CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: SC ringan elektif

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
Kls 3 masuk: keluar: 3 (Rp):
70,000
Aktivitas Pelayanan Dahlia
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
JUMLAH
Hari 1Sakit: Hari Sakit:
2 Hari 3Sakit: Hari 4Sakit: Hari 5Sakit:
Diagnosis : … … … … …
§  Penyakit Utama
§  Penyakit Penyerta
§   ……………………
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis:
§  Pemeriksaan dokter 1 1 1 3
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi 1 1
§   
Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1 1
§   Faal hemostasis (BT/CT ) 1 1
§   GDS 1 1
§   GOLDA 1 1
Tindakan::
• Pendaftaran dan Folder 1 -
• Pendaftaran Rawat Inap 1 1
§   Pasang infus 1 1
§   Injeksi 1 §
§   Observasi vital sign 1 1 1 1
§   Pasang kateter 1 1
§   Asuhan Kebidanan 1 1 1 1
§   Lepas Kateter 1 1
§   Lepas Infus 1 1
§   rawat Luka kecil 1 1
§   materai 1
§   Administrasi 1 1
KAMAR OPERASI
§   Sewa OK Operasi Besar 1 1
§   HR Dokter Operator 1 1
§   HR Dokter Anesthesi 1 1
§   Asisten Anesthesi 1 1
§    Asisten  &Instrumen  Op  1 1
Besar
§   Sewa Monitor Anastesi 1 1
§   Recovery Room 1 1
Obat Obatan::
§   Amoxan injeksi 2 1 3
§   santagesic  injeksi 1 2 3
§   ranitidin injeksi 1 3 4
§   Vit C injeksi 3 3
§   Invitex tab 4
§   Induxin injeksi 2 2
§   Ondancetron injeksi 1 1
§   Cairan infus RL 3 2 5
§   Cairan infus D5 2 2
§   Amoxicillin 20 20
§   asam Mefenamat 20 20
§   aquades 1
BHP -
§   Blood set 1 1
§   IV Kateter 1 1
§   Urine bag 1 1
§   Spuit 5 cc 2 2
§   Spuit 1 cc 1 1
§   Spuit 3 cc 1 1
§   Venflon 1 1
§   Spuit 10cc 3 1 1 5
§   Handschoen 4 4
§   Kasa 2 bendel 2
§   Povidon Iodin (liter) 0.20 0
§   Alkohol 70% 100 cc 100cc -
§   KY Jelly tube 0.50 1
§   Dermavix -
Pembiusan Umum Gas: -
-
§   …………………… -
§   ……………………. -
Pembuisan Umum Injeksi: -
§   …………………… -
§   …………………… -
§   ……………………. -
Pembiusan Regional/Lokal: -
  SAB -
§   Jarum Spinal 1 1
§   Buvanest injeksi 1 1
§   Pethidin injeksi 1 1
§   Efedrin injeksi 1 1
§   Adrenalin injeksi 1 1

Nutrisi::
…………..kkal/hari -
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
……………………
1 1

Hasil
(Outcome) :
§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
§  ………………………….. -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: -
§   …………………… -

§   …………………… 1 1

§   ……………………. -
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… ……………
….
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah …
Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir:
……………………

DPJP: §  Utama
……………

DPJP Operasi: §  Penyerta

……………
DPJP Anestesi:
……………
Verifikator Komplikasi :
 Komplikasi :
……………
 Biaya (Rp)

210,000

TARIP TOTAL

60,000 180,000
-
60,000 60,000

-
65,000 65,000
35,000 35,000
22,500 22,500
15,000 15,000
-
- -
17,500 17,500
30,000 30,000
15,000 15,000
20,000 20,000
40,000 40,000
15,000 45,000
22,500 22,500
22,500 22,500
40,000 40,000
6,000 6,000
100,000 100,000
-
 600,000 600,000
1,000,000 1,000,000
350,000 350,000
200,000 200,000
200,000 200,000
75,000 75,000
75,000 75,000
-
84,555
33,600
16,036
2,550
51,480
26,800
10,400 10,400
11,352 56,760
23,738
7,000
6,600
3,432
-
30,030 30,030
30,388 30,388
9,581 9,581
4,066 8,132
6,292 6,292
3,406 3,406
50,050 50,050
5,808 29,040
7,260 29,040
25,000 50,000
46,200 9,240
10,000 10,000
20,000 10,000
17,303
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
40,940 40,940
71,280 71,280
15,829 15,829
21,120 21,120
3,036 3,036

…………… ……………

…………… ……………

4,003,658