PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.

DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus,
Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232
elp.08112959232 , Email:puskesmastepus2gm
Email:puskesmastepus2gmail.!om
ail.!om

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
TRIASE UGD
Datang ke UGD $a%a Datang/"enganta%: T%an)"o%ta)' ke P()ke)!a)
Tanggal :/../.. Ja! Sen&'%' Kel(a%ga Pol')' a!*(lan  Ken&a%aan "%'*a&'
:"kl.............#IB   Angk(tan (!(!
Dokte% B'&an/"e%a+at La'nn,a  La'nn,a

Rujukan: Kete%angan
Ya P()k D% B'&an Pe%a+at La'n-la'n
  T'&ak
Ale%g' : Penangg(ng a+a* *'a,a:
KIS/BPJS Ke)eatan BPJS Ketenagake%aan A)(%an)' la'n U!(!

'tal S'gn:  N,e%'

T:/..!!Hg N:..0/!nt R:0/!nt S:.. $o
Skala n,e%':R'ngan/Se&ang/Be%at
  Ak(t/K%on'k
Loka)'..
D(%a)'.
 T%a(!a1  O*)tet%'   KONDISI
Pen,e*a*:
 Ke2. Lal( l'nta)
 Non T%a(!a1
 Ke2. Ke%a Pen,e*a*:
 H(%(-Ha%a  G'g'tan
 Ke2 R(!a Ga+at Da%(%at T'&ak ga+at Men'nggal
Men'nggal
tangga  Intok)'ka)'
Da%(%at 5&ak &a%(%at
 Keke%a)an  Ben2ana Ala!
3a*()e4  la'nn,a
 Ke2.La'nn,a

PEMERIKSAAN A#
A#AL : P("'l: I)oko%/An')oko% Re6ek) $aa,a: ../..
Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
 S(!*atan  Hen5 Na"a)  Hen5 Jant(ng G$S   Pe%&a%aan  RJP
 Be*a)  B%a&'"noe  Na&' 5&ak te%a*a  Eye  9%akt(%  Int(*a)'
 An2a!an  S'ano)')  Ak%al &'ng'n Movement   Pa%e)')  O8
 Tak'"noe  Na&' te%a*a  Reek   Pleg'  E2olla%
 Meng' le!a Motorik   Bal(t/B
 No%!al  B%a&'ka%&'a  Verbal  '&a'
 Tak'ka%&'a  O*at
 P(2at

 Capi
Capillary
ary Refll 
fll 
78&e5k
 Ka)() Pol')'  B(kan Ka)() Pol')'
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 STATUS LOKALIS/ PEERIKSAAN !ISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar dak jelas

PEERIKSAAN PSIKIATRI D'lak(kan T'&ak &'lak(kan

Bent(k P'k'% : Ro!an M(ka: Aek /Moo&:

 Real')5k  Ban,ak M'!'k  D')o%'a
 Non Real')5k  Se&'k't !'!'k  Eo%'
 A"%o"'ate  Geala La'n................................
 In A"%o"'ate

I)' P'k'%: P%og%e)' P'k'%:

 #aa!  Ban,ak B'2a%a
 Hal()'na)'  Se&'k't *'2a%a
 Geala La'n.........................  Geala La'n...............................
RISIKO JATU"
 R')'ko Ren&a
 R')'ko T'ngg'
T'&ak Be%')'ko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pe!e%'k)aan La*o%ato%'(!..
TERAPI: ..
..
La'nn,a

REN#ANA TINDAKAN DIKERJAKAN JA Pe$u%as Triase

*(

+(

,(

-(
&'''''''''''''''''(()
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.
DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2gmail.!om

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKA EDIK KEPERA.ATAN UGD
Tanggal/./ Ja! : Pkl..#IB
DIAGNOSIS KEPERA.ATAN : REN#ANA INTERENSI:
 Be%)'an alan naa) 5&ak eek5 3;;;<=4  Manae!en A'% #a,
 Pola naa) 5&ak eek5 3;;;<84  A'% #a, S(25on'ng
 Ke%()akan "e%t(ka%an ga) 3;;;<;4  Manae!en a)a! *a)a
 Re)'ko 'neek5 "e%()' a%'ngan 2e%e*%al 3;;8;=4  P%o!o)' "en'ngkatan "e%()'
 N,e%' ak(t 3;;=<84  a%'ngan 2e%e*%al
 Pen(%(nan ka"a)'ta) a&a"5 'nt%ak%an'al 3;;;>?4  Manae!en n,e%'
 Pen(%(nan 2(%a ant(ng 3;;;8?4  Manae!en ),ok
 ...............................................................................  Mon'to%'ng tan&a-tan&a @'tal &an
 ............................................................................... ke)a&a%an
 Manae!en l'ngk(ngan
 Pen&'&'kan ke)eatan
 .......................................................
.......................................................
TINDAKAN KEPERA.ATAN /KOLA0ORASI $a%&'o"(l!onal THT /Mata
 ...........................................................................  Int(*a)'  I%'ga)'
 ...........................................................................  RJP Mata
 ...........................................................................  I%'ga)'
 ........................................................................... T%a(!a / Be&a Tel'nga
 ...........................................................................  $e%@'2al $oola%  A!*'l
 ...........................................................................  I!!o*'l')a)' $o%"al &'
 ........................................................................... t(lang *elakang tel'nga
TINDAKAN PENUNJANG  G'")  A!*'l
 $ek La*..............................................................  I!!o*'l')a)' *a( $o%"al &'
TINDAKAN LAIN  I!!o*'l')a)' kak' '&(ng
 O8 .............l/! *'na)al/ NRM/RM/$PAP  Pe%a+atan l(ka
 Reka! EKG/Mon'to% EKG  Pe%)'a"an /a't T'n&akan
 Ne*(l'e% l(ka O*)g,n
 Pa)ang In()  Bal(tan  Me!*ant(
 Inek)'/S,'%'nge P(!"  Pe%a+atan l(ka "a%t()
 NGT : (k(%an............... *aka%  Pe%'k)a
 B'la) La!*(ng : O%al G,n
 Kon&o!/&o+e% katete%  Do"le%
 Re)t%a'n/ Penga!an  La'n-la'n....

EALUASI KEPERA.ATAN/TINDAK LANJUT Pe%a+at Jaga

 ...................................................................................................................
 ..................................................................................................................
 ...............................................................................................................   3...............................4
R((kan :
La"o%an T'n&akan

TINDAKAN LANJUTAN T%l( Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 D'"(langkan1 Kont%ol Ra+at Jalan ''''/''''(/''''((  Me!*a'k
 P(lang Pak)a / !enolak T'n&akan  Teta"
 D'%((k Ke: JA : Pkl''''''((.I0  Me!*(%(k
 Ma)(k Ra+at Ina" &' R(ang:  K%'5)
 Mela%'kan D'%'  Men'nggal
 Men'nggal

Pe$u%as Ja%a

  &((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()