sociales; la inseguridad mantiene un panorama desalentador en el pais, donde la insensibilidad se produce como una defensa que aletarga, sin embargo, a nosotros como psicoanalistas, terapeutas 0 estudiosos de la salud y educacién, nos atae. Entre el Estado y los ciudadanos, entre los padres y los hijos existe tun hueco, el de la desilusin, En él se introduce y se instala el malestar social. La tecnologia nos alcanza con sus grandes aportaciones; su inevie table empuje nos hace enfrentarnos a transformaciones que tocan a lo humano. La genética y la biotecnologia dan pie a una nueva concepcion de lo vivo, Vivimos a riesgo de extincién del cuerpo, los implantes, las perforaciones, el sexo sin cuerpo, los nifios de probeta y la clonacién, entre otros. En mi opinién, no son las ciencias en si, ni el hombre cientifico lo que amenaza a la humanidad, ya que estan al servicio de la busqueda de la verdad y el conocimiento. Es cuando la tecnologia se apropia de los modelos de produccién que transforman el mundo, excluye lo humano ¥y se rige por valores econsmicos y de consumo. En la globalizacion y el hiperconsumismo, no debemos resaltar s6lo lo negativo, hay muchos as10 INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICION pectos positives y valiosos. Sin embargo, para nosotros los psicoanalistas y terapeutas, el riesgo de la posmodemidad es la deshumanizacion contra la que nos enfrentamos y nos compromete a tocar a nuestros pacientes, no con las manos, sino a través de la introspeccidn, los procesos de la vida interior. Si el hombre Io altera todo, qué sucede con el hombre mismo?, {se estara cumpliendo la advertencia de A. Huxley (1932) de Un mun do feliz? El nifio de hoy ya no es como era el nifio de apenas hace unos afios. Actualmente el juego al aire libre ha ido disminuyendo en importancia, arrinconado en algunos patios. Hoy dia, el nifio esti conectado a audi- fonos, videojuegos y aparatos electrénicos, Para estos “nuevos nifios", la televisién es algo del pasado y es remplazada por lo portal, por lo que cabe en sus manos. El teléfono celular se ha convertido en una extension del cuerpo que invade la privacidad, Ahora hay exhibicionis- ‘mo y voyeurismo electrénicos. AAos jovenes menores de 25 aiios no les tocé vivir una época donde no hubiera SIDA. El consumo de drogas va en aumento asi como la dis- minucién de edad al iniciarlas. El concepto de familia tradicional cede a nuevas formas de parejas y de familias, y la escuela se cimbra ante las presiones sociales, La posmodernidad hace borrosa la subjetividad. :Dénde quedan los deseos, las pasiones, los temores, el sufrimiento, el amor? Lo que el dia de hoy nos asombra, mafana palidece ante algo mas fantéstico. Se nos empieza a entumir la sensibilidad. Es necesario afrontar los cambios sociales; el proposito de actualizar este libro es tomar en cuenta el contexto actual. En él se conservan y siguen vigentes los aspectos esenciales de teoria y técnica de tratamiento. Cambié y suprimi algunos aspectos que me parecen inoperantes, afiadi algunos fenémenos que no eran tan frecuentes en la década anterior, y lo que he aprendido de los pacientes que han enriquecido mi vide. Ellos son: abuso sexual, la triada ominosa, cortarse la piel, el nino bully 0 pendenciero, el nifo autista, el nifo silente, anorexia y bulimia, el nifo obsesivocompulsivo, el sindrome deficitario de atencion y alga. nos problemas de aprendizaje, entre otros temas, Los objetivos son: a) Compartir el conocimiento con otros profesionistas, maestros 0 padres de familia, que ayude a aliviar el sufrimiento la salud de los nifos. INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICION " 8) Incluir fenémenos clinicos que cada ver son mis frecuentes, teo- rizar al respecto y proponer elementos de técnica de psicoterapia. 6) Enfatizar la individualidad de cada caso con su historia singular, evitar las respuestas absolutas y dogmsticas. d) Reafirmar cl consultorio como un lugar de la escucha y el amor (la transferencia), como la cura y el compromiso vital e incondicional con el paciente. 2) Alertar sobre los riesgos de ignorar las transformaciones cultura les y sociales. ff) Crear una plataforma de didlogo con otras disciplinas sobre la dimension humana. {@) Alentar a los padres a ejercer su funcién. fy) Por iiltimo, es un deseo que divulgar el conocimiento y la experiencia sea una contribucién donde cada quien, como tn granito de arena, nos permita construir un mundo mejorPrefacio Prefacio Indice de contenido ala segunda edicign Introduccién a la segunda edicién Introduccién, Cap. 1. Cap. 2. Cap. 3. Cap. 4. PARTE! Procesos iniciales El modelo Semejanzas y diferencias del tratamiento del nino y del adul- to, 21. Preparacién y cualidades del terapenta infantil Signos y sintomas de problemas emocionales en la infancia yadolescencia Problemas externos, 43. Problemas o conflictos internalizados, 44, Regresiones normales 0 patol6gicas, 44. Regresiones tem- porales y/o permanentes, 45. Indicaciones para evaluacién, 45, De cero a dos atios, 47. De dos 2 cuatro ates, 49. De cuatro a seis afos, 51. De seis a ocho aftos, $4. De ocho a 11 afos, 5S. De 11 a 14 afios, 57, De 14 a 17 aos, $9. Recomendaciones preliminares a la psicoterapia, 69, PARTE IL Tecnica de tratamiento Fase inicial. Primeras sesiones con el nifio Encuadre material y equipo para iniciar el tratamiento del aio, 73. Rew 21 31 8Cap. Cap. 10. Manejo téenico de problemas especiales con el ni INDICE DE CONTENIDO 5, Algunos abordajes ities de la primera fase El juego, 85. 6. Alianza terapéurtica Definicién, 99. Construccién de la alianza terapéutica, 102 7. Niveles de intervencion Sefalamientos y comentarios comunes, 119. Aclaraciones y confrontaciones, 122. Interpretaciones, 125, 8. Resistencias Manejo de aspectos dificiles en la conducta y defensas, 137, Acting-out, 160. Orras formas de resistencia, 165. Los secre- tos, 167. 9. Transferencia y contratransferencia ‘Transferencia, 173. Transferencia positiva, 182. Transferencia erotica, 184. Neurosis de transferencia, 185. Transferencia negativa, 186. Reacci6n terapéutica negativa 188, Contratransfe- rencia, 189, y ado. Jescente durante el tratamiento Problemas especiales con los nifios, 197. Miedos y fobias especificas, 217. Anorexia y bulimia, 230. Suicidio, 234. Enfer- medad y muerte de algin familiar, 237. Adopcién, 238. El nino con limitaciones fisicas, el nifio silente y el nifio autista, 241. Sindrome deficitario de atencién con hiperactividad, 244, El nif con problemas de aprendizaje, 245. Problemas del nifio ante el embarazo de la terapeuta, 252. Problemas especiales con Jos padres, 256, Cap. 11. Fase media del tratamiento: elaboracion (working through) Cap. 12, Fase final del tratamiento Bibliografia ind ‘onoméstico Indice analitico 85 99 7 138 173 197 297 309 Introduccién Todo libro narra una historia. Se inicia con un fermento recogido aqui o alld, Se anida y crece en gravidez silente hasta que es tiempo de su publicacién, Qué sucede en el desarrollo emocional de los nifios?, qué interferencias se presentan?, cpor qué sufren?, Zcual es el lenguaje de su sufrimiento?, zqué dicen sus palabras y sus afectos?, gqué dice su conducta?, ¢qué hacen los padres?, “como se trata a un niflo con problemas emocionales? Han pasado mas de 20 aftos desde que me hice estas primeras pre~ guntas, Ellas fueron cl inicio de este libro que hoy concluye su historia y que espero abra el camino de muchas més, en quienes se inician como En esta fase, la nifia habia mejorado al punto en que era evidente plazada diciendo: “todos los maestros son unos burros o unos brut fnacimiento de cabello nuevo que cubria toda la region frontal y sus ya él nadie lo controla, “conmigo nadie puede”. Detras de la omni lificaciones subian a siete, ocho y nueve. tencia y el deseo de hacer fracasar a la terapeuta diciéndole: “eres Sin embargo, conforme el tratamiento avanzaba y se reconocia un inutil”, se interpretaron sus sentimientos de soledad y de tristeza y’ o, la nifia empez6 a faltar sibitamente a dos y hasta tres sesiones paso al reconocimiento de lo importante que era su madre para él y secutivas donde parecian escenificar (madre e hija) las distintas pér- lucha por conquistar st afecto compitiendo con un hermano al que das repentinas, Ante las nuevas intervenciones, madre e hija empeza- madre prefiere. on a dormir juntas y aparecié insomnio en la nia En esta sesi6n, al hablar sabre su insomnio, dice que no se duerme, le gusta mucho ver la telenovela de las diez de la noche y la des- REACCION TERAPEUTICA NEGATIVA ibe: “Rina tenia una joroba, se la operé, se casé y se embaraz6, tuvo s gemelas y una de ellas esté deforme... a lo mejor Rina se muere Es un tipo especial de resistencia a la cura, en donde cada vez q .do el terapeuta le pregunta por qué cree que le pase es0, contes- se espera que el paciente avance en el curso del tratamiento, empe : “porque se operd (para quitarse la joroba), por eso creo yo” y per- Es decir, prefiere el sufrimiento a ser curado, como una forma de ece en silencio viar culpabilidad y sufrir un castigo, Freud (1924) conectaba este fends La interpretacion le hizo saber que algunas personas que tienen al- meno a un sentimiento inconsciente de culpabilidad inherente a cis ‘in defecto fisico como Rina o ella, creen que se lo merecen como estructuras masoquistas. ‘castigo por suis malos sentimientos o pensamientos (en relacién con el Teéricamente, Freud (1933) concibié este fendmeno después di ito y el padre) y si mejoran o se ven mis bonitas se sienten mal introducir el concepto del instinto de muerte. Era uno de los resulta 0 culpables y entonces desean salirse de su terapia, de la de fusién y de la absorcin de impulsos agresivos por el supery6 El sentimiento inconsciente de culpa aparecia en relacién con la si que conduce a la necesidad de castigo y de reaccionar adversamente ante tuacién edipica, sin embargo, con el tiempo se centr mis en relacion los progresos de su tratamiento. Ta intensa hostilidad con la madre (que mata y no protege), con la El concepto tedrico de Freud de instinto de muerte sigue siendo! terapeuta y con el miedo que le suceda lo mismo que a sus hermanos, muy debatido. Sin embargo, su aplicacién clinica, sobre todo con este Ademis tiene temor de expresar estos sentimientos pues se ha quedado tipo de manifestaciones, es mas aceptada universalmente. Un ejemplo ‘con un solo objeto. Con la elaboracién, la nia salié del impasse de la de supervision del Instituto de Salud Mental ilustra el siguiente cas: tendencia a no mejorar y el tratamiento pudo seguir su curso. ‘M. es una nifia con alopecia ariata en la regidn frontal. A partir de la muerte del padre, teniendo ella ocho aios de edad, aparecieron mie~ dos diversos y bajo rendimiento escolar, Cuando tenia seis afios M. pre- _ CONTRATRANSFERENCIA sencié la muerte de su tinico hermano de dos aiios y medio, quien fue atropellado por un camion, Ademis otra hermanita murié al mes de n2- Freud no entré en una discusion muy amplia del tema en sus escti- cida sin que se conozea la causa, tos, Sus comentarios fueron basicamente confinados en su trabajo. En190 PARTE I, TECNICA DE TRATAMIENTO, El porvenir de la psicoterapia psicoanaltica (1910) y en Analisis termina. ble e interminable (1937), dice Frewd: Nos hemos dado cuenta de la contratransferencia que surge en el mé dco bajo la influencia del paciente en sus sentimientos inconscientes yg tamos inclinados a insistir en el reconocimiento de csta contratransfereney por el médico mismo y su vencimiento... Cualquiera que no sea capez de tener éxito en este autoanélisis, debe sin la menor duda verse a si mis ‘como incapaz de tratar pacientes neurdticos en andlisis (p. 144), Mis tarde Freud (1912) se refiere a aspectos inconscientes del te peuta a los que debe conectarse como se ajusta un teléfono receptor micréfono trasmisor, para reconstruir el inconsciente que ha detern nado las asociaciones libres de su paciente. En Observaciones sobre el amor de transferencia Freud (1915) refi rela tendencia del paciente a enamorarse del médico: Para el médico representa una explicacién invaluable y una adverte cia util en contra de cualquier tendencia de contratransferencia que pudi ra estar al acecho en su mente, Debe reconocer que el enamoramiento d paciente es inducido por la situacién analitica y no se lo debe de adscr alos encantos de su persona. [...]¥ siempre es bueno que se nos: esto (pp. 162-166) ‘También alerta en ese mismo trabajo en contra de la tendencia d influir la transferencia por medio de gratificaciones parciales y desarro Ila su bien conocido dictum de que el tratamiento debe ser conducid en “estado de abstinencia". Freud (1923) afiade un extraordinario past je con respecto a la personalidad del analista en la situacién terapeutic. ca, que tiene la tentacién de ponerse en el ideal del yo del paciente jugar la parte de profets, salvador o redentor, y explica que el anilis no esta disefiado para abolir la posibilidad de reacciones mérbidas, para dar al yo del paciente la libertad de escoger una forma o la otra. Al revisar la bibliografia, Orr (1954) repasa distintas aportacione’ posteriores. El autor cita a Cohen (1952) en un parrafo que ilustra variedad de fendmenos que son incluidos como contratransferencia of distintos autores a través del tiempo: En resumen pues, vemos que los estudios recientes en contratransfe rencia han incluido en sus conceptos ambas actitudes del terapeuta qv son conscientes e inconscientes; actitudes que son respuestas al mist0 tiempo a los atributos reales y fantaseados del paciente; actitudes que SO LO. 9. TRANSFERENCIA y CONTRATRANSFERENCIA 91 estimuladas por explosiones repentinas de afecto por parte del paciente; actitudes que emergen al responder al paciente como si fuera alguna per. sona previamente importante en la vida del analista; y actitudes que no uusan al paciente como un objeto real sino como una herramienta de gratify cacin de alguna necesidad inconsciente. Este grupo de respuesta cubre un territorig tremendamente amplio y, sin embargo, no incluye por supueste todas las respuestas del analiste a su paciente (Orr, p. 656) Cuando Cohen se pregunta en qué terreno comin se encuentran actitudes para ser sefaladas como contratransferencia, ella res- Parece ser... que el factor comin en todas las respuestas es la presen- cia de ansiedad en el terapeuta, ya sea reconocida en la conciencia o defen ida en contra (de ella] y mantenida fuera de le conciencia (Orr, p. 656). En cuanto a la técnica también varia de quienes se mantienen mas 0 3105 fieles a los postulados iniciales de Freud, a quienes se inclinan a car al paciente todas las reacciones que éste les despierta. Sigue siendo controversial la opinién de Winnicott (1949) que in- ye el odio en la contratransferencia, cuando se refiere a pacientes Gticos y sugiere se haga extensivo a otro tipo de pacientes: Yo creo que un analisis no esté completo si atin hacia el final no ha sido posible por parte del analista decir a su paciente lo que él, el analista, en forma desapercibida hizo por el paciente mientras estaba enfermo Hasta que es hecha la interpretacién, el paciente es mantenido en cierto srado en [a posicién del infante, que no puede entender lo que le debe @ su madre (Orr, p. 662). En un trabajo posterior (1956) subraya la importancia por parte del nalista de aceptar sus fallas, pues esto permitira al paciente reconocer fallas originales que produjeron una disrupci6n, y al permitir su eno~ se liberard de la dependencia al analista, Orr (1954) sefala: Durante los sltimos diez afios la literatura psicoanalitica en relaci6n al tema de Ta contratransferencia (definida en forma variada) ha lidiado ‘on varios temas; algunos viejos, algunos nuevos: 1. el analista como “es- Pejo” versus el analista como "ser humano”; 2. la cuestién de si cl analists Permanece fuera del anélisis tanto cuanto humanamente es posible, ex cepto para el trabsjo de interpretacién para faclitar el desarrollo de laPARTE TECNICA DE TRATAME neurosis de transferencia o si interviene mas activamente pars atenuay transferencia, manipularla, o para asumir actitudes o jugar roles disei para proveer al paciente con tna experiencia interpersonal mis salud de la que ha conocido en el pasado, y finalmente, 3. cuando inevit mente se desarrollan situaciones 0 sentimientos contratransferenci se comunican 9 no al paciente, junto con un analisis parcial o comp de ellos con el fin de mitigar o deshacer sus efectos. Fl material téc: ‘estos trabajos considerados cs en algunas instancias tan detallado que Jos puntos de vista generales pueden ser indicados. Fliess (1953) define contratransferencia como equivalente ¢ analista, a la transferencia en el paciente. EI aflade: La técnica para abolirla resulta evidente si mantenemos en definicién. La transferencia, nos enseié Freud, debe ser analizada se ha convertido o esti a punto de convertirse en resistencia; Ia co transferencia, siempre es una resistencia y debe siempre ser analiz clanalista se haya, como debiera, percatado de un fenémeno contrat ferencial antes que el paciente lo hega, él debe llevar a cabo todo 0 todo este autoanilisis fuera de la hora analitica. Si el analista ha pra cido un sintoma de contratransferencia, que el paciente, sin reconoa como tal, esté naturalmente consciente, parte de este autoant comunicado al paciente (Orr, 1954, p, 657). Ort (1954), al finalizar Ja revision de todos los autores, conch en el sumario Hay un consenso casi universal en la importancia crucial de la t ferencia y la contratransferencie en el psicoandlisis clinico, pero muy’ de un acuerdo uninime en cémo estos conceptos deben ser entendida ‘menos atin en cémo los fendmenos deben ser mancjados en el tretam to psicoanalitico (p. 669), Spitz (1956) en su articulo sobre Contratransferencia. Cor en sus diversos roles en la situacién analitica ofrece un aspecto import te de su propia contribucion al fenémeno, es la funcién cons! de la contratransferencia y no s6lo lo inapropiado de la misma. O $4 la distincion de la contratransferencia vista como fendmeno normal ‘con propésites de acting-out del terapeuta 3 La contratransferencia es iniciada por el proceso dinamico del if consciente del terapeuta, como respuesta al inconsciente del pacient® que se traduce en derivatives expresados en la actitud del analista, pp. 9, (RANSFERENCIA ¥ CONTRATRANSFERENCIA, 193 Otra contribucién de Spitz (1956) es su descripcion del tipo de re- jon del paciente como “anaclitica” y del analista como “diatréfica’” ss reacciones transferenciales y contratransferenciales son complemen- as, La contratransferencia asigna un rol al analista que es opuesto ‘su paciente. La relacién “anaclitica" del paciente de estar indefenso esponde a la relacién “diatréfica” del analista de soporte. Ambas se deben mantener en la fantasia y observar la regla de abs- cia El punto central del trabajo es, de nuevo, la contratransferencia 10 un fenémeno normal y constructivo, como un vehiculo de enten- jento en donde el terapeuta puede llevar a cabo una identificacién jtoria con su paciente pero controlada por el yo, en oposicién al g-out de la contratransferencia. En otras palabras, el término no se aplica a todas las reacciones sen- tales 0 afectos que se despiertan en el terapeuta por su paciente, yo la circunscribe a reacciones inconscientes del terapeuta provoca- por el material de su paciente. Racker (1953, 1969) introdujo el término “neurosis de contratrans- encia” como una entidad independiente. Es la parte patolégica de la tratransferencia y la expresién de la neurosis del analista y conside- ue toda neurosis esta centrada en el complejo de Edipo. Gill (1982) sefiala las dificultades del consenso respecto al término liza si cada accion del terapeuta puede 0 no considerarse contra~ insferencia, especialmente una vez. que se ha desarrollado la neurosis transferencia. En lo que si coinciden los autores es en lo que Freud (1913, p. 143) iz0 explicito, es decir, cualquier desviacion de las actitudes apropiadas terapeuta es contratransferencia. En este sentido cualquier actitud tapropiada del terapeuta es considerada contratransferencial. Sefiala también Gill (1982) los inconvenientes de hacer confesiones tratransferenciales a sus pacientes, ya que implica una prevencion al fticismo por parte de éstos. La confesién parece apropiada slo en Ia instancia de una contratransferencia signifcativa que el analista juzga continua siendo un obsticulo al ‘tratamiento porque no ha sido reconocids. Es suficiente lidiar con las con- jeturas del paciente, ameritando una seria examinacién de su plausibilidad (p.113), Y nos alerta a no tomar una postura rigida de absoluta certeza por Parte del terapeuta, sino de flexibilidad. Todo lo que se necesita es unail aentiinemaaunieenmeamanan od See ea 194, PARTE I, TECNICA DE TRATAM continua elucidacion del punto de vista que el paciente tiene resp a su analistay la situacién terapéutica, como parte integral del pro analitico, En mi opinion, ampliar demasiado el término de contrat ferencia a todas las respuestas del terapeuta nos conduce a perda utilidad, Sin embargo, el reconocer las reacciones que despierta el pad seré una herramienta atil para entender y conducir las interpret nes, pero actuarlas sera nocivo tanto para el tratamiento como p paciente. El terapeuta de nifos se ve confrontado con mis frecuenci tensidad que el terapeuta de adultos con el acting-out del niio, q pierta enormes reacciones y respuestas empéticas en el terapeuta to positivas como negativas, por la desvalidez del nifio; como rescate o de castigarlo, sentimientos maternales 0 paternales que van a asumir roles de sobreproteccién o actitudes de omnipoten proveedor de suministros 0 gratificaciones, reacciones de compe sadismo, indulgencia y otras més, que inducen a regresiones o que conflictos infantiles del terapeuta. También se favorecen por la ma dad del nino y la tendencia de traducirlo todo en accién, asi que s ven con una gran intensidad o vivencia, No es igual que un adi que esti tan enojado que podria escupir al terapeuta, a que el ni mente lo escupa. Esto moviliza en el terapeuta reacciones intensas que debe muy alerta a ellas. Por ejemplo, una de las terapeutas se acordartl del dia en que un nifio le llev6 a la sesién una vibora negra dent una bolsa de papel. En lugar de entender la compulsién a la repeti la defensa de tomar Io pasivo en activo o de poder apreciar, © alabar la masculinidad del nifo, especialmente en un nino q sexualmente seducido por un maestro, fue tal su sompresa y reaccial enojo contra el nifio que se echo a llorar. Se considera que en general los problemas envueltos en fa act contratransferencial son problemas irresueltos o problemas que el peuta debe elaborar en su propio anilisis. No creo que los sentis tos contratransferenciales deban ser ventilados con el paciente ¥ larle defectos, conilictos 0 intimidades personales del terapeuta © deseo de estimular la confianza y el apoyo o para vencer las resist as del paciente ofreciéndose como modelo, sino ser utilizados comprensién del paciente. No es lo mismo decirle al nifio: “me caes muy mal” o, “me &% aburriendo” o, “senti muy feo que no vinieras a la sesién y te & Ae mucho" o, "yo también pasé por eso jate Jo que a mim pp. 9. TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA 195, acedi6..., a utilizar dichas reacciones consigo mismo para descifrar or qué ese nifio en particular despierta esas reacciones y entender su prificado Freud (1912) mismo nos lo advierte en Consejos al méclico en el tra- iento psicoanalitico cuando dice: La experiencia no es nada favorable a semejante técnica afectiva, No es nada dificil advertir que con ella abandonamos el terreno psicoanalitico y nos aproximamos al tratamiento por sugestién... Mas por lo que respec. ‘2 al descubrimiento de lo que permanece inconsciente para el enfermo, cesta técnica no nos es de utilidad alguna; incapacita al sujeto para vencer las resistencias més profundas y fracasa siempre en los casos de alguna gra- ‘edad, provocando en el enfermo una curiosidad insaciable que le inelina 1 invertir los términos de la situacidn y a encontrar el anslisis del medica ‘mas interesante que el suyo propio (p. 118). El terapeuta debe conocer sus propios errores y limitaciones. Con jos se debe distinguir entre las actituces reales que pertenecen a las aciones objetales, las que derivan de la inexperiencia del terapeuta Flas que son més obviamente por contratransferencia. Para ilustrar lo jor véase un caso de mi préctica privada denominado S. M., en los itulos 11 y 1210 Manejo técnico de problemas especiales con el nifio y adolescente durante el tratamiento Recordemas que este no es un libro de psicopatologia, de manera 1e no incluye una gran variedad de trastornos y quedara a cargo del jpeuta revisar los cuadros que le sean necesarios. Este capitulo dirige la atencién a la técnica de tratamiento de al- inos tépicos a problemas especiales que se presentan con Jos nihos ismos, sus padres y con el terapeuta, que requieren habilidad en su anejo. PROBLEMAS ESPECIALES CON LOS NINOS INFORMACION SEXUAL “Todos los nifios en tratamiento Hevan a las sesiones material rela cionado con la sexialidad, En parte por el desarrollo cognoscitivo y la curiosidad tipice de la edad y en parte derivado de conflictos, Desde el punto de vista de la técnica se aborda desde dos angulos: el educativo y el interpretative. El aspecto educativo incluye la informaci6n sexual que el nino va requiriendo de la misma manera que se sugirio a los padres se les faci- litara, desde diferencias anatomicas hasta la fecundacién, gestacion y parto, desenfatizando las creencias erréneas 0 calificadas de malas 0 sti-198 PARTE I. TECNICA DE TRATAMIEN cias, No obstante, este es solo el primer peldatio y de ahi se deben, mar las fantasias que el nifio tiene 0 que se han estimulado para po adentrarse en los conflictos y la vida psiquica Es un proceso de construccién y demolicién simultineo, Por lado, los nitios reciben el conocimiento real y lo van asimilando dualmente, a la vez que se transforman los exqueias de acomod previos para dar pie a nuevos contenidos. Por el otro, tienen que re iar a fantasias que han construido en el camino y que son fruto d deseos o proyeccién de los mismos, y de limitaciones cognosciti el interjuego, la realidad se acomoda a las fantasias y las fantasi realidad hasta integrar una vision mas adecuada El trayecto de evolucién de esas fantasias es general para toda seres humanos e incluye el conocimiento de las diferencias anaton del hombre y la mujer, la impregnacién oral, el embarazo, el parte ‘masturbacién, el coito como manifestacion agresiva y otras fantasias racteristicas con las ansiedades correspondientes que acompafian a instintos. Sin embargo, el contexto es individual y tendra, en cada toda la complejidad del fendmeno psiquico (el mundo interno y representaciones) que depende de la edad, el grado de desarrollo, tipo y calidad del yo, relaciones objetales y/o la contribucién del peryé, que van a determinar que el mismo fragmento tenga dif significado, segin el nivel de organizacién de estructuras mentales canzadas y la patologia que presente el paciente ‘Como no es posible exponer los pasos del desarrollo del apara mental y Ia vasta tarea ¢ implicaciones que eso representa, interesa falar aqui que se toma de cada paciente su momento particular y qu tuna parte de técnica de la psicoterapia va dirigida al yo del nifio y otra‘ las motivaciones y deseos inconscientes del enorme mar de su mund interno. Este es el sentido que se desea dar cada vez que se hace mef cién a los diferentes planos del funcionamiento mental: el yo conscie te, al que se dirigen los aspectos educativos, cognoscitivos y de la dad externa y los aspectos inconscientes del ello, del yo y del super ABUSO SEXUAL El abuso sexual en nifios es delicado, Primero, por los efectos en 4 ‘menor, por las reacciones de la familia o de la escuela y también por If participacién y reacciones del terapeuta. Quiero enfatizar en esta seccion las recomendaciones basicas pal evaluar a un nifio y ayudar @ la familia. También desco introducir algo pp, 10. MANEJO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 199 riesgos importantes para evitar que se cometan errores que llevan leas acusaciones y comprometan la vida de terceros Es sabido que los niftos pequefios pueden distorsionar la informa- Kn ¢ incluso inventar o fabular historias por la dificultad de discrimi- fantasia de la realidad y otras capacidades cognitivas. Kaplan y Sadock (2004) alertan que de 2 a 8% de los alegatos de yzacién de abuso sexual resultan falsos. Por lo general, el que abusa de un menor es una persona cercana iho. Es més raro el abuso por desconocidos. Es la madre quien se que la hija o el hijo empiezan a presentar alteraciones de es- do de énimo, llanto, dificultad para dormir, para salir, tienen un ex- sivo temor @ los adultos, presentan bajo rendimiento escolar, cam s de conducta, actian la sexualidad con otros niios, tienen temores, .cluso presentan lesiones fisicas, entre otros sintomas. ‘Muchos de los abusos sexuales nunca se revelan debido a que el fio mantiene el silencio por miedo a las advertencias o amenazas del abusador, por vergiienza o culpa, por temor al castigo o regafio de los res, Influye también la resistencia de médicos o profesionales de re- cer el abuso ya que en ocasiones toman los moretones 0 lastima- as fisicas como accidentes. También por los protocolos de reglas es- en los juzgados para probar la evidencia que exponen a los nifios excesivos interrogatorios u otras medidas. Finalmente la familia mis- a teme la disolucién y se mantiene el silencio. Voy a concentrarme en la primera entrevista de evaluacion y los pasos preliminares. Una vez que se da todo este proceso, el nifio(a) en icoterapia sigue con los mismos parimetros de técnica ya indicados. 1 buen manejo de las primeras intervenciones es crucial. A continua- cin presento una pequefia vifieta de una nifia de siete aos. P. viene con su madre a una primera consulta. La sefiora, muy an- iada y llorosa, manifiesta que su hije le cont6 que ha sido objeto contactos sexuales por parte del esposo de su hija mayor, casi un lescente de 18 afios. La pareja vive en otra casa y tienen un bebé de tres meses y por razones de su trabajo, la seftora dejaba a P. los sdba- dos por la tarde con ellos. No ha tomado ninguna medida, ni denuncia, fi exploraciones médicas y desea saber qué hacer. Esa misma manana, le hago espacio a la nifia, P. es una nifia muy verbal ¢inteligente. Ella sabe a que viene: “mami me prometié que silo Se lo iba a contar a papé y a usted, para que me ayudara Le pregunto si me puede contar, asiente con la cabeza. Inicia el relato con timidez, pero con seguridad y con gran claridad. Me dice: “voy 4 casa de mi hermana, y cuando ella sale a algin mandado, $., su es200 PARTE I TECNICA DE TRATANig poso, me pide que me acueste en la cama boca abajo, él se sube: detris, y me pone asi”. Con sus manos trata de mostrarme la pos abre sus dedos, el indice y mayor y los coloca parados sobre la de juego, y con la otra mano, indica que ella esta debajo de los Else pone de rodillas y se frota con ella, sujetandola por los hon 0 codos, O sea, se masturba con ella, Iago las seuus preguntas, bles, para no distorsionar la informaci6n. Afiade que siempre én. ‘Terareura: “(Siempre?” P.: “Si, desde hace mucho, cuando voy a su casa. Yo sentis ponia dura esa cosa", sefialando el lugar del pene. “A ve detenia solo o cuando creia que llegaba mi hermana. volteaba, a veces él me tapaba los ojos. Yo nada mas; nia tesa.” : "7Cémo te tapaba los ojos? “Con una venda o camiseta, pero yo podia mirar un “ZY que viste?" “Una vez se quité el short y visu pene, pero sélo la punt Toma un lapiz y lo dibuja en una hoja de papel. “El m que era el oso de peluche del bebé, pero yo le dije q era cierto.” La entrevista continda fluyendo y afiade que a ella no le qu la ropa, por eso no iba en shorty se ponia pantalones largos. Aparecen espontineamente otros factores en juego, propios sentimientos que se suscitan entre familiares “Cuando se iba mi hermana a un mandado me decia: ven, ce la puerta y yo pensaba jay no!, jotra vez! Primero me molestaba, pués me sentia triste, porque yo sentia que era algo malo y ademés, daba miedo porque a lo mejor mi hermana se iba a enojar conmi no me iba a dejar ver al bebé. Contindia: "S. nunca habla, pero conmigo si platica mucho y pre me decia que me iba a comprar juguetes, decia ahi lo tengo, ¥ 8, era cierto, nunca me cumplid. Ya no le cre Le pregunto cémo fue que decidia decirselo a su mami, y me cf testa que por mucho tiempo no le decia porque creia que ve iba a jar y en la noche no podia dormir. “Después se lo dije y no se enoid me he sentido mejor ‘Cuando eso pasaba me queria dormir, cada rato me queria do © me dolia la cabeza 0 me bafiaba. Un dia me estaba baiiando y vi 1 gotita de agua resbalando en el vidrio y pensé que si reventaba esa 2 tita iba a poder reventarlas todas, iba a poder hablar y decir todo.” 10, MANE|O TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES las explorai padre queria tomar medidas contra el yerno 0 ir a golpearlo, Se esit6 claborar con ellos las reacciones y alternativas posibles en el pr interés de P. y su otra hija, Decidieron confrontar al yerno, sin cia fisica pero con limites claros y hablar con su hija casada. En mi experiencia yo recomiendo una buena evaluacién clinica y bas psicoldgicas, silo amerita, He visto numerosos casos cu o es abuso sexual que varian en severidad segin la edad, el tipo de ensa, cl tipo de intervenciones previas y el tipo de familias. También visto nifios que vienen con otros motives de consulta y han manteni- pel silencio por un tiempo largo hasta que gradualmente lo van co- anicando. Cada uno varia la técnica para manejar el evento, o el secre~ fay que tomar en cuenta varios factores para cada caso en particular: 201 Este breve relato nos da material para trabajar en sesiones posterio- Hable con los padres, En esta nifta todo indica que los eventos son es, el relato es minucios iento sexual preciso, sin contradicciones. El tiempo que trans. i entre el dia que lo revelé a la madre y la trajeron a evaluacién fue ente un fis de semana, de manera que no se ha desvanecido de la noria. No he habido otras entrevistas entre el dia que lo dijo y la eva- con detalles que revelan exposicion o co- Les aclaro que a mi me parece que no hubo penetracién y por mnes médicas complicarian las reacciones de la nifia, yo mo- Depende del tipo de abuso. La edad del nifio. La aparicidn de sintomas. Los antecedentes del nifio (si ya se sentia danado o lastimado, Si hubo un abuso previo o era estigmatizado, etc.) La reaccién de los padres. La relacin de confianza entre el nifio y los padres, el niito y los maestros, o el nifio y el terapeuta, o si se mantiene en silencio Elestadio del desarrollo psicosexual alcanzado, El autoconcepto (yo) El yo-superys, Relaciones de objeto. Roll (2006) nos da una lista de indicadores que aumentan el riesgo “Ae falsas acusaciones Edad del nifio (a menor edad, menor capacidad cognitiva) Padres en conflicto (con motivaciones contradictorias o intereses opuestos)202 PARTE Il, TECNICA DE TRAT p_ 10. MANEJO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 203 TANI 10 Quién hace la acusacion. A quien se acusa (si es familiar, amigo, conocido o desconogig Naimero de entrevistas (a mayor numero, mayor distors Numero de entrevistadores (a mayor mimero, mas posi de distorsién, prejuicios y expectativas. Padres, familiares, torde la escuela, inspector, investigador, policia, psicdloyey Si se encuentra un policia presente aumenta el riesgo. Silla primera entrevista la hace una persona con falta de cimiento profesional y entrenamiento Silas entrevistas son dirigidas 0 con preguntas capcios, volucradus o si el posible acusado no ha tenido derecho a au- diencia. 19. Cualquier terapia preventiva, de preensayo en la que se asume gue el niio ha sido realmente victima de abuso aumenta el factor de riesgo de que lleguen a conclusiones falsas, yes dificil re- vertir lus efectos. oun casos de violencia fisica y sexual de penetracién, las repercusio- ‘son mayores. El delito de abuso y de violacién debe ser reportado ‘autoridades, Aun violador no se le puede pasar por alto ya que geridas y si son varios entrevistadores. Esto produce una 3r4 muchisimos otros nifios 0 adolescentes que pueden ser sus vic~ da variada de las expectativas de cada uno de ellos. Por . Nuestra funcién como terapeutas es cuidar la salud de nuestros plo, el interés de un policia puede ser encontrar un deli 1tes, Siempre es delicado determinar la veracidad 0 la posible dis- culpable. sion de los hechos, debido a que si el acusado es el padre, hermano Si el nifio se muestra dudoso y el entrevistador presiona ayor, abuelo, tio, ete., se produce una enorme disrupcién Familiar tome una decision absobuta ‘Lo mas que uno se acerca a un nifio victima de abuso, lo mis que se Entre mis largo el lapso entre el evento y la intervencién, ente la muerte psiquica, cuando dice: no siento nada, no me importa, yor probabilidad de distorsion. espero nada. No sentir nada es mejor que sentir terror. - Amayor estrés cuando el nifo da su reporte, mis probabi Shengold (1989) lo describe como asesino del alma. Es una frase de que pueda distorsionar o dar un relato increible. ‘usaba Daniel Paul Schreber en sus memorias (1903) y fue el tema 12. El nifio expuesto al estrés de entrevistas sucesivas (efecto a uno de los casos de Freud (1911). El nifio que es sometido repetiti- lativo) sera menos creible en sus descripciones, iente a una situacién de abuso, no le queda mas remedio que trans- 13. Entre més intervenciones diversas, mayor distorsién (t ral agresor, especialmente si es el padre, en alguien bueno e iden- discusiones paralelas de amigos interesados, participacién en ificarse con él. rapias de abuso sexual, grupos de oracién, grupos de ay Esto produce una negacién masiva, reforzada por el poder de los ete), Padres que se ofrecen como “perfectos”, casi como dioses. - Si el reporte muestra cambios significativos en extensién y d {Como empezar a deshacer este circulo vicioso? Mantener al padre talles de la primera a la tiltima entrevista. ructivo bajo control, con estos mecanismos de escisién y proyec- Siel padre acusador o la madre han demostrado ser vengati Gidn que son como un lavado de cerebro y va a ser una de las mayores maliciosos y otras actitudes negativas hacia el acusado que I sistencias al tratamiento. leven a exagerar 0 incluir datos que no sucedieron. El distanciamiento afectivo, la desconfianza al terapeuta, esconde Si el padre acusador tiene un vinculo emocional muy inter © cubre la rabia asesina que despierta la cercania, esperando siempre con el nifio, y desea influir fuertemente en las actitudes y € e peor. ciones del hijo, éste tendera a complacerlo 17, Cuando el nifio tiene mayor exposicién, conocimiento, expe riencia, etc,; y tiende a ser mas complejo o precoz en estas st que otros nifios de su misma edad. : 18. Si el profesional que hace el diagndstico o el mismo terapeutl Cuando la trajeron a evaluacién, la nifia estaba tan sintomatica que hacen la decision por si mismos que el abuso ha ocurrido rea la describian como “loca” con ansiedad permanente, pesadillas, gritos, mente, antes de tomar en cuenta las distintas variables, un e Pleitos, se cruzaba las calles frente a automéviles, robaba cosas, no ha crutinio cuidadoso, participacion de los padres, autoridades it Gia tareas, eteétera 10, 16 El siguiente ejemplo es el de una nifia de ocho afios donde no hubo \lacién. G. era la consentida de su abuelo, quien la fue sobreestimu- lando al dormir juntos, se exhibia desnudo, Ia baiiaba y tocaba sus genitales y pechos por varios aftos.204 PARTE I TECNICA DE TRATAN 9,10. MANEJO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 205 # Test de Memoria de D. Wechsler. ¢ Test Psicodiagndstico de H. Rorschach. ‘© Test de Apercepcién Tematica de H. Murray (TA). «# Test de la Figura Humana de K. Machover. Me tomé mas de un ao en psicoterapia para que ella pudiera e zar a comunicarme algo. Durante esta fase llegaba y se metia dehajo! mi escritorio y sacaba la mano para dejar recaditos encima del escrit rio. Después los ponia en una cajita “secreta” donde yo pudiera | Inicio dibujos y los tachaba, rayando hasta romper ef papel para qui se pudiera ver. Fn algrin momento le dije que tal vez no me pou el secreto, pero quizé me podia decir el porqué de mantenerlo se wante de la evaluacién al motivo de consulta Entonces dibujé dos mediios circulos y les puso un punto en a cada uno, Jugué a adivinar si era una cara con ojos y me dijo que que eran sus “bubis, como ella le llamaba a sus pechos. Después tuna vagina y una boca El reporte se hizo lo més breve posible para relatar tnicamente lo E PSICOLOGICO Aclaraciones: “Tenareura: "zEse es el secreto? "Es algo que él me hace.” La historia del desarrollo y los detalles alrededor de los problemas Quien?” les se recaban en otros apartados en los documentos pertinentes “EL abuelo, me toca y me da besos ahi’ los empezé a rayar efal6 los dibuje r tanto, no se repetiran aqui Este reporte psicodiagnéstico se ofrece para presentar informacién 1¢ ayude a clarificar aspectos de su perfil psicalogico. Cuando senti que lo podia tolerar le comuniqué que hablaria No hay forma de que una evaluacién psicolégica pueda determinar sus padres pues no debian permitir que siguiera pasando y acepto, versién correcta, el curso previo de los acontecimientos, desentrafiar Esto desencadené una serie de intervenciones y de eventos yectos complejos en esas circunstancias, o determinar responsabilida- culminaron en la separacion del abuelo de la casa y el divorcio de aipmedecteventoa fubures abuelos, que de por si ya tenian un matrimonio muy disfuncional. El propésito de una evaluacion psicolégica en un caso como estos, tratamiento cursa con innumerables vicisitudes. Abrir un secreto s apcdlie-saggelloe que eftin Ga pesllen ue reir infseaeeitn y 00 de desde los cimientos, guardarlo destruye la vida del paciente 1 decisiones al respecto. Este es otro ejemplo, un caso a la inversa. Se trata de un joven 15 afios, residente estadounidense, al cual se le notifica que hay demanda en su contra por el abuso a una prima de cinco afos. El p: itecedentes pertinentes recibi6 la visita del investigador. La acusacién se remontaba a un anterior, donde la nifia contaba que N, se masturbaba enfrente de el Afadieron una segunda acusacién de violacién, posterior a la eval cin médica, sin que hubiera constancia de dictimenes. Los padres me pidieron evaluar a N. lotivo de consulta Ademas de las entrevistas estructuradas e inestructuradas compl 6 una bateria de pruebas psicol6gicas, Las pruebas tienen la intenci6 de evaluar a profundidad la estructura de personalidad. Incluyen Se omiten aqui por confidencialidad. Sele acusa de masturbarse frente a una prima de cinco aiios de edad €n agosto de 2006. Posteriormente afiadieron que habia habido penetra in. La denuncia se hizo en marzo de 2007 Hay un ntimero de caracteristicas en la personalidad que son rele- _ Yantes en su situacion * Test de la Funcién Gestaltica Visomotora de L. Bender, + Test de la Memoria de L.. Bender. * Test de la Familia, * Test Inventario Multifasico de la Personalidad (MMPI). + Test de Inteligencia de D. Wechsler (WISC-R). 1. Este joven no presenta ningiin indicador significative de organici- dad o disfuncion neurolégica206 PARTE IL TECNICA DE TRATAME 2. Es un joven con una apariencia igual a la cronolégica, con by presentacion, tun tanto timido, pero afable y cooperador. 3. No tiene antecedentes de problemas de conducta © probl serios en ningin contexto, 4. Tanto su historia personal como su presentacién en las ent tas de diagndstivw y sus pruebas psicologicas son muy inconsiste con una personalidad antisocial o algiin otro tipo de desorden racter delictivo o psicopitico. 5. No mostr6 contradicciones, ni en las entrevistas ni en las p: que son instrumentos que captan si el sujeto esté diciendo la ver desea dar otro frente. 6. En sus pruebas de inteligencia obtiene: * CL. verbal de 101 equivalente a Normal Promedio, * C.L ejecucién de 109 equivalente a Normal Promedio * CL. total de 105 equivalente a Normal Promedio. En su potencial obtiene un: CL verbal de 108 equivalente a Normal Promedio. C.L. ejecucién de 117 equivalente a Normal Brillante. C. 1 total de 113 equivalente a Normal Brillante. 7. Dentro de esta prueba, el subtest de Comprensién de las r esti dentro de los parametros normales y el subtest de Historias 4 mide el juicio y la aplicacién de las reglas en el contexto social, esté pO encima de la norma. Esto hace muy improbable que este joven tei problemas de conducta o de infringir la ley y que tenga una conciencia moral defectuosa Lo que muestran las pruebas y lo que se observa clinicamente es midez y retraimiento. Se percibe un monto de ansiedad considerabl que se aprecia en el estilo defensivo evitativo, autocontenido y con puestas de inseguridad, que estin consumiendo mucha energia, de me: nera que esta bajando la capacidad de concentrarse. Esto proviene de una doble fuente: primero, la contribucién de las demandas propias de la etapa de la adolescencia. Y por el otro lado, las pruebas revelan que la mayor parte de su estrés proviene de la situaci6 actual donde otras personas o eventos fuera de su control puedan dete minar el curso de la accién y las decisiones, En sus historias aparece ti teza y preocupaciones al respecto. ‘CAP. 10, MANEJO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 207 8. En sus prucbas se aprecia un estilo de caricter que tiende a ser iis bien inseguro y mas pasivo que activo. Esto reduce la posibilidad que haya actuado impulsivamente al tomar un posicidn activa. Esto ‘confirma en las pruebas donde no da respuestas de afectos 0 impulsos imodulados. 9. Las escalas del MMPI no apuntan a una personalidad antisocial. 10, La escuela envia un reporte excelente, respecto a su conduc- ,, su personalidad y respeto a la autoridad. Es un alumno muy es- ado. 11. Por iiltimo, hay que tomar en cuenta otros factores: 4) La temprana edad de la nifia para hacer el relato, +) El tiempo que pas6 entre el evento que se atribuye en agosto de 2006 y la acusacién hecha en marzo de 2007. ©) No habia testigos presentes. 4) Los conflictos intrafamiliares, ya que hay intereses econémi- cos entre las dos familias y potencializan el riesgo de no ser objetivos. 2) El mimero de entrevistas. A mayor niimero de entrevistas a 1a persona que suftié el abuso, mayor riesgo de distorsién, ) El ndimero de entrevistadores. Entre més personas intervengan en entrevistas, mayor posibilidad de distorsion, Al parecer a la nifta la habian entrevistado familiares, médicos y abogados. 8 Se desconoce si la persona que hizo la primera entrevista era un profesional en el area, ya sea diagnosticador o psicoterapeuta infantil. No hay testimonio de expertos psicolégicos. En suma, el joven esti libre de tendencias antisociales en la personalidad. No tiene antecedentes de infringir reglas. La historia del desarrollo es limpia El reporte escolar apoya los resultados de las pruebas psicologicas. Espero que este reporte sea guia para valorar otros casos de acusaciones de abuso sexual ANSIEDAD DE SEPARACION Nifios muy pequefios © muy enfermos pueden producir reacciones intensas de ansiedad de separacion como Hlanto, ansiedad, miedo y rechazo de entrar a la sesién, acompafiadas de otras manifestaciones neu- Tovegetativas y/o sentimientos de despersonalizacién,208 PARTE TECNICA OF TRATAW po, MANEIO-TECNICO DE PROBLEMA ESPECIALES 209 Se entiende como ansiedad de separacién no s6lo su manifestag del consultorio, Se puede empezar por dejar la puerta abierta para clinica o descriptiva, sino los aspectos dinémicos, el proceso evel tener el contacto visual y mantener constantes las representaciones en la formacién de estructuras mentales y el desarrollo de la person stales. Permitir al nifio que entre y salga donde esté la madre, has- dad, con la gradual diferenciacién de representaciones del yo y deh que finalmente pueda tolerar la puerta cerrada y permanecer aden- jeto que les permite separarse sin exceso de ansiedad. © con el terapeuta. La meta es lograr la individualizacién, Estos nifios, cuando se separan de la casa o de los seres que Se ticne que valuar, si es por la corta edad del nifio cuyo caso es pueden manifestar tristeza, apatia, lanto, berrinches o retraimient al y las fuerzas progresivas lo van ayudando répidamente, 0 si es situaciones sociales. En la escuela pueden presentardificultad para a patologia, entonces se debe tomar en cuenta el tipo de trastor- der 0 concentrarse y aparecen miedos diversos a animales, alo o yy su seriedad. a monstruos o ladrones y preocupaciones con accidentes de autg En nifios psicéticos o con otros trastornos severas, el ofrecerse por viles o aviones, a su propia muerte o a la muerte de algiin famili arte del terapeuta como auxiliar y la gradual diferenciacién del yo, situaciones que se perciben como peligro a la integridad familiar, no yo y del yo de los objetos, con clarificacion y confrontacién, En las noches se vuelven particularmente demandantes y dem permite una mejor integracién de la realidad, En ocasiones, a estos la hora de dormirse, ya sea pidiendo un vaso de agua, otro beso de se les requiere abrazar y dar contencién fisica hasta que pasa el nas noches, ir al bafio 0 cualquier otra peticién para tener cerca ala eriodo de pinico. dre un poco més de tiempo. Puede llegar el punto en donde el n © Otro aspecto que hay que valorar ante la reaccién de ansiedad es presente no sélo retraimiento social, sino evitacién y rechazo esct el grado en el que el nifio lo utiliza como una ganancie secundaria Jo que solia denominarse anteriormente como fobia escolar fa mantener a la madre consigo © como una forma de control de la Este desorden puede preceder el desarrollo de un desorden de pi se anal co con agorafobia (DSM-IV 1994, ahora el DSM-IV, 2000). La distincién clinica no siempre es facil en determinadas edades, Al tomar en cuenta la dinamica de dicha manifestacion, corresp 0 en los casos de ansiedad de separacién aparece toda la constela- diente a la fase de separacién-individuacién, subfase de reacercami en mayor © menor intensidad, de sintomas neurovegetativos, con (Mahler, 1970) o a las dificultades para alcanzar la constancia obj isiedad, palpitacién, taquicardia, sudoracién, miedo o panico, y en los (Anna Freud, 1965) y la escala jerarquica de los miedos infantiles:d 0s casos, ¢5 relativamente sencillo percatarse de la existencia de un aniquilacion, perder el objeto, perder el amor del objeto, temor a la spery6 bien integrado (segin la edad) ¢ identificar la fijacién anal tracion y miedo al superyé, se entiende lo primitivo del miedo a la “que explica la retencién, el berrinche y la conducta oposicionista. El integracién, a perder el objeto de amor o forma mas matizada a io tiene mucho mayor control del yo sobre esas manifestaciones rarse del objeto Con estos nifios es importante no producir una ruptura ab tratando de inducirlos solos en ef consultorio. Se hace necesario en CONDUCTA REGRESIVA: ENURESIS Y ENCOPRESIS fases iniciales que entre la madre y conducir las sesiones con ambd hasta reducir la ansiedad del nit. La aparicion de la pérdida del control de esfinteres cuando ya se La madre debe, de preferencia, permanecer sentada en una sil habia sobrepasado la fase de entrenamiento por un tiempo minimo de ofreciéndose como objeto de seguridad y de enlace entre las represed ‘eis meses, se considera como tna regresion permanente y significa que el taciones que el nifto tiene de ella y de él mismo. Sin embargo, no deb Rito no esta pudiendo lidiar con los conflictos del nivel més alto y se re- presionar al nifto, para tratar de obligarlo a que se desprenda, real Bresa a un punto de fijacién previa (Nagera, 1964), alguna tarea o darle ordenes en las sesiones. Por esto se instruye a lt El factor desencadenante pudo haber sido el nacimiento de un her- madre y se le sugiere cémo ayudar mejor | mano, un evento traumitico, la entrada en la fase edipica u otros facto- Cuando se trata de un temor natural a la separacién con algunos es precipitantes que es necesatio encontrar, . nifos basta una o un par de sesiones, pero en casos donde hay trastorne Los nifios que hacen una regresién de la libido a un punto de fija- de esa fase pueden transcurrir meses antes de tolerar que la madre sa crueldad con ani- El como alguien llega a ser delincuente y asesino tiene demasiad males, violencia contra el yo, contra otros y contra la propiedad afluentes que llegan al mismo rio. Biven (2005, 2006) nos ofrece alter ajena, nativas para entender y tratar al paciente perdido, enojado y deprim 2. Sistema operativo emocional: vinculo social > enuresis afectos en los jévenes que denomina como caricter delincuente. Los hilos cor depresivos. ductores son los obstaculos terapéuticos, sociales y psicolégicos, D 3. Sistema operativo emocional: lascivia/juego —> piromania/pren- una perspectiva psicoanalitica va rastreando los antecedentes en la der fuego. Interés sexual dominado por dependencia sadomaso- fancia, en un rango de abandono, negligencia, brutalidad fisica y se quista y masturbacién con irritabilidad y su influencia en la organizacién de la personalidad, Debo mencionar que hay un gran ntimero de nifios que viven e Estos nifos, sino se tratan oportunamente, incrementan los proble- hogares de este tipo y no sélo no son criminales, sino por diversas raz0 mas de conducta y pueden desembocar en una personalidad antisocial nes, hacen uso de fortalezas yoicas, y con alguna buena relacién objets 0 delictiva, logran sostenerse en medio de la marea, crecer saludables y son exito- El camino de los circuitos emocionales indica que cuando un nifio sos. Desafortunadamente, lo més comin es que no suceda asi. experimenta crueldad e injusticia va a sentir rabia, Cuando ha sido aban- Lo que Biven (2005) describe en un subgrupo reducido de indivi- donado, fisica 0 emocionalmente, va a experimentar dificultades de ape- duos es un principio de deshumanizacién. No es na fuerza reguladora 80 vinculos. Cuando ha sido fisicamente lastimado o aterrorizado, seré dominante como el principio de placer, pero lo observa en aquellos it un nifio propenso al lanto, Cuando ha sido abusado sexualmente mos- fos que han sido irrevocablemente torturados y traumatizados. Este tp? tard precocidad sexual, Cuando crece en una atmésfera de depresién214 PARTE I, TECNICA DE TRATAWIENT | CAP. 10. MANO TECNICD DE PROBLEMAS ESPECIALES 215 ara proteger sus ojos, tenia que parpadear un niimero de veces, girar cain poo annilnineCguvaies Aine Gecas ae “el cuerpo, mover el hombro y poner el antebrazo por enfrente del ros- estan poco estimulados e ignorados, fallan en ejercitar el impulso de cue riosidad y con ello, el aprendizaje E] dato es irreversible cuando se produce en las etapas tempran del desarrollo evolutivo Los nifios que Hegan a los juzgados 0 tribunales por problemas d conducta serios, han crecido en ambientes que sobreestimulan los ¢ cuitos de lascivia/rabia/pinico-miedo y los circuitos més adaptati de Cuidados Maternos/vinculo Social/juego (alegria)/busqueda (¢ riosidad) se han suprimido por la falta de amor y experiencias, lantes. Si un nifo recibe atencién a tiempo, la terapia y las fuerzas pro} sivas del desarrollo serén la palanca de cambio. EL NINO OBSESIVOCOMPULSIVO S. V. es un jovencito de 12 aiios. Vino a una evaluacién en m« de una crisis del matrimonio de sus padres que se venia repitiendo d afios atras. A los 10 afios sufrié una caida cuando practicaba un deporte y generé mucho miedo. A partir de ese evento aparecieron temores y siedades diversos a la par que se incrementé Ia hostilidad hacia un he mano menor. Cursaba el 4o. aiio de primaria, pero su alta inteligencis le permiti6 cursar los afos escolares. Como suele suceder con estos nifios con un yo precoz, alta intel gencia y una fijacién anal, cuando no pueden lidiar con el complejo de Edipo y la ansiedad de castracién, hacen una regresion a la etapa an donde se organiza la patologia en un sindrome obsesivocompulsivo ¥ desaparecen los sintomas fobicos. Cuando yo lo traté ya habia desarrollado numerosos actos comp’ sivos, posteriores a las ideas obsesivas, como afirmar que iba a matar & distintos miembros de su familia utilizando unas tijeras u otros obj punzantes, con los tipicos elementos sidicos La variedad y la complejidad de los actos y rituales impedian su fun~ cionamiento. Los predominantes eran que alguien podia robar su inte ligencia, sus ojos, su color, privilegio que heredaba de la familia mate™ na. Para defenderse ocultaba su brazo derecho debajo de la camiseta: especialmente en la escuela, ya que side casualidad apuntaba con mano, por ahi se le alia la inteligencia e iba a dar ala persona o a quien habia apuntado. La angustia lo hacia repetir innumerables férmulas ‘10. Para protegerse de los compaiieros necesitaba abrir y cerrar deter- ninadas veces el escritorio, caminar un néimero de pasos para adelante ‘otros para atrés, bordear la orilla del tapete, etc., de manera que no jgraba solir del salon a tiempo en el cambio de clases de un salon a y las calificaciones descendian. ‘Tenia formulas de nimeros “buenos” y “malos”. Las palabras tam- én se agrupaban en formas peculiares cargadas de magia de manera el lenguaje se hacia ininteligible. Se convirtié en la burla de los jpaiieros y el hermano aprovechaba para llamarle “loco” 0 “joto” yy Ia hermanita pequefia repetia esos insultos. Los tipicos sintomas de sat las cerraduras de las puertas, las llaves de gas, etc., hacian muy Aificil su vida diaria. Recordemos el articulo de Freud de Lo siniestro (1919) en donde toma el cuento de Bl arenero de Hoffman para ilustrar la relacién de robar los ojos con la ansiedad de castracién y el retorno de lo reprimido; aqui en Mexico se asusta a los nifios con el “hombre del costal” que les ‘echa arena en los ojos cuando no pueden dormir. En esta dindmica, la madre podia ser muy seductora, invitindo- Mo a la cercania fisica, a compartir el lecho, contacto corporal o andar ‘en ropa interior en la casa. El nifio iba de noche a verla dormida leno fantasias sexuales que aumentaban la masturbacién o los intentos de controlarla El padre explosivo, violento, golpeador, alcohélico, especialmente contra este hijo, lo trataba con insultos y acusaciones humillantes con “respecto a él y a la madve, a la vez se mostraba como victima y lucia como un algodén de azsicar con sus hijos. Se aliaba con el hijo menor con la invitacién a romper reglas y sacar ventajas como parte de ser muy listo y con la hija, en equipo, contra el joven, S. V. SS. V. se sentia lloroso, enojado, incompetente y elaboraba toda suer- te de venganzas contra los dos. Le ayudaba en su capacidad verbal para expresarse y precisar su sufrimiento y desesperacion. En la transferencia me mantenia como objeto bueno para poder sos- ‘tenerse y externalizaba todo lo malo al padre. Gradualmente fue envol- Viendo a la madre y a su propia participacion. Ya toleraba la ambivalencia, repartida conmigo y con los objetos ‘externos, Me queria hacer trampa, me provocaba, rompia reglas y enga- faba. Por ejemplo: compré unos zapatos, los maltrato y después los de- vVolvié a la tienda diciendo que se los vendieron defectuosos, y me dijo: “al cabo asi es mi papa, es muy listo y nadie se da cuenta216 PARTE, TECNICA DE TRATAMIE “ IEDOS Y FOBIAS ESPECIFICAS S. V. estuvo tres afios en tratamiento, hasta que cumplié 15 aq El problema especial en la psicoterapia es que después del primer los actos compulsivos v sus rituales para contenerla desaparecieron ONFLICTO CON LA MASTURBACION precipité la agresion. Los padres se separaron, se agudizé el conflicto de lealtad y of ‘Asi comoa los padres se les hace saber lo que es normal en La sexua- “jote" si se quedaha con la madre, o pasaba el fin de semana casi dad de sus hijos, de la misma manera asi con los niffos se requiere un pues el padre se salia a alcoholizarse. sjo delicado de la técnica para lidiar con los conflictos sexuales de Finalmente los padres se divorciaron, con acusaciones y aument Jiquier etapa. celos por parte de S. V., ya que el padre incrementaba los ataques El conflicto con la masturbacién se intensifica y cobra predomina- contra del “novio” de su ex esposa. Hubo necesitad de ver a la en relacién con el complejo de Edipo. Durante la adolescencia es en repetidas ocasiones para establecer limites. Pasando este period entral en el desarrollo para alcanzar la identidad sexual. Me refiero por situacion se fue asentando sin el padre en casa, a nifios y nifias. S. V. crecié en estatura y musculatura. Se mostraba agresit Los nifios expresan en forma constante la ansiedad de castracién sin actos compulsivos, peleaba con mucha fuerza, se lastimaban juegos y derivativos. Puede haber una intensificacién de la actividad ramente él y su hermano. En una ocasién, le doblé un dedo hasta sturbatoria 0 un intento de su total supresién que ocasiona senti turirselo, al igual que la nariz, se pateaben, se amenazaban con obj mientos de culpa y ansiedad dada la intensidad de impulsos o la fuerza peligrosos, se lanzaban objetos de cristal. No habia limites y casi pet del deseo por un lado y la prohibicién o defensas por el otro, a gritos que alguien lo detuviera. 4 Como se ha sefialado reiteradamente, el mismo conflicto o la mis- Esta segunda fase lo hizo sentirse mis activo, masculino y la f 2 causa puede tener una constelacién amplia de sintomas variados, oa sia aument6 ahora con el deseo de vengarse de su padre fnversa, un sintoma representa simulténeamente diversas caussas 0 con~ Se puso en foco la relacién con la madre y su necesidad de c: ictos y/o estar enclavado en distintas patologias. Es por esto que no es por la sobreestimulacién sexual y por haber sacado al padre de la ¢ osible hacer mencién a la gran variedad de manifestaciones clinicas que Alla nuevamente le pedi poner limites en los pleitos y en su privaci gan desde ef nifio que no aprende en clases o tiene miedos intensos a La adolescencia se hizo turbulenta, empezé a usar el automé dafio fisico, enfermedades y temores, a padecimientos corporales, ma- el alcohol como armas. La masturbacién era el combustible que aumer Frifestaciones conductuales de robo.o agresién. Los nifios no expresan el taba la actuacién. Esto lo acercé un poco al padre, aunque seguia ‘conilicto en forma verbal, ce manera que hay que descifrar el desplaza- valuandolo por no tener el éxito, le inteligencia o el dinero, como ls miento, y practicamente pueden utilizar cualquier forma de expresién, familia materna. En ocasiones sentia que el padre era homosexual y A riesgo de caer en simplificaciones, en términos generales, es conv otras que él se ofrecia al padre en forma masoquista, desde una posici “niente presentar siempre los dos lados del conflicto, Por un lado los de- femenina homosexual. s€08 y, por otro, la preocupacién de lo que cree le puede suceder. Al finalizar la secundaria podia incorporarse a un grupo de ami Silos miedos se han organizado en fobias y se trata de un nifio con yempezé a salir en citas o reuniones con jovencitas. Habia crecido tuna fobia clisica, estara centrado alrededor del complejo de Edipo y la siderablemente, S, V. lucia ya como cualquier otro adolescente fii ansiedad de castracién, como lo ilustré Freud (1909) en el caso Juanito, mente, exceptuando que todavia tenia una olla hirviente de impul que se entiende en toda su complejidad, y no s6lo como un sintoma y deseos, como en otras patologias y otros niveles de desarrollo, En ese momento la madre decidid mandarlo a una escuela en Esta En este sentido es pertinente recordar la distincién entre miedos y dos Unidos. No consideré que fuera buena idea mandarlo en este 10 fobias. Miedo se relaciona con una amenaza hacia un peligro real en el mento, sin embargo, ella queria separar a los hijos y a la vez, poner medio extero, y la ansiedad es una reaccidn a una amenaza de un pe- distancia a la relacion sexualizada con su hijo. ligro interno. Los miedos no se desarrollan en fobias pero la ansiedad si Ahi termino mi relacion terapéutica con él, pero él sabe que l# comenté Anna Freud en el Symposium de 1976, segiin lo elabora Anne: puerta esta abierta si en algiin momento desea volver. Marie Sandler (1989).218 PARTE TECNICA DE TRATANgg yo: MANO TECNICO DE PROBLEMS ESPECIRLES 219 Sandler da luz en esta area de confusién al aclarar la dist Nagera (1975) lo aborda en Sexualidad femenina y el complejo de de los distintos mecanismos envueltos en las fobias: externali Hjpo, tema que se ha prestado a mucha confusion y ha suscitado enor- desplazamiento (proyeccién) y condensacién para lidiar con el.eg contraversia, especialmente por la posicidn de Freud ante la mujer. to y entre la fobia que denomina clasica o intrusiva y la situad Sn la teoria se puede estar de acuerdo 0 no con Freud, lo cierto es extrusiva, Ie ia masturbacion es un pivote del desarrollo con el sello femenino ivacidisd, intimidad y secretividad. En las nifas, dado que no tie- te al nino de la ansiedad 0 miedo, y cémo estén relacionados pene, no es el temor a perderlo o ala castracion como tal, su cuer- sintomas 0 precauciones, motivos por lo que fue llevado al trata erotizado y la ansiedad tambien se generaliza al miedo a perder Gradualmente se hace la interpretacin en palabras sencillas, fprobacién y el amor de la madre. plo: “Hay nifios que cuando se tocan su pipi (usar el nombi on los paberes y adolescentes es una tarea central al desarrollo y re~ nifo da al pene) sienten muy bonito pero creen que se les pueg enta un puente de transicion entre la sexualidad infantil y la sexua- ‘También se va conectando con objeto de la fantasia sexual, q ralmente es la madre (si el complejo es positive) y por ser un incestuosa provoca reacciones intensas y temor al padre. Por @ incestuosos y el encuentro de nuevos objetos adecuados en la “jqué miedo da que papa se entere (de lo que él esta sintiendo} dad. La formacién de la masculinidad con la aparicién de caracte- corte (el pene) por quererte quedar con mami! _ ‘as sexuales secundarias, el tamafio del pene, las competencias en- Al nifio, despues de un periodo de elaboracion en diferentes ‘amigos por la eyaculacién, acompafiado de la culpa y sentimiento textos e interpretacion de los mecanismos de desplazamiento, idafio, de no crecer, de volverse tontos y locos, de no aprender. La lizacién y condensacion en los diferentes abjetos fobicos, se Ie h novia, la primera experiencia sexual y el ritual de las prostitu- ber que son sus deseos y fantasias pero que nada malo va a suced otros objetos accesibles son los temas frecuentes en las sesiones de ejemplo: “yo todavia no conozco a algiin nifio que no tenga m coterapia que le corten su pene, pero no conozco a alguien que de verd ‘La masturbacién es la manifestacién constante, fuente de gratifica~ hayan cortado o dafiado”. 1, de ansiedad y de conflicto. Se labora con los aspectos bisexuales y las cargas positivas y El conflicto entre el aspecto psicol6gico y el religioso aparece tam- tivas hacia los objetos, especialmente Ia hostilidad y el amor, taint ‘en el foco de la atencién de muchos jovenes. Por un lado, lo ven padre como a la madre. Esto va a depender del complejo de Edip mo pecado y por otro, normal. Esto hace que en la transferencia, el sitivo, como en el caso de Juanito (Freud, 1909) o negativo, como) peuta pueda ser visto como prohibitivo o seductor, 0 como en con- hombre de los lobos (Freud, 1918). de los padres, de los cuales han internalizado las normas. Se debe, La idea es que al entrar en la latencia pueda reprimir este ti Ja misma forma, entenderse e interpretarse, para que el joven lo pue~ conflictos, cursar con mayor tranquilidad y cumplir las tareas de laf Bategrar. En el caso de exacerbacién de la masturbacién, especialment en pablico, tambien se interpreta el aspecto defensivo de comprobad dela existencia de su pene o de la masculinidad (si es el caso), € CORTARSE © INFLIGIR AUTODANO ‘otro significado que tenga. Se le ensefia al niio lo que no es apr y como puede controlar mejor su conducta, Cortarse la piel con navajas o cuchillos, quemarse 0 automutilarse En las nifas el fenomeno es similar, aunque menos frecuente ¥ kelativamedte nueva én ls bibliggrafis significado es diferente Allgunos autores lo relacionan con una satisfaccién masoquista. Spec- En las nifias, como sefialé Freud (1925) for (2000), en 1a elaboracién del trabajo de Freud (1919), Pegan a un tracion lo que cierra 0 destruye el complejo de Edipo, sino lo que tii Io describe como “placer en el dolor’. Otros autores lo ven como Para iniciar los sefialamientos en el tratamiento, se le have oo crea 0 lo inicia, Esto se debe a la doble fase del complejo de Edipo P® sintoma de la personalidad borderline (DSM IV, 2000) 0 como equi: Ja que transita la muyer. ralentes de suicidio en la depresion mayor. Kaplan y Sadock (2004) locd PARTE. TECNICA DE TRATAMIEN CCAP. 10. MAINEJO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 221 Suena contradictorio usar dolor para calmar dolor, pero eso es lo fe sucede, Las pacientes entre un dolor u otro, escogen el dolor me- 1, que es el fisico. Es mayor ef miedo al abandono o a la separacién ‘iertos casos tiene un cierto parecido con la anorexia Es frecuente observar que asocian el dolor fisico con recuerdos de jodidad y con el hogar. Por esta raz6n, repiten la experiencia de cor se, simulténeamente con el sentirse solas, 0 sin esperanza, sin nadie ‘quien depender o que las escuche. Los sentimientos estan asocia- con eventos traumaticos, no es parte de la imaginacién, son even- reales, miedos reales, basados en experiencias reales, Como terapeutas, cuando un paciente se corta, debemos sentirnos 1odos, desensibilizarnos a las reacciones de disgusto, miedo, sorpre- ‘o repulsion. Estas respuestas forman parte del repertorio familiar, es- cialmente los regafios y reproches. Hay que tomar en cuenta con se- jedad el lenguaje del sintoma, pero no sobrerreaccionar. Al asustarnos, tademis de que repetimos el patrén que sostiene el andamiaje psicodinamico, le ponemos atencién al sintoma, lo hacemos resoltar y no se ‘escucha lo que esta detras, lo que no se puede verbalizar. Con facilidad, paciente termina abandonado por el terapeuta ‘Al entender la comunicacién de "tengo miedo”, y permanecer tran- uilos, le dejamos saber que cortarse es una parte de él o ella, pero persona es mucho més que su sintoma, El mensaje de esperanza permite trabajar con calma con la certeza de que no se le va a abando- nar. Significa darle crédito al paciente y que confie en sus recursos. Biven (2004), en un comunicado personal sobre la naturaleza q mica cerebral, remite a los estudios de Panksepp (1999) en relacién con la naturaleza adictiva de autodafarse, Esta teoria propone que al producirse la herida trae consigo la secrecidn de opiceos endégenos que tienen un efecto analgésico. Recomienda el uso de buprenorfina cuando otros firmacos han fa- llado. De hecho, se utiliza en el tratamiento de pacientes adictos a drogas y se considera un medicamento bastante seguro. Kaplan y Sadock (2004) lo reportan para desintoxicar a pacientes adictos a heroine y opioides Naturalmente, para los terapeutas no médicos, es indispensable mantenerse en el campo psicalégico y subjetivo, centrados en el significado especial para cada uno de ellos. En mi opinion, debe tomarse en cuenta la participacién de un psi guiatra como un consultante, sin perder el papel y la relacién de an: lista-paciente. inchayen en conducta parasuicida, como una forma de autocas tigar al objeto introyectado. Levenkron (1998) lo reporta come yo toma mis, que aparece en casi todos los trastornos mentales, En los casos que yo he visto de adolescentes, generalmente muy res, algunas revinen caracteristicas de personalidad borderline, otra depresién mayor, otras, mezclado con masoquismo, otras, para ali la ansiedad y algunas que proclaman no sentir dolor, Estoy de acuerdo con Levenkron, que en un grupo claramente ‘marcado no se trata de placer en el dolor como forma de masoq tampoco de un deseo suicida. Si alguna llega a morir es mis bien tun error 0 ignorancia al elegir el lugar donde se produce la herida, Este grupo que se lastima la piel no se corta las arterias, v © tendones, lo hacen de una manera delicada, no es un ritual c. en algunos grupos de adolescentes que hacen pactos, no forma ps de la moda de perforarse la piel, asi como ninguna de las partes cuerpo. Es un tipo de patologia individual con un significado personal, Usu ‘mente lo hacen a escondidas y en una parte del cuerpo que n0 sea sible, como piernas, brazos y muslos, Evitan la cara, los senos y ela men. No es una manipulacién o protesta ante la sociedad o un acto rebeldia Lo que sise observa es que esta experiencia de dolor fisico, par jicamente, se da por los efectos calmantes a un estado de dolor e ional més fuerte que el dolor fisico. Expondré algunos casos de mi coms sulta para ilustrarlo Escucho a B., una joven de 17 aftos que dice: “siento como si mil de hormigas se me subieran en mi cuerpo; cuando me corto, me alivia, se me quita la ansiedad, Luego lo vuelvo a hacer y si no puedo parar, {pues ni modo! me cortaré todo el brazo” Otra joven dice; "se siente cool, te quita todo el dolor de adentro". L. es una joven de 17 aftos con bulimia, depresién, ideas suicidas y se corta, Con frecuencia se escondle para cortarse en la cadera o braz0s, donde le tapen las mangas. Le gustaria hacerse perforaciones visibles pero le tiene miedo al padre, asi que trae la perforacidn en la lengua, donde él no la percibe, Ella dice: “me gusta ese pequeito dolor, me da placer, Se me pasa la adolescencia y no la voy a recobrar. Eso me hace sentir como las jovenes de mi edad. Ademis yo lo controle Our joven dice: “primero siento mucha tensién, tanto, tanto, que me muevo y me muevo (agitacién), luego me corto, eso me calma I angustia por un rato’222 CCAP. 10. MANO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 223 CONDUCTA DESTRUCTIVA Y AUTODESTRUCTIVA terapeuta debe contenerse en estos casos de no repetir lo que los padres hacen. Por ejemplo, si el nifo se tira al suelo y la madre lo carga para tratar de evitarlo, 0 si el nifio amenaza con algo para que el terapeuta corra detris de él como la madre lo persigue en la casa. Si lo que se observa es por un componente masoquista en la conducta del paciente, por lo general no hay un riesgo importante contra la salud, como si sucede en el caso del suicidio. El superyé en estos pacientes no produce este tipo de reacciones. En todo caso ia intencién del supery6 es mortificar al yo y hacerlo sufrir, pero para eso necesita mantenerlo vivo y no destruirlo, como en las depresiones severas. Por esta razén no se hace necesario interferir directamente en las sesiones como con la conducta agresiva, sino que se maneja a través de Ja psicoterapia via sefialamiento, clarificaciones e interpretaciones hasta descifrar el significado inconsciente del sintoma o gratificacién masoquista, Siguen siendo iluminativos los trabajos de Freud El problema eco- rnémico del masoquismo (1924) y Pegan a un nifio (1919) para entender la dinémica de estos casos y los sentimientos de culpa inconscientes. ‘También en el caso de perversiones més estructuradas en adolescentes y adultos. Esta es una de las reglas basicas que se establecen desde el principig, con los nifios y se debe respetar, su manifestacién en las sesiones de pets coterapia requiere un manejo habilidoso por parte del terapeuta y det mantenerse atento a las reacciones contratransferenciales que despierta Si la conducta autodestructiva pone en riesgo la salud o la integr dad fisica del paciente, se retira de inmediato el objeto peligroso, se. ponen limites o se interrumpe la sesion. En ese momento no caben interpretaciones o tratar de convencer al paciente. Tal es el caso cua el nifio saca una navaja 0 un pedazo de vidrio y empieza a cortarse, a que sea en forma benigna para provocar al terapeuta. O en nifios q se golpean, se suben al escritorio y de ahi se lanzan al suelo, se macht can, abren las Ventanas para caminar por pretiles o cualquier otra ducta riesgosa, se le pone limite sin importar en ese momento la cat Tambien a la inversa, sila agresién va dirigida al terapeuta se le detie con el mismo principio. Con los adolescentes es mis amenazante porque la conducta la en manifestacién o en intensidad, ya sea porque fisicamente el a lescente puede ser mas fuerte o porque porta algin arma de su casa, el terapeuta se amedrenta, En ocasiones de severo riesgo, se inter pe la sesion diciendo “asi no te puedo atender” o “nos vemos en tu prox ‘ma cita”. 5 De toda esta madeja se tiene que desenredar cada hilo para poder realmente, lograr que el paciente entienda 0 detenga por si mismo st conducta Si el terapeuta no tiene resueltos sus conflictos con la agresién, reac cionara contratransferencialmente con mucho temor ante el paciente @ en alguna forma favorecera la conducta destructiva al no poner limite Por ejemplo, si se le permite al nifio jugar con cerillos en la sesién 0 com encendedores para prender papeles. Esto es mas notorio con los adoles centes que provocan sentimientos intensos y los terapeutas les atrib yen a los pacientes deseos destructivos de los que se deben proteger, se paralizan y no intervienen, Puede suceder a la inversa, despertar rea ciones ¢ intervenciones agresivas por parte del terapeuta hacia el paciente hasta el extremo de un verdadero sadismo, como sucede en algunos hospitales psiquidtricos en donde la justificacién de contener al adolescente fisicamente llega al extremo de una fractura o lastimadura. En otras ocasiones la conducta autodestructiva tiene la intencién de asustar, provocar o desafiar al terapeuta, Si se usa defensivament®; se interpreta como tal y suele disminuir o desaparecer la conducta y ¢ EL NINO BULLY O PENDENCIERO no se puede obtener gratificacién, donde se cambia el fin de un coito bargo, a pesar de los disturbios reales con la pareja o el trabajo, sig genital y el objeto, para llevarlo a cabo con caracteristicas especiales del manteniendo los vinculos amorosos con los hijos, ejerciendo su fins compafiero sexual, fantasias, pricticas particulares masturbatorias y el de una manera positiva uso de accesorios. Al perderse el referente del padre en Ja sociedad, las figuras d Freud (1905) hace notar que estas conductas existen en la mayor autoridad dejan de tener credibilidad y respeto. En este contexto, parte de las personas saludables y coexisten en un repertorio de con- hijos no son Hlevados a las escuelas, son depositados literalmente en ella ducta normal, asi que no se puede hacer una division tajante. Lo que y hacen de ésta el escenario de sus conflictos. 3 las distingue es la conducta extrema, fija y exclusiva Tal es el caso de embarrar heces fecales en los sanitarios y las pare. Reconoci6 los precursores de las perversiones en las fantasias y preo- des de los baiios, Algunos escalan la conducta, como en el ejemplo pre- cupaciones de los nifios. Algunas de las fantasias y conductas, asociadas vio, de orinar los utiles escolares y Ia ropa de algin alumno y ain en con las parafilias, pueden empezar en la infancia; sin embargo, general- casos mas severos, entrar a las casas y dejar materia fecal en la estancia! mente se elaboran y se definen mejor después de los 15 aitos. Se repor- 1 otros cuartos, tan mas en hombres que en mujeres. Estos nifios concretamente se sienten productos de desecho y como: Kaplan (1991) argumenta que la perversién masculina esté disefiada tales, se representan a si mismos. no para hacer el amor sino para hacer el odio. Muchos perversos han. Existe otro fenémeno semejante, el del chivo expiatorio, que se ob~ ctecido despreciando los aspectos femeninos de ellos mismos. En la mu- serva en la dinimica de las familias y en la sociedad, donde se elige in jer las perversiones disfrazan su contenido latente y dificultad de genero conscientemente un miembro de la familia en quien se deposita lo ob- en la devocién manifiesta a la represion sexual y conformidad de géne- jetable y se hace el portavoz, del malestar familiar. ro, La mayoria de ellas viven en la tierra de "hacer creer” o pretender. Freud (1914) explica el “narcisismo de la menor diferencia’ que Ciertos estereotipos sociales de la feminidad sirven como pantalla de da cabida al prejuicio social, racial, étnico, religioso o de preferencias los deseos masculinos prohibidos y atemorizantes. sexuales. En el nombre de banderas ideol6gicas se han cometido los peo- Es una patologia de identidad de identidad del rol de género. La iden- res crimenes de la humanidad. 4 tidad social de género implica el freno social puesto en Tos deseos humanos El sintoma de bully viene incluido en la categoria de los desorde- Las perversiones en general, dice Kaplan (1991), niegan las diferen- nes de conducta (DSM IV, 2000; Kaplan y Sadock, 2004), como par- cias entre los sexos y entre las generaciones, como lo sostiene Chasse-| 228 PARTE I, TECNICA DE TRATANagy guct-Smirgel (1984) en sus brillantes trabajos sobre la estética d perversiones. El nino dirige el deseo a su madre (una mujer adulta) cuyo 9 sexual es el padre (un hombre adulto) e implica la existencia de ung ble diferencia: entre generaciones (nitio-adulto), entre sexos (hom mujer) Fsto es lo que constituye la realidad. A través de la an trata de deshacerse de la realidad sin caer en la psicosis, Los problemas de identidad de género son frecuentes en la in por ejemplo nifios que se visten de mujer o viceversa. La difer las paraflias es que en éstas se mantiene la actividad simbélica y fensiva contra la ansiedad de castracién, mientras que en los trasto de identidad de género la capacidad simbélica es inadecuada y b rin la gratificacion real o desean el cambio de género. Las parafilias, a pesar de la fantasia perversa, no siempre int con la relacién de pareja en muchos de los casos y Tas personas pue sostener relaciones objetales estables. En relacién con las parafilias, cabe sefalar que @ las contribucio originales de la bibliografia psicoanalitica con respecto al papel del co plejo de Edipo y a ansiedad de castracion (conectadas con la escena maria), se han subrayado en los hallazgos recientes otras fuentes, importancia en la formacién de la perversién, como son los aspect preedipicos (Stoller, 1982, 1985), la ansiedad de separacion y la naza de la pérdida de la identidad. Estas ansiedades més primiti constituyen en los ingredientes necesarios para el establecimiento de perversién, hasta llegar a la fase edipice (Socarides, 1988), Mc Dou (1972) considera la ansiedad de castracion fiica y celos edipicos com factores terminales mis que los promotores de ja solucidn perversa ésta protege de la depresién, del suicidio y de la locura Entre las parafilias se encuentran pedoiilia, exhibicionismo, voye rismo, fetichismo, frotadores, masoquismo sexual, sadismo sexual y tichismo trasvestista, entre otros Socarides (1989) describe las cuatro tareas especificas en la téeni del tratamiento de estos pacientes adultos; sin embargo, se considera de utilidad también en el tratamiento de nifios, a saber: 1. Separarlo y desidentificarlo de la madre preedipica 2. Decodificar la perversion manifiesta. 3, Proveer insight de la funcidin de la experiencia erdtica en el acto perverso, 4. "Echar a perder" la gratificacién perversa. PP. 10. MANEJO TECNICO DE PRORLEMAS ESPECIALES 229 Si recordamos el caso de J. J. de cuatro afios y medio, registrado an la p. 121 (para ejemplificar Ia clasificacién en los distintos niveles intervencién) y en la p. 152 (para ejemplificar el uso del desplaza- niento) podemos entender Ia contribucion de los aspectos pregenita- ‘ya defensa en contra de la castracién edipica que favorecen un tras- rio de la identidad sexual. ‘J. habia sufrido una quemadura severa a los 18 meses de vida en sas y areas genitales. "A los ctatro aiios y medio J. J. disfrutaba mas de los juegos feme- nos, especialmente con las muhecas de cabello largo, y preferia la pana de la hermana pequeia que los juegos competitivos con los anos mayores. Se colocaba toallas, turbantes, pelucas trapeadores en la cabeza a semejar una cabellera hasta los hombros. Sus modales y el tono Je vor. oscilaban entre lucir masculinos o femeninos, dependiendo de dos regresivos y del objeto al que iban dirigidos. En el tratamiento de dos afios de duracién se esclarecieron distintos tores predisponentes y precipitantes de los conflictos inconscientes, él su dindmica familiar ‘Su madre estuvo severamente deprimida por la pérdida de una her- a durante el periodo comprendido del primero al segundo ato de vida del paciente. Su padre hacia las curaciones de las quemaduras, en testiculos, nalgas y piernas, provocando intenso dolor, ya que des- © prendia las costras con meticulosidad en Ja asepsia, pero de una mane- ta brusca y exigente. Ademis por su excesivo trabajo, ésta fue la época en que estuvo mas cerca de él. Coincidié con el nacimiento de su hermana pequetia, con la sobrevalo~ racién por parte de la madre, ya que ésta remplazaba a la hermana muerta. El hecho que la madre toleraba, en parte, el uso por J. J. de batas 0 faldas femeninas o lienzos en la cabeza que al girar simulaban cabellos largos en movimiento, era una forma inconsciente de devaluar al nifo. El ataque era sentido por él la identidad sexual y a su masculinidad Las variaciones del tema que se dieron en la psicoterapia son semejantes a las reportadas en la bibliografia psicoanalitica. El nifio nie- a diferencias anatomicas entre los sexos por temor a perder el pene. Mc Dougall (1972) lo expresa asi’ El secreto puede reducirse @ una proposicién relativamente simple de {que no hay diferencias entre los sexos. Puesto en términos mas precisos st secreto es éste: hay diferencias preceptuales pero no tienen significacior y sobre todo, esta diferencia no es la causa ni la condicion de los descos230 PARTE Il, TECNICA DE TRATAMY sexuales, Es una negacién de un orden mas vasto e incluye la negaci¢ la escena primaria (p. 378) _esenion Para J. J. el secreto que se fue gradualmente revelando y entend do en la transferencia, incluia los siguientes componentes que aca nejan en distintos niveles de interpretacian: q 1. Confusién anatémica y el evento traumatico. 2. Hostilidad a la madre-terapeuta, 3. Su deseo de ser niiia, porque asi se convertia en la tia desap, cial ver de sa forma la madre lo queria. As Te deg a ella el objeto (homosexual) amado (la tia) y rej uunidad del amor con ella, Vy ereabea 4. Se protegia de sentimientos depresivos por la desilusign cada ala madre. 5. Se weber Jas defensas en contra de la ansiedad de castracigy or parte del padre, pues si escondia su pene entre las pi, no tendria qué temer , pened 6. Las fantasias homosexuales reactivadas con el padre por la sobt estimacién genital y anal. 7. Finalmente, surgié el aspecto importante de la conscientizacd de la madre del rechazo a J. J. y su hostilidad a todos los h bres en esa época (padre-esposo-cuado-hijo), a quienes re sabilizaba de su dolor. Esto Ppermitié una revalorizacion de masculinidad de J. J. por parte de la madre y del nifio y el rests blecimiento de la corriente amorosa raciones ¢ interpretaciones con el nifio, se mantuvo el uso de despla zamiento que lo hacia tolerable, y se trabajé desde los aspectos ma conscientes hasta los mis reprimidos, conforme se desenvolvieron en la transferencia, como se describe en los capitulos 7, 8 y 9. Elcaso deJ. J. evolucioné en forma favorable en su identidad masculina, aunque permanecian ocasionalmente el tono de voz.y algunos mo- | dales femeninos, La adolescencia seré una nueva prueba para él. ANOREXIA Y BULIMIA Hoy dia, se ha prestado mis atencién a dos padecimientos emp2 rentados generalmente en adolescentes mujeres y en nifas: la anorexia: y la bulimia CCAP. 10, MAINEJO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 231 Los sintomas tipicos de la anorexia incluyen el deseo de mantener el 'pes0 corporal por debajo de lo esperado para su edad y estatura, un mie- Go intenso a subir de peso, disturbios en la imagen corporal, negacién de la gravedad de su bajo peso, pénico a perder el control sobre la inges- de alimentos y, con frecuencia, hiperactividad y exceso de ejercicio. En jovencitas se produce amenorrea con auscncia de al menos tres eriodos menstruales consecutivos. Puede haber atracones y purgas. Es- s pacientes no sufren pérdida de apetito, se mueren literalmente de bre. El terapeuta sufre junto con su paciente y sus familiares la consun- cién de la joven y le agonia de sentirla indefensa, y a la vez, con una ar- nadure de acero. Ante la gravedad del problema, atin mas que los pa- ientes con riesgo de suicidio, invade una sensacién de impotencia, an- stia y preocupacién. Como terapeutas debemos liberarnos de este ;peso aplastante y atender la experiencia aterradora y desesperanzadora de la culpa y autoodio que sufre la joven anoréxica En mi experiencia, el modelo de la teoria de conflicto no es el apro- © piado. Las interpretaciones regulan un determinado nivel de desarrollo en la personalidad, ya que se atrincheran mas en la coraza. Un enfoque combinado psicodinamico, cognitivo-conductual, nos da més herramien- tas. El compromiso con la paciente es vital La explicacién teérica (Garner y Garfinkel, 1985) de que el rechazo ‘comer representa una defensa en contra de fantasias de impregnacién oral, fa ambivalencia y las fantasias sidicas orales, no ayudan a explicar muchos sintomas. Las dificultades de la fase de separacién-individuacién, yeel deseo de no desarrollar un cuerpo sexualmente femenino resultan mas reconocibles clinicamente. Desde una perspectiva alternativa, Claude-Pierre (1997) rompe los arametros tradicionales y abate los mitos sobre la anorexia a través de su experiencia con dos de sus hijas, alas que sacé adelante. A raiz de estos dos casos, fundé la Clinica Montreux en Canada. Ella considera que ~ hay una predisposicién innata en estas pacientes a ser mas sensibles y a responsabilizarse por los problemas de los demas y del mundo desde la temprana infancia. Posteriormente desarrollan una CNC (condicién de negatividad confirmada), es decir, un patron negativo de pensamien- to, como si hubiera dos mentes con las que hay que luchar para construir un yo positivo y corregir la distorsiones. Relata un penoso camino, ero que es a su vez. alentador, pues trata este desorden desde un punto de vista mas positivo y esperanzador. Ambas nifias tienen la caracteristica de haber sido muy buenas hijas, obedientes, conformistas. Los padres afirman que eran déciles y sin232 PARTE I, TECNICR DE TRATAM (AP. 10. MANE}O TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 233 problemas. Coincide con padres de altas expectativas y con una mad Me dio la sensacion de estar frente a un bloque gigante de hielo, ya exigente sin poses de artista de cine, sin el menor asomo de complacencia, para ‘A continuacién presento una pequefa vifieta de algunas sesion ejar ver la actitud negativista, enojada, oposicionista, desconfiada y tes- iniciales taruda, rechazando la ayuda Fes una nifia de 12 afos, venia de otra ciudad para ser evaluad ‘Me quiso desarmar con un aureola de poderes especiales de con- Moutertey, El padre era viudo y casado en segundas nupcias; dese “encimiento y disciplina sobrehumana: “yo no necesito venir. Yo sé que explorar la posibilidad de que F. estudiara en esta ciudad, ya que lat fo va a cambiar cuando esté aqui estudiando" lacién de sus hijos con su segunda esposa era muy mala. En los ult En la segunda sesidn aparecié mis nitidamente la lucha por el con- dos meses F. habia perdido 7 kg de peso y tenia un mes de no ass “Por qué he de hablar con una desconocida, si yo ya estoy comien- Ja escuela antes de finalizar el afio escolar. No se podia quitar de fo muy bien?” Los reportes eran a la inversa, la veian ingerir una cu- beza las ideas de no comer y si comia se sentia muy culpable y Il arada de sopa o de cereal y unos traguitos de agua. La actitud de no Se veia muy palida, demacrada, bajita de estatura, en contras Gomer cubria disturbios més serios en el sentido de si misma, de su iden- ojos muy grandes, brillantes y abundante cabellera pelirroja. Sus dad y autonomia. dos sedtuctores y expresivos ocultaban el proceso peligroso que ap ‘Comparti mi impresién con el padre y sus familiares. Les confirmé iniciaba, todo indicaba que era anorexia y que ésta era una enfermedad se- ‘La madre habia muerto en un accidente cuando F. tenia solo si ia. Necesitaba estar cerca de st papa, que se hiciera cargo de ella y su aftos. Ella lo presencid y lo relataba sin cambio en el tono afectivo salud, ademés de una psicoterapia intensiva en su lugar de origen, por- su vor. que no le funcionaria venir a Monterrey cada semana o cada 15 dias Resaltaba su deseo de convencerme de que era una niiia may También indique que si seguia perdiendo peso y se deshidrataba, ‘en una postura mis adolescente, con la pierna cruzada, como en pa Ja ayuda de un hospital para restaurar el estado nutricional hasta el punto de hacerme pensar en mecanismos histeriformes. hhidratarla, ya que el desbalance de electrélitos podia comprometer se- Sin embargo, al transcurrir la sesidn se hizo evidente la ne; ete su salud. masiva, Se refa complacientemente, llevaba la conversacién hacia la Esta nifia estaba en un grave riesgo que la podia conducir a la muer- Ileza, el cuidado de sus uiias, su ropa de moda, etc. Ella no tenia fe. Mi dilema era considerar la posibilidad de que se quedase a vivir con ‘nin problema, sélo no deseaba vivir en su ciudad de origen con su p os familiares de Monterrey, pero eso no era posible, ya que para ellos dre y madrastra seria una gran responsabilidad, ‘Cuando la confronté por el motivo de la consulta, abrié mucho 16 La bulimia, por otro lado, comparte caracteristicas semejantes con ojos, como si estuviera azorada, con gestos de extrafieza. Enseguida, ma la anorexia, con la diferencia de que estos pacientes tienen episodios re- vvié la cabeza: “eso era antes, ahora como muy bien, ¢quin te dijo € ‘currentes de al menos dos horas entre cada uno, con un sentimiento de ‘me encanta el pastel de chocolate, ya subi un kilo...”, etcétera, pérdida de control absoluto y tienen atracones de comida. Esto viene ‘Traté de empatizar con ella y averiguar si estaba preocupads, si des acompanado de induccién al vémito o laxantes, diuréticos, enemas, me- pués de comer le entraba culpa, si contabs las calorias si habia bajad dicamentos, dietas, ejercicios, etc., con una frecuencia aproximada de al mucho de peso, Traté de compartirle que tenia muy alarmados a sus ‘menos dos veces por semana. Por lo general, los pacientes bulimicos no miliares. Me rebatio y decidi darle el espacio pars que hablara necesitan hospitalizacion Ella continue describiendo lo maravilloso que resultaba estar con I En estos casos, la psicoterapia psicodinémica va encaminada a sor- familia en Monterrey. Todos la querian mucho y los hijos de su madre tear las resistencias tenaces, especialmente de las pacientes anoréxicas, na la Ilevaban con sus novias. Me afirmaba que el colegio de Monterrey evitando el tratar de hacerlas cambiar sus habitos alimenticios ya que estaba “stiper bien", etc., parecia un cuento de hadas, donde pasaba de éste es el centro mismo de sus resistencias y en las que se han vuelto las sobreidealizaciones a las devaluaciones primitivas. Su madrina Ve expertas, Es mejor construir una buena alianza de trabajo mediante un nia milagrosamente a rescatarla, Por fin, habia encontrado otra mamé compromiso incondicional, mostrando un interés activo por lo que ls de verdad. Paciente dice, siente, piensa o desea, con absoluto respeto de su auto-234 PARTE TECNICA DE RATAN #0. 10. MANEIO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 235 nomia. Se deben evitar las interpretaciones tempranas que resultan in perantes. Es mas valioso para el paciente flexible, constante, confiable, que dé fren: a derrotarse y derrotarlo mueran. Esto se presenta como un tipo de disociacién del yo, en donde que el terapeuta esté ahi, ina parte del yo se percibe a si mismo muerto, en el ataud, en el ente a la tendencia del pac ferro y después del sepelio, y otra parte del yo es como si pudiera ob- var simultaneamente lo que esta sucediendo, Esta fantasia les per- ite gratificar otras motivaciones del suicidio, por ejemplo, el como “disfrutar las reacciones que provocardn con su muerte en objetos signi- ativos, descos de venganza, deseos de influir en la conducta de algu- persona en particular y hacerla sentir culpable, por ejemplo, la mala pareja, expresiones agresivas directas o para escapar de alguna ituaci6n dificil que consideran intolerable. Con este tipo de pensamiento, fantasias y motivaciones corren ties- os y se exponen a peligros sin tener la verdadera intencion de morir- , Es el caso del desconocimiento de la toxicidad de algunos medica- jentos y resulta fatal la dosis que ingieren. También cuando creen 0 “confian en la omnipotencia del adulto que podré deshacer los daiios que se causen, como de algunos venenos o el corte de ciertas arterias, ‘en donde la muerte resulta inevitable. Si el joven esta en tratamiento, el terapeuta debe ser muy cuidadoso nunca ignorar sus mensajes. Todos los intentos, por inofensivos que pa- nn, Son una peticion de auxilio y siempre deben ser tomados en serio, Los indicadores (Négera, 1989) que aumentan el riesgo de suicidio .cluyen: SUICIDIO El suicidio en nifios es raro, no asi en los adolescentes. Sin el intento 0 amenaza de suicidio puede pasar inadvertido 0 ser gado como “accidente”. Lo que es evidente en a clinica son los mientos depresivos y que hay niftos que se deprimen, aunque poe suicidan, Las causas 0 factores que aumentan el riesgo del suicidio ddas en adolescentes incluyen deteriora familiar y moral, abuso de gas 0 alcohol, enfermedad y diversas pérdidas o fracasos, sean a 50s, escolares 0 sociales que aumentan el estado depresivo, La mayor parte de ellos presentan algiin trastorno psiquidtrico al mento de la muerte o estén reaccionando a una situacién de crisis (Sh 1974). Las caracteristicas psicol6gicas varian en dos polos, incluyen Jos nifios: los que llevan una existencia solitaria, retraidos, inhibidos rimidos, y los que presentan conducta antisocial, agresividad, vio y problemas escolares. Recordemos las consideraciones de Freud (1910) sobre el suicid en os j6venes, no sélo de secundaria, sino aprendices, que serian primaria. Para algunos nifios la escuela es el escenario de sus traur Es el lugar que les permite aflojar las ataduras con los padres. La esc la debe prover esa red de apoyo. j El cuadro clinico agudo en adolescentes incluye sentimientos 4 tristeza, pensamiento rumiativo con ideacién suicida, insomnio, pén da de apetito, fatiga, desinterés, desprendimiento afectivo, pérdida sentido de la vida y de orientacidn al futuro, aunque como se men anteriormente, pueden presentar un cuadro atipico como robo, ¥ cia escolar, promiscuidad sexual, elacién y depresién agitada La motivacién al suicidio incluye otros aspectos diferentes del de= seo de morir, Es frecuente rescatar en las fantasias de los pacientes deseo de matarse, pero no de morirse. Es decir, los adolescentes en i sistema de pensamiento omnipotente no hacen la distincién entre el de morir y el estado de muert Tal parece que conciben el suicidio como algo temporal ¢ incluse elaboran expectativas de lo que va a acontecer después de que ellos * Pérdida objetal, disputas con personas significativas u otro factor desencadenante que aumenta sentimientos de humillacién, miedo, rechazo, inadecuacién y desesperacién. * Sentimientos de desesperanza, de vacio y falta de sentido de la vida. * Antecedentes de suicidio en la familia * Intentos previos de suicidio, * Retraimiento familiar y social. * Expresién de un genuino deseo de morir. * Elaboracién de un plan especifico de suicido y la forma de Tlevar- loa cabo. * Acceso o disponibilidad de las armas. * Elaboracién de notas y tomar las precauciones para estar a solas. * Deshacerse de pertenencias valiosas + Trasmitir mensajes, sean velados o francos De todos estos, la desesperanza es el factor mas importante para evaluar el riesgo de suicidio, Se deben tomar las siguientes medidas de emergencia pues en muchos casos el suicidio es preventivo.236 PARTE i TECNICA De TRaT Primero que nada, proteger la vida del joven de inmediato cg lancia continua a la menor sospecha o evidencia para tener un te protegido y el uso de los medicamentos adecuados, Cuando, cesario, hospitalizarlo y contar con un terapeuta, Aun dentro del hospital se le debe vigilar las 24 horas. $i cuida el personal, el adolescente puede lograr sus propésitos Alertar a los padres de posibles riesgos futuros y retirar los py en casa para cuando el paciente regrese del hospital, asi come crara toda la familia para sostener el ambiente protector y v timientos y reacciones negativas El paciente debe empezar la psicoterapia intensiva, se di una evaluacién precisa del tipo y severidad de la patologia o d psiquidtrico en que esta enclavado el episodio suicida. Asimismg contar con el uso de antidepresivos medicamentos a eleccicn so futuro del tratamiento. Lo més importante es la relaci6n, la transferencia que sost tamiento, aumentar el ntimero de sesiones, estar disponible en momento, dejar a la mano los ntimeros de teléfono para poder tactado las 24 horas En depresiones mayores o endogenas, se toman las medidas d gencia descritas, 1o mismo con pacientes limitrofes (borderline) ticos en fase aguda. Posteriormente requieren manejo psiquiattl es posible, rescatar los elementos reactivos y conflictos psicolé puedan estar contribuyendo para trabajar en psicoterapia. Si el psicdlogo ya tiene el caso en psicoterapia y sospecha 0 ce algunos indicadores potenciales de peligro, debe verbalizarlo paciente y explorar los motivos, ya que cuando el paciente cor su deseo de suiicidio, en realidad no se quiere morir, sino que rep ta una peticién de ayuda La psicoterapia debe ir encaminada a explorar activamente l suicidas, los planes o métodos y sobre todo la motivacién. El pad debe verse todos los dias en un encuadre de contencién y apoyo como una intervencién en crisis, hasta que recupere el equilibrio. Bs portante confiar en la intuicién y darle crédito a los recursos del pas Juntos, el terapeuta y el paciente, pueden ir entendiendo el suf to, y caminar por esa fina linea del peligro y la ambigtiedad. ‘Cuando hablamos de depresiones neuréticas o reactivas, es tio, como metas del tratamiento, hacer consciente lo inconsciente, pecialmente los sentimientos hostiles hacia el objeto perdido, elab la pérdida o el duelo, la culpa, la ambivalencia y el mecanismo de 28% sidn contra el yo. Es decir, en términos generales, primero se pone pp, 10. MANEJO TECNICO DE PROBLEMAS ESPECIALES 237 o la situacién de crisis incluyendo la hospitalizacién en casos graves anejo de psicofirmacos y gradualmente se explora ls contribucién amica de los conflictos subyacentes. Con estos pacientes el riesgo no es la estructura de personalidad ni nivel de organizacién alcanzado (ya que hablamos de depresiones Sticas), sino lo impredecible de la conducta adolescente, la impul- idad y los errores de juicio donde gestos suicidas o accidentes se cor .n en suicidios. Los adolescentes deprimidos despiertan reacciones contratransferen- intensas en el terapeuta, especialmente de alarma y ansiedad. Aun- ‘por tn lado resulta muy penoso el suftimiento, por otro, el recono- siento de ese vacio y la desesperanza en el terapeuta es en si mismo, que debe movilizar de inmediato a dar importancia a lo inminente severidad y el riesgo de suicidio, Con nifios aparece un riesgo distinto y es que los padres se resisten ereer que sti hijo sea capaz, de sentir el deseo de morir y el terapeuta de coludirse o ignorar la gravedad de la situacién. Cualquier auto- fenenamiento en un nifio mayor de cinco aiios, debe considerarse tiene un elemento importante de intento de suicidio. ERMEDAD Y MUERTE ALGUN FAMILIAR Como se menciona en el capitulo 3, el concepto de muerte no es endido plenamente como tal, hasta la latencia tardia o la adolescen- ‘temprana (Nagera, 1970). Siel nifio se enferma durante el tratamiento y es una enfermedad pro- da, se puede mantener la comunicacién por teléfono e incluso ir isitarlo si ha sido hospitalizado, acompaitindolo en todas sus reaccio- al evento. Es como abrir un paréntesis para dejar paso a Is realidad. Si se va a hospitalizar por una cirugia electiva es indispensable un jodo de preparaci6n para explicar paso a paso en qué van a consistir intervenciones médicas con la intencién de ayudarlo a matizar su an- dy evitar ol efecto traumatico de la operacion. Se aconseja a los pa- s que con la ayuda del cirujano le aclaren todas las dudas y de ser esible le muestren o le anticipen lo que encontraré en el hospital En psicoterapia se manejan las ansiedades o conductas regresivas (Nagera, 1978), Si pierde un familiar, se le va a ayudar a elaborar la separacién y Ia Werte, recordanda que el nifio no es capaz de elaborar un duelo comeaoe PARTE I TECNICA DE TRATAM el adulto, pero lo va a expresar con la comunicacién a su alcance man, 1964), El nifio puede jugar y reir como si negara la pérdida (ung se trata de una verdadera negacion), puede enojarse con el ser q porque lo abandoné o puede no hablar de ello, Sin embargo, dig las sesiones aparecen en su material asociative el impacto de'la n tey la adaptacidn que esta tratando de hacer a ello. Vease el ej el capitulo 8, en la seccién “Negacién”, p. 141 ADOPCION En general los nifios acloptados suelen incorporarse a Ta fa historias dificiles de abandono o dolor, por lo que experimentan d tades de adaptacién, independientemente de qué tan buenos padres los adoptantes. Por ello, es crucial explorar la motivacién de los ps para la adopcién, ya que con frecuencia este factor esté asociado el fracaso o éxito de las relaciones entre padres e hijos y con los vos de consulta. Existen miiltiples y muy variadas motivaciones (Blum, 1983) siguientes son algunos ejemplos: En algunos casos la motivacién es porque el matrimonio esté a to de fracasar y aparece la fantasia de que un hijo lo va a salvar, 0 ner al cOnyuge, incluso @ evitar la separacién 0 el divorcio. En otros casos, la mujer permanece en su casa y no tiene vida p pia, ni trabajo, ni interés que le den validez y sentido como p valiosa en si misma o para su pareja, aunque no tenga la materi es lo que motiva a la adopcién, En otros, el hombre repudia a la mujer por no poder embar: y entonces surge el deseo compensatorio de ella o viceversa, Se da tambien el caso en donde la pareja ha perdido a un hijo, a sean “remplazarlo” y ya no es posible, especialmente si ha habido terectomia, salpingoclasia, vasectomia 0 cualquier otro método antics ceptivo radical ‘También si la pareja esté envejeciendo y desea Uenar “an hu Otros, se han quedado con un solo hijo y necesitan a alguien con au entretenerse o de quien ocuparse. En las fantasias (inconscientes, preconscientes y conscientes) aP# ce el miedo a la extincién si mueren sin descendencia, 0 un deseo 4
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