KASUNDUAN

Ang kasunduang ito ay sa pagitan nina _______________________________ na kasalukuhang

naninirahan sa_______________________ at ng kumpanyang __________________________
na may opisina sa ______________________________.

Na nakasaad sa kasunduang ito na:

(1) Noong ika-________ ng _________, 2018 ay naging biktima ng isang aksidente si

______________________ kung saan kinailangan niya ng matindi at kaagarang
atensyong medikal;

(2) Na inako ng kumpanyang ________________ ang hospitalization at pagpapagamot

ng nasabing biktima sa isang kasunduang pinirmahan noong _______________;

(3) Na kasama sa hospitalization at pagpapagamot ng biktima ang lahat ng mga

operasyon at ano mang medical procedures na dapat isagawa habang nasa ospital at
makalabas man ng ospital si __________;

(4) Na kasama sa sasaguting pagpapagamot ang mga follow-up check-ups, at mga gamot
na kanyang kakailangain sa hinaharap dahil sa nangyaring aksidente;

(5) Na kaagarang ibibigay at tutugunan ng __________________ ang pangangailangan

ni _______________________ lalo’t higit kung ito ay may kinalaman sa
hospitalization at pagpapagamot ng biktima dahil sa may mga ospital na hindi
nagsasagawa ng mga medical procedures nang walang kagyat na bayad pinansyal;

Sa katunayan ng lahat ng ito, kami ay lumalagda sa ibaba nito ngayong ika-_______ ng

_____________, 2018 dito sa ________________.

_________________________ _________________________
Pangalan at Lagda Pangalan at Lagda

Mga saksi:

_________________________ ____________________________