Khám hậu môn – trực tràng và tầng sinh môn

KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG VÀ TẦNG SINH MÔN

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được cách khám hậu môn-trực tràng-tầng sinh môn
2. Đánh giá được các thương tổn khi thăm khám hậu môn-trực tràng-tầng sinh môn

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý ở vùng hậu môn-trực tràng rất thường gặp trong thực hành ngoại khoa, như bệnh trĩ,
bệnh dò hậu môn, bệnh sa trực tràng, bệnh polýp trực tràng...
Cho đến nay, các bệnh lý ở vùng hậu môn-trực tràng vẫn còn chưa được quan tâm đúng mức,
thậm chí còn bị xem nhẹ. Tuy nhiên, do tầm quan trong của bệnh lý ở vùng này, nên ở các nước phát
triển, bệnh lý vùng này được xếp loại thành một nhóm bệnh lý riêng và có những thầy thuốc chỉ chuyên
sâu vào bệnh lý của vùng. Đặc biệt, một chuyên khoa sâu mang tên riêng của nó cũng đã được thành
lập, gọi là chuyên khoa hậu môn-trực tràng học.
Ngoài ra, khám hậu môn - trực tràng còn giúp chẩn đoán được các bệnh lý không phải của hậu
môn-trực tràng như bệnh lý của tiền liệt tuyến, tình trạng của túi cùng Douglas.
Khám và phát hiện được các triệu chứng của các bệnh lý trong vùng cũng như có được chẩn
đoán chính xác chúng đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc đưa ra thái độ xử trí phù hợp.

II. CÁCH KHÁM

Khám hậu môn-trực tràng bắt đầu với hỏi bệnh, sau đó là nhìn, sờ và thăm trực tràng. Trong
những trường hợp cần thiết đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm.
1. Hỏi bệnh
- Lý do vào viện: đau vùng tầng sinh môn, chảy dịch bất thường (dịch vàng, mủ, máu) ở vùng
tầng sinh môn, rối loạn tiêu hoá...
- Hoàn cảnh xuất hiện của các triệu chứng đó: tự nhiên, khi đại tiện, sau một đợt viêm nhiễm
- Triệu chứng cơ năng của hậu môn:
+ Cảm giác ngứa ở lỗ hậu môn hay da xung quanh thường là do viêm nhiễm hay do nhiễm
giun.
+ Đau nhức nhối ở một điểm, bệnh nhân có cảm giác như có một u nhỏ cồm cộm, đôi khi kèm
theo rỉ một chút nước vàng bẩn và dính vào quần lót.
+ Cảm giác đau buốt khi đại tiện: mỗi khi đi cầu, phân đi ngang ống hậu môn làm bệnh nhân rất
đau. Sau khi đại tiện xong, bệnh nhân có dịu đau đi một lát, rồi sau đó lại đau trở lại. Đôi khi đau quá
làm bệnh nhân không dám ăn vì sợ phải đi cầu và đau không chịu nổi. Đây thường là triệu chứng của
bệnh nứt kẽ hậu môn.
- Triệu chứng cơ năng của bóng trực tràng: Là triệu chứng đau mót đại tiện: mót đại tiện, nhưng
khi đại tiện thì không có phân mà thay vào đó, chỉ có một ít nhầy. Cứ như vậy, bệnh nhân phải vào cầu
ngồi nhiều lần thậm chí rất nhiều lần trong ngày mà không đi ra được chút phân nào. Đây là triệu chứng
thường gặp trong áp-xe hay viêm nhiễm túi cùng Douglas.
- Những rối loạn do những thương tổn không khu trú: tiêu chảy, táo bón hay ỉa máu.
2. Nhìn
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm chổng mông. Tụt quần để lộ hoàn toàn hai mông. Thầy
thuốc đứng đối diện, hai bàn tay áp lên hai mông, hai ngón cái đặt áp sát gần lỗ hậu môn banh hai mông
để nhìn rõ lỗ hậu môn và vùng chung quanh.
- Những thương tổn có thể nhìn thấy:
+ Sa hậu môn, sa trực tràng: một khối niêm mạc có khi chỉ vài mm hay thậm chí đôi khi đến
nhiều cm, màu đỏ lòi ra ngoài qua lỗ hậu môn.
+ Trĩ: từ trong lỗ hậu môn, có một hay nhiều chỗ phồng lên lòi ra, có màu đỏ tím. Thường có 3
búi riêng biệt nằm ở các vị trí 5, 7 và 11 giờ theo chiều kim đồng hồ khi bệnh nhân nằm ngữa.
1
 Khám hậu môn – trực tràng và tầng sinh môn

Hình 1: Sa niêm mạc trực

tràng Hình 2: Búi trĩ

+ Dò hậu môn: chung quanh rìa hậu môn, có thể gần hay đôi khi xa hẳn rìa hậu môn, có một
hay nhiều mụn nhỏ lồi lên, trên đỉnh của nó có một lỗ nhỏ từ đó chảy ra chất dịch màu vàng khi nặn nhẹ
vào mụn này.

Hình 3: Phân loại hình ảnh dò hậu môn

+ Áp xe cạnh hậu môn

+ Ung thư rìa hậu môn
+ Nứt kẽ hậu môn

Trãn cå
thàõ
t Xuyãn cå
thàõ
t

Häúngäö i-
træ
û
c traìng

TSM

Hình 4: Vị trí các ổ áp xe ở hậu môn - trực tràng

3. Thăm trực tràng

2
 Khám hậu môn – trực tràng và tầng sinh môn

- Tư thế bệnh nhân: hoặc là nằm phủ phục, hoặc là nằm tư thế sản khoa, hoặc là nằm nghiêng
chân trên co chân dưới duỗi.
- Trước khi thăm trực tràng, cần giải thích cho bệnh nhân mục đích của việc mình làm cũng như
cách làm để bệnh nhân hợp tác tốt hơn.
- Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay mang găng và bôi dầu trơn thật kỹ. Vừa đưa tay từ
từ vào hậu môn vừa bảo bệnh nhân rặn đi cầu mạnh để làm lỗ hậu môn mở cũng như rút ngắn trực tràng
lại.

Hỗnh 5: Kỹ thuật khám trực tràng Hình 6: Tiếng kêu Douglas

- Trong khi khám chú ý bảo bệnh nhân rặn mạnh để làm ngắn trực tràng lại. Phải phối hợp thăm
trực tràng với sờ nắn bụng. Đối với phụ nữ nên phối hợp thăm âm đạo để đánh giá tình trạng vách ngăn
giữa âm đạo-trực tràng.
- Tác dụng:
+ Đánh giá lỗ hậu môn có hẹp không
+ Đánh giá xem trương lực cơ thắt hậu môn có bình thường không. Nếu cơ thắt hậu môn còn
tốt, thầy thuốc sẽ cảm nhận được cơ thắt bóp chặt ngón tay khi bảo bệnh nhân thót đít.
+ Túi cùng Douglas căng và đau trong viêm phúc mạc, hội chứng chảy máu trong
+ Bóng trực tràng rỗng trong tắc ruột
+ Máu dính găng trong lồng ruột cấp ở trẻ nhũ nhi
+ Khối u hậu môn - trực tràng
+ Polype hậu môn - trực tràng
+ Tiền liệt tuyến ở nam.
4. Phương tiện cận lâm sàngỷ
4.1 Soi hậu môn trực tràng, sinh thiết
4.1.1. Đau vùng tầng sinh môn: tùy tổn thương mà bệnh nhân đau với tính chất khác nhau.
- Đau do áp xe cạnh hậu môn: đau liên tục kiểu đau nhức, đau cả lúc nghĩ ngơi lẫn lúc đại tiện.
Đau giảm khi ngâm hậu môn bằng dung dích nước ấm
- Đau do trĩ: đau chủ yếu khi đại tiện khiến bệnh nhân không dám ăn nhiều vì ngại đại tiện gây
đau. Đau còn khiến bệnh nhân thường cố nhịn đi cầu. Đau khi bệnh nhân ngồi ghế cứng, đặc biệt là khi
trĩ đã sa ra ngoài. Trường hợp trĩ biến chứng thuyên tắc thì đau liên tục.
- Chảy dịch bất thường
+ Chảy dịch vàng hay mủ qua một lỗ cạnh hậu môn trong dò hậu môn
3
 Khám hậu môn – trực tràng và tầng sinh môn

+ Chảy máu trong trĩ sa hay u ống hậu môn

4.1.2. Soi hậu môn-trực tràng
Chuẩn bị bệnh nhân: Làm sạch đại trực tràng bằng thụt tháo. Trong trường hợp cần soi ngay có
thể cho bệnh nhân bơm hậu môn với Microlax, gây kích thích đại tiện. Soi hậu môn-trực tràng thường
chỉ gây khó chịu cho bệnh nhân và đau ít. Tuy nhiên cần giải thích cho bệnh nhân rõ trước khi làm thủ
thuật. Đối với trẻ em, có thể phải cho tiền mê mới làm được.
- Tư thế bệnh nhân: thường dùng tư thế chổng mông. Đầu gối quỳ và má áp lên mặt bàn.
- Kỹ thuật:
+ Soi hậu môn: dùng ống soi kim loại bôi trơn đưa vào cho hết ống soi. Sau đó rút dần ống soi
ra và tìm thương tổn.
+ Soi trực tràng: là ống soi mềm. Do bóng trực tràng lớn nên vừa bơm hơi vừa soi. Quan sát khi
rút ống soi dần ra. Thương tổn có thể phát hiện khi soi trực tràng là ở hậu môn, trực tràng, và 1/3 dưới
của đại tràng xích ma
4.2. Siêu âm nội soi
Giúp đaỳnh giá cơ thắt hậu môn cũng như thành hậu môn-trực tràng. Đặc biệt có giá trị trong
chẩn đoán xác định cũng như đánh giá mức độ thâm nhiễm cũng như xâm lấn trong trường hợp ung thư
ống hậu môn và ung thư trực tràng. Ngoài ra, nó còn rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương ngoài
hậu môn-trực tràng như của túi tinh, tiền liệt tuyến..

Hình 7: Đầu dò trong siêu âm-nội soi Hình 8: Khối u khoang trước xương cùng trên
hình ảnh siêu âm-nội soi
III. MỘT SỐ THƯƠNG TỔN PHÁT HIỆN TRONG THĂM KHÁM HMTT
1. Trĩ (xem trên)
2. Dò hậu môn (xem trên)
3. Ung thư trực tràng
Khi thăm khám hậu môn trực tràng phải cho bệnh nhân rặn để khối u xuống thấp đồng thời đưa
ngón tay vào sâu. Trong ung thư trực tràng có thể sờ thấy khối u sùi và dễ vỡ, cứng hoặc thấy ổ loét
không đau, dễ chảy máu. Thăm khám trực tràng giúp xác định mức độ lan rộng của ung thư về chu vi
cũng như độ cao, đánh giá sự di động của khối u so với xương cùng ở phía sau và với thành khung chậu
ở hai bên.
4. Ung thư ống hậu môn
Có thể nhìn thấy khi khối u ở rìa hậu môn, u có thể là dạng sùi hoặc loét có đáy cứng, khi khám
dễ chảy máu. Đôi khi ở dạng không điển hình (loét nông, nứt rìa hậu môn, áp xe quanh hậu môn).
Ngược lại trong ung thư ống hậu môn ta không thể nhìn thấy khối u mà phải thăm khám trực tràng bằng
tay và soi trực tràng. Thăm trực tràng thấy ống hậu môn thâm nhiễm cứng, đôi khi hẹp ống hậu môn
không thể đưa tay vào được. Tổn thương ống hậu môn thường cứng và dễ chảy máu khi thăm khám.
5. Sa trực tràng
Có thể sa bán phần hay toàn phần. Sa bán phần khi nhìn thấy chỉ niêm mạc trực tràng sa ra
ngoài, ngược lại sa toàn phần khi thành trực tràng sa ra ngoài hậu môn.