Professional Documents
Culture Documents
EKG Marchev PDF
EKG Marchev PDF
EKG Marchev PDF
илюстрации от автора
Адрес на автора:
Телефон (GSM): 0888 61 99 59
Писма: София – 1431, пощенска кутия 39
Електронна поща (E-mail): sotir@4xm.com
Интернет страница (Web page): www.4xm.com
Издателство “4xM” EOOД
www.4xm.com Copyright Сотир Тодоров Марчев, 1993, 1999, 2001,2007
София, 2007 г.
3 4 Как се разчита електрокардиограма
1 Електрокардиографите биват два вида: микрокомпютърни 1 Елевация се нарича повишаването на някой от сегментите в
(дигитални), в които електрокардиографският сигнал се обработва в електрокардиограмата над нормата му.
цифров вид и аналогови, в които сигналът не се преобразува в 2 Депресия се нарича понижаването на някой от сегментите в
цифров вид. електрокардиограмата под нормата му.
Контролен миливолт 7 8 Как се разчита електрокардиограма
QRS комплекс
R
ST сегмент
T
p
U
J
p вълна T вълна
Q
S
PQ интервал QT интервал
Стъпка 3. `Стъпка 4.
Компютърните електрокардиографи изчистват напълно тези 50 следващият комплекс е около още по-следващата вертикална
херцови артефакти, но те както се каза, винаги си печатат линия, нейната честота е 100/min и т.н.
скоростта.
б) След като сме видели скоростта на записа, преминаваме към
определяне на самата сърдечна честота. Съществуват различни
начини за нейното изчисляване, болшинството от които се базират
на най-досадното аритметично действие - делението.
Ако не разполагате с ЕКГ-линийка, например CARDIOMER®
тип А, ви предлагам да научите следния начин, който не изисква
никаква аритметика, а е точен. Запомнете наум една проста ЕКГ-
линийка, която да наслагвате върху ЕКГ-мите си. Принципа на
почти всички ЕКГ-линийки е следния. В началото им е нарисувана
една стрелка, която слагаме срещу един R зъбец. След това по
дължината ú има написана една поредица от цифри. Гледаме срещу
коя цифра се пада следващия R зъбец. Тази цифра показва
сърдечната честота.
Едната страна на ЕКГ-линийките обикновено е за определяне
сърдечната честота от електрокардиограми на 25 mm/s. Другата
страна обикновено е за електрокардиограми на 50 mm/s; на нея са
написани същите числа само, че през два пъти по-големи
разстояния.
На най-простата ЕКГ-линийка, която Ви предлагам да
запомните, са написани следните шест числа: 300, 150, 100, 75, 60 и
50. От към страната за 50 mm/s те са записани през 1 cm, а от към
страната за 25 mm/s – през 1/2 cm.
Това са всъщност делителите на числото 300, но Вие е най- Фиг. 3. Определяне на сърдечната честота
добре да ги научите наизуст. Изобщо за добро познаване на При скорост 50 mm/s използуваме същите 6 числа, само че там
електрокардиографията е нужно човек да помни 15 цифри и това са ги броим не на всяка линия, а през една (т.е. през 1 cm) (фиг. 3).
просто първите 6 от тях. Ако Ви е трудно да ги научите всичките Най-честата грешка в началото на прилагането на този метод е,
шест наведнъж, опитайте да ги помните като две групи по три: 300, че някои почват да броят от числото 300 директно от избрания R
150, 100 и 75, 60, 50. зъбец, а не правилно – половин (респективно един) сантиметър
И така, избираме един QRS-комплекс, който се пада близо след него.
около някоя от по-дебелите вертикални черти на милиметровата Този метод е приложим, когато сърдечната дейност е
ЕКГ хартия (тези линии обикновено са през 0.5 cm). При скорост 25 ритмична и въз основа на един единствен R-R интервал, можем да
mm/s електрокардиограмите, в които следващият QRS-комплекс е предскажем, колко ще бъде сърдечната честота в минута.
около следващата по-дебела линия (т.е. след 0.5 cm), честотата е в) А какво да правим, когато сърдечната дейност е
300/min. Електрокардиограмите, в които следващият комплекс е неритмична, напр. при предсърдно мъждене. Когато различните RR
около по-следващата по-дебела линия (т.е. след още 0.5 cm), интервали са различно дълги, горният метод с мислена ЕКГ
честотата е 150/min. Ако имаме трета електрокардиограма, в която линийка става неприложим, защото въз основа на различни RR
Сърдечна честота 13 14 Как се разчита електрокардиограма
интервали ще се получават различни резултати. Ако се опитате да ЕКГ-линийката CARDIOMER® тип А целенасочено е дълга 15
изчислите средното аритметично от различно дългите интервали, см, а тип В е специално пригодена за определяне на сърдечната
ще изгубите много време, а е и много вероятно да сгрешите честота при аритмична сърдечна дейност.
изчисленията. Затова ако, пациентът Ви е под ръка,направо му Този метод за определяне на сърдечната честота чрез
пребройте сърдечната дейност. Някои когато бързат преброяват преброяване на сърдечните удари за 3 секунди може да се
сърдечната дейност за 15 s и умножават по 4, за да получат използува винаги – и при ритмична сърдечна дейност, и при
резултата за една минута. Или преброяват за 10 s и умножават по 6. аритмична, като при аритмична сърдечна дейност той е на практика
Да, но ако пациентът го няма? Тогава не ни остава нищо друго единственият приложим в ежедневната практика. Аз лично
освен да си представим, че е налице. Само че броим сърдечните му използувам метода с мислената ЕКГ линийка при ритмична
удари не със слушалката, а по електрокардиограмата му. Върху нея сърдечна дейност и метода с преброяване за 3 секунди при
обаче няма записани нито 15 секунди, нито дори 10. Затова пък аритмична.
почти винаги са записани 3 s. Преброяваме сърдечните цикли за 3 s
и умножаваме по 20, за да получим сърдечната дейност за една
минута. За 3 s при скорост 25 mm/s хартията е изминала 3 х 25 mm
= 7.5 cm, а при скорост 50 mm/s е изминала 3 х 50 mm = 15 cm. Ако
при скорост 25 mm/s върху 7.5 cm има например 5 RR интервала
Справка II
(броят се интервалите, а не QRS-комплексите!), сърдечната честота
е 5 х 20 = 100/min.
Друг пример: ако при скорост 50 mm/s, върху 15 cm са се
събрали четири и половина RR интервала, то сърдечната честота е Как се образува електрокардиограмата
4,5 х 20 = 90/min. Една дама се обърнала към Пикасо, ужасена:
Важното е да се запомни, че се броят RR интервалите, а не -Господине, вашите картини изобщо не ми
QRS-комплексите. Поради това се брои и половинка или харесват!
четвъртинка от последния RR интервал. Всяка половинка, както -Успокойте се госпожо, отвърнал Пикасо, това
видяхте, носи 10 удара отгоре (1/2 х 20 = 10), а всяка четвъртинка – няма никакво значение.
5 (1/4 х 20 = 5). Разбирането, как се образуват електрокардиограмата и ЕКГ
За да преброим бързо 15 cm, респективно при скорост 25 mm/s белезите на различните заболявания, обикновено не помага за по-
– 7.5 cm може да използуваме факта, че много от производителите доброто разчитане на електрокардиограмите. Хора, нямащи
на ЕКГ хартия още при производството ú слагат отстрани отметки никаква представа за електрофизиологичните механизми,
през десет – двадесет сантиметра, всеки производител различно. протичащи в сърцето, нерядко разчитат много добре
Като преброим един път през колко сантиметра са отметките, електрокардиограми. Въпреки това в настоящата книга ще
отстрани на хартията, с която обикновено работим, ще знаем колко отделяме по няколко реда, за да обясняваме произхода на
трябва да добавим или извадим от разстоянието между тях, за да нормалните и патологични ЕКГ записи.
получим 15 cm, респективно 7.5 cm. При регистрирането на електрокардиограма апаратът снема
Ако работите с един и същ електронен електрокардиограф, потенциалната разлика между две точки от човешкото тяло, усилва
можете да се възползувате от стандартно дългия му запис. Напр. тази разлика около 500 пъти и я изчертава върху милиметровата
ако записът на даден електронен електрокардиограф е дълъг 17.5 ЕКГ хартия. Когато цялото сърце не е възбудено, между различните
cm, като не гледаме 2.5 cm от единия край остават 15 cm. му части няма потенциална разлика и поради това няма
потенциална разлика и между електродите, които се намират
Сърдечна честота 15 16 Как се разчита електрокардиограма
например отляво и отдясно на сърцето. Поради това в този случай надолу (т.е. изобразяват се отрицателни отклонения). Ако
писецът на ЕКГ апарата върви по нулевата линия. възбуждането се движи перпендикулярно на електрода (т.е. нито
Възбуждането на камерите не става изведнъж, моментално, а се отдалечава, нито се приближава), тогава пак писецът не се
първо се възбужда един участък, който постепенно става все по- отклонява и върви по нулевата линия.
голям. В хода на този процес възниква потенциална разлика между Както стана ясно, електрокардиограмата отразява
електродите, които се намират над вече възбудените сърдечни електрическата активност на сърцето. Тя почти винаги води до
участъци и електродите, които се намират над все още механично съкращение, но има и изключения. Напр. при голям
невъзбудените зони. Така в ЕКГ-та се изписва QRS-комплексът инфаркт, при предозиране на калциеви антагонисти, при
като израз на тази потенциална разлика. терминална сърдечна недостатъчност сърцето, въпреки че се
Накрая възбуждането обхваща целите камери. В този момент възбужда, не може да се съкрати. Това се нарича електромеханична
понеже всичко е възбудено, пак не съществуват потенциални дисоциация. Поради това навсякъде в тази книга се говори за
разлики между различните електроди и пак след QRS-комплекса възбуждане, активиране, за предсърдни и камерни импулси и т.н., а
писецът тръгва по нулевата линия и изписва ST-сегмента. не за съкращения, сърдечни удари и т.н.
Възстановяването на камерите също не става изведнъж. То
започва първо от един участък, който става все по-голям, докато
накрая обхване цялото сърце. Докато едни участъци от сърцето са
се възстановили, а други – не, съществува потенциална разлика
между електродите, които се намират над възстановилите се
участъци и електродите, които се намират над все още
невъзстановилите се участъци. Така се образува Т-вълната. Понеже
камерите се възстановяват по-бавно отколкото се активират, Т-
вълната е по-продължителна от QRS-комплекса.
Когато целите камери се възстановят, пак не съществуват
потенциални разлики между електродите над различните части на
сърцето и след Т-вълната писецът тръгва пак по нулевата линия.
Така QRS-комплексът отразява възбуждането на камерите, а Т-
вълната – тяхното възстановяване. Аналогично Р-вълната отразява
възбуждането на предсърдията. Понеже предсърдната мускулатура
е много по-малка от камерната, Р-вълната е с много по-ниска
амплитуда от QRS-комплекса. Възстановяването на предсърдията
става най-често едновременно с QRS-комплекса и се губи в него.
Така когато цялото сърце е еднакво възбудено или не е,
писецът върви по нулевата линия. ЕКГ линията се отклонява,
когато в сърцето има едновременно възбудени и невъзбудени
участъци. И ако възбуждането се приближава към положителния
електрод на дадено отвеждане, писецът в това отвеждане се
отклонява нагоре (т.е. изчертават се положителни отклонения).
А ако възбуждането се отдалечава от положителния електрод на
дадено отвеждане, писецът в това отвеждане се отклонява
Eлектрическа ос 17 18 Как се разчита електрокардиограма
положителните им електроди. Тоест то се проектира и в посока към Така че докато ритъмът се определя по посоката на Р-
левия крак, където е положителният електрод на II отвеждане и в вълните, то електрическата ос се определя по посоката на QRS-
посока към лявото рамо, откъдето минават биотоковете, за да комплексите.
достигнат до положителния електрод на I отвеждане върху лявата Електрическата ос е вектор в пространството. Това, което ние
китка. Поради това QRS-комплексите в тези две отвеждания са определяме за целите на практиката, е всъщност неговата проекция
положителни (фиг. 5 и 6). върху фронталната равнина. Изключително рядко този вектор е
перпендикулярен на фронталната равнина и тогава проекцията му
върху нея е точка и няма посока. В този случай, казваме, че оста е
неопределена (фиг. 7).
Фиг. 7. Неопределена
електрическа ос
лява
Voltage – усилен волтаж), aVR от дясната ръка (R е от right – дясно) V1, V2 и V3 носят цветовете на светофара – червено, жълто и
и aVF от левия крак (от foot – крак). Ако при правенето на зелено съответно в същия ред. V6 е виолетово оцветено и това се
електрокардиограмата сестрата е пропуснала да надпише помни с немската поговорка “Лилавото е последния цвят” (според
отвежданията, трябва да знаете, че те се записват обикновено в реда немската традиция вдовиците са носели лилави дрехи). Останаха V4
aVR, aVL и aVF (помни се с мъжкото име Ролф или Ралф). и V5. V4 е кафяво, а V5 е черно (фиг.9).
При регистрирането на електрокардиограма на дясната ръка се
поставя червения електрод, а на десния крак – черния. Помнят се с
“Червено и черно” на Стендал. На лявата ръка – жълтия, а на левия
крак – зеления. Помнят се като “жълто цвете на зелена поляна”.
I
V1 - червено
- I +
0
-120 -60
0
II V2 - жълто
- - III V3 - зелено
V4 - кафяво
180
0 0
0 I IV
II III V5 - черно
V V6 - виолетово
+ + VI
0 0
+120 +60
III II VII
Фиг. 8. І, ІІ и ІІІ отвеждане и триосевата система, която се
VIII
получава от тях, при успоредното им пренасяне.
Черният електрод от десния крак, както може би сте Фиг. 9. Разположение на прекордиалните електроди
забелязали, не участвува директно в нито едно отвеждане. Той се
използува от електрониката за да намали смущенията. Къде точно Съвременните електрокардиографи имат вграден филтър,
върху човека ще бъде закачен черният електрод, няма никакво който отстранява, колкото може, 50 херцовите смущения от
значение. По традиция той се слага на десния крак, но ако го променливия ток в електрическата мрежа. Този филтър е винаги
преместим някъде другаде, електрокардиограмата няма да се включен. Бутонът с надпис “Филтър” върху ЕКГ-апаратите
промени. включва 30 херцов филтър, който отстранява смущенията от
Прекордиални отвеждания: V1 се лепи в IV междуребрие, мускулната активност на пациента. Той обаче заедно със
отдясно на гръдната кост. V2 се слага симетрично – в IV смущенията понякога отрязва и някои зъбци от
междуребрие отляво на гръдната кост. V3 е между V2 и V4. V4 се електрокардиограмата и затова го включваме, само когато не
слага в V междуребрие по медиоклавикуларната линия т.е. над можем да спрем треперенето на пациента.
сърдечния връх. V5 се лепи пак в V междуребрие на предната
аксиларна линия (линията минаваща точно пред подмишничната
ямка) и V6 се поставя пак в V междуребрие по средната аксиларна
линия (мислената линия минаваща през средата на подмишничната
ямка и деляща човешкото тяло наполовина) (фиг.8).
27 28 Как се разчита електрокардиограма
10 mm =
1,0 mV
1 mm =
0,1 mV
25 mm/sec
скорост 50 mm/s при правенето на електрокардиограмата, върху а) най-точно изоелектричната линия се определя по линията
един милиметър хартия са регистрирани 0,02 s от дейността на от края на една Т-вълна до началото на следващата Р-вълна (тоест
сърцето. Тези цифри ще може да ги запомните по това, че 25 трябва между две сърдечни активирания).
да се умножи по 4, за да се получи кръгло 100, а 50 трябва да се б) при бърза сърдечна дейност началото на Р-вълната се
умножи по 2. наслагва върху края на предшестващата Т-вълна и горният начин за
определяне на изоелектричната линия става неприложим. Тогава тя
се определя по линията между Р-вълната и QRS-комплекса.
Болшинството компютърни програми за ЕКГ анализ определят
именно така изоелектричната линия, защото компютрите най-лесно
разпознават QRS-комплекса (като участъка с най-стръмни криви) и
за изоелектрична линия взимат интервала пред него.
в) в някои случаи електрокардиограмата е толкова разкривена
(например при дълбоко дишане), че и горният начин е неприложим.
Тогава за изоелектрична линия се взема мислената линия, която
съединява началата на два последователни QRS-комплекса.
Стъпка 7. II до 2,5 mm
до 0,11 s
P-вълна дясно ляво
предсърдие предсърдие
Който търси, намира. V1 до 2,5 mm
Евангелие от Матея, глава 7,
стих 8
Нормалната Р-вълна
Фиг. 14. Образуване на нормалната р-вълна
Нормалната Р-вълна е синусова (т.е. в I и aVF е положителна
или изоелектрична) и освен това е нормално висока до 2,5 mm и е Посоката на второ отвеждане е между посоките на I и aVF
до 0,11 s дълга (това са следващите две числа за помнене). Долните (фиг. 4) и поради това в него Р-вълната е винаги положителна.
граници на височината и продължителността нямат клинично Тоест от гледна точка на II отвеждане, възбуждането и на дясното и
значение. на лявото предсърдие е в посока от отрицателния му електрод на
Как се образува нормалната Р-вълна? Предсърдията, както дясната ръка, към положителния му електрод на левия крак. Затова
знаете, са две – ляво и дясно (фиг. 13). Първо се възбужда дясното, възбужданията на двете предсърдия се сливат в една обща Р-вълна,
понеже в него се намира синусовият възел (структурата, която води нормално дълга, както вече се каза 0,11 s и висока до 2,5 mm.
ритъма – по-подробно той ще бъде изяснен в справка IV). От Началото на тази Р-вълна е само от възбуждането на дясното
дясното предсърдие малко по-късно се възбужда по съседство предсърдие,понеже то започва първо; края ú – само от
лявото. Възбуждането на дясното предсърдие, понеже е започнало възбуждането на лявото предсърдие, защото то свършва последно;
първо, завършва пак първо. Лявото предсърдие започнало да се а средата ú е сума от двете възбуждания.
възбужда по-късно, завършва второ. От гледна точка на V1 възбуждането на дясното предсърдие е
приближаване към неговия електрод, но възбуждането на лявото
дясно предсърдие база ляво предсърдие предсърдие е отдалечаване. Затова в V1 Р-вълната е нормално
бифазна, с начална положителна част и крайна отрицателна.
Началната положителна част се дължи главно на възбуждането на
междупредсърдна дясното предсърдие, а крайната отрицателна – главно на
възбуждането на лявото предсърдие. И тук размерите на Р-вълната
междукамерна преграда
са същите – до 0,11 s продължителна и началната положителна част
преграда е висока до 2,5 mm. Крайната отрицателна част на Р-вълната във V1
е нормално дълга до 0,04 s и дълбока до 2 mm; не е нужно да ú
помните размерите наизуст – обикновено терминалната
дясна камера лява камера отрицателна част се преценява на око.
връх
Фиг. 13. Използувани означения за структурата на сърцето
P-вълна 35 36 Как се разчита електрокардиограма
Видове Р-вълни
1.Синусовият възел се намира в горната част на дясното
предсърдие. Затова изхождащото от него възбуждане се
разпространява наляво и надолу. Поради разпространението му
наляво, синусовата Р-вълна в I отвеждане е положителна, а поради
разпространението му надолу е положителна и в aVF.
2.Ако предсърдията се възбуждат от болестно огнище в
горната част на лявото предсърдие, възбуждането се
разпространява надясно и надолу. Поради разпространението му
надясно Р-вълна в I отвеждане е отрицателна, а поради Фиг. 17. Видове р-вълни
разпространението му надолу е положителна в aVF.
3.Ако предсърдията бъдат възбудени от патологично огнище в
ЗАПОМНЕТЕ!
долната част на лявото предсърдие, възбуждането обхваща
предсърдията надясно и нагоре. Затова тази патологична Р-вълна е Продължаваме с:
отрицателна и в I, и в aVF. 7) Р-вълна
4.Възбуждането на предсърдията от огнище в долната част на при синусов ритъм:
дясното предсърдие се разпространява наляво и нагоре. Затова Р- • ако е по-висока от 2,5 mm – деснопредсърдно
вълната в I отвеждане е положителна, а в aVF е отрицателна. В обременяване
долната част на дясното предсърдие се намира и началото на АV- • ако е по-продължителна от 0,11 s – левопредсърдно
възела и затова такава е формата и на нодалните1 Р-вълни (фиг. 17). обременяване
• ако е и по-висока от 2,5 mm, и по-продължителна от
0,11s – обременяване и на двете предсърдия
ако Р-вълната е в:
• I+ aVF+ е синусова
• I- aVF+ е от горната част на лявото предсърдие
• I- aVF- е от долната част на лявото предсърдие
1 • I+ aVF- е от АV-възела.
”нодален” означава “от АV-възела”
P-вълна 39 40 Как се разчита електрокардиограма
АV-възела има следните нормални свойства и функции: Крайните разклонения на възбудно-проводната система, които
а) забавя възбуждането, идващо от предсърдията, за да се предават възбуждането на работния, съкращаващ се камерен
съкратят първо предсърдията, да донапълнят камерите и чак след миокард, се наричат влакна на Пуркиние. Те под микроскоп са
това АV-възела пропуска възбуждането към камерите и те клетки със светла цитоплазма, защото съдържат повече гликоген
напълнени се съкращават. (като енергетичен резерв) и малко миофибрили (понеже основната
б) работи като еднопосочен вентил – пропуска възбужданията им функция е да провеждат възбуждането, а не да се съкращават).
само от предсърдията към камерите, но не и обратно. Влакната на Пуркиние се разпространяват в най-вътрешните слоеве
в) работи като филтър – пропуска всички предсърдните на миокарда и затова камерите се възбуждат отвътре навън.
импулси, само ако те не са по-чести от 180 – 220 за минута. Ако те Клетките на възбудно-проводната система имат следните
са повече, задържа всеки втори или всеки трети предсърден импулс нормални свойства:
или по-рядко; тоест възниква функционален АV-блок 2:1 или 3:1 и а) автоматизъм – т.е. всяка една клетка, оставена без външни
т.н. дразнители, започва да се самовъзбужда с определена, присъща на
Снопът на Хис е средно дълъг 10 mm и дебел 1,8 mm. Той е нея честота. Тази честота зависи от това, къде се намира тази
продължение на АV-възела, пробива фиброзния скелет на сърцето и клетка. Ако това е клетка от синусовия възел, тя ще се
се показва в междукамерната преграда. Вътре в нея се дели на ляво самовъзбужда най-бързо; ако е от АV-възела – по-бавно; ако е от
бедро и дясно бедро. Бедрата и техните разклонения приличат камерите – най-бавно. Тези присъщи честоти (inherent rate) при
анатомично повече на ветрила отколкото на снопове. Лявото бедро възрастни са приблизително следните:
продължава напред през междукамерната преграда и излиза от за синусовия възел – 50-100 за минута
лявата ú страна субендокардно. Според повечето автори лявото за АV-съединението – 40-60 за минута
бедро се дели не на две клончета (на латински – фасцикули), а на за клетките на Пуркиние – 30-40 за минута
три. Те смятат, че от лявото бедро първо се отделя едно септално б) възбуждането отвън на всяка сърдечна клетка, унищожава
клонче, наричано още ляво средно клонче, което активира генерирането на нейния собствен импулс. Ако една клетка бива
междукамерната преграда. Чак след това лявото бедро се разпада на възбуждана от съседните ú клетки по-бързо, отколкото тя самата би
ляво-предно клонче, което е по-тънко и дълго и на ляво-задно се възбудила, тя никога няма да може да генерира собствен импулс.
клонче, което е по-дебело и по-късо. Това може да бъде илюстрирано със следната аналогия.
Дясното бедро продължава надолу субендокардно от дясната Представете си един будилник, който звъни в 22 часа. Ако всеки
страна на междукамерната преграда, оформяйки по вътрешната път, когато стрелката достигне до 21 часа, ние го връщаме в
страна на дясната камера една видима гънка, наричана модераторен изходна позиция в 12 часа, той никога няма да звънне.
банд. В следствие на тези две нормални свойства на сърдечните
Проводните влакна в сърцето са строго подредени. Отделните клетки винаги ритъмът се води от най-бързо самовъзбуждащите се
проводни влакна вътре в снопа на Хис са разделени от участъци. Обикновено това е синусовият възел. Неговите импулси
съединителнотъканни надлъжни повлекла, които му придават вид потискат самовъзбуждането на по-низшестоящите структури. Но
на многожилен кабел. Тези влакна, които ще се отделят в дясното ако той бъде увреден, тогава най-бързи остават клетките на АV-
бедро, са едно до друго. Тези влакна, които по-долу ще се отделят в възела и те поемат ритъма. Предполага се, че ритъмът се поема не
лявото предно клонче на лявото бедро, също са едно до друго; те от клетките на самия АV-възел, а от клетките на границата между
вкупом се отделят в лявото бедро, където пак са групирани и АV-възела и снопа на Хис. Затова се казва по-общо, че ритъмът се
накрая заедно се отклоняват, формирайки лявото предно клонче. поема от АV-съединението, тъй като то е сборно понятие за
Същото важи и за проводните влакна на лявото задно клонче. вливането на интернодалните пътища в АV-възела, самия АV-възел
и снопа на Хис до бифуркацията му.
P-вълна 43 44 Как се разчита електрокардиограма
удължава, докато се достигне до един липсващ QRS комплекс и т.н. Този АV-блок е втора степен, защото има както проведени,
(фиг. 20). така и непроведени предсърдни импулси.
Най-често се дължи на същите причини както и АV-блок I
степен. Понякога макар и доста рядко може да е проява на
нормална бременност.
Как възниква тази периодика. Както и АV-блок I степен, така и
АV-блок II степен тип Мьобиц 1 се дължи обикновено на нарушена
проводимост в АV-възела. Първата Р-вълна след паузата преминава
през този увреден АV-възел и се последва от QRS-комплекс. Когато
обаче идва следващата Р-вълна, АV-възела е вече “уморен” от
провеждането на първата Р-вълна и затова провежда това второ
предсърдно възбуждане “уморено” и бавно. Когато дойде и
следващата Р-вълна, АV-възела е още “по-уморен” и я пропуска
още “по-уморено” и още по-бавно и т. н. докато се достигне до
един момент, в който АV-възела е толкова уморен, че не може да
проведе поредната Р-вълна. Това води до отпадане на един QRS-
комплекс и до пауза в камерния ритъм. През тази пауза, през която
не провежда, АV-възела “си почива” и когато дойде следващата Р-
вълна, АV-възела я провежда “бодро” и бързо. От тук нататък
всичко се повтаря.
При различни пациенти, а и при един и същ пациент в
различни моменти може да има различен брой QRS-комплекси
между две непроведени Р-вълни. Вътре в тази поредица от
проведени QRS-комплекси най-ясно е удължаването на втория PQ-
интервал спрямо първия. Удължаването на последващите PQ-
интервали е по-малко, може даже да е незабележимо.
Фиг. 20. Видове АV-блокове
тип Мьобиц 2
Това постепенно удължаване на PQ-интервала, което след това
При АV-блок II степен тип Мьобиц 2 пак се случва след някоя
започва отначало, се нарича периодика на Самойлов – Венкебах в
Р-вълна да няма QRS-комплекс, но нито преди това, нито след това
славянската литература или само периодика на Венкебах1 в
няма някаква промяна в продължителността на PQ-интервала (фиг.
западната литература.
20).
АV-блок II степен тип Мьобиц 1 и АV-блок с периоди на
Когато забележим, че има паузи в камерния ритъм, дължащи
Самойлов-Венкебах са синоними.
се на Р-вълни, след които няма QRS-комплекс, поставяме
диагнозата АV-блок II степен. Ако вторият PQ-интервал е по-
1 Венкебах подразделя АV-блок II степен на тези видове още дълъг от първия PQ-интервал след паузата, се касае за тип
преди да бъде открита електрокардиографията, само въз основа на Мьобиц 1. Ако не е по-дълъг, е тип Мьобиц 2.
артериалния и венозния пулс. По-късно Мьобиц прави това Защо изобщо е нужно да разделяме АV-блок II степен на два
подразделяне вече по ЕКГ-белезите. вида – Мьобиц 1 и 2? Това деление се извършва, защото тези два
PQ-интервал 51 52 Как се разчита електрокардиограма
вида се дължат на увреда на различни места.Тип Мьобиц 1 най- Тип 2:1 (или 3:1, или 4:1, или т.н.)
често е резултат на нарушена проводимост през АV-възела. Тип
Последният подвид на АV-блок II степен е тип 2:1. При него се
Мьобиц 2 обаче винаги се дължи на увреда след делението на снопа
наблюдава следната последователност. Една Р-вълна се провежда и
на Хис на две. Тоест касае се за наличие на увреди едновременно в
се последва от QRS-комплекс, следваща Р-вълна не се провежда,
двете бедра. Когато се случи тези два увредени участъка да бъдат
по-следващата се провежда, следващата не се провежда и т. н.
едновременно “уморени”, един QRS-комплекс отпада. Моментът, в
Тоест редуват се проведена и непроведена Р-вълна или другояче
който ще се случи тези два увредени участъка едновременно да са в
казано от две Р-вълни се провежда само една. От тук и името на
абсолютен рефрактерен период, не може да се предскаже, дори и по
блока 2:1 (фиг. 20).
PQ-интервала, който остава постоянен (защото PQ-интервалът се
На пръв поглед изброените по-горе тип Мьобиц 1 и 2
дължи на провеждането през самия АV-възел). Тези увредени бедра
изчерпват 100% от случаите – Мьобиц 1 на нивото на АV-
провеждат по-бавно дори проведените QRS-комплекси и затова те
съединението, Мьобиц 2 – от нивото на бедрата надолу. Ако
най-често са по-широки от нормалното 0,10 s (т.е. налице е
вторият PQ-интервал от проведените импулси е по-дълъг от първия
едновременно и бедрен блок1).
е тип Мьобиц 1, ако не е – Мьобиц 2. Защо тогава има и трети
Какво значение има къде е AV блока? Да си представим, че
подвид АV-блок II степен? Отговорът е следният. При АV-блок тип
един АV-блок II степен тип Мьобиц 1, който, както вече знаете, е
2:1 между всеки две непроведени Р-вълни има само една проведена
обичайно на нивото на АV-възела, прогресира до АV-блок III
и затова само един PQ-интервал. Няма втори PQ-интервал, с който
степен (пълен АV-блок). При това положение ритъмът на камерите
да го сравним, за да разберем дали се касае за Мьобиц 1 или
ще бъде поет от структурата непосредствено под блока. Това е АV-
Мьобиц 2. Ако при този пациент блоковото съотношение се
съединението и то ще дава един стабилен камерен ритъм около 40 –
промени и блока от 2:1 стане напр. 3:2 ние веднага разбираме,
60/min (виж Справка IV). Това означава, че ако в този момент
какъв е бил този блок – Мьобиц 1 или 2; но докато блоковото
пациентът кара кола, няма да катастрофира; ако качва стълби, няма
съотношение е 2:1, ние не може да го определим какъв е и затова
да падне и да се удари; ако плува, няма да се удави и т. н.
слагаме временната диагноза АV-блок II степен тип 2:1. Ако блокът
Да се представим сега, че един АV-блок II степен тип Мьобиц
изчезне завинаги, тази временна диагноза остава и окончателна.
2, който винаги е на нивото на бедрата, прогресира до АV-блок III
Същото важи и за блоковете 3:1 (три р-вълни и един QRS-
степен (пълен АV-блок). При това положение ритъма на камерите
комплекс), 4:1 (четири р-вълни и един QRS-комплекс) и т.н.- също
ще бъде поет от структурите непосредствено под блока. Това ще са
не можем да ги определим дали са тип Мьобиц 1 или 2 и ги
дистални огнища, които ще дават бавен, несигурен ритъм около 30
класифицираме в тази трета група.
– 40/min. Ако в този момент пациентът кара кола, може да
катастрофира; ако качва стълби, може да падне и да се удари; ако
плува, може да се удави и т. н. АV-блок III степен
Затова АV-блок II степен тип Мьобиц 1 обикновено не е При АV-блок III степен (пълен АV-блок) е прекъсната напълно
индикация за поставяне на пейсмейкър, докато АV-блок II степен проводимостта между предсърдията и камерите. Предсърдията
тип Мьобиц 2 винаги е индикация за имплантиране на пейсмейкър. обикновено се възбуждат ритмично от синусовия възел, но никое от
тези активирания не достига до камерите. Камерният ритъм се води
от това камерно огнище, което се самовъзбужда най-бързо. Така и
предсърдията и камерите се съкращават ритмично, но между тези
два ритъма няма нищо общо. В електрокардиограмата
съотношението на Р-вълните и QRS-комплексите е случайно –
1 Бедрените блокове ще бъдат изяснени в Стъпка 9. веднъж Р-вълната е преди QRS-комплекса, следваща Р-вълна може
PQ-интервал 53 54 Как се разчита електрокардиограма
Когато предполагаме, че нарушението на сърдечния ритъм на следващия си токов импулс и пак преминава в режим на следене.
даден пациент ще е завинаги или, че ще се повтаря и в бъдеще, се Ако пейсмейкърът регистрира спонтанна електрическа активност
имплантира постоянен пейсмейкър. Постоянните пейсмейкъри на сърцето, той се потиска, престава да пейсира и оставя сърцето
обикновено са с размерите на ръчен часовник и имат вътре само да работи. Ако собствената електрическа активност на
вградена литиева батерия за 10 до 12 години. Те по хирургичен път сърцето прекъсне, пейсмейкърът се включва отново.
се зашиват под кожата на гърдите и от тях тръгва проводник По-рано са използувани пейсмейкъри, които когато сърцето
(електрод) до сърцето. След 10 – 12 години, когато батерийката се има собствена активност не са се потискали (инхибирали), а само са
изтощи, пейсмейкърът хирургически се сменя с нов. Едновременно се съгласували с нея и са давали своя разряд непосредствено след
с него се подменя и електродът до сърцето, защото през тези собственото съкращение на сърцето. Така техният импулс е
години той вече се е амортизирал. Постоянните пейсмейкъри попадал в абсолютния рефрактерен период на сърдечните клетки и
обикновено също се настройват да подават 75 импулса в минута. е оставал без ефект. Тези пейсмейкъри се наричат тригерирани.
Някои пейсмейкъри са така произведени, че когато батерийката Начинът на работа на всеки един пейсмейкър се описва с
започне да им се изтощава, си качват честотата на 80/min и така ни трибуквен код.
дават знак, че трябва да ги сменяме. Първата буква посочва коя сърдечна кухина пейсира: А –
Ако е нарушено провеждането на импулсите от предсърдията предсърдие (атриум); V – камера (вентрикул) и D – и двете.
към камерите, електродът на пейсмейкъра се слага да пейсира Втората буква означава коя сърдечна кухина следи за
камерите. При това положение няма синхрон между дейността на спонтанно активиране: А – предсърдие; V – камера; D – и двете; 0 –
предсърдията и камерите – предсърдията се съкращават под няма сетивна функция т.е. работи асинхронно – подава импулсите
влияние на синусовия възел обикновено, а камерите – от независимо дали сърцето има собствена активност или не.
изкуствения пейсмейкър и тези два ритъма не са във синхрон. Така Третата буква означава как реагира пейсмейкърът при
се губи предсърдното участие в камерното пълнене. Затова регистрирана собствена спонтанна активност на сърцето: Т – с
понякога, макар и по-рядко, се използуват пейсмейкъри с два тригериране; I – с инхибиране; 0 – не реагира, т.е. работи
електрода – единия електрод пейсира предсърдията, а другия след асинхронно.
0,12 до 0,20 s пейсира камерите и така се имитира нормалното Най-евтини и затова най-масови, не само у нас, но и в цял свят
провеждане през АV-възела. са пейсмейкърите тип VVI (на английски се чете “ви ви ай”).
Ако е нарушено само образуването на синусовия импулс, но не Съкращението означава: първото V – че пейсират камерите;
и неговото провеждане към камерите, пейсмейкърът се поставя да второто V – че следят камерите за собствена активност и I-то
пейсира само предсърдията. Но това е рядко, защото не е обичайно накрая – че се подтискат при достатъчно бързи камерни
синусовия възел да е тежко увреден, а АV-възелът да е съвсем самовъзбуждания. С този вид пейсмейкър всички лекари се
нормален. срещаме най-често.
Често нарушенията в образуването и провеждането на Тъй като постоянните пейсмейкъри са изцяло скрити в тялото
импулсите са пристъпни – появяват се, изчезват и после пак се на болния, някои от тях могат да бъдат командвани чрез поставяне
появяват. Пейсмейкърът е нужен само в моментите, когато те са на магнит върху кожата на пациента, над мястото където са
налице. Затова болшинството временни и постоянни пейсмейкъри имплантирани. Някои пейсмейкъри чрез последователно слагане и
освен пейсираща функция имат и сензитивна функция – след като отстраняване на магнит могат да бъдат включвани и изключвани;
подадат импулс през електрода към сърцето, те следят през същия болшинството преминават в асинхронен режим и обратно. Затова
този електрод дали сърцето няма да се възбуди само. Ако до на летищата пациентите с пейсмейкъри не отиват към самолета
определено време пейсмейкърът не регистрира електрически през стандартния вход, където с мощно магнитно поле се търсят
импулс от спонтанно самовъзбуждане на сърцето, подава
PQ-интервал 57 58 Как се разчита електрокардиограма
метални предмети, а преминават през VIР-а, където в случай на На електрокардиограма наличието на пейсмейкър се познава
нужда могат да бъдат обискирани по обичайния начин. по:
Напоследък съществуват пейсмейкъри, с вграден в тях 1) сърдечната честота най-често е абсолютно точно 75/min (по-
радиоприемник и те могат да бъдат командвани с радиовълни – рядко 72/min).
напр. от разстояние може да се промени честотата на импулсите 2) пред всеки пейсиран комплекс се вижда пейсмейкърен
им, при колко бавна спонтанна активност на камерите да се артефакт – това представлява една вертикална чертичка . Тя се
включват и т. н. Този вид пейсмейкъри се наричат програмируеми. дължи на тока от батерията, протекъл през електрода към сърцето и
Всички тези пейсмейкъри имат един основен недостатък – регистриран от електрокардиографа. В нормалните
когато липсва собствена електрическа активност на сърцето, електрокардиограми такива вертикални чертички няма и затова
работят със фиксирана честота, независимо от нуждите на пациента пейсмейкърният артефакт няма с какво да бъде сбъркан. Ако
в конкретния момент. Пациентът и да спи, и да бяга, пейсмейкърът пейсмейкърът пейсира камерите, както е най-често, този
подава 75 импулса в минута, най-често. Изключение представлява, пейсмейкърен артефакт се намира непосредствено пред QRS-
може би, само редкият случай, когато синусовият възел на пациента комплекса (фиг. 21). Ако пейсмейкърът активира предсърдията,
е здрав, а е увреден само АV-възелът и е сложен пейсмейкър, който този артефакт се намира непосредствено пред Р-вълната (фиг. 22).
през един електрод следи предсърдията за собствена активност, а
през друг електрод подава импулс към камерите 0,12 до 0,20 s след
регистрираната Р-вълна. Колкото по-бързо се съкращават
предсърдията, толкова по-бързо пейсмейкърът ще пейсира
камерите. За да не се проведе някаква предсърдна тахикардия към
камерите, тези пейсмейкъри са направени да не пропускат повече
от 150 пъти в минута. Ако предсърдните активирания станат повече
от 150 за минута, тогава тези пейсмейкъри започват да не
провеждат всеки трети или четвърти предсърден импулс, като
имитират функционален АV-блок II степен тип Самойлов – Фиг. 21. Пейсмейкърен артефакт пред QRS-комплексите при VVI
Венкебах. Проблемът тук е, че електрониката на тези пейсмейкъри пейсмейкър, пейсиращ камерите.
започва толкова да имитира нормалния АV-възел, че започва и да
боледува от болестите на АV-възела – може да възникнат тъй
наречените пейсмейкърни аритмии.
Съществуват и пейсмейкъри, които си променят сами
честотата на пейсиране в зависимост от нуждите на пациента в
конкретния момент. Болшинството от тях следят честотата на
дишане на пациента. Когато пациентът диша по-често, а това
обикновено е при физически усилия, пейсмейкърът пейсира по-
бързо.
Съвременните външни пейсмейкърни системи, които Фиг. 22. Пейсмейкърни артефакти пред р-вълните и пред QRS-
позволяват неинвазивна кардиостимулация, чрез големи по площ, комплексите при DDD пейсмекър, пейсиращ и предсърдията и
външни електроди, залепени върху гръдния кош, са описани в камерите.
раздела “АV-блокове при миокарден инфаркт” (виж стр. 108) 3) тъй като пейсмейкърите обикновено директно пейсират
камерите, възбуждането причинено от техния токов импулс,
PQ-интервал 59 60 Как се разчита електрокардиограма
започва от върха на пейсмейкъра и се разпространява из камерите. регистрира само възбуждането на предсърдията (р-вълната), но не и
Поради този променен спрямо нормата ред на активиране на причинилото го възбуждане на самия синусов възел.
камерите, QRS-комплексът е по-широк от нормата (0,10 сек) и SА-блок II степен е налице, когато някои синусови импулси
деформиран. достигат до предсърдната мускулатура, а други не достигат. Тоест
Когато в електрокардиограмата има едновременно и има и проведени импулси, водещи до налични синусови Р-вълни и
пейсирани и непейсирани комплекси, за анализ на QRS-комплекса непроведени импулси, водещи до липса на отделни Р-вълни.
използуваме непейсираните. Тъй като върхът на пейсиращия Отпадането на отделни предсърдни възбуждания при SА-блок
електрод е на случайно място, пейсираните QRS-комплекси имат II степен води естествено и до липса на съответните QRS-
случайна форма. Ако всички QRS-комплекси са пейсирани, комплекси. Затова и при SA-блок II степен, и при АV-блок II степен
приключваме с разчитането на тази електрокардиограма. има паузи, в които няма QRS-комплекси. При АV-блок II ст. обаче
вътре в паузата се вижда Р-вълна, след която липсва проведен QRS-
комплекс; при SА-блок II степен вътре в паузата няма Р-вълна.
ЗАПОМНЕТЕ! При SА-блок II степен тип 2:1 се наблюдава падане на
Ако има широки деформирани камерни комплекси, които предсърдната честота, а от там и на камерната на половина.
когато са поредни, са с честота точно 75/min и пред тях има Например ако сърдечната честота е била 90/min, при появата на SА-
вертикална чертичка (пейсмейкърен артефакт), се касае за блок II степен тип 2:1 изведнъж става 45/min, а при отзвучаването
пейсмейкърен ритъм. му скокообразно става изведнъж отново 90/min.
При SА-блок III степен никое възбуждане възникнало в
синусовия възел не може да излезе извън него. Това води до
Сино-атриални блокове продължителна липса на Р-вълни. Поради недостигането на
синусовите възбуждания до останалите части на сърцето, другите
Мърфи е бил оптимист. клетки остават неподтиснати и тези от тях, които се самовъзбуждат
Съветвам Ви при първо четене да пропуснете тази тема, най-бързо, дават разряд, който обхваща сърцето и води до
защото има опасност повече да ви обърка, отколкото да Ви заместително съкращение. Обикновено тези клетки, с най-изразен
помогне. автоматизъм след клетките на синусовия възел, се намират в АV-
Може да възникне блок и на прехода от синусовия възел към съединението или в предсърдията и по-рядко в камерите.
предсърдията. Този блок се нарича сино-атриален (SA). SА-блок III степен трябва да се различава от синусов арест.
Въпреки че той се локализира преди АV-възела, го Докато при SА-блок III степен възникналите в синусовия възел
разглеждаме тук, след АV-блоковете понеже е аналогичен на тях. импулси не могат да го напуснат, при синусов арест изобщо не
Подобно на АV-блоковете той също може да бъде подразделен на възникват спонтанни импулси вътре в синусовия възел. В
три степени по същия начин. електрокардиограмата те се различават по това, че паузите без
SA-блок I степен е налице, когато всички импулси възникнали синусови P-QRS-комплекси при SА-блок III степен са кратни на
в синусовия възел достигат до предсърдната мускулатура, но със основния Р-Р интервал, докато при синусов арест не са.
забавяне. Чрез стандартна електрокардиограма този блок не може
да бъде открит, защото клетките на синусовия възел са твърде
малко на брой и генерираното само от тях възбуждане е твърде
слабо, че да бъде регистрирано от стандартните
електрокардиографи. Затова на обичайните електрокардиограми се
QRS-комплекс 61 62 Как се разчита електрокардиограма
QRS-комплекс, независимо в кое отвеждане е той. Тоест измерва се комплексът не е задължително да завършва на изоелектричната
въз основа на начало в едно отвеждане и край в друго. линия.
За целите на практиката обаче този метод не е удобен. Затова в Естествено не само QRS-комплексът може да започва и
ежедневната електрокардиография за продължителност на QRS- свършва изоелектрично. Това важи и за Р-вълната. Затова, като
комплекса се приема продължителността на най-дългия QRS- обсъждахме предсърдните уголемявания, казахме, че има
комплекс в периферните отвеждания. Прието е най-дългият, левопредсърдно уголемяване, когато най-дългата Р-вълна е над
защото той е най-близко до истината – има най-къси изоелектрични 0,11 s.
участъци в началото или в края си. Измерва се само в периферните По тези причини и PQ-интервалът се измерва от началото на
отвеждания, защото не винаги са регистрирани и прекордиалните. най-рано започналата Р-вълна до началото на най-рано започналия
QRS-комплекс. Затова, когато обсъждахме PQ-интервала, казахме,
че обикновено го измерваме във II отвеждане, защото посоката на
I Фиг. 24. В този пример QRS-
комплексът във ІІ-ро отвеждане
това отвеждане съвпада общо взето с посоката на нормалното
разпространение на възбуждането в предсърдията и камерите и
започва изоелектрично, а в ІІІ-то – затова обикновено там и Р-вълната, и QRS-комплексът започват без
завършва изоелектрично. изоелектрични интервали.
Измерваме го като преброим милиметрите от началото на понякога се появява леко загатнат. Тоест нормалната форма на
QRS-комплекса до върха на този положителен зъбец, чието QRS-комплекса в V3,4 е RS.
низходящо рамо е най-дълго (фиг. 25) и ги умножим по 0,02 или по Постепенно (V5) точката достига до R зъбеца, който тук е най-
0,04 s в зависимост от скоростта на записа. голям. Вече q зъбецът е налице, а s е силно намалял.
V1 и V2 се намират по-близо до мястото, откъдето започва
камерното активиране и вътрешното отклонение на QRS-комплекса V5
в тези отвеждания е 0,035 s, а V5 и V6 са по-далеч и възбуждането
пътува малко по-дълго дотам, и вътрешното отклонение в тези V6 R
отвеждания е 0,045 s. V3,4
V1
Първо ще кажа как да запомните нормалната форма на QRS- Фиг. 26. Нормалните камерни комплекси прекордиално
комплексите, а след това ще обясня защо е такава.
Най-лесно ще запомните нормалната прогресия на камерния Във V6 точката вече е отминала R зъбеца, който започва да
комплекс в прекордиалните отвеждания по следния начин. Това не намалява, а q нараства. s вече го няма или е слабо изразен. Ако във
е някаква електрофизиологична концепция, а измислен метод за V6 R е нараснал спрямо V5, това е белег на левокамерна
запаметяване. Представете си един голям QRS-комплекс и зад него хипертрофия.
една движеща се напред точка. Представете си, че тази точка е Така нормалната форма на QRS-комплекса във V5,6 е qR или
“властта” или “силата” и всеки зъбец, който е близо до нея става qRs.
голям, а който е далеч – малък (фиг. 26). Нека сега да обясним тази нормална форма на QRS-
В началото (V1) най-близко до нея е S зъбеца и той е голям, r е комплексите в прекордиалните отвеждания.
по-далеч и е малък, а q е толкова далеч, че изобщо го няма. С Електрическата ос на сърцето, както бе изяснено в Стъпка 5,
напредването на “властта” в V2, S и r зъбците нарастват, но q представлява средната посока на камерното активиране. То протича
зъбецът още го няма. И така във V1 и V2 нормалната форма на в три различни последователни направления, които усреднени
камерния комплекс е rS. Ако тук има q зъбец, или ако r намалява, дават посоката на електрическата ос. Да се спрем на тези три
вместо да нараства, това е сигурен белег на болест – обикновено последователни етапа в активирането на камерите.
антеросептален цикатрикс. 1) От предсърдията първо се възбужда дясното, защото в него
Придвижвайки се напред (V3 и V4) точката задминава S зъбеца, е синусовият възел. От камерите обаче първо се възбужда лявата, а
който започва да намалява и се доближава до R, който нараства. от нея първо септума. Любопитно е, че възбуждането не започва от
Така тук R и S зъбците се изравняват, а q все още няма или
QRS-комплекс 67 68 Как се разчита електрокардиограма
най-горната част на септума, която е в непосредствен контакт с АV- Във V5 и V6 се рисува s-зъбец, а във V1 и V2 се задълбоча
съединението, а от средната част на септума. предшествуващият S-зъбец. По-рядко, при някои позиции на
Влакната на Пуркиние, които са крайните разклонения на сърцето, например в млади хора, възбуждането на базалните части
проводната система възбуждащи миокарда, се разклоняват в най- на камерите може да доведе във V1 и V2 до r' зъбец.
вътрешните слоеве на сърдечната стена. Затова възбуждането на В резюме камерното активирана протича на “три такта”. Първи
камерите протича отвътре навън (в посока от ендокарда към такт – септума, втори такт – основната част на камерите и трети
епикарда). Така от камерите първо се възбужда септумът и то такт – базалните отдели. Първият такт води до r във V1 и V2, и до q
отляво надясно. Септумът е разположен по надлъжната ос на във V5 и V6. Вторият такт води до големия S-зъбец във V1 и V2 и до
сърцето в посока към сърдечния връх. Неговото активиране от големия R-зъбец във V5 и V6. Третият такт води до малък s в V5 и
вътрешността на лявата камера навън, т.е. отляво надясно, V6 и до задълбочаване на S-зъбеца във V1 и V2.
представлява възбуждане, което се приближава към V1 и V2. Затова
там QRS-комплексът започва с положителен зъбец. Понеже ЗАПОМНЕТЕ!
септумът не е чак толкова голям, този зъбец е малък и се означава с Първият насочен нагоре зъбец се обозначава с R, ако има
r. От гледна точка на V5 и V6, чиито електроди са от другата страна втори с R', ако има трети с R" и т.н. Ако преди R има насочен
на септума, това негово активиране отляво надясно представлява надолу зъбец, той се означава с Q. Ако след R има отрицателен
отдалечаващо се възбуждане и там QRS-комплексът започва с q- зъбец, той се обозначава с S, следващият негативен с S' и т.н.
зъбец. Когато целият камерен комплекс се състои от едно негативно
Тоест всички отвеждания регистрират едни и същи колебание, се отбелязва с QS. Всеки един от означените зъбци, ако
електрически събития, само че всяко отвеждане ги рисува от своя е по-малък от 5 mm се изписва със съответната малка буква.
гледна точка. Така и r-зъбецът във V1,2, и q-зъбецът във V5,6 се Нормалната форма на камерния комплекс
дължат на едно и също нещо – на активирането на септума. Както • в V1 и V2 е rS
ще се каже по-долу, ако в резултат на инфаркт възникне некроза на • в V3 и V4 е RS
септума и той бъде заместен от невъзбуждаща се цикатрициална • в V5 и V6 е qR или qRs
тъкан, изчезват едновременно и r-зъбецът във V1,2, и q-зъбецът във
V5,6; това се нарича антеросептален цикатрикс.
2) След това се възбужда основната част от камерите. Това Нормалната форма на QRS-комплекса в периферните
представлява възбуждане, което се отдалечава от V1 и V2 и затова отвеждания
там се регистрира голям S-зъбец. Същото това възбуждане, което се Формата на QRS-комплексите зависи много от електрическата
отдалечава от V1 и V2, се приближава към V5 и V6 и там се рисува позицията на сърцето. Както знаете, нормалната електрическа ос на
висок R-зъбец. За да го схванете по-ясно, си представете мислено, сърцето може да сочи от към лявото рамо до към левия крак. Ако
къде се намират камерите и къде се лепят електродите на V1 и V2 и QRS-комплексът в aVL е положителен, а в aVF - отрицателен, то
на V5 и V6. електрическата ос сочи към лявото рамо и това се нарича
Тъй като това е възбуждане на основаната част от сърдечния хоризонтална позиция на сърцето (фиг. 27). Ако, обратно, QRS-
мускул, тези зъбци доминират в QRS-комплекса. комплексът в aVF е положителен, а в aVL - отрицателен, то
3) Накрая се възбуждат базалните части на камерите (базата електрическата ос сочи към левия крак и това се нарича вертикална
на сърцето, както вече знаете, се намира отгоре). Възбуждат се позиция. Когато електрическата ос е междинна между тези две
както базалните части на свободните стени на двете камери, така и крайности, т.е. електрическата ос сочи някъде по средата между
прескочената в началото базална част на септума. Тяхното лявото рамо и левия крак, и aVF, и aVL имат положителни QRS-
възбуждане представлява отдалечаване и от V1 и V2, и от V5 и V6. комплекси; това се нарича индиферентна позиция. Ако още по-
QRS-комплекс 69 70 Как се разчита електрокардиограма
детайлно подразделим възможните нормални позиции на сърцето, Ротация по и обратно на часовниковата стрелка
можем да отделим и полухоризонтална и полувертикална позиция. Както вече бе обяснено в Стъпка 5, електрическата ос на
При полухоризонтална позиция QRS-комплексът в aVL е камерното възбуждане във фронталната равнина се нарича
положителен, а в aVF се регистрират комплекси, чиято електрическа ос на сърцето. Средната посока на камерното
положителна част е равна на отрицателната (защото тази позиция е възбуждане може да бъде определена и в хоризонталната равнина и
перпендикулярна на aVF). При полувертикална позиция е обратно - се нарича ротация на сърцето.
QRS-комплексът в aVF е положителен, а в aVL се регистрират Възможни са всички комбинации между електрическа ос във
ниски комплекси, чиято положителна част е равна на фронталната равнина и ротация в хоризонталната. Това образно
отрицателната (защото тази ос е перпендикулярна на aVL). може да си го представите по следния начин. Сложете си химикала
пред гърдите да съвпада с електрическата ос на сърцето (ако го
сложите отвесно това е електрическа ос 90 градуса; ако го сложите
хоризонтално - 0 градуса и т. н.). При всяка позиция, завъртането на
химикала около надлъжната му ос, отговаря на различните ротации
на сърцето при тази електрическа ос.
Ротацията на сърцето се определя по това в кое прекордиално
отвеждане се изравняват S-зъбците, характерни за десните
отвеждания и R-зъбците, характерни за левите отвеждания.
Нормално те се изравняват във V3 или във V4 или между тях.
Изравняване между V3 и V4 означава, че във V3 все още е по-голям
S-зъбеца, а във V4 вече е по-голям R-зъбеца т. е. R-зъбеца и S-
зъбеца са се изравнили в пространството между V3 и V4, но там не е
имало лепнат електрод, който да регистрира това изравняване.
Ако това изравняване настъпва преди V3, това се нарича
ротация на сърцето обратно на часовниковата стелка. Ако
изравняването на R-зъбеца и S-зъбеца настъпва след V4, това се
нарича ротация по часовниковата стрелка.
Тези посоки "по" и "обратно на часовниковата стрелка" са
определени, като се има предвид, че пациента се гледа откъм
краката.
На какво се дължат ротациите на сърцето в хоризонталната
Фиг. 27. Определяне на позицията на сърцето, вътре в рамките равнина? Понякога самото сърце е анатомично завъртяно,
на нормалната електрична ос например от сраствания след сърдечна операция, но по-често се
касае за промени в различни части на сърцето.
Както виждате, докато по I и II отвеждане съдим, дали
електрическата ос е нормална или не, то за позицията й, вътре в
рамките на нормата, съдим по aVL и aVF.
QRS-комплекс 71 72 Как се разчита електрокардиограма
Аналогични промени в QRS-комплекса се наблюдават и когато възстановяването не може да бъде нормален, защото той се явява
лявата камера е нормално дебела, но е забавено провеждането на обратен на едно променено активиране. Така възникват вторичните
възбуждането поради ляв бедрен блок (той ще бъде обяснен при реполяризационни промени. Те се дължат на предшествуващите
бедрените блокове). деполяризационни промени.
По-горе изказвахме диагностични твърдения от типа на “ако.., Вторичните ST-T промени се разпознават по това че:
то..”, например “ако PQ-интервалът е под 0,12 s и QRS-комплексът а) отпред има обикновено променен QRS-комплекс. Всъщност
е над 0,12 s, то се касае за WPW-синдром”. При камерните отпред QRS-комплексът винаги е променен, но не винаги тези
хипертрофии обаче диагнозата е вероятностна: колкото повече от промени го извеждат извън усреднените норми за всички хора.
изброените критерии са изпълнени, толкова по-вероятно е налице Например ако в един пациент R-зъбецът във V5 е 18 mm и при този
да е камерна хипертрофия; колкото по-малко от изброените пациент се развие левокамерна хипертрофия, този R-зъбец може да
критерии са изпълнени, толкова по-малко вероятно е да има стане 22 mm. Ако нямаме стари ЕКГ-ми, не можем да разберем, че
хипертрофия. Компютърните системи за ЕКГ-анализ дават този зъбец е променен, тъй като усреднената норма за всички хора
определен брой точки за всеки изпълнен белег и ако сумата от тези за този зъбец е до 25 mm. Затова и вторичните реполяризационни
точки прехвърли определена граница, компютърът печата диагноза промени са самостоятелен белег на камерните хипертрофии.
“камерна хипертрофия”.
Левокамерната хипертрофия обикновено намалява волтажа на
r-зъбците във V1,2 и така имитира антеросептален цикатрикс.
Справка V
Как възникват вторичните реполяризационни промени Така възникват вторичните реполяризационни промени, при които
1.Възникване на ST-промените. Нормално ST-сегментът е на след положителен QRS-комплекс има отрицателна Т-вълна и след
изоелектричната линия, защото тогава възбуждането на камерите е отрицателен QRS-комплекс – положителна Т-вълна.
завършило навсякъде, а възстановяването им не е започнало Възникването на първичните ST-Т промени ще бъде обяснено
никъде. Така няма потенциални разлики между различните части на при описанието на възникването на ЕКГ-промените при миокарден
сърцето и писецът се движи по нулевата линия. инфаркт.
При камерна хипертрофия или бедрен блок камерите се
нуждаят от много повече време, за да се възбудят и последните им
участъци. През това време обаче първите възбудени участъци вече Хипертрофия на дясната камера
започват да се възстановяват. Така възниква потенциална разлика R-тип на деснокамерна хипертрофия
между възбудените зони и възстановилите се и ST-сегментът се Вече казахме, че при възрастен човек нормално доминира
отклонява от нулевата линия. лявата камера и поради това нормално във V1,2 са по-големи S-
2.Възникване на промените в Т-вълната. Тъй като влакната зъбците, а във левите отвеждания I, aVL и V5,6 – R-зъбците.
на Пуркиние минават по най-вътрешните участъци на камерната При хипертрофия на лявата камера това доминиране на S-
стена възбуждането протича отвътре навън. Камерните мускулни зъбците в десните отвеждания и на R-зъбците в левите е още по-
клетки са така устроени, че най-вътрешните клетки, които изразено и тези зъбци стават по-големи от горната граница на
нормално се възбуждат първи имат най-дълъг цикъл – нуждаят се нормата им.
от най-много време, за да започнат да се възстановяват. Най- При хипертрофия на дясната камера положението се обръща и
външните клетки на камерната стена имат най-къс цикъл – нуждаят дясната камера започва да доминира (фиг. 29). Затова във V1,2
се от най-малко време, за да почнат да се възстановяват доминиращи са R-зъбците, които нормално са малки, а S-зъбците
(реполяризират). Затова, въпреки че те се възбуждат намаляват; в левите отвеждания I, aVL и V5,6 започват да доминират
(деполяризират) последни, се възстановяват първи. Така нормално S-зъбците, които нормално там са малки:
деполяризацията на камерната стена протича отвътре навън, а 1) RV1,2 > 5 mm
реполяризацията – обратно – отвън навътре. Деполяризацията и 2) SV1,2 < 5 mm
реполяризацията от електрическа гледна точка са противоположни 3) RV1,2 > SV1,2
процеси, но понеже протичат и в обратни посоки, като крайно 4) SV5,6 > 7 mm
посоката на QRS-комплекса и Т-вълната нормално е еднаква. В 5) електрическата ос на сърцето при деснокамерна
отвежданията с положителен QRS-комплекс има положителна Т- хипертрофия може да стане патологично дясна.
вълна и в отвежданията с отрицателен QRS-комплекс – 6) може да има вторични реполяризационни промени
отрицателна Т-вълна. 7) нормално движещото се възбуждане се нуждае от повече
При камерна хипертрофия поради задебелената стена и при време, за да обхване тази уголемена дясна камера. Затова QRS-
вътрекамерни проводни нарушения, възбудният импулс се нуждае комплексът може да стане по-продължителен от нормата, а времето
от повече време, за да обхване цялата дебелина на камерната стена. на вътрешно отклонение в десните отвеждания да е удължено.
През това време най-вътрешните клетки изчерпват своя макар и по- Аналогични промени в QRS-комплекса се наблюдават и когато
дълъг период на изчакване и започват да се възстановяват. Така и дясната камера е нормално дебела, но е забавено провеждането на
възбуждането, и възстановяването протичат в една посока – възбуждането поради десен бедрен блок (той ще бъде обяснен при
отвътре навън. И понеже от електрическа гледна точка това са бедрените блокове).
противоположни процеси, QRS-комплексът и Т-вълната, които са Както се каза и при левокамерната хипертрофия, диагнозата е
техен израз в електрокардиограмата, са с противоположни посоки. вероятностна: колкото повече от изброените критерии са
QRS-комплекс 79 80 Как се разчита електрокардиограма
изпълнени, толкова по-вероятно е налице да е деснокамерна 3) данни за деснокамерна хипертрофия в комбинация с лява
хипертрофия; колкото по-малко от тези критерии са изпълнени, електрическа ос
толкова по-малко вероятно е да има хипертрофия. По-често се среща следния белег за двукамерна хипертрофия:
S-тип на деснокамерна хипертрофия 4) данни за левокамерна хипертрофия в комбинация с r-зъбец
S-тип на деснокамерна хипертрофия се наблюдава при във V1 над 3 mm.
белодробен емфизем. Свръхраздутият бял дроб при белодробен
емфизем се подпъхва между гръдната стена и сърцето. Понеже
основата на сърцето е фиксирана от излизащите от нея аорта и
белези на
белодробна артерия, а върхът му е свободен, сърдечният връх бива
левокамерна
избутан назад и надолу (затова на рентгенография в тези случай хипертрофия
сърцето е вертикално). При това положение основната част от
камерното възбуждане протича назад и надолу и се отдалечава от
всички прекордиални електроди. Затова във всички прекордиални
отвеждания се наблюдават изразени S-зъбци (фиг. 29). Няма
някакъв популярен количествен критерий; диагнозата в
ежедневната практика се слага “на око”.
лява ос дясна ос
Хипертрофия на двете камери
Когато говорехме за Р-вълна, отбелязахме, че ЕКГ-белезите за
уголемяване на двете предсърдия са проста сума от белезите за
дилатация на всяко едно от предсърдията. Тук при камерните
хипертрофии обаче не е така, защото белезите са често белези на
противоположни и взаимно се унищожават. Например деснокамерна
левокамерната хипертрофия води до лява електрическа ос, хипертрофия
деснокамерната – до дясна; така че ако има двукамерна
хипертрофия електрическата ос може да остане нормална. Друг
пример – левокамерната хипертрофия уголемява S-зъбците във V1,2,
а деснокамерната хипертрофия ги намалява.
Фиг. 31. Защрихованите участъци говорят за двукамерна
1) Затова най-често за двукамерна хипертрофия мислим,
хипертрофия
когато видим, че в едно отвеждане има едновременно и много
голям R-зъбец и много голям S-зъбец. Това означава, че и от двете Всички описани промени корелират както със задебеляването
страни на това отвеждане има мощни мускулни маси. Най-често на камерите (хипертрофията), така и с уголемяването им
това се наблюдава във V3,4 (фиг. 29). Също няма някакъв популярен (дилатацията).
количествен критерий и диагнозата се слага “на око”.
Лесни за разбиране, но редки на практика са следните два
критерия за хипертрофия на двете камери (фиг.31):
2) данни за левокамерна хипертрофия в комбинация с дясна
електрическа ос
QRS-комплекс 81 82 Как се разчита електрокардиограма
хипертрофия. Но дали има такава или не, се ориентираме по V5,6. Затова при ляв бедрен блок QRS-комплексът във V1 завършва
ехокардиографското изследване или по рентгеновата снимка на отрицателно, т.е. със S-зъбец, а във V5,6 –положително, т.е. с R или
пациента, а не по електрокардиограмата. R' зъбец (фиг. 33).
Десният бедрен блок обаче не пречи на електро-
кардиографската диагнозата на други съпътстващи заболявания, ST T
например миокарден инфаркт. V
6.След патологично широкия и висок QRS-комплекс в V1,2 1
обикновено следват вторични реполяризационни промени – ST- S
депресия и негативна Т-вълна.
7.Тъй като дясното бедро е дълго и тънко, малка стратегически
разположена увреда може да наруши проводимостта по него и
затова десният бедрен блок нерядко се среща в напълно здрави
хора. V R
8.За пълнота ще споменем, че времето на вътрешно 6
отклонение в десните отвеждания при пълен десен бедрен блок е ST
по-голямо от 0,05 s (защото импулсът губи повече време да T
достигне до под десните електроди), като времето на вътрешно
отклонение в левите отвеждания остава естествено нормално. Но в
Фиг. 33. Ляв бедрен блок
ежедневната практика това време се измерва доста рядко.
Така във V5,6 QRS-комплексът се състои от широк R зъбец, без
преди него да има нормалния q-зъбец. Този R зъбец понякога е с
нацепен връх, като първото му пикче отговаря на възбуждането на
дясната камера, а второто – на късното активиране на лявата
Ляв бедрен блок камера.
1.При ляв бедрен блок възбуждането на лявата камера 4.След този патологично широк R зъбец следват вторични
закъснява. При пълен ляв бедрен блок цялата лява камера се реполяризационни промени – ST-депресия и негативна Т-вълна.
възбужда по съседство от дясната и QRS-комплексът е 0,12 s или Ако те липсват, а в левите отвеждания има положителна Т-вълна,
повече. При непълен ляв бедрен блок част от лявата камера се значи има съпътствуващи първични реполяризационни промени,
възбужда от лявото бедро, а останалата част от нея – по съседство дължащи се най-често на исхемична болест на сърцето.
от дясната камера и QRS-комплексът е 0,10 или 0,11 s. Ако при синусов ритъм и липса на WPW- синдром, QRS-
2.Както вече знаете, нормално камерното възбуждане започва комплексът е 0,12 s или повече, и във V1 завършва отрицателно
с активиране на септума отляво надясно, което води до нормалните (т.е. със S-зъбец), е налице пълен ляв бедрен блок. Ако QRS-
q-зъбци в левите отвеждания. При ляв бедрен блок, поради комплексът е 0,10 или 0,11 s и V1 завършва със S-зъбец, а в левите
нарушеното провеждане по лявото бедро, камерното възбуждане отвеждания нормалните q-зъбци липсват, е налице непълен ляв
започва с активиране на дясната камера и затова нормалните q- бедрен блок.
зъбци липсват. 5.Левият бедрен блок така променя реда на камерното
3. Камерното възбуждане при ляв бедрен блок завършва с активиране, че критериите за други съпътствуващи заболявания
възбуждане на лявата камера по съседство от дясната. Така стават неточни. Затова когато сложим диагнозата ляв бедрен блок,
възбуждането в своя край се отдалечава от V1 и се приближава към приключваме с разчитането на тази електрокардиограма. Един
QRS-комплекс 87 88 Как се разчита електрокардиограма
ЗАПОМНЕТЕ! r
При надкамерен ритъм има три причини за QRS-комплекс, по- III
широк или равен на 0,12. Те са а) WPW-синдром, б) десен бедрен S
блок и в) ляв бедрен блок.
• ако PQ-интервалът е скъсен под 0,12 s, е WPW-синдром.
• ако няма WPW-синдром и QRS-комплексът във V1 завършва Фиг. 34. Ляв преден фасцикуларен блок
положително (т.е. със R или R'-зъбец, а не с нормалния S- 2. Първоначално възбуждането на лявата камера тръгва назад
зъбец), се касае за пълен десен бедрен блок. и надолу по здравото ляво задно клонче. Това възбуждане насочено
• ако няма WPW-синдром и QRS-комплексът във V1 завършва надолу води до поява на r-зъбец в отвежданията свързани с левия
отрицателно (т.е. със S-зъбец), се касае за пълен ляв бедрен крак (II, III и aVF) и до q-зъбец в отвежданията свързани с лявата
блок. ръка (I и aVL). След това със закъснение по съседство от долните
• случаите на ляв бедрен блок, при които във V5,6 QRS- части се активират и горните зони на лявата камера, нормално
комплексът започва с q-зъбец и случаите, в които завършва възбуждани от блокираното ляво предно клонче. Това възбуждане е
с изразен S-зъбец, днес се предпочита да се наричат насочено нагоре и води до S-зъбец във II, III и aVF, и до R-зъбец в I
неспецифичен вътрекамерен блок. и aVL. Така възниква картината от фиг. 34. Виждате, че при ляв
преден фасцикуларен блок оста е патологично лява – поради
положителния qR комплекс в I отвеждане и отрицателния rS
комплекс във II.
QRS-комплекс 91 92 Как се разчита електрокардиограма
Комбинацията десен бедрен блок с ляв преден фасцикуларен 9.2.3. Миокарден инфаркт
блок е по-честа, защото дясното бедро и лявото предно клонче
обикновено имат общо кръвоснабдяване. Оставени на себе си нещата вървят от зле
към по-зле. Намесата само ускорява този процес.
Следствие от закона на Мърфи
Норми за Q-зъбеца
Нормално в левите отвеждания има Q-зъбец, дължащ се на
Десен бедрен блок с ляв заден фасцикуларен блок това, че камерното активиране нормално започва с възбуждане на
Ако при десен бедрен блок електрическата ос е патологично междукамерната преграда отляво надясно, което води
дясна, поглеждаме III отвеждане. Ако там QRS-комплексът има едновременно до малките r-зъбци в V1,2 и до нормалните q-зъбци
qR форма, се касае за комбинация от десен бедрен блок с ляв заден във V5,6. При миокарден инфаркт се появяват патологично големи и
фасцикуларен блок (фиг. 37). широки Q-зъбци, израз на миокардна некроза. Следващите редове
описват къде минава границата между нормалния и патологичния
Q-зъбец.
r Нормалната продължителност на Q-зъбеца е до 0,04 s (т.е.
r R' при скорост на хартията 50 mm/s е широк под 2 mm, а при скорост
I V1 25 mm/s е под 1 mm)
S
ST Нормалната амплитуда на Q-зъбеца е до 1/4 от съответния R-
T зъбец в същото отвеждане. Например, ако R-зъбеца при някой
S пациент във II отвеждане е 6 mm, то Q-зъбецът нормално може да е
R
II до 6mm /4 = 1,5 mm.
Изключение са следните четири случая:
q а) в aVR е обичайно да има по-широк и/или по-дълбок Q-зъбец,
V6 T даже нерядко QS-форма, понеже това отвеждане е обратно на
R ST нормалната електрическа ос на камерите т.е. камерното възбуждане
III
се отдалечава от него.
q б) aVL при вертикална електрическа ос става сравнително
S
обратно на камерното възбуждане. Тогава там може да се
Фиг. 37. Десен бедрен блок с ляв заден фасцикуларен блок регистрира изразен Q дори QS-зъбец (виж фиг. 4 и фиг. 27).
в) ІІІ отвеждане при хоризонтална електрическа ос се оказва
зад посоката на разпространение на камерното активиране и може
Така критериите за комбинацията от десен бедрен блок с да регистрира Q или QS комплекс (виж фиг. 4 и фиг. 27). Изобщо
фасцикуларен блок са проста сума от критериите за всеки един от III отвеждане е много “лъжовно” отвеждане, защото освен това
двата блока поотделно. много зависи и от положението на тялото и дишането. Един Q-
зъбец в III отвеждане се приема за патологичен, само ако се
комбинира с патологичен Q-зъбец в другите задно-долни
отвеждания (т.е. II и aVF).
QRS-комплекс 97 98 Как се разчита електрокардиограма
ЕКГ промени
1 а) При остър миокарден инфаркт възниква ST-елевация.
Това е първият белег на острия стадий (фиг. 38).
б) След 6-8 часа най-често, възниква некроза и това води до
намаляване на амплитудата (срив) на R-зъбеца и поява или
задълбочаване на Q-зъбеца. Тези две промени се броят общо за
втори белег на острия стадий. Ако R-зъбецът изчезне напълно,
тогава QRS-комплексът придобива QS-форма. В низходящото рамо
на този QS-зъбец понякога може да се види едно зъбче, което се
нарича “потънал” или “ембрионален” R-зъбец. То е единственият
остатък от бившия R-зъбец.
в) След няколко дни възниква и негативна Т-вълна. Това е
третият белег на острия миокарден инфаркт.
Острият стадий в различни пациенти трае различно, но
обикновено е около 3 седмици.
2. Подострият стадий се разпознава в електрокардиограмата
по това, че изчезва ST-елевацията. Сривът на R-зъбеца и
патологичният Q-зъбец, както и негативната Т-вълна остават. Тоест
подострият стадий има само два белега. През него обикновено Т-
вълните стават още по-негативни, може би в следствие на
автоимунни процеси към мъртвата тъкан. Подострият стадий в
различни пациенти трае различно, но обикновено е около 3 месеца.
3. Хроничният стадий се разпознава по това, че и Т-вълните
се нормализират. Така остава само сринатият R-зъбец и/или
патологичният Q-зъбец, като един доживотен спомен за прекарания
миокарден инфаркт. Тоест хроничният стадий има само един белег.
Макар и рядко се случва и патологичният Q-зъбец да изчезне и да
“поникне” R-зъбец. Хроничният стадий на миокардния инфаркт се
нарича още и миокарден цикатрикс.
Ако трите белега на острия стадий останат без промяна 3 до 6 и отгоре на сърцето. Затова инфарктът е висок латерален. В
месеца след началото на инфаркта, значи се е сформирала случаите на такъв инфаркт е подходящо да се направи нова
левокамерна аневризма. Тя се характеризира със “замръзнал” образ електрокардиограма, като прекордиалните електроди се поставят
на остър миокарден инфаркт, който не търпи динамика. едно междуребрие по-високо от стандартното.
Тези промени при миокарден инфаркт се регистрират в А в кои отвеждания се манифестира задният миокарден
отвежданията срещу съответната стена на лявата камера и се инфаркт? Задната стена на сърцето може да се раздели на задно-
означават като директен образ. В срещуположните отвеждания (в долна и задно-горна. Задно-долната се нарича по съседство още и
задните отвеждания при преден миокарден инфаркт и в предните задно-диафрагмална, а задно-горната обикновено се нарича задно-
отвеждания при заден инфаркт) се наблюдава огледален образ: базална (базата на сърцето се намира отгоре, а не отдолу). Към
вместо ST-елевация може да има ST-депресия, вместо патологичен задно-долната гледа най-пряко електродът на левия крак (т.е. аVF).
Q-зъбец – широк и висок R-зъбец, вместо негативни Т-вълни – Този електрод участвува и във II и III отвеждане. Така II, III и аVF
високи положителни Т-вълни. са задно-долни отвеждания и в тях се отразява задно-долният
миокарден инфаркт. В англоезичната терминология тези
Локализация на миокардния инфаркт отвеждания и този инфаркт се наричат само долни (inferior).
Имената на инфарктите съвпадат с имената на групите Срещу задно-базалната стена на лявата камера няма директен
отвеждания, в които се регистрират. електрод и затова за инфарцирането ú съдим по огледалния
V1 до V6 се лепят върху предната част на гърдите и затова се инфарктен образ в точно срещуположните V1 и V2. За да не се
означават като предни отвеждания, и ако в някои от тях се мъчите да помните огледалния инфарктен образ, можете да
регистрира инфарктен образ, този инфаркт се класифицира като обърнете електрокардиограмата с долната част нагоре и
преден (ако инфарктът се регистрира във всички или поне в пет разглеждайки от дясно наляво (“по арабски”) тези две отвеждания
поредни от тези шест отвеждания, е преден обширен). Да да търсите директния инфарктен образ. При това обръщане и
разгледаме тези отвеждания едно по едно: обратно разчитане, широкият и висок R-зъбец се превръща в
Под V1 и V2 се намира дясната камера, но тя рядко се засяга от патологичен Q-зъбец, ST-депресията – в ST-елевация, а високата
миокарден инфаркт. Той почти винаги ангажира основно лявата положителна Т-вълна – в негативна. Тази стена и този инфаркт в
камера. Затова по V1 и V2 съдим за най-близкия участък от лявата англоезичната терминология се наричат само задни (posterior).
камера до дясната, а това е септумът, т.е. те са предносептални Това е класическата терминология за локализацията на
отвеждания. Ако в тях регистрираме директен инфарктен образ, миокардния инфаркт. Съществуват и много нови класификации.
този инфаркт се определя като антеросептален. Някои от тях например отчитат, че ако един апикален инфаркт е
V3 е между V2 и V4, а V4 се поставя в пето междуребрие над много голям, ще засегне и зоните над върха, отразени от V3 и V4 и
сърдечния връх. Ако V3 и V4 показват образ на миокарден инфаркт, зоните под върха, отразени от II, III и aVF. Затова в тези
той се определя като надвърхов (апикален). класификации апикален се нарича инфарктът регистриран в V3 и
V5 и V6 се поставят също в пето междуребрие, съответно на V4, II, III и aVF.
предна и средна аксиларна линии. Понеже се намират отстрани на А защо изобщо е необходимо да се опитваме да определим
сърцето, инфарктът изявил се с директния си образ в тези мястото на инфаркта? Причините са три.
отвеждания се означава като латерален. Първо, локализацията на инфаркта е нужна при поставяне на
А какъв е инфарктът регистриран само в I и аVL? Общата диагнозата, защото диагнозата миокарден инфаркт по ЕКГ може
точка между тези две отвеждания е лявата ръка. Биотоковете от да бъде поставена, само ако има съответните ЕКГ промени поне в
сърдечното активиране, за да достигнат до електрода на лявата две отвеждания от една и съща група. Напр. диагнозата
ръка, трябва да преминат през лявото рамо, а то се намира отстрани антеросептален миокарден инфаркт се поставя, само ако има
QRS-комплекс 101 102 Как се разчита електрокардиограма
часа на миокардните инфаркти – на повишен парасимпатиков АV блок ІІ степен, тип Венкебах обикновено е свързан с долен
тонус. Затова често пълният блок се предшества от АV блок І миокарден инфаркт и рядко води до хемодинамични нарушения.
степен или АV блок ІІ степен тип Венкебах. Тъй като мястото на Ако причинява, първо се прилага атропин, при неуспех –
лезията е високо, при пълен блок ритъмът се поема от снопа на пейсиране.
Хис. Затова заместителните комплекси са тесни (тоест до 0,12 сек), АV блок ІІ степен, тип Мьобиц и пълен дистален
с добра честота (45 – 60/мин, рядко минимум до 30/мин) и ритъмът (инфранодален) АV блок са индикации за поставяне на временен
е стабилен, възникването на асистолия е необичайно. Често интравенозен кардиостимулатор.
заместителният ритъм е акселериран и вместо АV блок Пълните АV блокове на нивото на АV съединението,
наблюдаваме АV дисоциация вследствие акселериран нодален обикновено в хода на долен инфаркт, доскоро се пейсираха
ритъм. Най-често тези блокове са преходни и обикновено за 2 – 3 венозно, само ако водят до хемодинамични отклонения. При
дни изчезват. Рядко налагат нещо повече от временно пейсиране. поставянето на венозен електрод има риск за усложнения при
Наличието на АV блок в хода на заден миокарден инфаркт говори, пункцията и въвеждането му, особено на фона на антикоагулацията
че инфаркта е по-обширен и много често засяга и дясната камера. и/или фибринолизата в острия стадий на инфаркт. Затова честите
Блоковете под АV съединението, наричани дистални или случаи на безобиден блок в хода на долен инфаркт се оставяха
инфранодални, се наблюдават основно при предни инфаркти, непейсирани. Днес, все по-голямо разпространение добиват
включващи антеросептално ангажиране. Дължат се на засягане на съвременното поколение пейсмейкърни системи, които подават по-
септалните перфориращи клонове на лявата предна низходяща продължителни (20 до 50 msec) и по-силни импулси през големи по
артерия. Касае се за исхемия и некроза на дисталната проводна площ, външни (транскутанни) електроди, залепени върху гръдния
система – след бедрата на снопа на Хис, включително. Затова най- кош. Тези самозалепващи се електроди могат да се използват за
често пълният блок се предшества от бедрен или фасцикуларен следене на електрокардиограмата, за пейсиране и за дефибрилация.
блок, самостоятелно или в комбинация и от АV блок ІІ степен тип С тяхното залепване не навреждаме нищо на болния, а
Мьобиц ІІ. Заместителният ритъм е от огнище след блока – тоест пейсмейкърът остава включен в режим on demand (при поискване)
камерен, значи с широки QRS комплекси и честота често под – само следи електрокардиограмата на пациента и подава
30/минута, със значителен риск от асистолия. Често този блок пейсмейкърни импулси единствено нужда. Тези външни
остава трайно и се налага имплантиране на постоянен пейсмейкър. (транскутанни) системи, поради безвредността си, силно разшириха
Наличието на дистален АV блок говори за обширен инфаркт и индикациите за поставяне на кардиостимулатор и ограничиха
затова е маркер за значително повишена смъртност. употребата на трансвенозните временни пейсмейкъри. Днес вече
няма пълен блок, в ход на остър миокарден инфаркт, който да не е
Всеки блок, който води до хемодинамични нарушения се застрахован с пейсмейкър, готов да се включи автоматично при
пейсира. Под хемодинамични нарушения се има предвид нужда. Външните електроди чудесно изпълняват функцията си да
хипотония, шок, сърдечна недостатъчност, стенокардия, прояви на следят за евентуална поява на екстремна брадикардия, както и да
хипоперфузия на мозъка или друг орган. пейсират от време на време при нужда, но в състояния, при които
АV блоковете в първите 6 часа на инфаркта нерядко се дължат се налага да пейсират дълго и непрекъснато, не са удобни. Всеки
на повишен парасимпатиков тонус и затова първо се прилага техен пейсмейкърен импулс възбужда освен сърцето и гръдната
атропин. Инжектира се венозно малко повече от половин ампула мускулатура, което е неприятно за болния, въпреки обезболяващите
атропин, т.е. малко над 0,5 мг, защото дози под 0,5 мг често имат медикаменти, които му даваме. Затова, ако се достигне до
парадоксален (обратен), вагомиметичен ефект. Ако блока не необходимостта за дълга и продължителна кардиостимулация,
изчезне от 1 –2 мг атропин, това няма да стане и с по-големи дози. преминаваме към трансвенозно пейсиране и след това изключваме
АV блок І степен не налага лечение. външните електроди.
QRS-комплекс 111 112 Как се разчита електрокардиограма
3. Един или два поредни импулса от едно огнище, Да дадем примери. Ако АV-съединението даде импулс и
изпреварващи очаквания разряд на доминиращия ритъм, се наричат изпревари синусовия възел, това е нодална екстрасистола. Ако
екстрасистоли. синусовият импулс се забави, АV-съединението ще даде
Един или два поредни импулса от едно огнище, възникнали заместителна нодална систола. Ако АV-съединението генерира три
поради забавяне на възбуждането от доминиращия водач, се или повече импулса с честота над 100/min, това е нодална
наричат заместителни комплекси (заместително съкращение) тахикардия. Ако АV-съединението даде три или повече импулса, с
(фиг.42). Възбуждането от доминиращия водач може да се забави, присъщата си честота от 40-60/min, това е нодален ритъм. Ако АV-
защото не е възникнало или защото е било спряно по пътя от блок. съединението излъчи три или повече импулса с честота над 60, но
под 100/min, това е акселериран нодален ритъм.
Други примери. Ако огнище в камерите даде импулс и
изпревари синусовия възел, това е камерна екстрасистола. Ако
синусовият импулс се забави и АV-възелът не поеме ритъма,
огнище в камерите ще генерира заместителна камерна систола. Ако
огнище в камерите даде три или повече импулса с честота над
100/min, това е камерна тахикардия. Ако огнище в камерите даде
три или повече импулса, с присъщата си честота от 30-40/min, това
е камерен ритъм. Ако огнище в камерите произведе три или повече
импулса с честота над 40, но под 100/min, това е акселериран
камерен ритъм1.
Присъщата честота на синусовия възел е 50 – 100/min и когато
Фиг. 42. Екстрасистолите идват по-рано от следващото очаквано той генерира три или повече импулса в този диапазон, това е
нормално съкращение, а заместителните комплекси – по-късно синусов ритъм. Ако той даде три или повече импулса с честота над
100/min, това е синусова тахикардия. Тоест не съществува
Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота
понятието акселериран синусов ритъм, защото горната граница на
над 100 за минута, се наричат тахикардия.
присъщата честота на синусовия възел е 100/min. Ако синусовият
Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота
възел даде три или повече импулса с честота под 50/min, това е
присъща за локализацията му1, се наричат ритъм. синусова брадикардия.
Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота Обикновено ритмите и акселерираните ритми се дължат на
над присъщата му, но под 100 за минута, се наричат акселериран автоматизъм.
ритъм.
Всяко едно от изброените ритъмни нарушения може да бъде
надкамерно и камерно, а надкамерните от своя страна могат да
бъдат предсърдни или нодални.
Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота
под присъщата му, се наричат брадикардия. В практиката този
термин обикновено се употребява само по отношение на синусовия
възел.
p'
3. Този преждевременен надкамерен импулс активира и б) По-рядко този преждевременен импулс от предсърдията или
синусовия възел и прекъсва по средата генерирането от него на АV-съединението намира вътрекамерната проводна система в
следващия синусов импулс. Синусовият възел започва отначало и относителен рефрактерен период и тя провежда тази надкамерна
след един пълен синусов цикъл дава следващия си нормален екстрасистола бавно и провлачено. Така QRS-комплексът се
разряд. Интервалът от нормалното синусово съкращение преди деформира и разширява над нормата от 0,10 s. Това се нарича
екстрасистолата до нормалното синусово съкращение след аберантно проведена надкамерна екстрасистола или само
екстрасистолата се нарича компенсаторна пауза. Можете да я аберантна екстрасистола, или само аберация1.
измервате от синусовата Р-вълна преди екстрасистолата до Тоест аберантната екстрасистола е надкамерна екстрасистола,
синусовата Р-вълна след екстрасистолата или да я измервате от R- чийто QRS-комплекс е широк и деформиран, защото е проведена
зъбеца на QRS-комплекса на предшестващото синусово бавно из камерите (фиг. 43). Тя е дошла прекалено рано, когато
съкращение до R-зъбеца на QRS-комплекса на последващото проводната система на камерите още не се е била възстановила от
синусово съкращение; или от S-зъбец до S-зъбец, както Ви е току що проведеното нормално синусово съкращение и проводната
удобно, резултатът ще е един и същ. Тази компенсаторна пауза се система е провела тази екстрасистола бавно и “уморено”.
състои от времето до екстрасистолата и от времето след И така, аберантната екстрасистола е надкамерна
екстрасистолата. Времето до екстрасистолата се нарича интервал на екстрасистола, която по форма на QRS-комплекса имитира камерна
сцепление. Той е винаги по-малък от един синусов цикъл, понеже екстрасистола. Имитира я защото обхваща камерите бавно и
екстрасистолите са избързващи съкращения. Интервалът след провлачено, както камерните екстрасистоли. Възбужда камерите
екстрасистолата е приблизително равен на един пълен синусов бавно, защото точно в момента на появата й, специализираните
цикъл, нужен на изгасения синусов възел, за да генерира следващия проводни пътища са били временно рефрактерни.
си нормален синусов разряд. Затова компенсаторната пауза при Като се изключи широкият и деформиран QRS-комплекс,
надкамерните екстрасистоли е по-малка от два нормални всички останали белези на аберантната екстрасистола са като при
синусови интервала (нарича се непълна). надкамерните екстрасистоли – пред нея има p'-вълна,
Макар и рядко е възможно, когато екстрасистолният импулс е компенсаторната ú пауза обикновено е по-малка от два нормални
сравнително по-късен, да не успее да достигне до синусовия възел, интервала между синусовите съкращения.
понеже възелът току що е дал разряд, който е активирал само Дясното бедро, понеже е по-тънко и дълго, провежда по-
тъканите наоколо и те са рефрактерни към екстрасистолното трудно и затова обикновено аберантните QRS-комплекси имат
възбуждане. В този случай цикълът на синусовия възел остава форма на десен бедрен блок. Понякога обаче забавеното
ненарушен и компенсаторната пауза е точно равна на удвоения провеждане настъпва по лявото бедро и тогава аберантните QRS-
основен интервал между QRS-комплексите. комплекси са с форма на ляв бедрен блок.
4. Екстрасистолите от едно огнище имат един интервал на Ако пациентът по принцип е с предшествуващ бедрен блок,
сцепление; екстрасистолите от различни огнища имат различни QRS-комплексът на аберантно проведените му надкамерни
интервали на сцепление. екстрасистоли ще стане още по-широк и деформиран. Ако
5. а) Най-често това предсърдно възбуждане се провежда пациентът напр. има предшествуващ десен бедрен блок,
нормално към камерите и след тази Р'-вълна следва нормалният аберантните QRS-комплекси може да са с форма на десен бедрен
QRS-комплекс, който следва и след синусовите Р-вълни. блок с ляв преден хемиблок.
Ако пациентът има предшествуващ бедрен блок и нормално в) ако импулсът на една надкамерна екстрасистола дойде още
проведените му надкамерни екстрасистоли ще са със същия QRS- по-рано, той може да намери проводната система в абсолютен
комплекс.
1 ”аберантен” на латински означава “деформиран”, “уродлив”
QRS-комплекс 121 122 Как се разчита електрокардиограма
рефрактерен период и да не се проведе. Това се нарича непроведена При нодалните екстрасистоли импулсът тръгва от АV-
надкамерна екстрасистола. Има p'-вълна, има компенсаторна съединението и към предсърдията, и към камерите.
пауза, но след тази p'-вълна няма никакъв QRS-комплекс (фиг. 43). а) ако възбуждането първо достигне до предсърдията, а след
Тоест непроведената надкамерна екстрасистола е надкамерна това до камерите, p'-вълната предшествува QRS-комплекса. Някога
екстрасистола, която е дошла толкова рано, че проводната система са мислели, че това е така защото тези екстрасистоли възникват в
още не се е била възстановила от току що проведеното преди горната част на АV-възела и са ги нарекли горнонодални (фиг. 44).
екстрасистолата синусово съкращение. В този момент проводната Днес знаем, че редът на p'-вълната и QRS-комплекса зависи не от
система е била все още толкова “уморена”, че изобщо не е могла да мястото на възникване на импулса, а от скоростите на провеждане
пропусне този надкамерен импулс из камерите. нагоре към предсърдията и надолу към камерите.
Винаги когато при синусов ритъм видите неочаквана пауза,
гледайте дали не се касае за непроведена надкамерна
екстрасистола, т.е. дали след Т-вълната на синусовото съкращение
преди паузата няма една самотна p'-вълна.
6. Дали една надкамерна екстрасистола ще бъде нормално
проведена, аберантно проведена или непроведена зависи от
интервала на сцепление. Колкото тя е по-късна (колкото интервалът
на сцепление е по-дълъг), толкова е по-вероятно да бъде проведена
нормално. Колкото е по-ранна една надкамерна екстрасистола Фиг. 44. Видове нодални екстрасистоли
(колкото интервалът на сцепление е по-къс), толкова е по-вероятно
да бъде проведена аберантно. Надкамерните екстрасистоли, които б) ако екстрасистолният импулс от АV-съединението достигне
възникват особено рано (имат особено къс интервал на сцепление), едновременно и до предсърдията, и до камерите, тогава p'-вълната
е възможно да останат непроведени към камерите. и QRS-комплексът съвпадат и p'-вълната се изгубва в QRS-
Но провеждането из камерите не зависи само от интервала на комплекса. Някога тези нодални екстрасистоли са ги нарекли
сцепление, но и от скоростта, с която се възстановява проводната среднонодални, защото са мислели, че възникват в средната част на
система. Колкото по-често се възбужда сърцето, толкова по-бързо АV-възела и затова импулса достига едновременно и предсърдията,
се възстановява проводната система. Колкото по-бавно се възбужда и камерите.
сърцето, толкова по-бавно тя се възстановява. Затова екстрасистоли в) ако импулсът първо достигне до камерите, а след това до
от едно и също надкамерно огнище с еднакъв интервал на предсърдията, QRS-комплексът предшествува p'-вълната. По
сцепление могат един път да са нормално проведени, друг път традиция се наричат долнонодални (фиг. 44).
аберантно проведени и трети път изобщо да не се проведат към 8. И при предсърдните екстрасистоли и при горнонодалните
камерите, в зависимост от интервала между предшествуващите екстрасистоли p'-вълната предшествува QRS-комплекса. Различават
екстрасистолата два камерни комплекса. По-дългия рефрактерен се, че при предсърдните P'Q-интервалът е по-дълъг от 0,12 s, заради
период след по-късно съкращение и от там по-голяма вероятност за забавянето им в АV-възела. Нодалните екстрасистоли изходно
аберации след него се нарича феномен на Ashman (чете се възникват в АV-съединението и техният P'Q-интервал е по-къс от
“Ашман”). 0,12 s.
7. При предсърдните екстрасистоли първо се възбуждат
предсърдията, а от тях АV-възелът и от там импулсът тръгва към
камерите. Затова при предсърдните екстрасистоли винаги p'-
вълната предшествува QRS-комплекса.
QRS-комплекс 123 124 Как се разчита електрокардиограма
Диференциална диагноза на широките екстрасистоли г) ако QRS-комплексът е разширен над 0,14 s, най-вероятно
тази екстрасистола е камерна. Аберациите не разширяват камерния
Всичко трябва да бъде направено максимално
комплекс толкова много.
просто, но не повече.
Алберт Айнщайн (1879 – 1955) Диференциалната диагноза между камерни екстрасистоли и
Ако една екстрасистола е по-тясна от 0,12 s, тя задължително е аберации при предсърдно мъждене ще бъде разгледана там.
надкамерна. Обаче ако една екстрасистола е широка 0,12 s или
повече, за нея има две възможности – да е камерна или аберантно
проведена надкамерна. Тези две възможности обикновено не могат ЗАПОМНЕТЕ!
да бъдат разграничени с абсолютна сигурност по стандартната
1. Екстрасистолите са възбуждания, които предшествуват
електрокардиограма. Разпознаваме ги вероятностно на базата на
очаквания разряд на доминиращия ритъм. Те могат да бъдат
следните правила:
единични или по двойки. Три и повече вече се дефинират като
а) ако пред екстрасистолата се вижда предсърдна вълна
тахикардия.
различна от синусовата, тази екстрасистола е надкамерна.
2. Интервалът от нормалното синусово съкращение преди
б) ако компенсаторната пауза е пълна – т.е. е равна на
екстрасистолата до нормалното синусово съкращение след
удвоения интервал между синусовите съкращения, тази широка
екстрасистолата се нарича компенсаторна пауза.
екстрасистола е по-вероятно камерна. Ако компенсаторната пауза е
3. Ако една екстрасистола е по-тясна от 0,12 s, тя
по-къса – тази широка екстрасистола е по-вероятно аберантно
задължително е надкамерна. Обаче ако една екстрасистола е
проведена надкамерна. Компенсаторната пауза се измерва на
широка 0,12 s или повече, за нея има две възможности – да е
практика така. Вземаме един лист хартия, например бланка за
камерна или аберантно проведена надкамерна. Ако пред една
рецепта и върху края ú отбелязваме с чертички двата поредни
широка екстрасистола се вижда предсърдна вълна, различна от
синусови QRS-комплекса преди екстрасистолата. След това
синусовата, тази екстрасистола е аберация. Ако
приплъзваме настрани рецептата и отбелязваме още един път
компенсаторната пауза е пълна – т.е. е равна на удвоения
същия нормален синусов интервал, плътно до първите резки. Така
интервал между синусовите съкращения, тази широка
върху бланката имаме отбелязани два нормални синусови
екстрасистола по-вероятно е камерна. Ако компенсаторната
интервала, един до друг. Пак приплъзваме бланката на рецептата и
пауза е по-къса – тази широка екстрасистола по-вероятно е
поставяме тези два отбелязани синусови интервала срещу
аберантно проведена надкамерна.
компенсаторната пауза в електрокардиограмата. Ако те са еднакво
дълги – паузата е пълна. Ако компенсаторната пауза е по-къса от
двата отбелязани върху рецептата интервали, е непълна. Една
екстрасистола, ако е по-тясна от 0,12 s е надкамерна и няма нужда
да измерваме компенсаторната ú пауза.
в) ако QRS-комплексът във V1 има най-типичната за десен
бедрен блок трифазна1 форма – RSR', е по-вероятно това да е
аберация, защото аберациите настъпват по-често по дясното бедро.
Другите форми (монофазни или бифазни) на QRS-комплекса в това
отвеждане – напр. qR или rR' говорят в полза на камерна
екстрасистола.
Парасистоли Тахикардии
Обикновено възбудимостта и проводимостта са реципрочни.
1. Три или повече поредни импулса с честота над 100/min от
Клетките, които са с повишен автоматизъм, обикновено имат лоша
едно и също огнище се наричат тахикардия.
проводимост. Затова се случва импулсът, възникнал в група клетки
2. Понеже те са поредица от екстрасистоли, първият импулс на
с висок автоматизъм, да не може да бъде проведен към околната
тахикардията е избързващ, а след последния има пауза.
сърдечна тъкан. Това се нарича изходящ блок. Пример за изходящ
3. Тахикардиите, които започват и завършват внезапно, се
блок са разгледаните по-горе SА-блокове. При тях импулсът,
наричат пароксизмални. Внезапно начало и внезапен край е
възникнал в синусовия възел, не може да се проведе към околната
характерен за риентри механизма и затова обикновено той е в
предсърдна тъкан.
тяхната основа. Тахикардиите, възникнали на базата на повишен
Когато дадени сърдечни клетки биват възбудени от външен
нормален или патологичен автоматизъм, или чрез тригерен
импулс, той унищожава генерирането на тяхното собствено
механизъм, за разлика от пароксизмалните, започват с по-бавна
самовъзбуждане. Понякога обаче външният импулс не може да се
сърдечна честота и постепенно ускоряват (феномен на “разгряване”
проведе и не достига до тези клетки с повишен автоматизъм,
– на английски “warm up” феномен); аналогично преди да изчезнат,
защото имат лоша проводимост. Това се нарича входящ блок. Той
те забавят постепенно честота си.
предпазва клетките в огнището от външни импулси и им позволява
4. Тахикардиите изградени от еднакви QRS-комплекси се
да се самовъзбуждат непрекъснато. Понеже обикновено входящият
наричат мономорфни, а ако съставящите ги QRS-комплекси са
и изходящият блок се комбинират, само една част от възникналите
различни – полиморфни.
в огнището спонтанни импулси се предават на околната тъкан във
вид на извънредни възбуждания. Тези допълнителни сърдечни
активирания възникнали в огнище с повишен автоматизъм, Надкамерни тахикардии
защитено чрез входящ блок от външни въздействия, се наричат
Скритият дефект никога не остава скрит.
парасистоли.
Закон за откривателството
В електрокардиограмата парасистолите се разпознават по:
1) за разлика от екстрасистолите няма фиксиран интервал на 1. Три или повече поредни импулса с честота над 100/min от
сцепление между тях и предшествуващото нормално възбуждане, едно и също надкамерно огнище се наричат надкамерна
защото те не се провокират от него, а съществуват въпреки него, тахикардия1.
благодарение на входящия блок. 2. Те могат, както и отделните екстрасистоли, да бъдат
2) интервалите между парасистолите са кратни на един и същ проведени нормално или аберантно. Когато са проведени
интервал, който представлява времето, за което се самовъзбуждат нормално, тахикардията е съставена от тесни QRS-комплекси (фиг.
клетките от парасистолното огнище. 46), когато са проведени аберантно – от широки QRS-комплекси.
Естествено парасистолите също могат да бъдат надкамерни и
камерни според мястото на парасистолното огнище.
3. Ако пациентът е с предшествуващ траен бедрен блок, къс рефрактерен период, а β пътят – провежда бързо и е с дълъг
надкамерните му тахикардии, когато са нормално проведени, ще рефрактерен период. Нормално в тези пациенти при синусов ритъм
имат същия по-форма QRS-комплекс с вид на бедрен блок. При предсърдните импулси се пропускат и по двата пътя към камерите.
наличие на аберации този QRS-комплекс може да се разшири още Ако обаче някоя предсърдна екстрасистола попадне в момента, в
или промени допълнително. който след едно синусово съкращение, α пътят вече се е
4. Дължат се на различни механизми (фиг. 47): възстановил, а β все още не е, тази екстрасистола ще се проведе към
камерите само по α пътя. Но понеже той провежда бавно, докато
импулсът достигне до снопа на Хис, β пътят вече се е възстановил и
провежда екстрасистолния импулс обратно нагоре. Така възниква
едно кръжащо възбуждане, при което импулсът преминава в едната
посока по α пътя, а се връща по β пътя. Когато това патологично
кръгово възбуждане минава покрай предсърдията, то ги възбужда
отдолу нагоре, а когато минава покрай снопа на Хис активира
камерите по нормалния път (фиг. 48).
п ът
βп т
AV
възел
ъ
предсърдия
α
камери
сноп на
Хис
бедра
àâòîìàòè÷íà àòðèàëíà ñèíóñîâà ðèåíòðè
òàõèêàðäèÿ òàõèêàðäèÿ
възбуждат почти едновременно и затова Р-вълната съвпада с QRS- При надкамерните тахикардии нерядко има аберации поради
комплекса, и не се вижда. Рядко Р-вълната се вижда в самия край функционален бедрен блок. Но АV-блок обикновено няма, понеже
на QRS-комплекса. Предсърдното възбуждане тръгва от долната до към 180 – 220 импулса в минута АV-възелът провежда всички
част на дясното предсърдие, където е АV-възела и тази Р-вълна е възбуждания, а тахикардиите са обикновено в този диапазон. Но
отрицателна в aVF и положителна в I отвеждане, понеже при разглежданата автоматична атриална тахикардия, поради
възбуждането се разпространява нагоре и наляво. дигиталисовата интоксикация, която потиска проводимостта през
б) следващият по честота механизъм, стоящ в основата на АV-възела, най-често възниква АV-блок II степен, въпреки че
надкамерните тахикардии, е риентри през скрита предсърдно- патологичното огнище в предсърдията дава разряди обикновено
камерна връзка (скрито снопче на Кент). Скрити се наричат тези под 180 за минута.
снопчета на Кент, които провеждат само еднопосочно и то само от Тъй като тази тахикардия се дължи на патологичен
камерите към предсърдията, т.е. само ретроградно. Тези пациенти автоматизъм, в началото ú има постепенно увеличаване на
нямат WPW-синдром, защото за предвъзбуждане е необходимо честотата на разрядите на огнището (феномен на “разгряване”).
снопчето да провежда от предсърдията към камерите. Тоест тази тахикардия не е пароксизмална. Въпреки това (съгласно
При този вид тахикардии възниква кръжащо възбуждане, закона на Мърфи) тя е известна в практиката като пароксизмална
което минава от предсърдията към камерите по нормалния път през атриална тахикардия с АV-блок (накратко “PAT с блок”).
АV-възела, а се връща обратно през скритото снопче. Когато г) атриална риентри тахикардия. Дължи се на огнище на
импулсът минава през предсърдията ги възбужда отдолу нагоре, а микрориентри в предсърдната мускулатура. Започва и завършва
когато минава към камерите, ги възбужда нормално отгоре надолу. внезапно. Обикновено няма АV-блок, защото АV-възелът не е
Това кръжащо възбуждане е по-голямо по площ и Р-вълната и QRS- потиснат. Както и при предходния вид Р-вълната се различава от
комплексът не са едновременно. Понеже бързото провеждане е по синусовата, понеже предсърдията се възбуждат в друг ред.
скритото снопче, а през АV-възела има забавяне на импулса, Р- д) синоатриална риентри тахикардия. Това е един рядък вид
вълната е по-близо до предходния QRS-комплекс и обикновено се надкамерна тахикардия, дължащ се на риентри в областта на
наслагва върху ST-сегмента след него. Допълнителните вродени синусовия възел. За разлика от синусовата тахикардия, напр. при
аномални връзки между предсърдията и камерите, в болшинството физическо или емоционално напрежение, тази тахикардия, понеже
случаи са вляво и затова възбуждането на предсърдията започва от е риентри, започва и завършва внезапно. Р-вълната не се различава
долната част на лявото предсърдие. Така Р-вълната е отрицателна и от синусовата.
в aVF, и в I отвеждане.
Дълго време ми беше чудно, как едно снопче може да
провежда само в една посока. Най-понятното обяснение, което
можах да открия е следното. Представете си едно мъничко
Камерни тахикардии
мускулно влакно, което контактува с едно много дебело мускулно Линейката, чиято сирена чуваш, никога не идва
влакно. Възбуждането на дебелото влакно е достатъчно мощно, за към теб (линейките, возещи спешно болни за теб,
да възбуди тънкото, но възбуждането на тънкото не е достатъчно се промъкват тихо “на пръсти”).
силно, за да успее да възбуди дебелото. правило на Марчев
в) автоматична атриална тахикардия. Това е един по-рядък 1. Три или повече камерни импулса се наричат камерна
вид надкамерна тахикардия. Дължи се на огнище на повишен тахикардия.
автоматизъм в предсърдията, обикновено вследствие на 2. Винаги са с широк QRS-комплекс над 0,12 s, понеже
предозиране на дигиталисови препарати. камерите се възбуждат в променен ред.
3. Има различни видове камерни тахикардии:
QRS-комплекс 133 134 Как се разчита електрокардиограма
а) трайна (sustained) тахикардия – когато продължава повече изградена от QRS-комплекси широки 0,12 s или повече, тя може да
от 30 секунди. бъде както камерна, така и аберантно проведена надкамерна.
б) нетрайна (unsustained) тахикардия – когато продължава по- 2. Ако един пациент по принцип е с бедрен блок и неговите
малко от 30 секунди. тахикардии са със същия по форма QRS-комплекс, е ясно, че те са
г) тип “тирбушон” (torsade de pointes). Нарича се така, защото надкамерни.
се състои от QRS-комплекси, които от положителни постепенно 3. Ако всеки R-R-интервал е различен и няма ясни Р-вълни, се
стават отрицателни, после отново стават положителни и т. н. касае за предсърдно мъждене, независимо от това какви са QRS-
Дължи се на тригерен механизъм с ранни постдеполяризации. комплексите.
Те освен че, когато са с по-голяма амплитуда причиняват тази 4. Проблемът е, когато тахикардиите са с QRS-комплекс
тахикардия, удължават и QT-интервала (той ще бъде изяснен в широк 0,12 s или повече, различен от този при синусов ритъм, и са
следващата стъпка). Най-вероятно, промяната на QRS-комплексите общо взето ритмични. Диагнозата тогава се гради на следните
се дължи на постепенно преместване фокуса на тахикардията из подходи:
камерите. Със сигурност се касае за камерна тахикардия, ако в
д) двупосочна камерна тахикардия. Касае се за камерна електрокардиограмата има регистрирано поне едно от следните три
тахикардия, чиито комплекси са с форма на десен бедрен блок неща:
(който, както бе изяснено при блоковете, се диагностицира по а) атриовентрикуларна дисоциация: Камерите се съкращават
прекордиалните отвеждания), а в I и II отвеждане се редуват ритмично под влияние на патологичното огнище; предсърдията се
(алтернират) QRS-комплекси с лява и дясна ос – един QRS- съкращават ритмично под влияние на синусовия възел, но между
комплекс с лява ос, един с дясна, следващият пак с лява и т. н. Така възбуждането на предсърдията и възбужданията на камерите няма
тази рядка тахикардия се различава от torsade de pointes, при която нищо общо. Възбужданията на камерите не нарушават предсърдния
QRS-комплексите плавно се променят за 5-10 цикъла. ритъм, защото АV-възелът пропуска само еднопосочно.
Дължи се почти винаги на дигиталисова интоксикация. Възбужданията на предсърдията не нарушават камерния ритъм,
Обуславя се от огнище в неразделената част на лявото бедро. защото обикновено намират камерите в абсолютен рефрактерен
Импулсите се провеждат един път по левия фасцикул, един път по период, поради бързите им съкращения.
десния. Нито единият, нито другият фасцикул успява да проведе Атриовентрикуларната дисоциация не е диагноза, а
всеки един импулс от тази тахикардия и се редуват. електрокардиографски феномен, който е налице например и при
е) репететивна мономорфна камерна тахикардия. Касае се за пълен АV-блок, но там камерната честота е под 100/min.
непрекъснато редуване на краткотрайни камерни тахикардии (от 3 На практика този белег не е много полезен, защото много
до 10-15 QRS-комплекса) с краткотрайни периоди на синусов трудно се виждат Р-вълните на фона на тахикардията от
ритъм. деформирани QRS-комплекси. Ако все пак забележим две поредни
отклонения, които да заподозрем, че са Р-вълни, върху ръба на
Диференциална диагноза на тахикардиите с широк някаква хартийка ги отбелязваме с чертичка. След това
QRS-комплекс приплъзваме тази хартийка напред по електрокардиографското
Това изглежда е един от тези тъй прости отвеждане, така че първата чертичка да се падне срещу втората Р-
случаи, които е тъй трудно да бъдат разгадани. вълна, а втората чертичка да отиде напред. Гледаме дали на новото
Шерлок Холмс място срещу втората черта има отклонение, което би могло да бъде
1. Ако една тахикардия е изградена от QRS-комплекси по- Р-вълна. И т. н. докато открием всички Р-вълни.
тесни от 0,12 s, тя е надкамерна. Ако обаче една тахикардия е б) захванати комплекси (capture beat). Казахме, че обикновено
предсърдните възбуждания при камерна тахикардия остават без
QRS-комплекс 135 136 Как се разчита електрокардиограма
ефект, защото уцелват камерите в рефрактерен период. Понякога а) QRS-комплексът е по-широк от 0,14 s. Функционалните
обаче може да се случи предсърдният импулс да намери камерите блокове при аберация обикновено не причиняват чак толкова
възприемчиви, между два разряда на тахикардното огнище. Тогава широки QRS-комплекси.
той се провежда из камерите и води до нормално камерно б) ако електрическата ос е хиперинвертирана, т.е. камерите се
активиране с тесен QRS-комплекс. Това се нарича захванато активират от върха към основата си. Малко е вероятно надкамерен
съкращение. В електрокардиограмата изглежда, като че ли импулс да възбуди камерите в такъв ред.
камерната тахикардия е спряла за момент и после е продължила в) ако QRS-комплексът във V1 е като при десен бедрен блок,
(фиг. 49). но не е съставен от два пика с цепка между тях, преминаваща
изоелектричната линия, т.е. не е най-типичната форма за десен
бедрен блок. Аберациите имат по-често най-типичната за десен
бедрен блок трифазна форма в V1, понеже дясното бедро е по-дълго
и тънко, и най-често то не успява да провежда достатъчно бързо
при тахикардия.
г) ако прекордиалните отвеждания са конкордантни. Ако
огнището на тахикардията е отпред, тогава камерите ще се
възбуждат назад и QRS-комплексите във всички прекордиални
отвеждания ще са отрицателни. Ако огнището на тахикардията е
отзад, тогава камерите ще се възбуждат напред и QRS-комплексите
прекордиално ще са положителни. Когато всички прекордиални
Фиг. 49. Камерна тахикардия
отвеждания са еднопосочни,те се наричат конкордантни.
в) слети комплекси (fusion beat). Понякога при камерна
тахикардия може да се случи синусовият импулс да намери
камерите възприемчиви и да започне да ги възбужда нормално, а в
същия момент тахикардното огнище да даде следващия Трептене
патологичен импулс, който да започне да активира камерите от Трептенето е бърза и правилна електрическа активност на
другия им край. Като крайно част от камерите се възбуждат от предсърдия или камери, характеризираща се най-малко в едно
синусовия импулс, а останалата им част – от патологичното отвеждане с липса на изоелектрична линия поради осцилации от
огнище. Това се нарича слят комплекс1. В електрокардиограмата се възбужданията на дадена част на сърцето.
разпознава по това, че е междинен по форма между синусовия
комплекс и QRS-комплекса на камерната тахикардия (фиг. 49). Предсърдно трептене
Наличието на атриовентрикуларна дисоциация, на захванат 1. Предсърдното трептене почти винаги се дължи на риентри,
комплекс или на слят комплекс гарантира, че тази тахикардия е най-често на макрориентри в основата на дясното предсърдие. Това
камерна. Обаче понякога в електрокардиограмата няма нито едно възбуждане, кръжейки в предсърдията, възбужда последователно
от тези три неща. Тогава най-вероятно се касае за камерна различните им части. Така във всеки един момент едни части в
тахикардия, ако: предсърдията са възбудени, а други не са; така винаги има
потенциална разлика между възбудените и невъзбудените зони и
никога няма нулева линия в електрокардиограмата. Възбуждането
на предсърдията, движейки се в кръг, ту се приближава, ту се
1 Слети комплекси се случват не само при камерните отдалечава от всеки един електрод и затова вместо изоелектрична
тахикардии, но и при отделни камерни екстрасистоли.
QRS-комплекс 137 138 Как се разчита електрокардиограма
линия се записва една трионообразна линия. Зъбците на този трион 300/min QRS
отразяват предсърдната активност и се наричат F-вълни.
2. Тъй като това макрорентри е в дясното предсърдие, F-
вълните се регистрират най-добре във II, III, aVF и V1. Импулсите 2:1
от това риентри в дясното предсърдие възбуждат лявото
предсърдие отдолу нагоре и затова обикновено F-вълните са
отрицателни в II, III и aVF. По-рядко импулсите от дясното 150/min F F+T
предсърдие преминават към лявото в горната му част и го
възбуждат отгоре надолу. Тогава F-вълните са положителни в
Фиг. 50. Предсърдно трептене
задно-долните отвеждания.
3. Обиколката на този патологичен кръг е такава, че при 5. При надкамерните тахикардии обикновено няма
обичайната скорост на движение на възбуждането из предсърдията, функционален АV-блок, защото при тях честотата обичайно е под
това риентри “се завърта” около 300 пъти в минута. Тъй като АV- 220 за минута. При предсърдно трептене, пък, обикновено има
възелът не може да пропуска с такава висока скорост, обикновено функционален АV-блок, защото предсърдната честота е около 300
възниква функционален АV-блок II степен, най-често 2:1. При това за минута.
положение – 300 предсърдни импулса в минута и АV-блок 2:1 – Но и от двете има изключения. Например при атриална
камерите се възбуждат около 150 пъти в минута. Затова, когато тахикардия в резултат на дигиталисова интоксикация има
видим камерна честота около 150 за минута, гледаме дали не се функционален АV-блок II степен, защото дигиталисът е потиснал
касае за предсърдно трептене. Както вече знаете, при широки проводимостта през АV-възела1, дори и при честоти под 220/min.
комплекси с честота твърдо 75/min се мисли за пейсмейкър. Сега Но тогава при тази атриална тахикардия между QRS-комплексите
добавихме, че при камерна честота около 150/min се предполага се виждат отделни Р-вълни, разделени от изоелектрична линия.
предсърдно трептене. Това са двете честоти, които насочват към Обратно, при предсърдно трептене, лекувано с хинидин (по
конкретна патология. рядко и при млади хора или при хипертироидизъм), е възможно
По-рядко възниква функционален АV-блок 4:1 и тогава всеки един предсърден импулс да се провежда към камерите,
камерната честота при предсърдно трептене е 300:4=75/min. понеже хинидина повишава проводимостта през АV-възела2. Това
4. Предсърдните импулси, проведени към камерите, могат да предсърдно трептене без функционален АV-блок се нарича
се разпространят из тях нормално и QRS-комплексът да е тесен. предсърдно трептене с провеждане 1:1.
Ако възникне аберация от функционален бедрен блок или ако 6. Докато АV-блокът е все един и същ, например все 2:1
пациентът има по принцип предшествуващ бедрен блок, QRS- камерната честота е ритмична и все една и съща. Когато АV-блокът
комплексът е широк. смени блоковото съотношение, например стане 4:1, точно в
Този QRS-комплекс се наслагва върху F-вълните (фиг. 50), момента на смяната ритъмът се нарушава, но ако новото блоково
защото това, че се възбуждат камерите, не спира нито за момент съотношение е постоянно, сърдечната дейност пак става правилна.
риентри-то в предсърдията. Ако блоковото съотношение се мени непрекъснато, камерната
дейност става хаотична.
ЗАПОМНЕТЕ!
Когато основната линия в II, III или aVF е заменена с
трионобразна крива, върху която са “кацнали” QRS-комплексите,
се касае за предсърдно трептене. Когато видим камерна честота Мъждене
около 150/min, винаги гледаме дали не е предсърдно трептене. Мъждене е бърза и неправилна дезорганизирана активност на
предсърдията или камерите. В електрокардиограмата вълните на
мъждене се променят непрекъснато по форма, продължителност и
Камерно трептене амплитуда.
1. Дължи се обикновено на риентри в камерите.
2. В електрокардиограмата се вижда само една синусоида и
нищо друго. Не се виждат отделни QRS-комплекси, нито отделен Предсърдно мъждене
ST-сегмент или отделни Т-вълни (фиг. 51). 1. При предсърдно мъждене в предсърдията бягат много вълни
на възбуждане; те се сливат, разклоняват, сблъскват, завиват един
път на дясно, друг път на същото място завиват наляво и т.н. За по-
лесно можете да си представите, че предсърдията са се разпаднали
на много малки риентри-та. Когато един участък от предсърдията
се съкращава, съседният може да се отпуска. Така предсърдията
престават да бъдат помпа, защото за да се изтласка кръвта от тях в
камерите, е нужно съгласувано съкращение на всички им части.
При предсърдно мъждене предсърдията са пасивна тръба.
2. Много често предсърдното мъждене възниква, когато
предсърдията станат твърде големи, за да могат да бъдат
командвани от синусовия възел. Например при митрална стеноза
уголемяването на лявото предсърдие от застоя води до разпадане на
възбуждането му на множество отделни вълни.
Фиг. 51. Камерно трептене
3. Дължи се на същите механизми, на които се дължат и
камерните тахикардии; така че няма принципна разлика между тях.
Камерното трептене е просто най-тежката форма на камерните
тахикардии. Разликата е условна – дали се различават отделните
елементи на QRS-комплекса и Т вълните.
хаотични потрепвания на основната линия, наричани f-вълни. Тоест е) започват както нормалните QRS-комплекси, защото
предсърдната активност при синусов ритъм се означава като Р- нерядко аберациите засягат по-крайните части на провеждането из
вълна, при надкамерни екстрасистоли или тахикардии – като Р'- камерите.
вълна, при предсърдно трептене – F-вълна, а при предсърдно ж) ако са широки най-ранните QRS-комплекси (които намират
мъждене – f-вълни. вътрекамерната проводна система в рефрактерен период).
4. Тези хаотични f-вълни “бомбардират” АV-възела. Някои от и) колкото по-бърза е камерната дейност, толкова по-често са
тях преминават, други – не. До камерите стигат тези f-вълни, които аберациите, защото проводната система не успява да провежда
са по-едри и които идват по-късно. Тези, които са по-слаби или толкова бързо.
пристигат по-рано, когато АV-възелът е още в рефрактерен период, Колкото повече от тези условия са изпълнени, толкова по-
не преминават. Така и камерната дейност е хаотична. Затова, вероятно се касае за аберации, а не за камерни екстрасистоли. Тази
когато всеки R-R интервал е различен и няма ясни Р-вълни, се касае диференциална диагноза е важна, защото високочестотното
за предсърдно мъждене (фиг. 52). предсърдно мъждене с много аберации се лекува с дигиталисови
5. Някои предсърдни импулси могат да намерят някое от препарати, а пък камерните екстрасистоли обикновено са
бедрата в относителен рефрактерен период и да се проведат противопоказание за дигиталис.
аберантно. Аберират най-често QRS-комплексите дошли рано след Комбинацията от предсърдно мъждене и пълен AV-блок се
съкращение, пред което има дълга пауза (феномен на Ашман). обозначава като синдром на Фредерик. При него, поради пълния
Тоест комбинацията от къс R-R интервал след дълъг, води най- АV-блок, хаотичната предсърдна активност не нарушава камерния
често до аберация, понеже колкото един R-R интервал е по-дълъг, ритъм. Наблюдава се бавна, ритмична камерна дейност и липса на
толкова е по-дълъг рефрактерният период след него. р-вълни. Между QRS-комплексите могат да се видят (когато не са
Дълга пауза пред сърдечен импулс нерядко провокира много дребни) f-вълните.
екстрасистола след този импулс. Затова по поредицата дълъг – къс
R-R интервал преди един широк импулс не можем да се ЗАПОМНЕТЕ!
ориентираме дали се касае за аберация или камерна екстрасистола. Ако всеки R-R интервал е различно дълъг и няма ясни Р-вълни,
Най-вероятно един широк QRS-комплекс на фона на се касае за предсърдно мъждене.
предсърдно мъждене от тесни QRS-комплекси е аберация, а не
камерна екстрасистола ако:
а) QRS-комплексът е под 0,14 s.
б) във V1 QRS-комплексът е RSR', т.е. най-типичната за десен Камерно мъждене
бедрен блок конфигурация, защото аберациите са главно по дясното
Оптимистът е човек, на който му липсва
бедро, поради по-дългия му рефрактерен период спрямо лявото
информация.
бедро.
в) всичките широки QRS-комплекси нямат един и същ 1. При камерно мъждене в камерите има много вълни на
интервал на сцепление с предходното съкращение. Фиксираният възбуждане; те се сливат, разклоняват, сблъскват, завиват един път
интервал на сцепление е характерен за екстрасистолите. на дясно, друг път на същото място завиват наляво и т.н. За по-
г) не се във вид на бигеминия. Тя е характерна за лесно можете да си представите, че камерите са се разпаднали на
екстрасистолите. много малки риентри-та. Когато един участък от камерите се
д) широките QRS-комплекси са различно широки. Тоест съкращава, съседният може да се отпуска. Така камерите престават
степента на аберация варира обикновено според да бъдат помпа, защото за да се изтласка кръвта е нужно
преждевременността на импулса.
QRS-комплекс 143 144 Как се разчита електрокардиограма
съгласувано съкращение на всичките им части. Затова камерното Ритъмни нарушения при WPW-синдром
мъждене е една от формите на клинична смърт. 1. При WPW-синдрома, както вече знаете, е налице
2. Тази дезорганизирана предсърдна активност се вижда във допълнителна вродена проводна връзка между предсърдията и
вид на неправилни, неравни, дребни и хаотични потрепвания на камерите, обозначавана като снопче на Кент. Така при синусов
основната линия. Няма никакви QRS-комплекси (фиг. 53); тоест ритъм камерите на тези пациенти се възбуждат от две места –
при камерно мъждене в електрокардиограмата се вижда само това, малко по-рано през допълнителното снопче и малко по-късно по
което при предсърдно мъждене се вижда между QRS-комплексите. нормалния път през АV-възела. Тоест всеки един камерен комплекс
при синусов ритъм при WPW-синдром е слят комплекс.
Заобикаляйки по снопчето на Кент, възбуждането избягва
забавянето в АV-възела и затова PQ-интервалът е по-къс. Понеже
една част от камерите се активира по-рано през допълнителното
снопче, а останалата част по-късно по нормалния път през АV-
възела, камерният комплекс е деформиран и разширен 0,12 s или
повече. Тази част от камерите, която се активира първа през
снопчето на Кент, води до появата на една вълна в началото на
QRS-комплекса, наричана делта. Тази делта вълна се познава по-
това, че е по-полегата. Тя с колкото разширява QRS-комплекса, с
толкова скъсява PQ-интервала (фиг. 55).
2. Ортодромна тахикардия при WPW-синдром. Касае се за
макрорентри, при което кръжащият импулс преминава от
предсърдията към камерите по нормалния път през АV-възела, а се
връща от камерите към предсърдията през допълнителното снопче.
Фиг. 53. Камерно мъждене При тази тахикардия камерите се възбуждат само през АV-възела и
няма делта вълна. Делта вълната изчезва по време на пристъпа на
ортодромна тахикардия и QRS-комплексът се стеснява, защото
Асистолия тогава снопчето на Кент провежда само в обратна посока. Тази
Когато трябва да почукаш на дърво, разбираш, тахикардия се нарича ортодромна, защото АV-възелът провежда в
че светът е направен от алуминий и пластмаси. обичайната си посока.
Закон на Флуг 3. Антидромна тахикардия при WPW-синдром. Касае се за
Асистолия се нарича спирането на сърдечната дейност. В макрориентри, при което импулсът преминава от предсърдията към
електрокардиограмата се изписва права линия (фиг. 54). Такава камерите по допълнителното снопче, а се връща в предсърдията
права линия се изписва и когато електродите на през АV-възела. Камерите в случая се възбуждат само през
електрокардиографа или ЕКГ-монитора се откачат от пациента. снопчето на Кент и затова QRS-комплексът е трети по вид – още
Диференциалната диагноза между тези две състояния е лесна – в по-разширен и деформиран (фиг. 55). Тази тахикардия се нарича
единият случай пациентът е жив, а в другия – не. антидромна, защото АV-възелът провежда в обратна посока.
R'
V1 r
ST g
T
S
Фиг. 56. Десен бедрен блок с ST елевация при синдром на Бругада Фиг. 57. Епсилон вълна при ARVD
ST-сегмент и Т-вълна 149 150 Как се разчита електрокардиограма
норма
умерена плоско Т
хипокалиемия U вълна
лека ST
депресия
тежка U
T U вълна
хипокалиемия върху Т
лека ST
депресия
Фиг. 61. При хиперкалиемия Т вълната става по-висока. При
тежка хиперкалиемия р-вълната става плоска (от потискане на
предсърдията), PQ-интервалът се удължава (заради потискане
Фиг. 60. Електролитни нарушения проводимостта през AV-възела), QRS-комплексът се разширява
(от потискане на камерите). При хипокалиемия промените в р и Т
вълната са обратните.
ST-сегмент и Т-вълна 155 156 Как се разчита електрокардиограма