QUITCLAIM, WAIVER AND RELEASE

Ako, ______________________, may sapat na taong gulang, may

asawa/walang asawa, Filipino, naninirahan sa ______________________________,
matapos na makapanumpa ng naaayon sa batas ay nagsasaad ng mga
sumusunod:

Na ako ay isa sa mga napinsala sa aksidenteng naganap noong petsa

____________, 2015 na kinasasangkutan ni G. ____________, na siya ang
nagmamaneho ng truck na may plakang _________________ at pag mamay ari
ng kumpanyang korporasyon _________________ na bumangga sa likuran ng
isang (1) Mitsubishi Strada na minamaneho at pagmamay ari naman ni
Atty._______________,

Na sa pamamagitan ng halagang _____________________________________

(Php _______________) na aking tinanggap mula sa driver at sa kumpanyang
nagmamay ari ng truck na naka banga sa amin ay aking pinatutunayan na sa
ako ay nabayaran na at anumang dagdag na biyaya kung mayroon man,
ayon sa batas ukol dito, pangkalahatan man o personal;

Na aking pinatutunayan muli NA AKO AY NABAYARAN NA ng lahat ng

halaga ukol sa akin bunga ng pagkakabanga sa akin, at aking kusang
tinatalikdan, PINAWAWALANG SAGUTIN O INAABSWELTO ko ang naturang
korporasyon at mga may-ari, kasapi, driver at tagapamahala nito sa lahat ng
PAGHAHABOL, DEMANDA, DANYOS, AKSYON bunga ng aking pagkaka
aksidente;

Na ang lahat ng mga nakasaad sa kasulatang ito ay aking nabasa at

naintindihan at walang ibang usapan o kasunduan, nakasulat o hindi, tungkol
sa karagdagang halaga, ngayon o sa hinaharap na maaring asahan salapi
man o hindi o ibang uri ng pabuya sa aking pagsasagawa nito, hindi ako
umaasa sa kahit na anong salita o pangako liban sa nasasaad dito.

Na aking nilagdaan ang kasulatang ito na may buong kaalaman sa

aking mga karapatan.

SA KATUNAYAN NG LAHAT, nilagdaan ko ngayon ika- __ ng ___________

dito sa Lalawingan ng Tuguegarao.

____________________

Signed in the Presence of:

__________________________ __________________________

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ____ day of _____________ in ___________, affiant
exhibiting to me his Philippine Driver License No. _______________ expires on __________________ , who is
known to me and to me known to be the same person who executed the foregoing instrument and
acknowledged to me that the same is his own free and voluntary act and deed.

NOTARY PUBLIC
Doc. No. ______:
Page No. ______:
Book No. ______:
Series of 2015